泌尿系統(tǒng)講義-代曉華

1/17第十章泌尿系統(tǒng)第十章泌尿系統(tǒng)（2學(xué)時(shí)）[基本內(nèi)容]第一節(jié)腎的功能解剖與血液供應(yīng)1、排泄的概念。泌尿系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的意義。2、腎的微細(xì)結(jié)構(gòu)：腎小體、腎小管、集合管、近球小體。3、腎血液循環(huán)的功能特點(diǎn)。第二節(jié)尿的生成過程1、腎小球的濾過作用：腎小球?yàn)V過器的解剖學(xué)、濾過膜、有效濾過壓及其影響因素、腎小球?yàn)V過率、濾過分?jǐn)?shù)。2、腎小管和集合管的功能：主動(dòng)重吸收和被動(dòng)重吸收。無機(jī)鹽的重吸收。葡萄糖的重吸收。腎小管各段對(duì)水的重吸收。腎小管和集合管的分泌排泄作用第三節(jié)腎的濃縮和稀釋1、逆流倍增原理。2、髓質(zhì)滲透壓梯度的形成。3、直小血管。第四節(jié)腎對(duì)機(jī)體水鹽代謝的調(diào)節(jié)1、腎在保持水平衡中的作用：抗利尿素對(duì)水排泄的調(diào)節(jié)。腎對(duì)血漿滲透壓、血漿容量、血漿PH的調(diào)節(jié)作用。2、腎在保持電解質(zhì)平衡中的作用：鈉鉀平衡。第五節(jié)血漿清除率1、血漿清除率的概念。2、測(cè)定血漿清除率的意義。第六節(jié)尿的排放1、膀胱與尿道的神經(jīng)支配。2、排尿過程。[基本要求]1、了解排泄器官的結(jié)構(gòu)與功能、腎臟的血液循環(huán)、膀胱與尿道的神經(jīng)支配及排尿過程。2、掌握腎臟的功能解剖、血漿清除率概念、血漿清楚率的意義。3、解決尿生成的過程、腎臟血液循環(huán)的功能特點(diǎn)。4、重點(diǎn)掌握尿液的濃縮和稀釋、腎臟在保持體內(nèi)水和電解質(zhì)平衡中的作用、醛固酮、抗利尿素對(duì)水鹽排泄的調(diào)節(jié)作用。第一節(jié)概述泌尿系統(tǒng)而組成：腎、輸尿管、膀胱、尿道泌尿系統(tǒng)的功能：排出機(jī)體新陳代謝中所產(chǎn)生的廢物或有害的終產(chǎn)物，如尿素、尿酸、肌酐、膽色素、多余的水和無機(jī)鹽，還有進(jìn)入體內(nèi)的異物等以尿的形式排出體外，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和水、電解質(zhì)平衡具有重要作用。腎臟是重要的排泄器官。如果腎的功能發(fā)生障礙，代謝中產(chǎn)物蓄積在體內(nèi)，水平衡和酸堿平衡發(fā)生紊亂，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定就將遭到嚴(yán)重的破壞，導(dǎo)致各種組織細(xì)胞的聲命活動(dòng)不能正常進(jìn)行。第二節(jié)腎的解剖腎的位置與外形位置腎位于腹后壁，脊柱的兩側(cè)，左右各一，左腎上端平第11胸椎下緣，下端平第2腰椎下緣。右腎因受肝的影響比左腎略低半個(gè)椎體。腎的外形腎型似蠶豆，成褐紅色，表面光滑，腎的內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，稱腎門；腎門向腎內(nèi)凹陷形成一個(gè)較大的腔隙，稱腎竇；竇內(nèi)有腎動(dòng)脈、腎靜脈、淋巴管、神經(jīng)、腎盂等結(jié)構(gòu)。二、腎的結(jié)構(gòu)見課件圖和書P318圖腎是實(shí)質(zhì)性器官，將腎做冠（額）狀切面，可見腎的實(shí)質(zhì)分為深淺兩部分，淺部分為腎皮質(zhì)，紅褐色，由腎小體和腎小管構(gòu)成，富含血管，深部分為髓質(zhì)，為淡紅色，占腎實(shí)質(zhì)的2/3，血管較少；腎髓質(zhì)由15—20個(gè)圓錐狀的腎椎體組成，各椎體之間是腎皮質(zhì)伸入腎髓質(zhì)的部分，稱腎柱。腎椎體結(jié)構(gòu)致密而又光澤，可見到許多顏色較深的放射狀條紋，主要由腎小管構(gòu)成。腎椎體的基部較寬大，接皮質(zhì)，尖端圓鈍呈乳頭狀，稱腎乳頭，每個(gè)腎平均有7—12個(gè)腎乳頭。在腎乳頭上有許多（約10—30個(gè)）肉眼看不見的乳頭孔。每1-3個(gè)腎乳頭被漏斗狀的膜性短管包繞，此短管稱腎小盞。每個(gè)腎有7—8個(gè)腎小盞，每2—3個(gè)腎小盞在腎門出再合并為一個(gè)腎大盞。約2—3個(gè)腎大盞再集合成扁漏斗狀的腎盂。腎盂出腎門后向下彎行逐漸變細(xì)移行為輸尿管。（一）腎單位腎單位是腎臟的結(jié)構(gòu)與功能的基本單位，是由腎小體和與之相連的腎小管組成。腎單位各部分組成：見書P319上部的概念圖。1、腎小體腎小體分布在皮質(zhì)和腎柱中。每個(gè)腎小體由核心部分的毛細(xì)血管球即腎小球和球外部分的腎小囊組成，二者無直接的組織結(jié)構(gòu)聯(lián)系，但相互間形成的濾過膜則是泌尿結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。腎小球見書P319圖9—4及上面的文字說明。腎小球斷面為圓形，腎動(dòng)脈在腎內(nèi)反復(fù)分支，最后形成入球小動(dòng)脈。入球小動(dòng)脈在進(jìn)入腎小體前先分成4—8個(gè)分支，每個(gè)分支又分成袢狀的毛細(xì)血管小葉。毛細(xì)血管間相互吻合，最后各小葉的毛細(xì)血管匯合成出球小動(dòng)脈離開腎小體。腎小囊是上皮性的管道，盲端凹陷包繞毛細(xì)血管球，形成雙層囊，外層為壁層，由單層上皮細(xì)胞組成；內(nèi)層為臟層，緊貼毛細(xì)血管球。兩層之間的腔隙就是腎小囊腔，并續(xù)節(jié)進(jìn)去小管（腎小管的開始端）。腎小管根據(jù)腎小管各段的結(jié)構(gòu)特征，將腎小管分為近端小管、髓袢(pan)細(xì)段和遠(yuǎn)端小管三部分，近端小管包括近曲小管、髓袢降支粗段兩部分；曲部與腎小囊壁層相連，盤曲在腎小體周圍。髓袢細(xì)段為一“U”字型小管，由髓袢降支細(xì)段和髓袢升支細(xì)段構(gòu)成，管壁最薄。遠(yuǎn)端小管分直部和曲部?jī)刹糠?。直部為髓袢升支粗段；曲部也盤曲在腎小體附近，是腎小管最粗的一段，與近曲小管相鄰，曲部最后與集合管相連。（二）集合管分弓狀的集合小管、直集合管和乳頭管三部分。集合小管和遠(yuǎn)曲小管連接；尿液最后由乳頭管匯入腎盞。（三）皮質(zhì)腎單位和髓旁腎單位皮質(zhì)中的腎單位因所在的位置不同分為皮質(zhì)腎單位和髓旁腎單位；兩者與其功能是相適應(yīng)的。（四）腎小球旁器1、球旁細(xì)胞2、致密斑：化學(xué)感受器，能感受小管中Na濃度的變化，并將信息傳遞給球旁細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素的釋放。3、球外系膜細(xì)胞（五）腎的血液循環(huán)特點(diǎn)見書P322圖9—71、血流量大。腎動(dòng)脈直接起源于腹主動(dòng)脈，血管短粗，血壓高，流速快，流量大，每4—5分鐘流經(jīng)腎的血量，約與全身的血量相當(dāng)，這樣有利于尿的生成和腎小管的重吸收。2、血液經(jīng)過兩次毛細(xì)血管網(wǎng)。腎動(dòng)脈在腎內(nèi)形成兩次毛細(xì)血管網(wǎng)，第一次是入球小動(dòng)脈進(jìn)入腎小體內(nèi)形成血管球，第二次是出球小動(dòng)脈在腎小管周圍形成毛細(xì)血管網(wǎng)，供應(yīng)腎小管營(yíng)養(yǎng)和進(jìn)行重吸收；前者有利于原尿的生成(腎小球?yàn)V過功能），后者有利于腎小管對(duì)原尿中水分和無機(jī)鹽的重吸收。3、腎臟不同區(qū)域血流量不同。腎皮質(zhì)血流量大，髓質(zhì)次之，乳頭不最少。第三節(jié)腎的泌尿功能尿的成分與特性（一）尿的成分正常人每晝夜排出的尿量為1000—2000ml,平均為1500ml。尿液中95%—97%是水，3%—3.5%是溶質(zhì)。溶質(zhì)中以電解質(zhì)和非蛋白含氮化合物為主，電解質(zhì)主要Cl、Na、K和磷酸鹽等；尿中的Cl和Na的排泄是伴隨進(jìn)行的，攝入多，排的多；攝入少，排的少；體內(nèi)缺乏可以不排。尿中K的排泄不同，即使體內(nèi)缺K，只要有尿就隨尿排出。非蛋白含氮化合物中主要是尿素，還有少量肌酐、尿酸和氨。尿中沒有可以檢驗(yàn)出來的葡萄糖和蛋白質(zhì)。如果檢驗(yàn)出有均為病理情況。（二）尿的理化特性尿液色黃，透明；尿的比重1.015—1.020；新鮮尿呈弱酸性，PH5.0—7.0尿的生成（一）尿生成的過程尿的來源是血漿，尿的生成包括腎小球?yàn)V過、腎小管和集合管的重吸收和分泌三個(gè)過程。1、腎小球的濾過作用當(dāng)血液流經(jīng)腎小球時(shí)，在有效濾過壓的作用下，血漿中的水和小分子物質(zhì)經(jīng)濾過膜進(jìn)入腎小囊腔形成原尿的過程，稱腎小球?yàn)V過作用。血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括分子量較大的血漿蛋白可以通過腎小球?yàn)V過膜濾入腎小囊，形成超濾液或稱原尿。

腎小球是血液的濾過器。決定腎小球?yàn)V過作用的因素是腎小球?yàn)V過膜的通透性和有效濾過壓；通透性決定尿的性質(zhì)，有效濾過壓決定尿量（1）腎小球?yàn)V過膜：濾過膜是腎小球?yàn)V過作用的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。濾過膜由里向外分三層：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層：水和各種溶質(zhì)分子以及小分子蛋白質(zhì)可以自由通過，但血細(xì)胞不能通過，基膜層：允許血漿中的水分子和部分溶質(zhì)通過，但可阻止血細(xì)胞、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)通過。腎小囊臟層上皮細(xì)胞層：是通透性最小的部位。（2）有效濾過壓：濾過膜兩側(cè)的壓力差，它是腎小球?yàn)V過作用的動(dòng)力。是由腎小球毛細(xì)血管壓、血漿膠體滲透壓和腎小囊內(nèi)壓三種力量相互作用產(chǎn)生的。（3）腎小球?yàn)V過率：?jiǎn)挝粫r(shí)間（每分鐘）內(nèi)兩腎生成的原尿量。2、腎小管與集合管的重吸收（1）重吸收的概念：原尿進(jìn)入腎小管后稱為小管液；小管液在流經(jīng)腎小管和集合管時(shí)，其中大部分水和物質(zhì)被管壁細(xì)胞吸收回血的過程，稱為腎小管和集合管的重吸收。（2）重吸收的部位：腎小管各段和集合管都有重吸收的功能，但近端小管重吸收的量最大，種類最多，是各類物質(zhì)重吸收的主要部位。（3）幾種重要物質(zhì)的重吸收：aNa、K、Cl的重吸收：尿中的Na、K、Cl99%以上下近端小管被主動(dòng)重吸收；對(duì)機(jī)體維持細(xì)胞外液中Na濃度、滲透壓和酸堿平衡有重要意義。b水的重吸收：99%被重吸收，僅1%被排出體外；靠滲透壓作用被動(dòng)重吸收c葡萄糖的重吸收：原尿葡萄糖在近曲小管被全部重吸收；是主動(dòng)重吸收。d氨基酸的重吸收：小管液中的氨基酸幾乎全部在近端小管被重吸收。E尿素近一半被重吸收，肌酐完全不被重吸收。3、腎小管與集合管的分泌與排泄分泌：小管上皮細(xì)胞通過新陳代謝將所產(chǎn)生的物質(zhì)排放到小管液中的過程。排泄：是指小管上皮細(xì)胞消耗能量將血液中的某些藥物及部分肌酐等主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)到小管液中的過程。腎小管和集合管主要分泌H、NH3、K，這對(duì)保持體內(nèi)的酸堿平衡和NaK離子平衡具有中要意義。H的分泌：腎小管和集合管上皮細(xì)胞均可分泌H；通過H—Na交換。K的分泌：終尿中K主要來自遠(yuǎn)端小管和集合管的分泌。在小管液中的Na被主動(dòng)重吸收的同時(shí)，K被分泌到小管液內(nèi)，這種現(xiàn)象稱為Na—K交換NH3的分泌：遠(yuǎn)端小管和集合管具有分泌NH3的功能，細(xì)胞內(nèi)的NH3主要來源于谷氨酰胺的脫氨反應(yīng)。NH3是脂溶性物質(zhì)，能自由通過細(xì)胞膜擴(kuò)散到小管液中，然后與H結(jié)合形成NH4，NH4在與強(qiáng)酸鹽的負(fù)離子結(jié)合，生成銨鹽隨尿排出。血漿中其他物質(zhì)的排出：體內(nèi)的代謝產(chǎn)物如尿素、肌酐、氨基馬尿酸等，既能從腎小球?yàn)V過，又能由腎小管排泄。進(jìn)入體內(nèi)的某些物質(zhì)，如青霉素、酚紅和依他尼酸等主要由近端小管排入小管液。（二）尿液的濃縮與稀釋（自學(xué)）1、尿濃縮與稀釋過程2、尿濃縮與稀釋的機(jī)制第四節(jié)腎泌尿功能的調(diào)節(jié)一、腎血流量的調(diào)節(jié)（一）自動(dòng)調(diào)節(jié)在腎動(dòng)脈壓發(fā)生較大變動(dòng)時(shí)，腎臟可以通過自身內(nèi)部的活動(dòng)變化來保持腎血流量的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。（二）神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)腎臟接受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的支配，交感神經(jīng)主要通過使入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈得舒張與收縮來對(duì)對(duì)腎血流量的調(diào)節(jié)。腎上腺素和去甲腎上腺素是調(diào)節(jié)腎血流量的主要激素。腎小管活動(dòng)的調(diào)節(jié)抗利尿素神經(jīng)垂體釋放的，受血漿晶體滲透壓的調(diào)節(jié)。醛固酮腎上腺皮質(zhì)分泌的一種激素，可促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na的主動(dòng)重吸收和對(duì)K的分泌，具有保Na排K的而作用；另外，由于Na的重吸收增加，同時(shí)也增加了Cl和水的重吸收，是細(xì)胞外液量增加。第五節(jié)排尿輸尿管、膀胱和尿道的解剖輸尿管輸尿管是細(xì)長(zhǎng)的肌性管道，長(zhǎng)20—30cm，直徑0.5—0.7cm，上端與腎盂相連，在腹后壁沿脊柱兩側(cè)下行，進(jìn)入小骨盆，下端在膀胱底的外上方斜行插入膀胱壁，開口于膀胱。輸尿管分腹部、盆部和壁內(nèi)部；輸尿管有三個(gè)狹窄：腎盂與輸尿管移行處、與髂血管的交叉處、壁內(nèi)段，三個(gè)狹窄處時(shí)輸尿管結(jié)石易滯留的部位。膀胱膀胱為椎體形囊狀肌性器官，位于小骨盆的前部，成人膀胱容量為300—500ml，作用是儲(chǔ)存尿液。膀胱底的內(nèi)面有三角形區(qū)，稱膀胱三角，無論膀胱擴(kuò)張或收縮，這個(gè)部位始終保持平滑，是腫瘤、結(jié)核和炎癥的好發(fā)部位。尿道男性尿道細(xì)長(zhǎng)（約18com),起自膀胱的尿道內(nèi)口，分前列腺部、膜部、陰莖海綿體部，開口于陰莖頭的尿道外口，全長(zhǎng)有三處狹窄和兩個(gè)彎曲。女性尿道口粗而短，長(zhǎng)約5cm,起于尿道內(nèi)口，經(jīng)陰道前方，開口于陰道前庭。易發(fā)生逆行感染。輸尿管、膀胱和尿道的功能（自學(xué)）輸尿管的功能輸送尿液到膀胱。（二）膀胱和尿道的神經(jīng)支配盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)、陰部神經(jīng)。（三）排尿反射當(dāng)膀胱內(nèi)尿量達(dá)0.4—0.5L時(shí)，膀胱內(nèi)壓升高，膀胱壁牽張感受器興奮，沖動(dòng)沿盆神經(jīng)的傳入纖維傳導(dǎo)脊髓骶段的初級(jí)排尿中樞，同時(shí)上傳到腦干和大腦皮層的高級(jí)排尿中樞，產(chǎn)生尿意。若環(huán)境條件不允許，大腦皮層發(fā)放抑制信息，抑制