處方書寫講稿課件

如何正確書寫處方2014.07一．處方的含義是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師），在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師），審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單

。處方的意義1．處方是醫(yī)師為患者開寫的用藥憑證的醫(yī)療文書。2．是藥劑調(diào)配，發(fā)藥的書面依據(jù)；3．藥品消耗及經(jīng)濟(jì)金額的原始資料，4．又是追查醫(yī)療事故，承擔(dān)法律責(zé)任的依據(jù)。因此處方具有法律，技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上等多方面的意義。處方包括門診處方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。二．處方權(quán)的獲得醫(yī)師處方權(quán)由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部、主管院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人簽字留樣于藥劑科和各藥房。具有處方權(quán)的醫(yī)師所開的處方才能有效。八點(diǎn)要求1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)申請?zhí)幏綑?quán)。2、《處方管理辦法》第九條經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。3、《處方管理辦法》第十三條進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。4.《處方管理辦法》第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。培訓(xùn)教材、試卷、成績冊應(yīng)歸檔備查，成績冊應(yīng)與有處方權(quán)的醫(yī)師相對應(yīng)，考試不合格者不得授予處方權(quán)。5、《處方管理辦法》第十二條試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。6、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。7、醫(yī)師不得為自己開具藥品處方。8、對因各種原因受到停止或取消處方權(quán)的醫(yī)師辦理停止手續(xù)，業(yè)務(wù)主管部門應(yīng)及時(shí)將通知書送達(dá)藥學(xué)部門和相關(guān)科室，并在其簽名留樣登記冊內(nèi)注明取消。藥房在接到通知之日起停止調(diào)配該醫(yī)師處方。（一）處方內(nèi)容1.前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3.后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。四．醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)遵循的原則

*安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

*處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。2．患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致?！短幏焦芾磙k法》新增加處方費(fèi)別、門（住院）號、臨床診斷。取消了住址一欄。有門診病歷寫門診病歷號，無病歷填住址。住院中藥處方填住院號。A.費(fèi)別：分公費(fèi)、醫(yī)保、新農(nóng)合、自費(fèi)。有利于執(zhí)行藥品目錄。B.除特殊情況外（個(gè)人隱私或不便讓病人知道的病情），應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷（便于藥師核對用藥的合理性）。一般不要使用疾病代碼，特殊情況寫疾病代碼。診斷要與用藥一致。C.患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。3．每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。不得跨科開處方；西醫(yī)可開中成藥，中醫(yī)開西藥、西醫(yī)開中草藥處方有各單位自行制定。4．字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。有人使用“DC”等都不規(guī)范。5．西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。A.在中藥房銷售的中成藥，必須與西藥分別開具處方。B.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行。6．藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；A.規(guī)范的中文名稱、英文名稱

*經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。

*醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。

*醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。

B、書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡寫。如：化學(xué)元素符合碳酸氫鈉寫出Nahco3;氯化鉀寫成Kcl等。同一種藥物，可能有不同的劑型，處方中應(yīng)注明劑型。中文開寫的處方，劑型寫在中文藥名后；英文開寫的處方，劑型寫在英文藥名前。根據(jù)《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》07年補(bǔ)充規(guī)定的意見：鑒于醫(yī)療單位輸液處方多，每天需大量書寫，為了簡化，我院暫時(shí)對四種大輸液可用下列簡寫：(1)5%（10%）InjG.S.(2)InjG.N.S.(3)InjN.S.7.醫(yī)囑書寫規(guī)則

（1）醫(yī)囑不得涂改，長期醫(yī)囑需修改時(shí)應(yīng)直接書寫停止日期和時(shí)間并簽名，然后開寫正確醫(yī)囑；臨時(shí)醫(yī)囑需修改時(shí)用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。(2)開具成組藥品時(shí)，每種藥物書寫一行，然后在一組藥物后劃一斜線，表明加入上藥液,斜線右側(cè)書寫用法;成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)先停止該醫(yī)囑，再寫新醫(yī)囑。

（3）藥物過敏皮試要單獨(dú)一行書寫在臨時(shí)醫(yī)囑上，寫明皮試藥品，在藥品名后標(biāo)注一個(gè)括號，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)，如結(jié)果為“陽性”時(shí)需用紅筆記錄結(jié)果。

（4）臨時(shí)醫(yī)囑不得出現(xiàn)每日多次用法的醫(yī)囑，需要一次以上治療時(shí)，應(yīng)分別開具臨時(shí)醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑；出院帶藥僅書寫藥名、數(shù)量、單次用藥劑量，并注明出院帶藥。A.用法書寫順序：口服制劑：單次用量×每日次數(shù)×給藥途徑和給藥時(shí)間注射制劑：單次用量×用藥方法×用藥次數(shù)B.用法用量表示Sig.一定要寫清楚、完整，S要大寫，g后有點(diǎn)。C.處方用法寫“必要時(shí)”,所開藥品一定是一次量，特別是麻醉藥品。

D.用法要準(zhǔn)確，特別是外用藥，我院出現(xiàn)問題較多如:

*甲硝唑栓0.2g*10枚Sig.1枚q.d外用（陰道給藥）

*復(fù)方新霉素眼水6mlSig.t.i.d.點(diǎn)眼(應(yīng)標(biāo)明幾滴或適量點(diǎn)左、右眼或雙眼)。

*復(fù)方角菜酸脂拴3.4g*12枚Sig.1枚q.d外用（塞肛門內(nèi)）劑型單量法格式口服制劑Rp.制劑名+藥名+規(guī)格量×總數(shù)用法：單次用量+用藥次數(shù)+用藥時(shí)間和方法（注：用法縮進(jìn)兩格，用法也可和制劑名并列）注射制劑Rp.制劑名+藥名+規(guī)格量×總數(shù)用法：單次用量+用藥方法+用藥次數(shù)次量單量法格式口服制劑Rp.制劑名+藥名+一次量×總次數(shù)用法：單次用量×用藥次數(shù)×用藥時(shí)間和方法注射制劑Rp.制劑名+藥名+一次量×總次數(shù)用法：單次用量×用藥方法×用藥次數(shù)總量法的開寫格式Rp.制劑名×藥名×濃度×總量用法:單次用量×用藥次數(shù)×用藥時(shí)間和方法見處方實(shí)例10.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。中藥飲片“對”、“條”、“個(gè)”等的非公制單位暫可保留。*以克（g）為單位時(shí)可以略去不寫，液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度。

*藥品用量小數(shù)點(diǎn)前無整數(shù)必須加“0”和小數(shù)點(diǎn)；如“0.5”；整數(shù)后不加小數(shù)點(diǎn)和“0”（河南實(shí)施細(xì)則要求）。

*片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

*液體制品百分濃度寫在藥品的前面。10%葡萄糖注射液500ml；0.2%甲硝唑注射液250ml.根據(jù)我院處方檢查情況出現(xiàn)問題如下：

*缺少劑型、規(guī)格含量或不準(zhǔn)的較多。如；麻仁潤腸丸1盒應(yīng)寫為0.35g*10丸蛭龍血通膠囊2盒應(yīng)寫為0.4g*72粒筋骨痛消丸2盒應(yīng)寫為6g*20袋雙氯芬酸鈉緩釋片1盒應(yīng)寫為0.1g*40s

*不寫明劑型、濃度、劑量、規(guī)格

還有：紅霉素藥膏1支（眼膏？軟膏？），阿司匹林18片（含量？普通？腸溶0.0250.3？），維生素C1瓶（含量？多少片？）；*含量、劑量書寫有誤的例如：阿托品片寫成0.3，（毫克）安定片寫成2.5（毫克），地塞米松寫成0.75（毫克），等，對這種錯(cuò)誤處方，若調(diào)配者稍有疏忽或按照配發(fā)，勢必出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤、甚至事故。7.中藥飲片處方的書寫（略）六．處方的限量第十九條處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在臨床診斷欄中注明理由。慢性病，長期用藥。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（包括成組藥品）。七．麻醉藥品和精神藥品處方麻醉藥品及精神藥品必須使用專用處方；開麻醉藥品處方醫(yī)師應(yīng)有麻醉藥品處方權(quán)；處方當(dāng)天有效；不得涂改。八．處方的有效時(shí)間

處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。九．處方點(diǎn)評介紹重點(diǎn)介紹第四章處方點(diǎn)評的結(jié)果

*處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方不合理處方。*不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方超常處方。（一）不規(guī)范處方⑴處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；⑵醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；⑶藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；⑷新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；⑸西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；⑹未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；⑺藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；⑻用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；⑼處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；⑽開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；⑾單張門急診處方超過五種藥品的；⑿無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；⒀開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；

⒁醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;⒂中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方

⑴適應(yīng)證不適宜的；⑵遴選的藥品不適宜的；⑶藥品劑型或給藥途徑不適宜的；⑷無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；⑸用法、用量不適宜的；⑹聯(lián)合用藥不適宜的；⑺重復(fù)給藥的；⑻有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑼其它用藥不適宜情況的。超常處方

1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。十.醫(yī)師需了解的內(nèi)容

1．第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其