醫(yī)學(xué)影像學(xué)《骨關(guān)節(jié)與軟組織》精品課件

第九章骨關(guān)節(jié)與軟組織

概述 骨、關(guān)節(jié)及其鄰近的軟組織的疾病多而復(fù)雜影像學(xué)的各種成像技術(shù)，都能在不同程度上反映出這些疾病的病理變化檢查技術(shù)X線檢查超聲檢查CT檢查MRI檢查

優(yōu)勢：良好自然密度對比良好顯示病變的位置、范圍、程度，而且還有可能做出定性診斷檢查方法簡便，價格低

X線檢查X線檢查是骨關(guān)節(jié)疾病常用的首選影像檢查方法缺點(diǎn)：1）重疊；2）組織分辨力較CT、MRI低3）不少骨關(guān)節(jié)疾病，其X線表現(xiàn)晚于病理改變、臨床表現(xiàn)，或由于缺乏對比而不能發(fā)現(xiàn)4)對于軟組織疾病，由于平片缺乏天然對比，多不能顯示病變

對于骨關(guān)節(jié)病變，超聲雖能發(fā)現(xiàn)某些異常，但顯示野小，效果差，臨床上極少應(yīng)用對于軟組織病變，超聲有一定應(yīng)用價值，并可評估血流狀況，可作為初查方法，但如發(fā)現(xiàn)異常，仍需進(jìn)一步CT或MRI檢查

超聲檢查CT檢查優(yōu)勢：密度分辨率高斷面成像CT值的測量，對識別病變內(nèi)脂肪組織、氣體和鈣化或骨化有決定意義CT對治療后的復(fù)查也具有優(yōu)勢，可很好顯示石膏遮蓋的骨和軟組織局限：

不如平片直觀，但多排CT的出現(xiàn)克服了此局限MRI檢查優(yōu)勢：軟組織分辨力高任意方位、多序列成像功能成像局限：

對細(xì)小鈣化、骨化及骨皮質(zhì)的顯示不如X線平片和CT成像時間長，限制多圖像影響因素較為復(fù)雜小結(jié)各種影像學(xué)檢查方法均可應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)及軟組織疾病的檢查，使用時可根據(jù)臨床擬診疾病性質(zhì)、診治要求和不同成像技術(shù)和方法的特點(diǎn)，適當(dāng)選用多數(shù)骨關(guān)節(jié)與軟組織疾病，需實(shí)施“影像、臨床、病理”三結(jié)合才能明確診斷第一節(jié)骨骼檢查技術(shù)正常影像表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)疾病診斷（一）X線檢查攝片注意事項常規(guī)正側(cè)位加攝特殊體位片應(yīng)包括周圍軟組織四肢長骨攝片應(yīng)至少包括鄰近的一個關(guān)節(jié)脊柱攝片時要包括相鄰的脊椎節(jié)段，以便計數(shù)兩側(cè)對稱的骨關(guān)節(jié)，常需同時投照，以便對比觀察尺橈骨正側(cè)位四肢長骨必須至少包括鄰近一端的關(guān)節(jié)脊柱攝片時要包括相鄰部位，以便計數(shù)（二）CT檢查技術(shù)平掃:應(yīng)盡量同時掃描病變及其對側(cè)對稱部位，不同的窗寬窗位觀察、三維重建增強(qiáng):了解病變血供情況、確定病變范圍、發(fā)現(xiàn)病變有無壞死等，有助于病變定性診斷（W：301HuL:60Hu）（W：1500HuL:400Hu）不同組織利用不同窗寬窗位觀察a平掃右側(cè)頸部類圓形軟組織密度影。b增強(qiáng)環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)見分隔。（三）MRI檢查平掃：

1）T1WI和T2WI基本掃描序列

2）脂肪抑制序列有利于病變顯示增強(qiáng)：其目的和意義與CT增強(qiáng)掃描相同膝關(guān)節(jié)MR平掃（T1WI和T2WI壓脂序列掃描）二、正常影像表現(xiàn)

骨的結(jié)構(gòu)與發(fā)育

長骨

脊柱（一）骨的結(jié)構(gòu)與發(fā)育骨的結(jié)構(gòu)

骨的發(fā)育影響骨發(fā)育的因素骨結(jié)構(gòu)人體骨骼按形狀分為四類：長骨、短骨、扁骨、不規(guī)則骨

骨的結(jié)構(gòu)骨質(zhì)按結(jié)構(gòu)分為：1）、密質(zhì)骨：哈氏系統(tǒng)2）、松質(zhì)骨：骨小梁骨的發(fā)育骨化：膜化骨－結(jié)締組織膜上形成骨化中心而發(fā)育成骨，顱蓋諸骨和面骨；軟骨內(nèi)化骨－軟骨原基上形成骨化中心而發(fā)育成骨，軀干骨、四肢骨、顱底骨與篩骨等鎖骨及下頜骨兼有兩種形式骨化，稱為混合型化骨生長：骨的增大，是成骨與破骨的共同作用影響骨發(fā)育的因素：成骨細(xì)胞骨樣組織礦物鹽在骨樣組織上的沉積破骨細(xì)胞進(jìn)行骨吸收、改建如果成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活動和礦物鹽沉積發(fā)生變化，都將影響骨骼的發(fā)育。（二）長骨的正常影像表現(xiàn)小兒長骨骨齡成人長骨小兒長骨X線表現(xiàn)1、小兒長骨的主要特點(diǎn)是有骺軟骨，且未完全骨化，X線軟骨不顯影，分四部分：

1）骨干：皮質(zhì)、骨髓腔、骨膜

2）干骺端：松質(zhì)骨、臨時鈣化帶

3）骺：為未完成發(fā)育的長骨末端4）骺板（骺線）：橫行透明線骺骺板干骺端骨干膝關(guān)節(jié)MR平掃（T1WI和T2WI壓脂序列掃描）骨齡定義:在骨的發(fā)育過程中，骨的原始和繼發(fā)骨化中心出現(xiàn)的時間以及骨骺與干骺端融合的時間和形態(tài)變化有一定規(guī)律，這種規(guī)律以時間表示即為骨齡（boneage）檢查部位:左手腕正位攝片測量方法:圖譜法、簡單計數(shù)法、評分法和計算機(jī)骨齡評分系統(tǒng)臨床應(yīng)用:通過正常標(biāo)準(zhǔn)比較可提示骨的發(fā)育過早或過晚，協(xié)助內(nèi)分泌疾病和一些先天性畸形綜合征的診斷；預(yù)測身高新生兒幼兒青年少年成人長骨

成人長骨特點(diǎn)骨發(fā)育完全，骺線消失；分兩部分：

1)骨干

2)骨端骨端是構(gòu)成關(guān)節(jié)的一部，（骨性關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)軟骨）成年骨CT、MRI與小兒骨類似，骨髓中黃骨髓成分增多脊柱由脊椎和椎間盤組成1）頸7、胸12、腰5、骶5、尾4共33節(jié)，由椎間盤及韌帶、椎間上下關(guān)節(jié)形成。2）上小下大，四個彎曲。（三）脊柱3）脊椎（除頸1-2和骶尾）椎體：長方體；外四周為皮質(zhì)，內(nèi)為松質(zhì)骨椎弓：椎弓根、椎弓板、棘突、橫突和關(guān)節(jié)突椎間隙：半透明帶狀間隙椎間孔：神經(jīng)出入通道

脊柱正位脊柱側(cè)位片CTT1WIT2WI三、基本病變表現(xiàn)骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞骨質(zhì)增生硬化骨膜增生骨與軟骨鈣化骨質(zhì)壞死礦物質(zhì)沉積骨骼變形骨質(zhì)疏松（osteoporosis)概念：一定單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織含量減少骨質(zhì)正常，骨量減少：有機(jī)成分和鈣鹽都減少，存留的兩者含量比例正常組織學(xué)：骨皮質(zhì)變薄，哈氏管擴(kuò)大、骨小梁減少X線表現(xiàn)：骨密度降低長骨：骨小梁變細(xì)減少，邊緣清晰，小梁間隙增寬，骨皮質(zhì)變薄，分層，易發(fā)生病理性骨折脊椎：骨小梁呈縱行柵欄，皮質(zhì)菲薄，椎體變扁，上下緣內(nèi)凹，椎間隙增寬，致椎體呈魚椎狀，可壓縮呈楔形骨質(zhì)疏松正常骨質(zhì)疏松的CT、MRI特點(diǎn)CT特征：與X線表現(xiàn)基本相似MRI特征：骨量減少后黃骨髓增加，脂肪信號增多掃描電鏡正常骨小梁和骨質(zhì)疏松CTMRI常見原因廣泛性 老年、絕經(jīng)后婦女，營養(yǎng)不良與代謝障礙，內(nèi) 分泌疾患（甲狀旁腺、腎上腺、腦下垂體）局限性 廢用性，如骨折后、感染、惡性腫瘤等概念：單位體積內(nèi)骨的有機(jī)成份正常而礦物質(zhì)含量減少組織學(xué)：骨樣組織鈣化不足，常見骨小梁中央部分鈣化，而外面圍以一層未鈣化的骨樣組織骨質(zhì)軟化(osteomalacia)X線表現(xiàn)骨密度減低。骨結(jié)構(gòu)邊緣模糊（皮質(zhì)、小梁）承重骨骼易發(fā)生變形假性骨折線（寬約1-2mm光滑透明線，與骨皮質(zhì)垂直，邊緣致密，好發(fā)于恥骨支、肱骨、股骨上段和脛骨等）成人腰椎骨盆易累及，兒童則可見干骺端和骨骺的改變正常骨質(zhì)軟化假骨折線脛骨彎曲常見原因多見于鈣磷代謝障礙和維生素D缺乏發(fā)生于生長期為佝僂病發(fā)生于成年為骨軟化癥骨質(zhì)破壞（distructionofbone)

概念：局部骨質(zhì)被病理組織所代替而造成的骨組織的消失

機(jī)制：病理組織本身或由它引起破骨細(xì)胞活動增強(qiáng)所致

常見原因：炎癥、肉芽腫、腫瘤或腫瘤樣病變

X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度減低，骨小梁或骨皮質(zhì)消失而形成骨質(zhì)缺損，其中全無正常骨質(zhì)結(jié)構(gòu)CT：骨松質(zhì)破壞表現(xiàn)為斑片狀缺損區(qū)，皮質(zhì)則表現(xiàn)為篩孔樣破壞和其內(nèi)外表面的不規(guī)則蟲蝕樣改變CT區(qū)分骨質(zhì)破壞的細(xì)節(jié)方面優(yōu)于X線平片MRI骨破壞表現(xiàn)為低信號骨質(zhì)和高信號骨髓被不同信號的病理組織代替；優(yōu)勢在于顯示骨破壞的范圍怎樣觀察骨質(zhì)破壞1、骨質(zhì)破壞的方式：溶骨性

膨脹性

2、數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、邊界、骨膜、軟組織的反應(yīng)3、破壞的邊緣或邊界是否清楚或模糊骨質(zhì)增生硬化

(hyperostosisandosteosclerosis)概念：一定單位體積內(nèi)骨量的增多組織學(xué)：骨皮質(zhì)增厚、骨小梁增粗、增多X線表現(xiàn)：骨密度增高，皮質(zhì)增厚、骨小梁增粗、增多，伴或不伴有骨骼的增大，嚴(yán)重時髓腔封閉消失CT表現(xiàn)：與X線平片表現(xiàn)相似正常

MRI骨質(zhì)增生T1WI和T2WI均為低信號，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)同X線平片病因：成骨增多或破骨減少或兩者同時存在所致

局限性：①外傷、炎癥或老年代償退化所致的修復(fù)性增生。②腫瘤的瘤骨（象牙樣、針刺狀、云絮狀）廣泛性：代謝性（如甲狀旁腺功能減退）、中毒性（如氟中毒）和遺傳性骨發(fā)育障礙（石骨癥)骨膜增生概念：因骨膜受刺激出現(xiàn)水腫、增厚，致內(nèi)層成骨細(xì)胞活動增加，形成骨膜下新生骨病理改變：骨膜增厚、水腫，內(nèi)層成骨細(xì)胞增多，有新生的骨小梁X線表現(xiàn)骨皮質(zhì)周圍致密陰影形態(tài)線狀，層狀，蔥皮狀、花邊狀－提示良性針狀，放射狀－提示惡性同病變發(fā)生的部位、性質(zhì)和發(fā)展的階段有關(guān)層狀花邊狀放射狀骨膜三角（Codman三角）：如引起骨膜增生的病變進(jìn)展，已形成的骨膜新生骨可被破壞，破壞區(qū)兩側(cè)殘留的骨膜新生骨呈三角形骨膜反應(yīng)CT、MRI特點(diǎn)CT骨膜增生同X線平片，細(xì)節(jié)顯示更好MRI較X線和CT早期檢出骨膜水腫（T1WI為中等信號，T2WI呈高信號）、骨膜新生骨（T1WI、T2WI均為低信號）病因：炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下出血（肺性骨關(guān)節(jié)?。┕桥c軟骨鈣化1）概念：軟骨、腫瘤、骨梗死后以及關(guān)節(jié)軟骨的退變均可引起相應(yīng)的組織和骨內(nèi)發(fā)生的鈣化2）X線表現(xiàn)：顆粒狀、斑點(diǎn)狀、環(huán)狀、無結(jié)構(gòu)高密度致密影、可在瘤體內(nèi)廣泛分布或局限于某一區(qū)域3）原因：可為生理性的或病理性的。軟骨退變、腫瘤、骨壞死等骨梗死髓腔內(nèi)鈣化軟骨母細(xì)胞瘤軟骨鈣化CT：顯示平片不能見到的鈣化影，瘤軟骨鈣化的形態(tài)同X線所見CT、MRI特點(diǎn)MRI：骨與軟骨內(nèi)鈣化在T1WI、T2WI一般均表現(xiàn)為低信號，但MRI對發(fā)現(xiàn)和確定細(xì)小鈣化不敏感骨質(zhì)壞死(necrosisofbone)概念：骨骼局部因血供中斷，骨組織局部代謝的停止，壞死的骨質(zhì)稱為死骨病理改變：骨細(xì)胞死亡、消失和骨髓液化、萎縮。早期，骨結(jié)構(gòu)和鈣鹽含量常無變化，隨著周圍肉芽組織長向死骨，則出現(xiàn)破骨細(xì)胞對死骨的吸收和成骨細(xì)胞生成的新骨X線表現(xiàn)骨組織局部血供障礙、代謝停止、發(fā)生壞死、 形成死骨

X線表現(xiàn)骨質(zhì)局限性骨密度增高 死骨骨小梁表面新骨形成 死骨周圍骨質(zhì)吸收，肉芽、液體包繞見于 化膿性骨髓炎、缺血性壞死、骨折后

骨組織局部血供障礙、代謝停止、發(fā)生壞死、 形成死骨

X線表現(xiàn)骨質(zhì)局限性骨密度增高 死骨骨小梁表面新骨形成 死骨周圍骨質(zhì)吸收，肉芽、液體包繞見于 化膿性骨髓炎、缺血性壞死、骨折后

(1)早期可無異常(2)典型：骨質(zhì)局限性密度增高，呈一孤立的骨塊，周圍為低密度的透光區(qū)。

死骨表現(xiàn)為高密度原因：1.絕對密度增高：死骨內(nèi)新生骨形成2.相對密度增高：周圍骨質(zhì)疏松或在肉芽腫或膿液X線平片、CT對死骨顯示較MRI好，但MRI對軟組織病變顯示好礦物質(zhì)沉積1）概念：鉛、磷、鉍等進(jìn)入體內(nèi)，大部分沉積于骨內(nèi)，在生長期主要沉積于生長較快的干骺端2）X線表現(xiàn)：表現(xiàn)為干骺端內(nèi)多條平行于骺線的致密帶，厚薄不一，至成年期不易顯示

四、疾病診斷骨骼創(chuàng)傷骨感染骨腫瘤及瘤樣病變?nèi)硇约膊〉墓歉淖儯ㄒ唬┕趋绖?chuàng)傷檢查目的:明確有無骨折判斷輕微外傷引起的骨折是否為病理性骨折了解骨折錯位情況透視監(jiān)視下復(fù)位復(fù)位固定后攝片，觀察復(fù)位情況定期隨訪了解愈合情況和有無并發(fā)癥影像學(xué)檢查方法：骨折一般行X線平片檢查結(jié)構(gòu)復(fù)雜、X線影像重疊較多的部位首先CT需了解軟骨、軟組織損傷多需行MRI檢查骨折長骨骨折脊柱骨折長骨骨折1、概念：暴力所致骨和（或）軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂，骨的連續(xù)性中斷。2、X線基本表現(xiàn)骨折線—骨斷端間不規(guī)則的透明線。骨皮質(zhì)斷裂，骨小梁中斷，扭曲、錯位。3、骨折的類型A、骨折程度：完全性、不完全性B、折線形狀及走行：斜型、線形、星形、橫行、螺旋形；復(fù)雜型呈T或Y形。C、碎片、斷端關(guān)系等情況：撕脫性、嵌入性，粉碎性和壓縮性骨折。橫行骨折斜行骨折粉碎性骨折嵌入性骨折骨折斷端的嵌入，也稱嵌入性骨折，無明顯骨折線而呈帶狀的致密影影像學(xué)表現(xiàn)—骨折的對位和對線關(guān)系骨折的對位關(guān)系：以骨折近端為準(zhǔn)來判斷骨折遠(yuǎn)端的移位方向和程度，骨折斷端的移位稱為對位不良骨折的對線關(guān)系：兩斷端縱軸線相交可形成大小不等的交角，斷端成角稱為對線不良，角頂點(diǎn)所指的方向為成角的方向此外，骨折遠(yuǎn)段還可圍繞該骨縱軸向內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)骨折移位成角影像學(xué)表現(xiàn)—兒童骨折的特點(diǎn)骨骺骨折：骨折發(fā)生在兒童長骨時，外力經(jīng)過骺板達(dá)干骺端而引起骨骺分離，即為骺離骨折。骨折線不能顯示，顯示骺線增寬或骨骺與干骺端對位異常，還可以是骺與部分干骺端一并撕脫青枝骨折：局部皮質(zhì)和骨小梁的扭曲，骨皮質(zhì)皺折、凹陷、隆起，不見骨折線骺離骨折正常青枝骨折影像學(xué)表現(xiàn)—骨折的愈合骨折愈合的是一個連續(xù)、慢長的過程。愈合過程：纖維性骨痂→骨性骨痂;同時骨折后骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞也增生骨化形成骨痂隨著骨痂的形成和不斷增多，骨折斷端連接達(dá)一定強(qiáng)度→臨床愈合期→骨折線消失達(dá)骨性愈合重塑再建，使斷骨恢復(fù)正常形態(tài)骨折愈合的X線征像1）

早期修復(fù)期：骨折線模糊，少許骨痂生長2）

臨床愈合期：較多骨痂生長，骨折線大部消失3）骨性愈合期：骨折線消失，骨斷端骨性聯(lián)接——骨性愈合的標(biāo)志4）塑性期：為了適應(yīng)負(fù)重和活動的需要，承力部的骨小梁致密，不承力的被吸收影響骨折愈合的因素：年齡、骨折類型、程度、部位、營養(yǎng)、治療、有無并發(fā)癥有關(guān)骨痂形成骨折骨折愈合中骨折愈合骨折的合并癥和后遺癥延遲愈合或不愈合畸形愈合外傷后骨質(zhì)疏松骨關(guān)節(jié)感染骨缺血性壞死關(guān)節(jié)強(qiáng)直創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病骨化性肌炎延遲愈合或不愈合正常愈合時間：與多種因素有關(guān)。兒童鎖骨1W，成人股骨頸幾個月。延遲愈合：骨折經(jīng)治療后超過一般愈合時間較多仍未愈合，但又達(dá)不到骨不愈合的程度。不愈合：骨折已半年以上，斷端仍有異?；顒樱琗線上斷端髓腔硬化、封閉，致密光滑，或吸收變尖，斷端間有明顯裂隙。常見于股骨頸、脛骨下1/3、舟骨、距骨、肱骨干。外傷后骨質(zhì)疏松失用性：疼痛失動、固定失動。延緩骨折的愈合。多為可逆性。骨折CT檢查一般不作為常規(guī)的檢查方法對骨盆、髖、肩、膝、腕、脊柱及面骨等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的外傷檢查非常重要，尤其是三維重組可以立體顯示骨折詳情，有利于臨床治療左側(cè)股骨頸CT橫斷位掃描左側(cè)股骨頸X線平片正位肋骨骨折骨折MRI檢查骨折線在MRI上由于骨髓信號的襯托顯示為低信號骨折后骨髓內(nèi)水腫表現(xiàn)為骨折線周圍邊界模糊的T1WI低信號而T2WI高信號影MRI主要價值在于：顯示骨挫傷、隱性骨折、軟骨骨折、區(qū)分是否為病理性骨折平片不能診斷的“隱性創(chuàng)傷”，為骨小梁的微骨折造成的骨髓水腫和出血。MR檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)。骨挫傷脂肪抑制T2影像學(xué)表現(xiàn)—常見部位的骨折1、Colles骨折：橈骨遠(yuǎn)端3cm以內(nèi)的骨折2、肱骨髁上骨折：多見于兒童3、股骨頸骨折：多見于老年婦女脊柱骨折臨床與病理：由于受到突然的縱向暴力沖擊，而使受應(yīng)力的脊椎骨折特點(diǎn)：常見于活動范圍較大的脊椎，如頸5、6，胸11、12，腰1、2常見，以單個椎體多見影像學(xué)表現(xiàn)1、X線平片：脊柱骨折表現(xiàn)與其類型有關(guān)1）單純壓縮骨折：椎體壓縮變扁呈楔形，無骨折線而呈不規(guī)則帶狀致密線，上下椎間隙正常影像學(xué)表現(xiàn)2）爆裂骨折：椎體和附件的骨折片向左、右、前、后各個方向移位，椎體壓縮變扁，平片對爆裂骨折的顯示不及CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)3）骨折并脫位：為骨折伴有椎體脫位、關(guān)節(jié)絞鎖，有時可見突入椎管的游離骨折片CT：顯示骨折類型、骨折片移位程度、椎管的情況等。CT檢查的重點(diǎn)是觀察有無骨折片突入椎管以及骨折移位對脊髓的壓迫情況脊柱骨折MRI：除可顯示脊椎骨結(jié)構(gòu)變化外，更重要的是能發(fā)現(xiàn)平片及CT所不能顯示的骨挫傷、椎間盤損傷、韌帶撕裂和脊髓受壓和損傷情況，對指導(dǎo)手術(shù)治療及判斷預(yù)后有很大幫助診斷與鑒別診斷應(yīng)注意與脊椎其他病變所致的椎體壓縮變形鑒別，后者常見于全身性骨質(zhì)疏松、脊椎結(jié)核和轉(zhuǎn)移瘤等脊椎骨折，特別是爆裂骨折，在X線平片的基礎(chǔ)上應(yīng)進(jìn)一步行CT檢查，必要時還需要行MRI檢查骨與軟組織的感染化膿性骨髓炎骨結(jié)核急性化膿性骨髓炎

(Acutepyogenic

osteomyelitis)概念：指由化膿性細(xì)菌引起的急性骨髓炎癥。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌等感染途徑：血源性感染、損傷后直接感染及附近軟組織內(nèi)病灶直接蔓延年齡：好發(fā)于兒童和青少年，男性較多見好發(fā)部位：好發(fā)于四肢長骨

1起病急、進(jìn)展快,高熱、寒戰(zhàn)和明顯中毒癥狀2局部紅、腫、熱、痛、活動障礙3實(shí)驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高臨床特點(diǎn)病理特點(diǎn)1膿腫形成（abscessform