兒科病例分析報(bào)告

兒科病例分析一、 3歲小兒，發(fā)熱、流涕、干咳3周。查體：體溫39°C,淺表淋巴結(jié)不大，咽紅，雙肺呼吸音粗，無(wú)濕羅音，呼吸30次/分，心率128次/分，WBC7.5X109/L。1該患兒最有可能的診斷？支氣管炎2該患兒最主要的護(hù)理診斷？發(fā)熱3應(yīng)采取的護(hù)理措施？臥床休息，保持室內(nèi)安靜，溫度適中，通風(fēng)良好，保持皮膚清潔，可用溫?zé)崴猎〖訌?qiáng)口腔護(hù)理，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次并準(zhǔn)確記錄，如有虛脫表現(xiàn)，應(yīng)予保暖，飲熱水。嚴(yán)重者給予靜脈補(bǔ)液給予物理降溫如酒精擦拭或藥物降溫。二、 患兒，女，8個(gè)月，因多汗，煩躁，睡眠不安就診，患兒為人工喂養(yǎng)，至今未加輔食，體檢：可見方顱，手鐲，足鐲。1、 主要的臨床診斷是營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病2、 病因：圍生期維生素D不足日光照射不足(主要的原因)生長(zhǎng)速度快維生素D攝入不足（5）疾病與藥物的影響3、 治療要點(diǎn)：（1）控制病情活動(dòng)，防止骨骼畸形（2） 口服維生素D治療（3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證足夠奶量（4） 及時(shí)添加轉(zhuǎn)乳期食物（5） 堅(jiān)持戶外活動(dòng)（6） 嚴(yán)重骨骼畸形者需手術(shù)治療4、 常見護(hù)理診斷/問(wèn)題：（1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要（2） 有感染危險(xiǎn);與免疫功能低下有關(guān)（3） 潛在并發(fā)癥：骨骼畸形等（4） 知識(shí)缺乏5、 護(hù)理措施：（1） 戶外運(yùn)動(dòng)（2） 補(bǔ)充維生素D:①增加富含維生素D及礦物質(zhì)的食物；②按醫(yī)囑給維生素D制劑。（3） 加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防感染（4） 預(yù)防骨骼畸形和骨折（5） 加強(qiáng)體育鍛煉（6） 健康教育三、患兒，女，胎齡35周，生后3天，體重2000克，今發(fā)現(xiàn)患兒不吃奶，少哭，活動(dòng)少，面色蒼白，雙下肢、臀部、頭頸部出現(xiàn)硬腫。查：體溫（肛溫）29C,呼吸62次/分，脈搏150次/分。

1、主要的臨床診斷的是新生兒硬腫癥2、 病因和發(fā)病機(jī)制：⑴寒冷、早產(chǎn)、感染和窒息為主要病因；⑵新生兒體溫調(diào)節(jié)功能；⑶寒冷損傷3、 治療要點(diǎn)：（1） 復(fù)溫是低體溫患兒治療的關(guān)鍵，復(fù)溫原則是逐步復(fù)溫，循序漸進(jìn)（2） 支持療法足夠的熱量有利于體溫恢復(fù)（3） 合理用藥：有感染者選用抗生素。糾正酸中毒。有出血傾向者用止血藥,高凝狀態(tài)時(shí)考慮用肝素4、常見護(hù)理診斷/問(wèn)題（1）體溫過(guò)低：與新生兒體溫調(diào)節(jié)功能低下、寒冷、早產(chǎn)、感染、窒息等有關(guān)（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-吸吮無(wú)力、熱量攝入不足有關(guān)（3（3） 有感染的危險(xiǎn)（4） 皮膚完整性受損（5） 潛在并發(fā)癥（6） 知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）5、護(hù)理措施：與皮膚硬腫、水腫有關(guān)肺出血、DIC缺乏正確保暖及育兒知識(shí)（1）復(fù)溫：目的是在體內(nèi)產(chǎn)熱不足的情況下，通過(guò)提高環(huán)境溫度（減少散熱或外加熱），以恢復(fù)和保持正常體溫。若肛溫〉30C,TA-RX）時(shí)：減少散熱使體溫回升。于中性溫度的暖箱中，6?12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。當(dāng)肛溫＜30C時(shí)：將患兒置于箱溫比肛溫高1~2C的暖箱中進(jìn)行復(fù)溫。每小時(shí)提高箱溫1?1.5C,不超過(guò)34C,12~24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。如無(wú)上述條件者，可采用溫水浴、熱水袋、電熱毯或母親懷抱等方式復(fù)溫，但要防止?fàn)C傷。（2） 合理喂養(yǎng)，保證能量供給（3） 保證液體供給，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度（4） 預(yù)防感染，做好消毒隔離（5） 觀察病情注意體溫、脈搏、呼吸、硬腫范圍及程度、尿量、有無(wú)出血癥狀等（6） 健康教育四、11月男嬰，嘔吐、腹瀉3天住院。大便10-15次/天，蛋花湯樣，伴嘔吐3-4次，尿量少，皮膚彈性差，肢端涼。大便鏡檢偶見白細(xì)胞。1、 判斷腹瀉的程度？脫水的程度和性質(zhì)？重型腹瀉、中度等滲性脫水2、 輕、重型腹瀉臨床表現(xiàn)的區(qū)別？項(xiàng)目輕型腹瀉重型腹瀉病因飲食因素或腸外感染多由腸內(nèi)感染引起胃腸癥狀有、輕有、重全身中毒癥狀有無(wú)脫水電解質(zhì)紊亂無(wú)有胃食欲不振，大便次數(shù)10次以內(nèi)，頻繁，十余次至數(shù)十次，腸量不多，稀溥帶水，黃色或黃綠伴嘔吐(咖啡樣物)，腹道色，酸味，見奶瓣和泡沫脹，腹痛，食欲不振，大癥便黃綠色水樣、量多狀3、護(hù)理措施:調(diào)整飲食：繼續(xù)喂養(yǎng)，但必須調(diào)整和限制飲食維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡保持皮膚的完整性(尿布皮炎的護(hù)理)：選用吸水性強(qiáng)的、柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布，每次便后用溫水清洗臀部并擦干局部皮膚發(fā)紅處涂以5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)；局部皮膚潰瘍可用燈光照射，每次照射20?30分鐘，每日1?2次，使局部皮膚蒸發(fā)干燥。嚴(yán)密觀察病情五、患兒，女，體重5.3Kg，腹瀉3天，體溫38.5C，大便每日10~12次，蛋花湯樣，無(wú)腥臭，奶后嘔吐2次，面色蒼白，精神萎靡，皮膚干燥，眼窩、前囟凹陷，皮膚彈性差，口唇呈櫻桃紅，血清鈉135mmol/L。血鉀3.0mmol/L，臨床診斷為感染性腹瀉。1、患兒可能的護(hù)理診斷有哪些？腹瀉：與感染致腸道功能有關(guān)體液不足：與嘔吐、腹瀉及攝入不足有關(guān)體溫過(guò)高：與腸道感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與嘔吐、腹瀉及攝入不足有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與大便刺激臀部皮膚有關(guān)2、 判斷腹瀉的程度？脫水的程度和性質(zhì)？電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的類型？重型腹瀉，中度等滲性脫水，代謝性酸中毒，低鉀血癥3、 該患兒如需補(bǔ)鉀應(yīng)注意事項(xiàng)？見尿補(bǔ)鉀尿量大于30ml/小時(shí)靜脈補(bǔ)鉀濃度0.2%，不超過(guò)0.3%，不能推注每日滴注時(shí)間不應(yīng)小于8h一般補(bǔ)4?6天劑量：每天3?4mmol/Kg，即10%kcl2?3ml/(kg.d)4、 護(hù)理措施：調(diào)整飲食：應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食，母乳喂養(yǎng)應(yīng)減少哺乳次數(shù)，縮短每次哺乳時(shí)間，暫停換乳期食物添加。若嘔吐嚴(yán)重，禁食(不禁水) 4-6小時(shí)。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡：控制感染：選用針對(duì)病原菌的抗生素以控制感染，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，防交叉感染。皮膚護(hù)理：選用吸水性強(qiáng)的、柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布，每次便后用溫水清洗臀部并擦干，局部皮膚發(fā)紅處涂以5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)；局部皮膚潰瘍可用燈光照射，每次照射20?30分鐘，每日1?2次，使局部皮膚蒸發(fā)干燥。對(duì)該患兒如何進(jìn)行病情觀察？監(jiān)測(cè)生命體征及一般情況；②觀察大便及嘔吐次數(shù)、量、 性狀、顏色并記錄；觀察水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂癥狀：注意脫水是否改善及尿量情況，觀察輸液效果。有無(wú)出現(xiàn)低鈣抽搐、驚厥；觀察有無(wú)肌無(wú)力、腹脹及腸鳴音減弱等低鉀血癥癥狀；④觀察全身中毒癥狀：如發(fā)熱、精神萎靡、嗜睡、煩躁等。六、患兒，張姚，男，12歲，以“肉眼血尿十余日 ”為主述來(lái)診，收入院。查體：體溫36.1C，呼吸28次/分，脈搏104次/分，血壓130/80伽Hg.雙下肢脛前輕度浮腫，指壓痕輕微。輔助檢查：尿常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野，尿蛋白(+++)。1、 該患兒的臨床診斷？急性腎小球腎炎2、 列出主要的護(hù)理診斷體液過(guò)多：與腎小球率過(guò)濾下降有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與水腫有關(guān)呼吸困難：與呼吸、脈搏增快有關(guān)潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重循環(huán)充血3、 急性腎小球腎炎的三大并發(fā)癥是什么？嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭4、 應(yīng)采取的護(hù)理措施：休息：臥床休息至水腫消退、肉眼血尿消失、呼吸正常；飲食管理：限制鈉鹽攝入，患兒尿量增加，水腫消退，呼吸正常后可恢復(fù)正常飲食；利尿：遵醫(yī)囑給予利尿劑，用藥前后觀察體重，尿量水腫變化，有無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象并作好記錄；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，觀察尿量、色，準(zhǔn)確記錄 24小時(shí)出入水量；密切觀察呼吸、心率、脈搏等變化，警惕嚴(yán)重循環(huán)充血的發(fā)生；健康教育5、休息的意義及原則？意義：減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少水鈉潴留，減少并發(fā)癥，減輕水腫原則：①一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息待浮腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失，可下床輕微活動(dòng)1~2月內(nèi)活動(dòng)量宜加限制；3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；尿內(nèi)血細(xì)胞減少、血沉正?？缮蠈W(xué)，但避免體育活動(dòng)；Addis計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正常生活七、一剛出生新生兒，孕36周剖腹產(chǎn)出，孕期母親患有“妊高癥”，產(chǎn)前聽胎心200次/分，胎動(dòng)減少，產(chǎn)后評(píng)分5分。收入兒科。查體：全身輕度紫紺，心率132次/分，呼吸30次/分，腹軟，四肢活動(dòng)可。1該患兒最有可能的臨床診斷？新生兒窒息2該患兒最主要的護(hù)理診斷？自主呼吸受損：與羊水、氣道分泌物吸入導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)3應(yīng)采取的護(hù)理措施？復(fù)蘇：嚴(yán)格按照A-B-C-D-E的順序進(jìn)行。通暢氣道：立即吸凈口、鼻、咽及氣道分泌物建立呼吸，增加通氣量：觸覺(jué)刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現(xiàn) ?正壓通氣：面罩應(yīng)密閉下巴、口鼻；通氣頻率為 40~60次/分；吸呼比1:2，通氣有效可見胸廓起伏.恢復(fù)循環(huán)：胸外按壓心臟：拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體中下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背。按壓頻率為 90次/分，按壓深度為胸廓壓下1.5-2cm。按壓有效可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)。D藥物冶療：①建立有效的靜脈通路②保證藥物應(yīng)用E評(píng)價(jià)和環(huán)境。保溫：病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫 36.5C-37°C。家庭支持。丿八、患兒，男，8個(gè)月，2天前出現(xiàn)咳嗽，痰多，不易咳出。1天前出現(xiàn)咳嗽加劇。體檢：體溫38.1°C，脈搏120次/分，呼吸45次/分，煩躁不安，兩肺可聞及散在哮鳴音及細(xì)濕羅音。1該病的臨床診斷？支氣管肺炎。2該患兒最主要的護(hù)理診斷？清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道分泌物過(guò)多，痰液粘稠，無(wú)力排痰有關(guān).氣體交換受損：與肺部炎癥致通氣，換氣功能障礙有關(guān).體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān).3?主要的護(hù)理措施？改善呼吸功能休息：保持室內(nèi)的空氣新鮮，室溫18?22C,濕度55%?60%為宜。被褥要輕暖，穿衣不要過(guò)多，勤換尿布，保持皮膚清潔。鼓勵(lì)患兒多飲水。氧療：煩躁、氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧；采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min;遵醫(yī)囑給予抗生素治療保持呼吸道通暢體位：可取半臥位或高枕臥位，經(jīng)常變換體位有效的咳嗽和體位引流：超聲霧化吸密切觀察病情：注意觀察患兒神志、面色、呼吸、心率變化。九、患兒，男，2歲。因“發(fā)熱1天，驚厥1次”入院。入院時(shí)患兒呈急性熱病容，神志清楚，咽紅，扁桃體 oU腫大，心-)肺T38.7oC,P100/次,R32/次。1該患兒最有可能的臨床診斷？高熱驚厥。2該患兒最主要的護(hù)理診斷？急性意識(shí)障礙：與驚厥發(fā)作有關(guān)。體溫過(guò)高：與感染有關(guān)。氣體交換受損：與扁桃體腫大阻塞呼吸道有關(guān)。3?該病主要護(hù)理措施？維持正常體溫：立即使用藥物降溫病給予物理降溫。氧療：鼻導(dǎo)管吸氧法0.5-1,5L/min(3)密切觀察病情變化：患兒神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。十、患兒，男，5歲，以“眼瞼水腫7天，下肢水腫3天”收入院。查體：體溫36.4C,脈搏100次/分，呼吸30次/分，血壓90/60mmHg，患兒神清狀可，眼瞼、顏面水腫，腹稍脹，下肢可凹性水腫，陰囊中度水腫。輔助檢查：尿蛋白++++，血漿總蛋白及白蛋白減少明顯。診斷為：腎病綜合征。該患兒主要的護(hù)理診斷？體液過(guò)多：與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白自尿中丟失有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與免疫力低下有關(guān)該病常見并發(fā)癥有哪些？感染：最常見的并發(fā)癥和引起死亡的原因電解質(zhì)紊亂和低血容量高凝狀態(tài)及血栓形