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精品文檔 你我共享腎病綜合癥的診斷和治療腎病綜合征可分原發(fā)性與繼性,均由腎小球疾病引起。腎病綜合征由以下四個方面的臨床表現(xiàn)組成:①大量蛋白尿(尿蛋白大于3.5g/d);②低蛋白血癥(血漿蛋白低于30g/L);③水腫(可輕可重,嚴重時常伴體腔積液);④高脂血癥(血清膽固醇或甘油三脂增高)前兩條為診斷所必需只有①②③、①②④或①②③④齊備時,腎病綜合征診斷才能成立。大量蛋白尿是導致腎病綜合征各種表現(xiàn)的基礎。白蛋白從尿中丟失,且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解(每日可達10g),即刺激肝臟代償性增加蛋白合成,若這一代償合成仍不能補足蛋白丟失及降解,即出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥時血漿膠體滲透壓降低,水分滲出至皮下形成水腫,甚至胸、腹腔出現(xiàn)體腔積液。肝臟代償合成蛋白并無選擇性,在增加白蛋白合成的同時,也增加了脂蛋白的合成。脂蛋白分子量大不易從尿中丟失而蓄積體內(nèi),且大量蛋白尿時脂蛋白降解酶的輔因子因分子量小也從尿中丟失,使酶活性下降而脂蛋白降腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享解減少,這雙重因素導致了高脂血癥。因此,準確測定尿蛋白量是診斷腎病綜合征的前提,尿蛋白定性或尿蛋白半定量不能替代尿蛋白定量檢查。原發(fā)性腎病綜合征的診斷1)病因2)腎穿刺病理檢查。常見的繼發(fā)性腎病綜合征主要有:1.過敏性紫癜性腎炎好發(fā)于少年兒童。有典型的皮疹,可伴關節(jié)痛、腹痛及黑便,常在皮疹后1~4周出現(xiàn)血尿及蛋白尿,部分病人呈現(xiàn)腎病綜合征,腎組織病理多為系膜增生性腎炎,系膜區(qū)有IgA及補體C3呈顆粒樣沉積。典型皮疹能提示本病診斷,腎穿刺病理檢查能進一步幫助診斷。2.狼瘡性腎炎好發(fā)于青、中年女性。常有發(fā)熱、皮疹(蝶形紅斑及光過敏) 、口腔粘膜潰瘍、關節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎及多器官系統(tǒng)(心、腎、血液及神腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享經(jīng)等)累表現(xiàn)?;炑逖a受體C3下降,多種自身抗體陽性,腎臟受累時部分病人呈腎病綜合征。臨床呈腎病綜合征的狼瘡性腎炎病理多屬IV型(彌漫增生型)或V型(膜型)。狼瘡性腎炎必須依靠腎穿刺病理檢查分型。3.糖尿病腎病好發(fā)于中、老年。患糖尿病數(shù)年才會出現(xiàn)腎損害,最初呈現(xiàn)白蛋白尿,以后逐漸進展成大量蛋白尿,出現(xiàn)腎病綜合征時糖尿病病程已達10年以上。此后病情進展更快,3~5年即進入尿毒癥。本病典型病理表現(xiàn)為結節(jié)性或彌漫性腎小球硬化。由于出現(xiàn)腎病綜合征前患者已有多年糖尿病史,故此腎病不易誤診、漏診。4.腎淀粉樣變性病好發(fā)于中、老年。淀粉樣變性病分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種,前者病因不清,主要侵犯心、腎、消化道(包括舌) 、皮膚及神經(jīng);后者常經(jīng)常繼發(fā)于慢性化膿性感染及惡性腫瘤等病, 主要侵犯腎及肝脾。腎臟受累時體積增大,常出現(xiàn)腎病綜合征。此病確診需做組織活檢(牙齦、舌、直腸、腎或肝活檢)病理檢查,病變組織剛果紅染色陽性,電鏡檢查可見無序排列的細纖維為病理特點。腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享5.骨髓瘤腎損害好發(fā)于中、老年,男多于女。常有下列表現(xiàn):骨痛,扁骨 X片穿鑿樣空洞,血清單株球蛋白增高,蛋白電泳增高,蛋白電泳 M帶,尿凝溶蛋白陽性,骨髓瘤可致多種腎損害,當大量輕鏈蛋白沉積腎小球(輕鏈蛋白腎病)或并發(fā)腎臟淀粉樣變性病時,臨床往往出現(xiàn)腎病綜合征。依據(jù)上述典型表現(xiàn)確診骨髓瘤不難,骨髓瘤病人一旦出現(xiàn)尿異常,即應做腎穿刺明確腎病性質(zhì)。原發(fā)性腎病綜合征的病理類型1.微小病變(MCD)好發(fā)于少年兒童,尤其2~6歲幼兒,但老年又有一發(fā)病高峰?;颊吣卸嘤谂1静∑鸩】?,迅速出現(xiàn)大量蛋白尿,而后近乎 100%病例呈現(xiàn)腎病綜合征。鏡下血尿發(fā)生率低(15%~20%),無肉眼血尿,也無持續(xù)性高血壓及腎功能損害(嚴重水腫時可有一過性高血壓及氮質(zhì)血癥,利尿后即消退)。2.系膜增生性腎炎(MsPGN)腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享好發(fā)于青少年,男多于女。有前驅(qū)感染者(占50%)發(fā)病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占20%~30%),否則常隱襲起病。腎病綜合征發(fā)生率非IgA腎病高于IgA腎?。ㄇ罢呒s30%,后者約15%),而血尿發(fā)生率IgA腎病高于非IgA腎?。ㄇ罢呓?00%,后者約70%;肉眼血尿發(fā)生率前者約60%,后者約30%)。腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變由輕而重逐漸增多。此型腎炎在我國發(fā)病極高,約占原發(fā)性腎小球疾病的一半,其中IgA腎病及非IgA腎病又各約1/2,我國原發(fā)性腎病綜合征中約1/3病例系由該型腎炎引起。3.系膜毛細血管性腎炎( MCGN)又稱膜增生性腎炎。好發(fā)于青壯年,男多于女。有前驅(qū)感染者(約占60%~70%)發(fā)病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占 20%~30%),否則亦隱襲起病。常呈腎病綜合征(約占 60%),伴有明顯血尿(幾乎100%有血尿,肉眼血尿 20%),疾病常持續(xù)進展,腎功能不全、高血壓及貧血出現(xiàn)早。約 50%~70%血清補體C3持續(xù)下降,對本病診斷有提示意義。4.膜性腎?。∕N)好發(fā)于中老年,男多于女。隱襲起病,腎病綜合征發(fā)生率高( 80%),部分病例有鏡下血尿(約占 40%),但無肉眼血尿。疾病進展緩慢,腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享一般在發(fā)病5~10年后才開始出現(xiàn)腎功能損害及高血壓。但本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥,文獻報道腎靜脈血栓發(fā)生率高達 30%~60%。5.局灶節(jié)段性腎小球硬化( FSGS)好發(fā)于青少年,男多于女。隱襲起病,腎病綜合征發(fā)生率高(約占50%~75%),血尿發(fā)生率也很高(約75%),可見肉眼血尿(約20%)。本病確診時常已有腎功能減退及高血壓。此外,本病還常出現(xiàn)腎性糖尿等近端腎小管功能障礙。由于腎小球疾病有下列特點:一種病理類型可呈現(xiàn)多種臨床表現(xiàn),而一種臨床表現(xiàn)又可來自多種病理類型,二者之間廣泛存在著交叉聯(lián)系,所以絕不可能完全推斷正確。一般來說,臨床醫(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)推斷病理類型的最高準確性也只有60%~70%。因此,要準確地作出原發(fā)性腎病綜合征的基礎診斷,仍必須進行腎穿刺病理檢查。治療1.利尿消腫由于低蛋白血癥導致水腫有效利尿 ,靜脈補充膠體液是重要措施之一。靜脈輸注血漿代用品(如右旋糖酐或羥乙基淀粉)來提高病人血漿膠體滲透壓,腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享注意:①選低分子制劑(分子量 2-4萬道爾頓)以兼顧擴容及滲透性利尿②應用含糖而不含鈉制劑,以免氯化鈉影響利尿療效;③當尿量<400ml/d時應禁用此類藥物此時藥物易滯留及堵塞腎小管,致成“滲透性腎病”,誘發(fā)急性腎衰竭。若無心功能障礙時,可每次靜脈輸注500ml,隔日1次,輸注結束立刻應用袢利尿劑,以獲取最佳利尿效果。現(xiàn)在不主張輸注血漿或其制品(如白蛋白)來提高膠體滲透壓。因為輸注的血漿或其制品均于24~48小時內(nèi)經(jīng)腎從尿丟失,如此將加重腎小球高濾過,嚴重時損傷腎小球臟層上皮細胞導致“蛋白負荷腎病”,而且濾過的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收,過度重吸收將損傷腎小管,導致上皮細胞變性脫落。用血漿及其制品作為營養(yǎng)藥頻繁輸注來提高病人血漿蛋白水平,則更錯誤。試驗已證明輸注血漿或白蛋白后將反饋抑制病人肝臟蛋白合成,只有弊而無利。利尿效果不佳時,應檢查病人是否嚴格限制食鹽攝入。利尿效果差的嚴重水腫病人,可輔助應用超濾脫水消腫;利尿效果差的嚴重腹水病人,亦可考慮進行自身腹水濃縮回輸。而病人利尿效果好時,亦需注意勿利尿過度、過猛,以免血液濃縮形成血栓,病人體重以每日下降0.5~1.0Kg為宜。2.抗免疫抗炎癥腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享導致原發(fā)性腎病綜合征的腎小球疾病幾乎都是免疫介導性疾病,而且多為免疫介導性炎癥,故其主要治療必為抗免疫及抗炎癥治療。合理應用各種治療藥物3.類固醇激素一般均遵循“足量、慢減、長期維持”的用藥原則。①開始用量要足:以潑尼松為例,起始劑量需達到每日1mg/kg(不過,多數(shù)國內(nèi)醫(yī)師主張最大量不超過60mg/d),足量(≥40mg/d)服藥12周。②減撤藥要慢:有效病例每2-3周減原用量的1/10,當減至20mg/d左右時疾病尤易反跳,更應謹慎。③維持用藥要久:常以隔日20mg頓服作維持量,共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導疾病緩解,減量慢及維持用藥久可預防疾病復發(fā)。某些難治性原發(fā)性腎病綜合征(尤其少數(shù)病理為微小病變或輕度系膜增生性腎炎者)可以試用甲潑尼龍沖擊治療,0.5-1.0g溶于5%葡萄糖靜脈點滴,隔日1次,共3次。用藥期間,必須注意防止感染、水腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享鈉潴留及消化道出血等副作用。4.細胞毒藥物包括鹽酸氮芥、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及長春新堿等,它們常與激素配伍應用。此類藥物中氮芥療效最佳,但因副作用大(骨髓抑制、胃腸反應及局部刺激),臨床現(xiàn)已少用,或僅用作二線藥物(環(huán)磷酰胺療效不佳時)。該藥多在睡前從靜脈點滴的三通頭中推注,始量 1mg/次,漸增至5mg/次,每周注射兩次,直至累積量達 80-100mg?,F(xiàn)在臨床最常用環(huán)磷酰胺,每日100mg口服,或200mg靜脈注射,累積量達6-8g停藥。該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反應,但遠比鹽酸氮芥輕,此外還有中毒性肝炎、性腺抑制(主要為男性) 、脫發(fā)及出血性膀胱炎等副作用,均應注意。環(huán)磷酰胺沖擊療法(每次0.75/m2體表面積,或每次 1g溶于5%葡萄糖靜脈點滴,每月 1次,共6次),雖已廣泛應用于狼瘡性腎炎(尤其腎間質(zhì)病變重者),但對于原發(fā)性腎病綜合征未必有特殊優(yōu)越性。苯丁酸氮芥也可用于原發(fā)性腎病綜合征治療,常用量為每日0.15~0.2mg/kg,共服8~10周,累積量達10~15mg/kg停藥。該藥副作用與環(huán)磷酰胺相似,但比環(huán)磷酰胺輕。腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享霉酚酸酯為新型的免疫抑制劑。該藥選擇性作用于T、B淋巴細胞抑制免疫,而對其它體細胞無作用,故副作用小(僅輕度胃腸反應,偶有輕度貧血或白細胞減少)。霉酚酸酯也常與激素全用,劑量1-2g/d,分兩次空腹口服,需持續(xù)服藥1年以上。有人認為此藥對膜性腎病(包括II期膜性腎病)療效遠較其它細胞毒藥物良好。6.環(huán)孢素A選擇性地作用于T淋巴細胞抑制免疫反應,臨床也常與激素合用,起始用量常為5mg/kg.d,分兩次口服,2~3月后緩慢減量,共服藥半年6~12個月。服藥期間定期監(jiān)測藥物血濃度,以保持其谷值在100~200ng/ml。對某些給難治性原發(fā)性腎病綜合征(系膜毛細血管性腎炎除外)病例,尤其呈激素依賴性者,有一定療效,但是該藥副作用大(急、慢性腎毒性、肝毒性、高尿酸血癥、高血壓、齒齦增生以及多毛癥等),故一般只作為二線用藥。7.雷公藤中藥雷公藤根(去皮)含有多甙、二萜內(nèi)酯、三萜甾醇、倍半萜生物腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享堿等30多種化學成分,現(xiàn)知其中某些成分主要為雷公藤多甙,故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療原發(fā)性腎病綜合癥(30-60mg/d,分3次服用,也多與激素配伍)。雷公藤多甙也有一定副作用,如性腺抑制(男性精子生成減少,女性月經(jīng)紊亂)、肝臟損害及外周血白細胞減少等,但比環(huán)磷酰胺輕。此外,雷公藤可導致急性腎衰竭,需注意。8.個體化治療(1)微小病變及輕度系膜增生性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征初治者可單用激素,而且劑量可偏小,復發(fā)(尤其多次復發(fā))病例治療宜激素加細胞毒藥物(常選環(huán)磷酰胺,亦可用鹽酸氮芥,后者對減少復發(fā)似效果更佳)聯(lián)合治療,成人約有 15%呈難治性腎病綜合征,這些病人(尤其對激素依賴者)可試用環(huán)孢素 A。2)膜性腎病所致原發(fā)性腎病合征膜性腎病治療應該激素及細胞毒藥物(常選環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥)聯(lián)合應用,治療無效時也可試用環(huán)孢素 A。激素加霉酚酸酯治療部分膜性腎病(包括Ⅱ期)病例,也有較好療效。膜性腎病患者多為中、老年人,易發(fā)生嚴重藥物副作用,必須注意,因此規(guī)則治療后的無效病例(尤其Ⅱ期)應果斷減、停藥。此外,膜性腎病很易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥,應注意進行防治。腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享3)重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化所的原發(fā)性腎病綜合征治療時激素及細胞毒藥物(或霉酚酸酯)聯(lián)合應用,若無明顯副作用,激素足量用藥時間要更長(甚至6個月),減藥速度要更慢,維持治療要更久。對部分無效病例(尤其是激素依賴者),也可試用環(huán)孢素A。(4)系膜毛細血管性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征疾病進展快,易發(fā)生終末腎衰竭。治療目標為延緩腎損害,而且不易達到。此病理類型的腎病綜合征可參考上述重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化的治療方案進行, 不提倡用環(huán)孢素 A,已證實無效。有學者主張該型腎炎病人應長期服用抗血小板藥物 (雙密達莫300mg/d或阿司匹林100mg/d)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,認為對延緩腎損害進展有益。并發(fā)癥防治1.感染感染是腎病綜合征的常見并發(fā)癥,包括細菌、病毒及霉菌感染等,其中以血行播散性結核及深部霉菌感染最嚴重,可威脅病人生命。防腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享治原則:①不給激素及細胞毒藥物治療的病人并用抗生素 “預防”感染,不但不能防止細播菌感染,反易導致霉菌感染發(fā)生。②出現(xiàn)感染,即應盡快選用敏感、強效、無腎毒性的藥物進行治療(如血行播散性結核用異煙肼、乙胺丁醇及匹嗪酰胺四聯(lián)治療, 深部霉菌感染用氟康唑靜脈點滴治療等),并加強支持療法。③反復感染者,輔以免疫增強劑(如胸腺肽肌肉注射、丙種球蛋白5g靜脈點滴)治療,減少感染發(fā)生。2.血栓及栓塞血栓及栓塞是腎病綜合征的另一常見并發(fā)癥,膜性腎病尤易發(fā)生。此并發(fā)癥重在預防,主要措施是:①抗血小板治療(雙密達莫 300mg/d或阿司匹林 100mg/d);②血漿蛋白低于20g/L的腎病綜合征病人,行抗凝治療:常予肝素鈣50mg,q12h皮下注射1次(肝素鈣吸收代謝較慢,故可每日注射兩次),或肝素鈉25mg,q6h皮下注射一次(肝素鈉體內(nèi)吸收代謝快,4~6h作用消失,必須反復注射),以保持凝血時間(試管法)達正常倍;③血栓栓塞一旦發(fā)生,盡快進行溶栓治療( 6h內(nèi)最佳,3日內(nèi)仍可望有效):臨床常用尿激酶(20萬單位/d靜脈點滴),近年基因重組腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享的組織型纖溶酶原激活劑(rT-PA)問世,溶栓效果優(yōu)于尿激酶,亦可試用。出現(xiàn)血栓栓塞的病人還需持續(xù)抗凝半年以上,以防新血栓栓塞再發(fā),此時常選口服抗凝藥服用(如華法令或其它雙香豆素類制劑),需保持凝血酶原時間達正常的2倍。3.高脂血癥只要估計NS難以迅速緩解(如激素抵抗或激素依賴性腎病綜合征),脂代謝紊亂要持續(xù)較長時間,降脂治療就應盡早開始。降脂治療能減輕高脂血癥,從而減少其并發(fā)癥(動脈粥樣硬化、血栓形成及腎臟損害)發(fā)生。以血清膽固醇增高為主者,應首選羥甲基二酰輔酶A(HMG-GoA)還原酶抑制劑治療;以血清甘油三酯增高為主者,應首選纖維酸類衍生物治療。都有一定的肝毒性及肌毒性,不宜并用。均使雙香豆素類藥物抗凝作用加強,所以并用時雙香豆素類藥物酌情減量。藥物治療必須配合飲食治療才能獲得最佳效果。病人膳食少含飽和脂肪酸和膽固醇(主要指動物油脂),富含多聚不飽和脂肪酸(豆油、玉米胚油和芝麻油富含η6系脂肪酸,深海魚油富含η3系脂肪酸)及甾醇(向日葵油、米糖油及菜籽油富含甾醇,增添可溶性纖維食物(燕麥、谷類麩皮)。腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享4.低蛋白血癥主要治療環(huán)節(jié)如下:①供給適當?shù)鞍罪嬍?。保證患者每日食物總熱量30~35cal/kg,要注意飲食蛋白的量和質(zhì)。高蛋白飲食會增加尿蛋白排泄及損害腎臟,主張每日蛋白入量以0.8~1.0g/kg。飲食蛋白組成(氨基酸成份)也影響尿蛋白排泄,提倡腎病綜合征宜多進大豆蛋白為主的素食,而不宜多動物蛋白。②促進肝臟合成蛋白:北京醫(yī)科大學腎臟病研究所經(jīng)多年研究推薦用中藥當歸30g、黃芪60g煎劑每日一劑,可促進蛋白合成,現(xiàn)已推廣應用。③減少尿中蛋白丟失:可用ACEI(如苯拉普利、雷米普利等),減低腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過,并能改善腎小球濾過膜選擇通透性而減少尿蛋白(可減少30%~50%)。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的治療作用在某些方面與ACEI相似,亦有良好應用前景。腎病綜合征由于體內(nèi)金屬結合蛋白及內(nèi)分泌素結合蛋白隨尿丟失,導致機體鐵、鋅、銅等微量元素及活性維生素D缺乏,應通過飲食及藥物補充進行治療。服用25(OH)D3或1.25(OH)2D3治療活性維生素D缺乏及低鈣血癥療效最佳。腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享特發(fā)性腎功能衰竭①血液透析:除維持生命外,可在補充血漿制品后適當脫水,以減輕組織(包括腎間質(zhì))水腫;②利尿:對袢利尿劑仍有反應時,應積極給予,以沖刷掉阻塞腎小管的管型③積極治療基礎腎小球病。由于導致特發(fā)性急性腎衰竭的多數(shù)原發(fā)性病例為微小病變病,故對強化治療(如甲基強的松龍沖擊治療)反應十分良好。隨著尿量增多急性腎衰竭逆轉(zhuǎn), 但是基礎病若為局灶節(jié)段性腎小球硬化等激素抵抗性疾病時, 病人預后差,急性腎衰竭可能無法恢復。出師表兩漢:諸葛亮先帝創(chuàng)業(yè)未半而中道崩殂,今天下三分,益州疲弊,此誠危急存亡之秋也。然侍衛(wèi)之臣不懈于內(nèi),忠志之士忘身于外者,蓋追先帝之殊遇,欲報之于陛下也。誠宜開張圣聽,以光先帝遺德,恢弘志士之氣,不宜妄自菲薄,引喻失義,以塞忠諫之路也。宮中府中,俱為一體;陟罰臧否,不宜異同。若有作奸犯科及為忠善者,宜付有司論其刑賞,以昭陛下平明之理;不宜偏私,使內(nèi)外異法也。侍中、侍郎郭攸之、費祎、董允等,此皆良實,志慮忠純,是以先帝簡拔以遺陛下:愚以為宮中之事,事無大小,悉以咨之,然后施行,必能裨補闕漏,有所廣益。將軍向?qū)?,性行淑均,曉暢軍事,試用于昔日,先帝稱之曰 “能”,是以眾議舉寵為督:愚以為營中之事,悉以咨之,必能使行陣和睦,優(yōu)劣得所。親賢臣,遠小人,此先漢所以興隆也;親小人,遠賢臣,此后漢所以傾頹也。先帝在時,每與臣論此事,未嘗不嘆息痛恨于桓、靈也。侍中、尚書、長史、參軍,此悉貞良死節(jié)之臣,愿陛下親之、信之,則漢室之隆,可計日而待也 。腹有詩書氣自華精品文檔 你我共享臣本布衣,躬耕于南陽,茍全性命于亂世,不求聞達于諸侯。先帝不以臣卑鄙,猥自枉屈,三顧臣于草廬之中,咨臣以當世之事,由是感激,遂許先帝以驅(qū)馳。后值傾覆,受任于敗軍之際,奉命于危難之間,爾來二十有一年矣。先帝知臣謹慎,故臨崩寄臣以大事也。受命以來,夙夜憂嘆,恐托付不效,以傷先帝之明;故五月渡瀘,深入不毛。今南方已定,兵甲已足,當獎率三軍,北定中原,庶竭駑鈍,攘除奸兇,興復漢室,還于舊都。此臣所以報先帝而忠陛下之職分也。至于斟酌損益,進盡忠言,則攸之、祎、允之任也。愿陛下托臣以討賊興復之效,不效,則治臣之

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