標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與職業(yè)防護(hù)(王錫瑜)課件

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與血源性傳染病職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)醫(yī)院所有病人使用的一種預(yù)防，將病人的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均視為有傳染性，在接觸上述物質(zhì)、粘膜與非完整皮膚時(shí)必須采取相應(yīng)的隔離措施。包括既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；既要防止病人將疾病傳播給醫(yī)務(wù)人員，又要防止醫(yī)務(wù)人員將疾病傳播給病人，強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的核心內(nèi)容1、所有的病人均被視為具有潛在感染性病人，即認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血液或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。2、要防止經(jīng)血傳播性疾病的傳播，又要防止非經(jīng)血傳播性疾病的傳播。3、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。既要預(yù)防疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病人。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施1、接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套；2、脫去手套后立即洗手；3、一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后應(yīng)當(dāng)立即洗手；4、醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；5、處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；6、對(duì)病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體方法與措施手衛(wèi)生戴手套正確使用口罩、防護(hù)鏡和面罩適時(shí)穿隔離衣、防護(hù)服、鞋套污染的醫(yī)療儀器或物品的處理急救埸所可能出現(xiàn)需要復(fù)蘇時(shí)，用簡易呼吸復(fù)蘇袋或其他通氣裝置以代替口對(duì)口人工呼吸方法醫(yī)療廢物應(yīng)按國家頒布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及其相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行無害化處理物體表面、環(huán)境、衣物與餐具的消毒摘自衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離預(yù)防技術(shù)指南》征求意見常見血源性傳染病流行現(xiàn)狀血源性職業(yè)暴露與危險(xiǎn)因素血源性職業(yè)暴露的處置與監(jiān)測血源性傳染病職業(yè)暴露防護(hù)對(duì)策血源性傳染病職業(yè)暴露定義指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過程中，意外被血源性傳染病患者的血液、體液污染了黏膜或破損的皮膚或被含有病原體的針頭及其他銳器刺破皮膚,有可能被感染或引發(fā)某種疾病潛在危險(xiǎn)的情況。乙型肝炎流行病學(xué)特征

血液—輸血和血制品、注射、手術(shù)、采血、拔牙、內(nèi)鏡檢查、針刺、紋身、扎耳環(huán)孔和意外銳器傷。母嬰傳播——患急性乙肝和攜帶HBsAg的母親可將HBV傳染給新生兒。據(jù)統(tǒng)計(jì)人群中40%-50%HBsAg攜帶者是由母嬰傳播所致。

性接觸——精液、陰道分泌物。密切接觸——共用牙刷、洗澡刷、剃須刀等。我國艾滋病現(xiàn)狀我國艾滋病病毒感染已覆蓋31個(gè)省、市、自治區(qū)，并以每年30%的速度增長；

√我國HIV人群感染率為0.05％；√截至2009年底，我國目前存活HIV感染者和病人約74萬人，其中艾滋病病人為10.5萬人；√2009年新發(fā)病毒感染者4.8萬人；艾滋病病毒經(jīng)各種途徑感染的發(fā)生率（WHO）感染途徑發(fā)生率（%）性接觸70~80圍產(chǎn)期10~20藥癮3~10輸血3~5醫(yī)務(wù)人員0.01血源性傳染病職業(yè)暴露與暴露危險(xiǎn)因素職業(yè)暴露后血源性感染的危險(xiǎn)程度1、銳器種類（空心針、實(shí)心針、刀片）2、暴露的方式（位置、深度、進(jìn)入血管）3、接觸物與量多少（血液、體液量）4、暴露血液、體液中病毒的含量和原病人疾病嚴(yán)重程度。(接觸早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或體液感染風(fēng)險(xiǎn)大)5、暴露者防護(hù)情況及暴露后處理方式乙肝職業(yè)暴露▲世界衛(wèi)生組織報(bào)告，醫(yī)院工作人員中HBV的感染率比一般居民高3-6倍?！聡鴿h諾威醫(yī)學(xué)院對(duì)3370名醫(yī)務(wù)人員做血清免疫學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)HBV病毒感染史護(hù)士為20.1％，內(nèi)科醫(yī)生為18．2％，清潔工為26．3％。且HBV感染率隨著從醫(yī)時(shí)間延長而有升高趨勢。丙肝職業(yè)暴露

HCV感染與從業(yè)時(shí)間：國外學(xué)者調(diào)查62名內(nèi)、外科醫(yī)師，平均從業(yè)時(shí)間8年的HCV感染率為2％，從業(yè)10年以上醫(yī)師的感染率為24%。最容易被HCV感染的人群是外科醫(yī)生和護(hù)士血源性傳染病職業(yè)暴露的危險(xiǎn)概率醫(yī)務(wù)人員因一次暴露于感染的血液，被感染HBV、HCV、HIV的概率：HBV：6%—30%；HCV：0.4%—1.8%，HIV：0.3%，被感染HBV的危險(xiǎn)性明顯高于HCV及HIV血源性職業(yè)暴露HIV發(fā)生率國外一組HIV職業(yè)損傷的調(diào)查報(bào)告顯示：針刺損傷：6,135例中，有20例發(fā)生感染（0.33%)；粘膜接觸：1,143例中，1例感染（0.09%）；皮膚接觸：2,712例中，未發(fā)現(xiàn)感（0）。造成職業(yè)暴露的主要原因安全防護(hù)管理制度不落實(shí)未能遵守安全操作規(guī)程缺乏自我防護(hù)知識(shí)與技能工作中發(fā)生意外血源性傳染病職業(yè)暴露的處置

銳器傷后處理流程圖

銳器傷消毒沖洗填寫職業(yè)暴露表并報(bào)告感染管理科預(yù)防用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定期迫蹤局部緊急處理發(fā)生HBV、HCV、HIV、梅毒等血源性傳染病職業(yè)暴露后的局部緊急處理包括輕擠出血沖洗消毒等清洗：及時(shí)傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，流動(dòng)水下清洗傷口5分鐘；皮膚粘膜的暴露以流動(dòng)水或生理鹽水沖洗。眼睛受到血液噴濺，用生理鹽水沖洗，嚴(yán)禁應(yīng)用眼藥水滴眼。消毒：用75%酒精、0.5%碘酊，進(jìn)行傷口消毒并包扎傷口。職業(yè)暴露后登記與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是職業(yè)防護(hù)管理的重要內(nèi)容。

√專人負(fù)責(zé)、專本登記本√詳細(xì)詢問暴露情況、填表記錄√對(duì)暴露的危害進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

發(fā)生HIV暴露后的應(yīng)急處理

局部處理報(bào)告填寫銳器傷登記表所在科室領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科市CDC組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容包括:暴露的程度、暴露源的病種與病毒載量暴露源情況，以確定是否需要預(yù)防性用藥，并選擇用藥方案，在要求的時(shí)間內(nèi)完成預(yù)防性藥物治療。暴露后如需預(yù)防性治療愈早愈好HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）2004.6醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟：1、暴露程度分級(jí)：根據(jù)暴露類型、損傷程度、暴露量、暴露時(shí)間、部位等分三級(jí)；2、暴露源分級(jí)：病毒載量水平，分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。3、確定是否實(shí)施預(yù)防性用藥方案。暴露程度分級(jí)

一級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。二級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。三級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。暴露源分級(jí)病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。輕度：暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者；重度：暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者；不明型：不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者，為暴露源不明型。職業(yè)暴露后預(yù)防性治療原則暴露后如需預(yù)防性治療愈早愈好暴露于HBV處理

確定是否需要暴露后治療的因素：暴露源（患者）HbsAg是否陽性；暴露者（醫(yī)務(wù)人員）是否接種過疫苗；醫(yī)務(wù)人員是否已產(chǎn)生免疫力。需要治療者采用乙肝免疫球蛋白注射或聯(lián)合應(yīng)用乙肝疫苗。暴露于HBV處理

醫(yī)務(wù)人員HbsAb（-）HbsAg(-)未接種乙肝疫苗HbsAb（-）HbsAg(-)接種后無抗體產(chǎn)生HbsAb（+）定量＜100iu/ml,HbsAb（+）定量＞100iu/ml,；或HbsAg(+)①肌注HBIG200u（24h內(nèi)）②同時(shí)完成乙肝疫苗全套注射①肌注HBIG200u（24h內(nèi)）②強(qiáng)化注射乙肝疫苗一次不需要進(jìn)一步處理暴露于HCV處理暴露后尚無有效的預(yù)防措施免疫球蛋白無效抗病毒藥物僅對(duì)感染病人有效FDA不建議使用抗病毒藥物進(jìn)行暴露后預(yù)防執(zhí)行感染控制措施避免針刺傷最重要加強(qiáng)暴露后隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)感染及時(shí)治療暴露于梅毒處理預(yù)防性注射長效青霉素120～240萬U/次，每周1次，連續(xù)2～3周。青霉素過敏者可選用：鹽酸四環(huán)素強(qiáng)力霉素暴露于HIV處理

根據(jù)暴露級(jí)別及暴露原的病毒栽量，選用預(yù)防方案。HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性治療基本用藥方案：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天AZT（雙泰脂）200mg/次，tid,3TC（拉米氟啶）150mg/次，tid,HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性治療強(qiáng)化用藥程序：在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加以下一種，常連續(xù)用28天。印地那韋(IDV): 800mgq8h那非那韋(NFV): 750mgtidor1250mgbid依法韋侖(EFV): 600mgdaily阿巴卡韋(ABC): 300mgbidHIV暴露后預(yù)防性治療用藥時(shí)機(jī)

一旦決定預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生HIV職業(yè)暴露后4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí)。（即使超過24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥）。提供咨詢與定期隨訪監(jiān)測發(fā)生職業(yè)暴露，感染管理部門要對(duì)血清學(xué)結(jié)果進(jìn)行跟蹤隨訪，并做好隨訪登記和心理疏導(dǎo)。每半年對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露情況（特別是HIV）匯總上報(bào)。每年對(duì)職業(yè)暴露資料進(jìn)行分析總結(jié)，找出危險(xiǎn)因素，提出安全防范建議。追蹤與監(jiān)測暴露病種 檢查項(xiàng)目 暴露后檢查時(shí)間HBV 肝功能、乙肝兩對(duì)半 半年內(nèi)每月檢測一次HCV 肝功、丙肝抗體 即刻、1、3、6梅毒 梅毒抗體 即刻、３月后