《慢性意識障礙診斷與治療中國專家共識》(2020)要點

慢性意識障礙診斷與治療中國專家共識》(2020)要點意識障礙(DoC)是指各種嚴重腦損傷導致的意識喪失狀態(tài)，如昏迷、植物狀態(tài)(VS)和微意識狀態(tài)(MCS)。慢性意識障礙(pDoC)是指意識喪失超過28d的意識障礙。腦外傷是pDoC的首位病因，非外傷病因主要包括腦卒中和缺氧性腦病(如心肺復蘇后、中毒等)。pDoC發(fā)病機制目前尚不十分清楚，一般認為丘腦-皮層和皮層-皮層連接的破壞是主要原因。中央環(huán)路假說提出丘腦-額葉-頂、枕、顳葉感覺皮質的連接是意識的基本環(huán)路，該環(huán)路完整性的破壞將導致pDoC。pDoC患者存活時間一般為2?5年，其中VS患者意識恢復較困難，MCS患者有較好恢復潛力。近年來，對于DoC殘存意識的檢測、病理機制特征、臨床診斷、預后判斷及治療等領域均出現(xiàn)了較多進展。一、pDoC的診斷與評估診斷定義pDoC包括VS和MCS。VS指保存腦干基本反射及睡眠-覺醒周期，有自發(fā)睜眼或刺激睜眼，但無意識內容的狀態(tài)。MCS指嚴重腦損傷后患者出現(xiàn)具有不連續(xù)和波動性的明確意識征象；MCS指臨床上出現(xiàn)視物追蹤、痛覺定位、有方向性的自主運動，但無法完成遵囑活動；MCS+指出現(xiàn)了眼動、睜閉眼或肢體的穩(wěn)定遵囑活動，但仍無法完成與外界功能性交流，或不能有目的地使用物品?！就扑]意見】：正式的病案系統(tǒng)及法律文書中，建議統(tǒng)一使用ICD-10診斷，即“持續(xù)性植物狀態(tài)”。一般性醫(yī)學文件及學術交流中，建議使用意識狀態(tài)+時間，如：MCS3月，VS6月等。（二）臨床行為評估pDoC患者評定要點是通過鑒別對刺激的反應是反射性，還是來自部分覺知能力參與的主動行為，來確定患者的意識水平。pDoC程度評定量表：pDoC結局評定量表：【推薦意見】：采用CRS-R作為pDoC檢查與評估的標準臨床量表。使用CRS-R作為預后評估首選工具，GOS-E作為預后評估的輔助量表。（三）神經影像學評估MRI：正電子發(fā)射計算機斷層顯像：（四）神經電生理評估標準腦電分析：經顱磁刺激聯(lián)合腦電圖：誘發(fā)電位：【推薦意見】：由CRS-R量表、多模態(tài)腦成像技術及神經電生理技術聯(lián)合的綜合評估體系可減少臨床誤診，提高預后預判。必須進行的評估項目包括多次的CRS-R量表評分、頭部MRI、EEG;應該進行的評估項目為fMRI、MMN、qEEG；對提高診斷準確性有幫助的評估項目為正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。二、pDoC的治療pDoC目前缺乏確切而有效的治療方法。（一）藥物治療目前尚無足夠的證據支持使用藥物能提高pDoC患者的意識水平。有報道顯示一些藥物〔金剛烷胺、唑吡坦、鞘內巴氯芬（GABA受體激動劑）、溴隱亭、左旋多巴、咪達唑侖、莫達非尼和納美芬等。哌甲酯、拉莫三嗪、舍曲林和阿米替林等〕可pDoC患者身上觀察到暫時或長期的改善。常用輔助藥物包括神經營養(yǎng)與擴血管藥物兩個大類。中醫(yī)中藥通過辯證施治，施以醒腦開竅的單藥或組方（如安宮牛黃丸等），雖在國內臨床經常使用，但機制及療效均缺乏充分證據。（二）高壓氧治療高壓氧治療可提高腦組織氧張力，促進腦干網狀結構上行激動系統(tǒng)的興奮性，促進開放側支循環(huán)，有利于神經修復、改善認知，是pDoC治療中廣泛使用的一種方法，建議在pDoC早期1?3月開始實施，具體治療次數(shù)尚無定論。（三）神經調控治療神經調控治療是通過特定的設備，有針對性地將電磁刺激或化學刺激物輸送到神經系統(tǒng)特定部位，來改變神經活動的治療方法，包括無創(chuàng)與植入方式。由于直接參與了神經環(huán)路的功能調制，又具有可逆可控的優(yōu)點，近年來在難治性神經系統(tǒng)疾病的治療中扮演越來越重要的角色。1.無創(chuàng)神經調控治療：2.有創(chuàng)神經調控治療：（四）并發(fā)癥治療1.顱骨缺損：2.腦室擴大與腦積水：陣發(fā)性交感神經過度興奮：癲癇：疼痛與精神異常：深部靜脈血栓：其他并發(fā)癥：（五）康復治療pDoC的康復從2個角度考慮，一是有助于患者整體功能狀況的維持，減少并發(fā)癥，為患者意識的恢復及恢復后可能的重返家庭、社會做好準備；二是采用各種康復技術促進意識的恢復?？祻蛯嵤┻^程本身就包含了各種感覺刺激，有助于提高上行網狀激活系統(tǒng)、皮層下、皮層的興奮性。1.運動功能障礙的康復：2.吞咽功能的康復：呼吸功能的康復：感官及環(huán)境刺激療法：音樂治療：中國傳統(tǒng)康復療法：三、pDoC診療的體系建設及倫理pDoC的診療是一個涉及多學科的過程。從患者意識水平的診斷與評估，到多種干預手段的實施及療效評定，需要多學科協(xié)同進