基層高血壓防治指南

重要適 本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者管理對≥18歲的成年高血壓患者解釋 療部有解釋權(quán)。修訂期指南獲國家心血管病中心國家基層高血壓管理地址：市門頭溝區(qū)石龍西路國家心血管病中心C樓郵箱：hbp- 指南制定說 基層高血壓管理基本要 組建高血壓管理團 配置基本設(shè) 保障基本藥 基層高血壓管理流 高血壓診 血壓測 高血壓診斷標 評 高血壓治 治療原 降壓目 生活方式干 藥物治 轉(zhuǎn) 高血壓長期隨訪管 附 指南制定說當(dāng)前，估計我國高血壓患數(shù)已達27億。包括腦卒中、冠心病、衰竭、腎臟疾病在內(nèi)的高血壓嚴重并發(fā)癥致殘和致死率高，已成為我國家庭中風(fēng)險35%40%，降低心肌梗死風(fēng)險20%25%，降低心力衰竭風(fēng)險超過50?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（村衛(wèi)生室）是高血壓管理的“場”，其管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的高血壓患者健康管理，旨在通過合理、有效的治療，提高血壓達標率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，以達到降低病死率、提高生活質(zhì)量的最終目的。為滿足廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的需要，有效支持基層高血壓管理，國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司委托國家心血管病中心成立的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層高血壓管理辦公室（簡稱高血壓），特組織相關(guān)專家制定本指南。本指南制定的是可操作性，同時兼顧管理效果的可追蹤、可考核。提供基層醫(yī)務(wù)人員可掌握的簡單實用的治療方案。藥物治療的推薦以具有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的藥物為基礎(chǔ)，逐步實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院在高血壓管理上的同質(zhì)化。制定范本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理人群涵蓋轄區(qū)內(nèi)≥18歲的成年高血壓患者。本指南主要內(nèi)容包括基層高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷方法、治療方案及長期管理要求，為確保其可實施性，以直接的操作推薦為主。為提高基層醫(yī)務(wù)人員高血壓診療水平，將輔以《國家基層高血壓防治管理手冊》（以下簡稱《手冊》），對指南涉及的推薦內(nèi)容進行縮略語說ACEI：Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitor，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：AngiotensinReceptorBlocker，血管緊II受體拮抗劑CCB：CalciumChannelBlocker，鈣通道阻滯劑 BloodPressure，血壓SBP：SystolicBloodPressure，收縮壓DBP：DiastolicBloodPressure，舒張壓TC：TotalCholesterol，總膽固醇LDL-C：Low-DensityLipoproteinCholesterol，低密度脂蛋白膽固醇HDL-C：High-DensityLipoproteinCholesterol，高密度脂蛋白膽固醇基層高血壓管理基本要組建高血壓管理團公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成的高血壓管理團隊，在機構(gòu)主要的下，通過簽約服務(wù)的方式，按照本指南要求，為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者提供規(guī)范服務(wù)，并獲得相應(yīng)。團隊中的家庭醫(yī)生為經(jīng)國家統(tǒng)一考核合格的醫(yī)務(wù)人員。配置基本設(shè)管彩色多普勒超聲波設(shè)備、胸部X線檢查設(shè)備及眼底檢查設(shè)備等。保障基本藥基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)配備下述五大類降壓藥，即A：ACEI和ARB。ACEI與ARB降壓作用機制相似，應(yīng)至少具備一 受體阻滯劑；即鈣通道阻滯劑，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常用于降壓；D：利尿劑，基層高血壓管理流基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)性高血壓的診斷、治療及長期隨訪管理工作，識別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時轉(zhuǎn)診。管理目標是降壓達SBPSBP180BDPSBP180/BDP復(fù)測仍未下達標 否2-4隨訪調(diào)轉(zhuǎn)診2-4周隨達標轉(zhuǎn) 達標達標 是是是是評估：病史、查體確診高血年度隨訪評3個月隨藥物治最多3個月SBP160DBP隨SBP140BDP≥SBP140DBP＜SBP140mmHg且DBPSBP140mmHg且DBP90mmHgSBP180mmHg且DBPSBP180mmHg且DBP110mmHg3合并癥 4達標： 一般高血壓患者，收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg即為達標；≥80歲且未合并或慢性腎臟疾病的高血壓患者，150mmHg90mmHg診診療關(guān)鍵1.血壓測量“三要點”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精2.診斷要點：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日三確3.活方式“六部曲”：限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)4.治療“三原則”：達標、平穩(wěn)、綜合管5.基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控高血壓診一、血壓測（一）測量方1、診室血壓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)2、家庭自測血壓作為患者自我管理的主要，也于輔助診斷（家庭自測血方法詳見《手冊》）；3、動態(tài)血壓監(jiān)測（二）測量儀1的臺式水銀柱血壓計，定期校準。26cm，寬12cm，上臂臂圍大者應(yīng)換用大規(guī)格（三）測量方規(guī)范測量“三要點安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準安靜放松去除可能有影響的因素（測量前30分鐘內(nèi)吸煙、飲咖啡或茶等排空），安靜休息至少5分鐘。測量時取坐位，雙腳平放于地面，位置規(guī)范上臂袖帶中心與心臟（水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計也應(yīng)置于心臟水平）；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5cm（約兩橫指），讀數(shù)精準電子血壓計直接記錄所顯示的收縮壓和舒張壓數(shù)值；水銀柱血壓計，放氣過程中聽到的第1音和音（若不消失，則取明顯減弱的變調(diào)音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，水銀柱凸面頂端對應(yīng)的偶數(shù)刻度值，即以0，2，4，6，8結(jié)尾，如為尾數(shù)0或5的血壓值。注意首診測量雙上臂血壓，以后通常測量讀數(shù)較高的一側(cè)若雙側(cè)測量值差異超過20mmHg，應(yīng)轉(zhuǎn)診除外繼發(fā)性高血壓收縮壓140mmHg且舒90mmHg、收140mmHg且舒張壓90mmHg。下文中出現(xiàn)的“和或”意義相同。二、診斷標1、以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依首診發(fā)現(xiàn)收縮140mmHg/90mmHg1，建議4周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日3次測量均達到上述診斷界值，即可確診；若首診收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測2、診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷。動態(tài)血壓和家庭自測血壓診斷高血壓的標準見表1，具體參見《手冊》；無條件的，建議轉(zhuǎn)診。表1診室及診室外高血壓診斷標舒張壓≥/≥24≥≥≥≥或//≥≥≥≥白大衣高血壓單純性收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg三、評 目的是評估心血管病發(fā)病風(fēng)險、靶損害及并存的臨床情況，是確定評估內(nèi)容包括病史、體格檢查及：既往是否有、腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、外周動脈體格檢查血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認有無下肢水腫等：肌酐、胸片、眼底檢查等。高血壓治一、治療原降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和，因此：首先要降壓達標。不論采用何種治療，將血壓控制在目標值以下是根其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長期堅持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)至關(guān)重要；此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。第三，對高血壓患者應(yīng)進行綜合干預(yù)管理。選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對于已患心血管疾病患者及具有某些的療及。二、降壓目高血壓患者的降壓目標是：收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg。年齡≥80歲且未合并或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標為：收縮壓150mmHg且舒張壓＜90mmHg三、生活方式干對確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動并長期堅持生活方式干預(yù)，即“健活方式六部及降壓效果見表2。2生活方式干預(yù)目標及降壓效內(nèi)容目標6（咸菜、雞精、醬油等BMI<腰圍<85cm（女） 科學(xué)戒煙，避免吸 /根據(jù)患者具體情況，與患者共同討論需要改善的生活方式，制定最終目標，每次隨訪根據(jù)改善情況設(shè)定近期的具體目標，為患者提供咨詢、鼓勵其堅持。為提高可行性，可根據(jù)患者意愿，每次有針對性地選擇1~2的生活方式，持續(xù)督促、追蹤。四、藥物治（一）啟動藥物治療時僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3個月，若仍未（二）降壓藥物選盡量選用明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于，下文根據(jù)英文單詞的首字母，分別A、B、C、D簡稱。A：ACI和ARB。兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、、慢性腎臟疾病患者，有充足證明可改善預(yù)后。用于蛋（Cr）≥3mgdl（265mo/L）的嚴重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACI類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但少見。B：β受體阻滯劑?？山档托穆?，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應(yīng)慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用ββ作用為主的αββ＜55次/分、竇房結(jié)綜合征、二度或三度傳導(dǎo)阻滯。哮喘患者禁用。大劑量應(yīng)用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性β滯劑對糖脂代謝影響不大C：CCB。最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強，耐受性較好，無絕對證，適踝部水腫等。D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使用，如氫12.5mg，每日一次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴重心力衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應(yīng)用袢利尿劑如，同時需補鉀，片等根據(jù)患者情況仍可使用?；鶎映Ｓ媒祲核幬镉梅?、適應(yīng)證、證及不良反應(yīng)見附件（三）藥物治療方除心力衰竭及性低血壓風(fēng)險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始，具體參見附件。1、無合并癥2高血壓藥物治療方160mHg100mHg：單藥起始，可選擇C、A、D或B。B尤其適用于心率偏快者。起始劑量觀察24兩種藥物（見聯(lián)合藥物推薦）24周；2合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化160mmHg和/100mHg：推薦兩種藥C+A，A+D，C+DC+B，或者選用相應(yīng)方案，每調(diào)整一次治療觀察24周。第二步：上述兩藥聯(lián)合方案血壓仍未達標，加用第三種,可C+A+DC+A+BB、C、D四類藥物合用，2~4周仍未達標再轉(zhuǎn)診。2-4C+A，A+D，C+DCADB1C+A+D3<B：β受體阻滯劑2、有合并癥1高血壓藥物治療方案（注：合并癥急性期建議轉(zhuǎn)診治療合并心肌梗死：首選A+B，小劑量聯(lián)用，避免出現(xiàn)低血壓。若未達標可加量，仍未達標加用長效C或D（包括螺內(nèi)酯）；合并心力衰竭：A+B，小劑量聯(lián)用，合并鈉水潴留時加用D，一般選擇袢利尿劑，并補鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始聯(lián)用A和B，主要用于改善預(yù)后，應(yīng)注意血壓偏低者合并腦卒中：可選擇C、A、D，未達標者可聯(lián)合使用；合并：首選A，未達標者加用C或D；合并慢性腎臟疾病A，未達標者加CD。肌酐水平首次超出合并外周動脈粥樣硬化?。撼跏歼xC、A、DB均可，單藥未達標可聯(lián)合用藥，同“無合并癥高血壓藥物治療方案”。但慎用非選擇性β受有合并癥高血壓治療方案推薦見表33有合并癥1的高血壓治療方案推薦 A+B+C3B B+CA B+A C或A或 C+AC+D或 A+C 合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病，且 /（四）用藥注意事ACEIARB一般不聯(lián)用A與B兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者（五）已用藥患者的治療方案調(diào)整未達標：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物別降壓藥物。單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥物。（六）綜合干預(yù)管高血壓患者選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮伴隨的合并癥，如上文所述；對于已患心血管疾病患者及具有某些的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再及風(fēng)險。具體建議如下：1、小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90mHg以下建議服用：阿司匹林75~100mg，每日1次（活動性胃潰瘍或消化道、過敏者禁用）2、他汀等調(diào)脂藥物：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，應(yīng)長期服用他汀類藥物，必要時加用其他調(diào)脂藥物，使LDLC1.8mol/L（70mgdl）以下；無上述心血管病，但合并下述疾病或情況也應(yīng)服用他汀類等調(diào)脂藥物：（1）慢性腎臟疾病；（2）；（3）嚴TC≥7.2mol/（278mgdl或DC≥4.9mmol（190/d（4②HDL＜1mol/（40mgdl）≥45≥55歲女性。其中高血壓合并慢性腎臟疾病患者，建議DLC1.8mol/L以下；其他情況建議DC26mol/（100mg/dDC≥3.4mol/（130mg/dl）的高血壓患者，建議服用他汀類藥物將DC3.4mol/（130mg/d）以下（4）。表4高血壓合并相關(guān)疾病或情況的調(diào)脂目高血壓合并疾病/情 TC≥7.2mmol/L（278mg/dl）或HDL1mmol/L（40mg/dl）HDL-C＜1mmol/L（40mg/dl）+≥45歲55

<<LDL-C≥ <（不符合上述情況 LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋具體用藥如辛伐他汀20~40mg，每晚1次；阿托伐他汀10~20mg，每日1次；瑞舒伐他汀5~10mg，每日1次，若LDL-C不達標可適當(dāng)增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察3-6個月，如LDL-C未能達標，建議轉(zhuǎn)診治療。他汀類藥物總體耐受性好，但有導(dǎo)致肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用的可能，且隨劑量增加風(fēng)險升高。對初始用藥的患者，6周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，無不良反應(yīng)且LDL-C達標后，可調(diào)整為6-12個月（七）血壓≥180/110mmHg的緊急處血壓≥180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25mg，或硝苯地平10mg或美托洛爾25mg口服，1小時后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg以下；仍≥180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診（3）24~48h降至160/100mmHg以下，之后調(diào)整長期治療方案（4）注意：嚴禁舌下含服硝苯地短效藥物快速降壓血壓≥180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥2的臨床癥狀立即轉(zhuǎn)診等待轉(zhuǎn)診過程中，可參照《手冊》做簡單處理轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診后2~4周基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動隨訪，了解患者在上級醫(yī)院的診斷結(jié)初診轉(zhuǎn)血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴重臨床情況妊娠和哺乳期女性伴蛋白尿或血尿非利尿劑引起的低血鉀陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多雙上肢收縮壓差異＞因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查隨訪轉(zhuǎn)至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達標血壓明顯波動并難以控制懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理下列嚴重情況建議急救車轉(zhuǎn)意識喪失或模糊血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼血壓升高伴下肢水腫、呼吸，或不能平臥胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗，心電圖示至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（如圖），應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行冠脈ST段抬高心肌梗死心電高血壓長期隨訪管未達標患隨訪頻率：每2~4周，直至血壓達標已達標患內(nèi)容：有無再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測體重及腰圍），生活方式評估及建議，了解服藥情況，必要時調(diào)年度評 3個月隨訪事項外，還需再次測量體重、腰圍，并進行必要的，同初診評估，即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷/肌酐、胸片、眼底檢查等。附常用降壓藥物用法、適應(yīng)證、證及不良反應(yīng)（起始用法不良反A5mg代謝綜合征絕對相對肌酐＞3mg/dl12.5mg14mg10mg15mg110mg110mg15mgA180mg；150mg1150mg140mg14mg20-120mgB阻滯劑6.25mg225mg147.5mg5mgB(α和β體阻滯劑26.25mg25mg2100mgC15mg相對12.5mg5mg20mg氫氫（起始用法不良反C130mg相對210mg15mg12mg12mg110mg15mgD利尿劑氫112.5mg絕對：痛相對：妊11.25mg1111111~211111111111111111~2111111~31（0號1111藥物來自《國家基本藥 （2017年版）》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和保險藥 (2017年版)》2推薦常用起始用法適用于一般高血壓患者，對于合并心力衰竭或≥80歲易發(fā)生性低血壓的老年患者仍建議從更小劑量開始Qd：每日一次，Bid：每日兩次，Tid：每日三次3每種藥物的適應(yīng)證 證及不良反應(yīng)以說明書為準一、榮譽委國家心血管病中心阜外醫(yī)院 教二、委高潤 國家心血管病中心阜外醫(yī) 三、副委員（按姓氏筆畫排列王擁 首都醫(yī)學(xué)附屬天壇醫(yī) 院王繼 交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī) 市高血壓 高血壓科 市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 國家心血管病中心阜外醫(yī)院 張運 協(xié)和醫(yī)院 周穎 省人民醫(yī) 心內(nèi)科東病區(qū)鄭哲 國家心血管病中心阜外醫(yī)院 國家心血管病中心阜外醫(yī)院 國家心血管病中心阜外醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 國家心血管病中心阜外醫(yī)院 霍 第一醫(yī)院 心臟中心四、常務(wù)委員（按姓氏筆畫排列專于 哈爾濱醫(yī)學(xué)附屬第二醫(yī) 心內(nèi)科馬吉 中國疾病預(yù)防控制中 慢病中心馬依彤醫(yī)學(xué)第一附屬醫(yī) 心臟中心孫英賢中國醫(yī)學(xué)附屬盛京醫(yī) 心內(nèi)科嚴曉偉協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科副楊新春首都醫(yī)學(xué)附屬朝陽醫(yī)院 心臟中心吳以嶺河北省中西醫(yī)結(jié)合趙冬安貞醫(yī) 教高傳 省人民醫(yī) 教惠汝 國家心血管病中心阜外醫(yī) 教蔡 國家心血管病中心阜外醫(yī) 高血壓中青菱街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中劉建吉林省疾病預(yù)防控制中副