飛行-91 .體系解讀

2019差錯標準體系解讀飛行部2019年2月紅線意識底線思維但廣義的紅線，底線不僅如此事故事故征候：嚴重>一般嚴重差錯：B類>A類一般差錯人為原因事件整體控制框架掌握這些有什么用？震驚民航的7.10座艙釋壓應(yīng)急下降事件7.10國航座艙釋壓，駕駛艙里到底經(jīng)歷100分鐘？熱爐效應(yīng)1.《民用航空事故征候》嚴重事故征候19項條款2.《民用航空事故征候》一般事故征候33項條款3.東航嚴重差錯標準B類19項、A類22項條款4.東航一般差錯41項條款5.中國東方航空股份有限公司航空安全獎懲規(guī)定（2017版）6.近三年民航系統(tǒng)110起人為原因事故征候調(diào)查報告7.東航2017至今嚴重差錯/一般差錯事件調(diào)查結(jié)果如何掌握這些條款？純一條一條款學習效果不佳情景不同級別標準案例處罰典型事件包括：深航去年在哈爾濱觸發(fā)地形警告的原因？深航在運城如何飛出PULLUP的？某航吐魯番起飛擦機尾？某航副駕怎么把煙頭彈到氧氣面罩的？嚴重事故征候一般事故征候空中釋壓嚴重事故征候2018年7月22日，B737-700飛機執(zhí)行康定-拉薩航班，飛機于10：22從康定機場起飛，起飛后，機組反饋客艙氧氣面罩全部脫落，氧氣釋放，機組按照程序處置，保持6600m高度，前往成都備降。后續(xù)機組報告航空器處于增壓狀態(tài)，客艙氧氣面罩脫落，飛行正常，有座艙高度告警，按要求到成都備降。這是一起在有時間壓力的高高原運行環(huán)境下，由于飛行機組駕駛艙資源管理不當，執(zhí)行無發(fā)動機引氣起飛補充程序過程中錯誤關(guān)閉空調(diào)組件，導(dǎo)致飛機無增壓起飛，座艙高度超過氧氣面罩自動釋放門限值，觸發(fā)旅客氧氣面罩自動釋放空中釋壓嚴重事故征候一般事故征候駕駛艙起火/冒煙嚴重事故征候2018年12月21日，B737-800飛機執(zhí)行煙臺-深圳航班，飛機13:15從煙臺機場起飛，在高度7800米廣州區(qū)域巡航階段，副駕駛在駕駛艙吸煙，燃燒的煙頭掉入氧氣面罩儲存盒，導(dǎo)致氧氣面罩固定帶燒蝕。該副駕駛在處置過程中觸碰駕駛桿和方向舵，致使飛機自動駕駛儀斷開，造成大坡度并觸發(fā)告警。事發(fā)時機長未在駕駛艙。1.當班副駕駛在明知駕駛艙禁止吸煙規(guī)定的情況下，仍在駕駛艙吸煙。2.通過分析并模擬處置過程，副駕駛將燃燒的煙頭掉入氧氣面罩儲存盒，在打開存儲盒側(cè)蓋板和拔出氧氣面罩時，氧氣短時釋放，助燃了煙頭，燒蝕了氧氣面罩固定帶。3.在滅火過程中，副駕駛身體碰到了駕駛桿和方向舵，桿力致使自動駕駛儀斷開，飛機出現(xiàn)較大右坡度，觸發(fā)“BANKANGLE”音響警告，隨后修正過程中，動作粗猛，造成飛機短時劇烈晃動。駕駛艙起火/冒煙主要責任人次要責任人嚴重事故征候處罰標準事故征候：一般嚴重差錯：A類一般差錯五防：偏離航路/飛錯進離場一般事故征候2018年7月20日,B737-300飛機執(zhí)行成都-深圳航班，放行指令為使用成都雙流機場02R跑道起飛，沿標準儀表離場程序ZYG-21D離港（起飛后立即右轉(zhuǎn)），起飛后機組未正確執(zhí)行標準儀表離場程序，而是保持一邊，與另一架從02L跑道起飛后保持一邊的飛機小于規(guī)定間隔，導(dǎo)致管制指揮兩機緊急避讓。在離場程序變更后，兩位副駕駛對機長未執(zhí)行補充簡令的情況未予提醒。起飛后右座副駕駛接通了水平導(dǎo)航，但左座機長選擇了航向保持，機長認為需要等待塔臺脫波后由進近給出新指令，導(dǎo)致飛機沒有沿管制指令的ZYG-21D離場航路飛行。對于保持一邊航向會偏離管制許可的離場程序，兩位副駕駛沒有進行提醒糾正或提出異議。五防：偏離航路/飛錯進離場一般事故征候處罰標準一般事故征候處罰標準嚴重差錯事件12月28日，山東分公司A320執(zhí)行貴陽至常德航班，貴陽放行發(fā)布UGUGU-09D離場程序離場，第二副駕駛錯誤選擇了UBDID-09D離場方式，且在離場和飛行計劃之間存在斷點的情況下，未經(jīng)證實，擅自刪除了斷點，機長未進行有效的交叉檢查。原因分析：（1）機組飛行作風不嚴謹，準備不細致，交叉檢查不到位，對于離場航路沒有進行有效的交叉檢查；在飛行實施過程中，沒有依據(jù)離場圖對飛機動態(tài)進行有效的監(jiān)控。（2）機組標準程序執(zhí)行不到位。在外來干擾導(dǎo)致檢查中斷時，沒有按照程序要求，重新進行檢查。（3）機組風險意識不強，預(yù)先準備不到位。第二副駕駛第一次執(zhí)行該航班，對于貴陽的離場方式不熟悉，但預(yù)先準備中并沒有針對該機場的特點進行準備且未能準確的認讀航圖。

五防：偏離航路/飛錯進離場一般差錯事件

（1）12月14日，安徽分公司A321執(zhí)行香港至浦東航班，香港區(qū)域，當飛機飛越SOUSA航路點后轉(zhuǎn)向DOTMI航路點，管制員發(fā)現(xiàn)偏離航路，雷達引導(dǎo)加入計劃航路，期間偏離計劃航路約5海里，未造成飛行沖突。

原因分析：A.機組沒有認真閱讀飛行計劃，未發(fā)現(xiàn)簽派放行計劃中對航路改變的提醒和和說明;B.兩名機組未完成航路核對工作。飛行作風不嚴謹，程序不落實，安全意識不強。

五防：偏離航路/飛錯進離場事故征候：一般嚴重差錯：A類一般差錯五防：飛錯高度嚴重差錯A1月7日，山西分公司B737執(zhí)行太原深圳航班。在北京區(qū)域管制指揮上升11600米保持，機組調(diào)高度至11000米并保持，后管制發(fā)現(xiàn)指揮上升至11600米，期間未造成任何影響，最大偏差600米。原因分析：（1）機長在飛機改平高度前離開駕駛艙，副駕駛單人操縱飛機期間，未按照高度層改變程序調(diào)整高度。（2）機長返回駕駛艙后，副駕駛未按要求將改變高度信息反饋給機長，機長未按規(guī)定與管制再次核實。

五防：飛錯高度嚴重差錯A類處罰標準嚴重差錯A類處罰標準一般差錯事件

1月31日，上海飛行部A320執(zhí)行虹橋至太原航班，管制員指揮下標準氣壓3600米（11800英尺）保持。在飛機通過標準氣壓高度12000英尺PFD上“STD閃爍”時，機組當作設(shè)置QNH的指令信號，錯誤設(shè)置了修正海壓，導(dǎo)致飛機下降到修正海壓3600米保持，出現(xiàn)高度偏差，最大偏差400英尺。

原因分析：（1）機組在沒有獲準管制員下修正海壓高度的情況時，誤將PFD上“STD”閃爍的提示信號，當作設(shè)置QNH的指令信號。（2）機組缺少足夠的情景意識。PF當時完全沒有意識到：這不是轉(zhuǎn)換氣壓基準的時機；PM作為機長在此事件中CRM管理欠缺，沒有履行其PM的職責。

五防：飛錯高度一般事故征候嚴重差錯B一般差錯五防：通信失去聯(lián)系一般事故征候2018年9月26日，B738M飛機執(zhí)行浦東-巴厘島航班，起飛時間03:34（北京時，下同），高度6000米。03:56，上海區(qū)域管制員在132.625MHz指揮該機上升高度到11000米，并向右偏置6海里，機組復(fù)誦正確。04:23，管制員指揮該機聯(lián)系上海扇區(qū)ACC29，機組沒有回復(fù)。管制員立即啟動應(yīng)急處置程序，按照檢查單進行處置，利用各種手段嘗試聯(lián)系機組，均無應(yīng)答。04:41，機組在132.625MHz聯(lián)系上海，管制員隨后指揮其轉(zhuǎn)頻至128.15MHz繼續(xù)指揮。期間管制員指揮三架飛機通過改變高度和增大偏置的方式進行避讓。雙向陸空通信中斷18分鐘。

五防：通信失去聯(lián)系一般差錯（未納入考核指標）5月9日，武漢公司B737執(zhí)行浦東至宜昌航班。正常起飛，按指令高度8400米巡航后，PM全程佩戴耳機，PF摘下耳機。為便于機組間溝通聯(lián)系，副駕駛請示機長后，按下發(fā)話電門并保持INT位（內(nèi)話位）。飛機過IKUBA約50海里時收到上海ATC一聲選呼，PM立即聯(lián)系上海ATC，呼叫兩次未收到回復(fù)。PF隨后戴上耳機聯(lián)系上海ATC，在呼叫兩次后，聽到上海ATC微弱的回復(fù)。上海ATC指揮航班調(diào)頻廣州，機長與廣州建立聯(lián)系后一切正常。此過程中，該航班通信失去聯(lián)系6分鐘。在高度8400米巡航后，副駕駛按下發(fā)話電門并保持在INT位時，駕駛艙揚聲器及耳機中聲音較小，加之環(huán)境噪音影響，導(dǎo)致機組未能收到ATC的指令聲音；飛機接近IKUBA交接點，機組未收到ATC指令的情況下，并未主動聯(lián)系A(chǔ)TC；五防：通信失去聯(lián)系一般差錯處罰標準一般差錯處罰標準嚴重事故征候一般事故征候嚴重差錯：A類一般差錯B類跑道侵入D類跑道侵入A類跑道侵入C類跑道侵入五防：滑錯路線/跑道侵入/機組原因地面碰擦嚴重差錯A類11月8日，中聯(lián)航B737飛機執(zhí)行南苑至成都航班，飛機在南苑機場滑行至8號聯(lián)絡(luò)道等待，后機組在收到塔臺離場指令時，誤聽指令，滑進36號跑道。塔臺發(fā)現(xiàn)飛機誤入跑道后，指揮飛機7號聯(lián)絡(luò)道脫離跑道，期間未造成任何影響。事發(fā)后機組主動報告。原因分析：A.機組工作作風不嚴謹，對管制指令存在疑問時，未及時向管制員證實。B.按照以往經(jīng)驗，南苑塔臺習慣連續(xù)給出離場指令和進跑道指令，機組松懈麻痹，進入管道效應(yīng)，導(dǎo)致誤判管制指令。五防：滑錯路線/跑道侵入/機組原因地面碰擦一般差錯2018年3月7日，武漢公司B737飛機執(zhí)行廣州-甲米航班，飛機滑出時，管制指令：J3、J4、J5然后D外等，飛機在J3時，由于機組沒看清J4，直線滑過，錯過轉(zhuǎn)彎道口，后聯(lián)系管制叫推車推回，重新滑J4、J5，后續(xù)正常。五防：滑錯路線/跑道侵入/機組原因地面碰擦嚴重事故征候嚴重差錯B一般差錯沖偏出跑道、滑行道嚴重事故征候2018年7月7日，深圳航空B738/B-5412號機執(zhí)行ZH9127武漢至呼和浩特航班，11:54時武漢起飛（北京時間，下同），13:43時在呼和浩特機場使用26號跑道ILS進近，在著陸滑跑過程中偏出跑道，飛機停止在C號脫離道出口西南方向89.7米。機頭向北，飛機左外主輪、左前輪爆胎。

沖偏出跑道、滑行道落地后大速度解除自動剎車，人工使用剎車減速并用差動剎車修正方向，同時在大于地面滑行速度前過早使用手輪參與控制方向，造成飛機帶有側(cè)向力矩滑跑，接近C快速脫離道口時，機組決斷出現(xiàn)偏差，速度過大，側(cè)向力矩疊加，致使飛機偏出跑道。

沖偏出跑道、滑行道嚴重差錯：B類2014年6月26日，東航武漢公司機組駕駛B737-800/B5589飛機執(zhí)行MU2541（廣州-武漢）航班，17:21分在武漢落地，在快速聯(lián)絡(luò)道脫離至滑行道過程中，由于飛機速度較大（69節(jié)），飛機偏離滑行道，前輪停在滑行道道肩。在快速聯(lián)絡(luò)道上，飛機左主輪偏離聯(lián)絡(luò)道黃線10米，飛機停止后，前輪距滑行道黃線10.5米。人機安全，飛機未受損。聯(lián)絡(luò)道1個邊燈被刮倒。

沖偏出跑道、滑行道嚴重差錯B類處罰標準嚴重差錯B類處罰標準嚴重事故征候一般事故征候擦機尾/尾撬嚴重差錯B嚴重事故征候9月4日，武漢公司B738飛機執(zhí)行成都至溫州航班。在溫州機場21號跑道著陸復(fù)飛過程中機尾擦地，復(fù)飛后再次進近安全落地，飛機受損，人員安全。構(gòu)成一起運輸航空嚴重事故征候。飛機下沉快，接地前粗猛帶桿，帶油門接地導(dǎo)致飛機接地后跳起，跳起后收油門慢車導(dǎo)致減速板伸出，機組持續(xù)帶桿使飛機二次接地姿態(tài)達到10.02度，造成飛機尾部擦地。擦機尾/尾撬一般事故征候事件（老規(guī)定為嚴重差錯B類）5月19日，云南公司B737飛機執(zhí)行成都至昆明航班，天氣適航，在昆明22號跑道著陸過程中，飛機右主輪瞬間蹭地后飄起，副駕駛在無機長口令下人工拉起減速板，機長擔心飛機重著陸，決定并執(zhí)行復(fù)飛，在復(fù)飛過程中飛機擦尾撬。后機務(wù)完成尾撬換件工作，檢查正常，定性為B類嚴重差錯。機長在操作飛機接地后飛機輕微飄起，減速板未升起。副駕駛誤以為飛機已接地，報出“減速板未升起”，并在未得到機長口令的情況下，將減速板人工拉起，飛機能量快速減小。此時機長決定復(fù)飛，復(fù)飛過程中帶桿過快，導(dǎo)致飛機離地姿態(tài)快速增加。擦機尾/尾撬嚴重事故征候一般事故征候嚴重差錯A地形警告地形警告嚴重事故征候

一般事故征候

11月28日，深圳航空公司B737-800/B-1713飛機執(zhí)行廣州-哈爾濱ZH9673航班，該航班在哈爾濱機場23號跑道VOR/DME進近下降過程中突破超障安全高度和最低下降高度，偏離正常剖面280米，在下降至修正海壓高度238米時觸發(fā)“TOOLOWTERRAIN”近地警告。地形警告一般事故征候2018年12月26日，深航A320-200號機執(zhí)行杭州-運城航班，在運城機場26號跑道進近過程中，機組未嚴格按照儀表飛行程序飛行，突破程序規(guī)定的高度限制，觸發(fā)近地警告，產(chǎn)生了可控飛行撞地風險。飛機在高度5194英尺，空速178節(jié)，襟翼1，無線電高度844英尺，下降率1440英尺/分鐘，左坡度29.36度時，先后觸發(fā)TERRAIN、PULLUP和TOOLOWTERRAIN警告，機組終止進近執(zhí)行復(fù)飛程序，再次進近后22：20安全著陸。機組在未通過YC612的情況下，違反標準操作程序設(shè)定目標高度，情景意識丟失，是造成此次事件的主要原因。按程序飛機通過起始進近定位點YC612應(yīng)不低于5900英尺。距離YC612點3海里左右，提前將目標高度設(shè)定為4900英尺（YC607定位點的高度限制），導(dǎo)致飛機在四轉(zhuǎn)彎前高度為5502英尺，突破了YC612的5900英尺高度限制，在截獲航向道左轉(zhuǎn)過程中以1400英尺/分鐘下降率持續(xù)下降，與下方的地形產(chǎn)生過大的接近率，觸發(fā)警告。地形警告地形警告一般事故征候8月5日，上航B738飛機執(zhí)行虹橋至汕頭航班。汕頭機場使用22號跑道盲降進近，因五邊7海里左右有天氣，機組保持高度900米左轉(zhuǎn)加入右三邊并建立著陸形態(tài)，高度450米三轉(zhuǎn)彎，期間完全能見地面及跑道。四邊下降高度300米過程中觸發(fā)TERRAIN警告2秒（無線電高度669英尺、高度截獲、自動駕駛接通），機組斷開自動駕駛和自動油門，隨后PFD上顯示紅色的“PULLUP”，警告持續(xù)四秒（無線電高度最低618英尺）。機組執(zhí)行復(fù)飛，備降廈門。在保持能見、目視判斷地形無影響的情況下，未能有效控制好飛行剖面，下降高度較低，導(dǎo)致觸發(fā)EGPWS工作邏輯。地形警告地形警告地形警告地形警告地形警告嚴重事故征候一般事故征候嚴重差錯B嚴重差錯A危險接近危險接近嚴重事故征候2017年6月23日，成都航空A320/B-8608飛機執(zhí)行EU2249天津至海拉爾航班，該機于12時05分（北京時，以下同）從天津機場起飛，13時55分在海拉爾管制區(qū)域下降高度過程中與相對飛行的吉祥航空HO1238航班A320/B-1870飛機發(fā)生飛行沖突，該機執(zhí)行海拉爾至通遼的航班。管制員按規(guī)定執(zhí)行了沖突解脫程序，飛機于14時16分在海拉爾機場安全落地。EU2249航班機組在復(fù)誦高度指令正確的情況下，錯誤設(shè)置目標高度，在管制人員提醒保持指令高度有相對飛機的情況下，理解指令錯誤，加劇沖突的形成，最后造成兩機小于規(guī)定飛行間隔的嚴重不安全事件。危險接近危險接近一般事故征候2017年7月13日，某航空公司航班（以下簡稱A航班）與另一航空公司航班（以下簡稱B航班）在昆明管制區(qū)域01號扇區(qū)內(nèi)，因管制員沖突預(yù)判不足，飛行動態(tài)監(jiān)控不到位，錯誤指揮A航班下降，發(fā)生兩機小于規(guī)定間隔的事件。云南監(jiān)管局接到報告后，對事件進行了調(diào)查、分析，提取了沖突飛機QAR數(shù)據(jù)，調(diào)閱了管制雷達錄像，根據(jù)《民用航空器事故征候》（MH/T2001-2015）附錄“航空器小于規(guī)定雷達管制間隔事件危險指數(shù)評價方法”對“危險指數(shù)”進行了計算。依據(jù)《民用航空器事故征候》（MH/T2001-2015）第4.1條，該事件構(gòu)成一起運輸航空一般事故征候。嚴重事故征候一般事故征候嚴重差錯B落錯跑道嚴重事故征候2014年6月17日，東航江西分公司一架注冊號為B-6928的空中客車A320客機，在執(zhí)飛MU2005南昌—南寧—新加坡航班，在南寧吳圩機場非精密進近過程中看錯跑道降落到滑行道上。

落錯跑道嚴重事故征候一般事故征候嚴重差錯B一般差錯平衡：重心偏差嚴重事故征候2018年11月12日，B737-800飛機執(zhí)行西安-烏魯木齊航班，因烏魯木齊天氣原因備降吐魯番，后續(xù)執(zhí)行吐魯番-烏魯木齊航班。該機在吐魯番機場起飛滑跑初始階段，機頭非指令上仰，機組前推駕駛桿制止無效,中斷起飛。地面檢查發(fā)現(xiàn)尾撬磨損、機身蒙皮有多處擦傷，飛機停場維修。經(jīng)調(diào)查此次事件是由于旅客座位安排與艙單不符，實際業(yè)載重心超出該機型性能包線，導(dǎo)致航空器在起飛滑跑過程中擦機尾。平衡：重心偏差嚴重差錯：B類2018年1月22日，上航B737執(zhí)行浦東至包頭航班，QAR譯碼發(fā)現(xiàn)，該航班滑行重量，起飛重量，落地重量均超過限制值。經(jīng)調(diào)查機組誤將最大無燃油重量當成實際無燃油重量進行輸入，多輸入5.667噸。而實際飛機起飛重量及著陸重量均未超過機型最大限制重量。艙單顯示無油重量為48990公斤，最大無油重量為54567公斤原因分析：A.機組飛行作風不嚴謹。飛行前準備階段，右座副駕駛沒有認真閱讀艙單數(shù)據(jù)，輸入了錯誤的性能數(shù)據(jù)，實施起飛簡令和進近簡令時，也沒有正確檢查。同時，責任機長和其他機組成員未能履行交叉檢查的職責。B.機組駕駛艙資源管理欠缺。對于飛機在數(shù)據(jù)上顯示超重起飛和落地的情況，右座副駕駛作起飛以及進近簡令時未及時發(fā)現(xiàn)重量數(shù)據(jù)超限情況，其他機組成員也沒有進行有效監(jiān)控和提醒。

平衡：重心偏差武漢公司類似事件2019年1月20日,B5473飛機執(zhí)行mu2539武漢到重慶航班（機長張裕欣，副駕駛肖遙）,旅客登機時。乘務(wù)長晏瓊發(fā)現(xiàn)著同一學校校服的兒童旅客很多,詢問其中一名領(lǐng)隊得知有100多名去重慶中轉(zhuǎn)國際的參加冬令營的外國語學校小學生。旅客登機結(jié)束后,乘務(wù)長發(fā)現(xiàn)艙單上總?cè)藬?shù)157,但顯示兒童只有3名,與登機的100多名兒童人數(shù)不符。乘務(wù)長馬上進入駕駛艙將該情況上報機長,并告知機長這樣會造成飛機配載的嚴重不平衡,機長獲取消息后立即聯(lián)系地面核實,100多名兒童在購票系統(tǒng)中被算入成人團隊票。飛機隨即重新計算起飛重量和平衡,重新上傳的新艙單修改為兒童數(shù)為111人,避免了一次因艙單重量和實際重量相差3噸多造成的風險。平衡：重心偏差一般差錯事件9月27日，西北分公司A320執(zhí)行西安-常州-廈門航班，在西安機場，由于到達行李和貨物較多，裝載人員通知配載無法按照裝機單完成裝載，需要拉貨和重新制作艙單。在機組確認新艙單21分鐘后，配載人員發(fā)現(xiàn)實際裝載比艙單少1500KG，立刻按照正確裝載制作艙單，同時在132頻道聯(lián)系機組，但此時飛機已推出，未與機組取得聯(lián)系，飛機起飛后機組確認最新艙單。經(jīng)核實，起飛重心偏差3.7%，實際業(yè)載與最大業(yè)載相差9.7%。

平衡：重心偏差一般事故征候嚴重差錯A一般差錯建立著陸構(gòu)型股份紅線嚴重差錯B嚴重事故征候嚴重事故征候建立著陸構(gòu)型嚴重差錯B類/安全紅線2018年4月14日，西北分公司A320執(zhí)行青島至大阪航班，大阪機場進近過程中，機