母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可校驗申請書

【最新整理，下載后即可編輯】母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可校驗申請書申請單位（章）法定代表人（章）登記號□口口口口口口口口口口口口口口口口口申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證校驗時專用。2、表1醫(yī)療機構代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、表1隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、表1所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、表1服務對象填寫要求同4。6、表1法定代表人醫(yī)療保健機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人的姓名。7、表2在每項空格中填寫相應的人數(shù)。8、表2人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫(yī)療保健技術人員。11、表3設備醫(yī)療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。表1醫(yī)療保健機構簡況機構名稱登記號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民~~（2）集體~~（3）私人—（4）中外合資合作~~其他（）隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他

主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構地址電話傳真郵政編碼□口口口口□法定代表人姓名性別主要負責人姓名性別出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷服務方式口社區(qū)母嬰保健口門診□住院□家庭病床口巡診□其他床位數(shù)備注

表2人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術人員數(shù)：其他技術人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術員護理專主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員

表3母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備數(shù)量產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備數(shù)量⑴婦科檢查臺(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡設(3)聽診器、血壓體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱備(4)化驗和X光機輔助設備(4)普通電冰箱、普通離心機項(5)其他(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引器目終止妊娠、結扎手術設備⑹超凈工作臺名⑴手術床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式高速離心機稱(2)負壓吸引器、沖洗設備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器普

(5)必備搶救設施及物品(11)普通天平、分析天平⑹手術包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供備、配血、輸血設備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護設備(14)三用紫外線分析儀(9)消毒設施(高壓滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(10)有關檢驗等輔助設施(16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉送危重病人設備(17)其他注:普通設備欄如不夠，請自行另