二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(2013年版)對中醫(yī)病歷書寫的要求課件

2013年版）對中醫(yī)病歷書寫的要求

2016.03.22.第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能第三章臨床科室建設(shè)

3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣1分。

臨床科室病歷檢查操作表

省（自治區(qū)、直轄市）

中醫(yī)醫(yī)院

科室（1）指標(biāo)3.2.4上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師序號科室病歷號1、辨證分析:有（）無（）；2、治法處方講解:有（）無（）；3、用藥講解:有（）無（）。抽查5份討論病例。指標(biāo)3.2.5開展病例討論討論記錄中醫(yī)內(nèi)容:

有（）無（）★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行或歸檔病歷。3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。3.3.5手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（13分）3.4.1醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查2個科室，每個科室抽查2份運行或歸檔病歷3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分1入院記錄四診資料完整。2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.6嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?.2分。第二部分綜合服務(wù)功能

第三章醫(yī)療質(zhì)量

五、病歷（案）質(zhì)量管理

3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評審前3年相關(guān)資料。3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。小結(jié)：1、入院記錄四診資料完整，首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性，2、上級醫(yī)師查房有中辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄。3、病例討論有中醫(yī)（診斷、治則治法、理法方藥）內(nèi)容。4、中醫(yī)診療方案的病例。