格林巴利綜合征4.6課件

格林-巴利綜合征格林巴利綜合征(Guillain—Barresyndrome，GBS)又稱吉蘭-巴雷綜合征，是一組急性或亞急性起病，以四肢對稱性、遲緩性癱瘓為特征的自身免疫病。流行病學(xué)男性稍高于女性，年發(fā)病率為0.6-2.4/10萬人。年齡西方國家雙峰：16-25歲和45-60歲。我國兒童和青壯年多見。四季散發(fā)，我國北方夏秋有流行趨勢。國外曾報告過叢集發(fā)病的情況，如美國1977-1978年的叢集發(fā)病與注射流感疫苗有關(guān)；約旦的叢集發(fā)病主要前驅(qū)因素為腹瀉，少數(shù)為傷寒和肝炎。病因和發(fā)病機(jī)制病因不明，感染后自身免疫反應(yīng)。病毒感染和疫苗接種病史。已知有關(guān)的感染：空腸彎曲菌（CJ）、EB病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、肺炎支原體、乙型肝炎病毒(HBV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)。CJ最常見，我國與此相關(guān)密切。白血病、淋巴瘤和器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑出現(xiàn)GBS的報告，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和橋本甲狀腺炎等自身免疫病可合并GBS。發(fā)病機(jī)制周圍神經(jīng)髓鞘抗原（內(nèi)源性）：P2、P0、P1以及髓鞘結(jié)合糖蛋白（MAG），神經(jīng)節(jié)苷脂GM1、GQ1b、GD1b、GD1a等。感染因子（外源性）成分：研究最充分的是CJ的脂多糖成分。表位的相似性是分子模擬的基礎(chǔ)；針對外源性成分的抗體破壞神經(jīng)組織。GBS的免疫病理機(jī)制：分子模擬和抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體。病原體（如空腸彎曲桿菌）的感染，可觸發(fā)體液免疫和自發(fā)免疫應(yīng)答，引起神經(jīng)功能障礙和GBS癥狀?？漳c彎曲桿菌外膜上的脂寡糖可誘發(fā)產(chǎn)生抗體（如周圍神經(jīng)上的抗GM1和抗GD1a抗體），抗體與神經(jīng)節(jié)苷脂交互作用。引起AMAN的抗原位于Ranvier結(jié)上或附近。臨床表現(xiàn)1前驅(qū)感染：多數(shù)患者可追溯到病前1-4周有胃腸道或呼吸道感染癥狀，或有疫苗接種史。2急性或亞急性起病，出現(xiàn)肢體對稱性弛緩性癱瘓，通常自雙下肢開始，近端較遠(yuǎn)端明顯，數(shù)日至2周達(dá)高峰?；颊咴?-2天內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢完全性癱瘓、呼吸肌麻痹、吞咽肌麻痹。如對稱性肢體無力10-14天內(nèi)從下肢上升到軀干、上肢或累及腦神經(jīng)，稱為Landry上升性麻痹。腱反射減低與肌力下降不平行。

4有的患者以腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，雙側(cè)周圍性面癱最常見，其次是延髓麻痹。因數(shù)日內(nèi)必然要出現(xiàn)肢體癱瘓，故易于鑒別。GBS臨床分型3腦神經(jīng)型：少見，主要累及腦運(yùn)動神經(jīng)。雙側(cè)面神經(jīng)最多見，其次為舌咽、迷走神經(jīng)，動眼、滑車、展神經(jīng)、舌下神經(jīng)也可受累，可為單側(cè)或雙側(cè)。圖GBS的病程進(jìn)展（藍(lán)色）。多數(shù)GBS患者在肢體無力出現(xiàn)之前報告有前驅(qū)感染（紅色）；常可測及抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（綠色），但其水平隨時間而降低；漸進(jìn)性肢體無力在4周內(nèi)達(dá)到高峰（常在2周內(nèi)），恢復(fù)期可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年。兒童GBS的診斷兒童和成人GBS的臨床表現(xiàn)和結(jié)局有所不同，診斷兒童GBS（尤其是<6歲的兒童）較為困難。兒童出現(xiàn)疼痛、步行困難或拒絕步行時，應(yīng)懷疑為GBS。然而，僅1/3的學(xué)齡前兒童GBS患者得到了正確的診斷。兒童GBS患者最初常被診斷為腦膜炎、髖關(guān)節(jié)炎或病毒感染所致的身體不適。此外，兒童GBS的診斷常有延遲；對于年齡<6歲的學(xué)齡前兒童，診斷的延遲常在2周以上；倘若此時對這些兒童的監(jiān)控不足，則將導(dǎo)致緊急插管甚至死亡。輔助檢查1腦脊液：蛋白－細(xì)胞分離，即蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常，是本病的特征之一，起病之初蛋白含量正常，1-2周蛋白開始升高，4-6周達(dá)峰值。少數(shù)病例CSF細(xì)胞數(shù)可達(dá)(20-30)×I06／L。2電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)和肌電圖（EMG）檢查對GBS的診斷及確定原發(fā)性脫髓鞘很重要。發(fā)病早期可能僅有F波或H反射延遲或消失，F(xiàn)波改變常代表神經(jīng)近端或神經(jīng)根損害，對GBS診斷有重要意義。NCV減慢可在疾病早期出現(xiàn)，并可持續(xù)到疾病恢復(fù)之后，遠(yuǎn)端潛伏期延長有時較NCV減慢更多見；由于病變的節(jié)段性及斑點狀特點，運(yùn)動NCV可能在某一神經(jīng)正常，而在另一神經(jīng)異常，因此異常率與檢查的神經(jīng)數(shù)目有關(guān)，應(yīng)早期做多根神經(jīng)檢查。為提高NCS的診斷率，至少要做4條運(yùn)動神經(jīng)和3條感覺神經(jīng)，還要檢查F波。輔助檢查3腓腸神經(jīng)活檢：發(fā)現(xiàn)脫髓鞘及炎性細(xì)胞浸潤可提示GBS，但腓腸神經(jīng)是感覺神經(jīng)，GBS以運(yùn)動神經(jīng)受累為主，因此活檢結(jié)果僅可作為診斷參考。鑒別診斷1低鉀周期性麻痹GBS低鉀周期性麻痹病因感染,自免低鉀，甲亢病程急，亞急，<4W發(fā)病快，恢復(fù)快肢體癱瘓自下肢始，近端明顯四肢馳緩癱呼吸麻痹有無腦神經(jīng)受損可有無感覺障礙有(末梢)，疼無CSF蛋白細(xì)胞分離正常電生理早期F波或H反射延遲，EMG電位波幅降低，運(yùn)動NCV減慢電刺激可無反應(yīng)血鉀正常低，補(bǔ)鉀有效既往發(fā)作史無常有鑒別診斷2急性重癥全身型重癥肌無力：可呈四肢弛緩性癱，但起病較慢，無感覺癥狀，癥狀有波動，表現(xiàn)晨輕暮重，疲勞試驗、騰喜龍試驗陽性，CSF正常。

治療

主要包括：輔助呼吸對癥治療預(yù)防并發(fā)癥病因治療康復(fù)治療病因治療（免疫治療）意義：GBS多為自限性，臨床上于2－4周開始恢復(fù)，很少復(fù)發(fā)。因此應(yīng)該盡早開始免疫治療。減輕致病性因素?fù)p害神經(jīng)的作用。促進(jìn)神經(jīng)組織的修復(fù)和再生。減少癱瘓、呼吸衰竭和植物神經(jīng)損害對患者生理狀況的影響。1血漿交換(plasmaexchange,PE)：可去除血漿中致病因子如抗體成份，每次交換血漿量按40ml／kg體重或1-1．5倍血漿容量計算，血容量復(fù)原主要靠5％白蛋白，可減少使用血漿的并發(fā)癥，臨床試驗表明，接受PE的病人獲得良好的療效。輕度、中度和重度病人每周應(yīng)分別做2次、4次和6次PE。主要禁忌證是嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全及凝血系統(tǒng)疾病。

2免疫球蛋白靜脈滴注(IVIG)：已證實IVIG治療AIDP是有效的，應(yīng)在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行，成人為0．4g／(kg·d)，連用5天；近年國外的臨床試驗比較了IvIG、PE及二者聯(lián)合治療，療效無差異，故推薦單一治療。IVIG禁忌證是免疫球蛋白過敏或先天性IgA缺乏患者，因Ig制劑中含有少量IgA，先天性IGA缺乏患者使用后可造成IGA致敏，再次應(yīng)用可發(fā)生過敏反應(yīng)；發(fā)熱和面紅等常見的副作用，可通過減慢輸液速度而減輕。有個別報告發(fā)生無菌性腦膜炎、腎衰和腦梗死，后者能與血液粘度增高有關(guān)；近來發(fā)現(xiàn)IVIG可引起肝功能損害，但停用1個月后即可恢復(fù)。3皮質(zhì)類固醇：臨床研究認(rèn)為，無論在GBS早期或后期用皮質(zhì)激素治療均無效，并可產(chǎn)生不良反應(yīng)。為什么無效？（1）激素干擾巨噬細(xì)胞功能，阻礙髓鞘降解產(chǎn)物的清除，而其清除是髓鞘再生的先決條件。（2）直接抑制雪旺細(xì)胞增生，影響髓鞘再生。（3）阻礙Ts細(xì)胞再生，Ts細(xì)胞可以控制免疫反應(yīng)，允許髓鞘再生?？傊?，IVIG和PE是AIDP的一線治療方法，PE需在有特殊設(shè)備和經(jīng)驗的醫(yī)療中心進(jìn)行，而IVIG在任何醫(yī)院都可進(jìn)行，且適合于各類患者。但兩種療法費用都很昂貴。無條件者可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。4輔助呼吸呼吸肌麻痹是GBS的主要危險，搶救呼吸肌麻痹是治療重癥GBS的關(guān)鍵。密切觀察患者呼吸困難程度，當(dāng)出現(xiàn)缺氧癥狀，肺活量降低至20-25mI／kg體重以下，血氣分析動脈氧分壓低于70mmHg，應(yīng)及早使用呼吸機(jī)。可先行氣管內(nèi)插管，如1天以上無好轉(zhuǎn)，則進(jìn)行氣管切開，用外面圍有氣囊的導(dǎo)管插管，外接呼吸機(jī)。5抗感染抗感染的意義：不僅防止感染造成的發(fā)熱、心肺功能的影響和敗血癥等并發(fā)癥，還能夠減少致病性抗體的產(chǎn)生和致病性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，促進(jìn)早日恢復(fù)。抗感染的內(nèi)容：消化道感染：清除CJ，去除致病性抗體的來源?？捎么蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素。呼吸道和泌尿道。其他。6對癥治療和預(yù)防并發(fā)癥6.1重癥患者人院后即進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，直至開始恢復(fù)；竇性心動過速常見，通常不需治療；心動過緩可能與吸痰有關(guān)，可用阿托品或吸痰前給氧預(yù)防；嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏少見，如發(fā)生需立即植入臨時性心內(nèi)起搏器；6.2高血壓可能與失神經(jīng)支配后β受體上調(diào)有關(guān)，可用小劑量β受體阻斷劑；低血壓可補(bǔ)充膠體液或調(diào)整患者體位；6.3墜積性肺炎和膿毒血癥：應(yīng)用廣譜抗生素；6.4預(yù)防褥瘡；6.5預(yù)防深靜脈血栓形成及并發(fā)的肺栓塞：穿長彈力襪及應(yīng)用肝素；6.6早期進(jìn)行肢體被動活動防止攣縮，用夾板防止足下垂畸形；6.7不能吞咽的應(yīng)盡早鼻飼，進(jìn)食時和進(jìn)食后30分鐘取坐位，以免誤入氣管窒息；

6.8尿潴留可做下腹部加壓按摩，無效時則需留置尿管，便秘者可用番瀉葉代茶或肥皂水灌腸；一旦出現(xiàn)腸梗阻跡象應(yīng)禁食，給予腸動力藥如西沙必利；6.9疼痛很常見，常用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，或試用卡馬西平和阿米替林，有時短期應(yīng)用大劑量激素有效；6.10對焦慮和抑郁應(yīng)及早識別并適當(dāng)處理，可用氟西汀20mg，每日1次口服；并應(yīng)始終對患者進(jìn)行鼓勵；6.11康復(fù)治療可進(jìn)行被動或主動運(yùn)動，針灸、按摩、理療及步態(tài)訓(xùn)練等應(yīng)及早開始。預(yù)后取決于自然因素如年齡、病前腹瀉史及CJ感染，以及人為因素如治