腸易激綜合征-1課件

腸易激綜合征的循證治療

河北省任丘市人民醫(yī)院馬俊彪

概念：一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病近年來已被公認(rèn)為一類具有特殊病理生理基礎(chǔ)的身心疾病。在西方國家占胃腸病門診的50%?；颊吣挲g多在20～50歲，老年后初次發(fā)病者極少,女性多見（女：男約2～5：1），有家族聚集傾向。國人出現(xiàn)IBS癥狀者的比率與國外相仿。流行病學(xué)研究西方國家患病率5---24%

美國人群10-20%就診率30％$80億

國內(nèi)北京潘國宗7.26％廣州陳旻湖5.6％就診率22.4％病因內(nèi)臟感覺異常腸道動力異常性別其他腸道感染精神心理因素其他大量研究表明，IBS的發(fā)生還與胃腸激素及神經(jīng)肽、遺傳、環(huán)境、飲食等多種因素有關(guān)，其機(jī)制尚未完全明了精神抑郁內(nèi)臟敏感性感染后粘膜炎癥動力異常分泌IBS癥狀Drossman,Gut1999;44:306IBS-病理生理學(xué)Gweeet.al.,Gut1999;44:400對疼痛的耐受性IBS–病理生理學(xué)-內(nèi)臟敏感性結(jié)腸膨脹IBS正常冰水浸泡IBS-正常人及IBS患者直腸刺激后(PET)中間額前皮質(zhì)中部扣帶回背側(cè)腦橋/PAG中部扣帶回背側(cè)腦橋/PAGIBS對照組AnticipationofDistension45mmHg氣囊壓力Naliboff,et.al.,PsychosMed2001;63:365696整合效應(yīng)傳入視覺聽覺嗅覺軀體感覺內(nèi)臟感覺運(yùn)動分泌血流炎癥反應(yīng)IBS–病理生理學(xué)認(rèn)知情感潛在靶位中樞神經(jīng)系統(tǒng)胃腸動力/分泌改變胃腸感覺改變胃腸動力調(diào)節(jié)劑內(nèi)臟敏感調(diào)節(jié)劑腸道微生態(tài)制劑抗焦慮、抑郁類藥物IBS發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的基本過程示意圖DBCA某些介質(zhì)參與內(nèi)臟感覺與過敏神經(jīng)和腸道相互作用內(nèi)臟過敏機(jī)制運(yùn)動異常機(jī)制交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)平衡，腹部無痛，大小便正常。副交感神經(jīng)張力增高，腹部脹痛，大便稀，小便多（腹瀉型）正常人交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)示意圖IBS病人示意圖交感神經(jīng)張力增高，腹部脹痛，大便秘，小便少，（便秘型）正常人IBS內(nèi)臟反射2頸動脈竇反射：患者平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，下頜稍抬起，術(shù)者壓頸總動脈分叉處（鎖骨上三角區(qū)搏動處）50秒鐘，測脈搏與血壓，正常人壓后一分鐘內(nèi)減少脈搏數(shù)為6-12次/分，血壓稍降；如果壓后脈搏較壓前減少12次/分以上。血壓明顯下降則為迷走神經(jīng)張力增高。皮膚劃紋征1白色劃紋征：用竹簽輕劃皮膚10秒鐘內(nèi)出現(xiàn)白色劃紋者為陰性，說明交感神經(jīng)張力高，使皮膚毛細(xì)血管收縮之故。2紅色劃紋征：用竹簽輕劃皮膚5秒鐘內(nèi)出現(xiàn)紅色劃紋者為陽性，說明副交感神經(jīng)張力增高，使皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張之故。癥狀特征性癥狀為腹部不適和排便習(xí)慣的改變腹痛幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多見。多于排便或排氣后緩解。

腹瀉絕無膿血。排便不干擾睡眠。便秘表面可附黏液。癥狀其他消化道癥狀腹脹、排便不盡感、排便窘迫感全身癥狀失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀分型腹瀉型便秘型腹瀉便秘交替型表現(xiàn)分型分型依據(jù)的癥狀：①每周排便<3次；②每天排便>3次；③塊狀或硬便；④稀爛便或水樣便；⑤排便費(fèi)力；⑥排便急迫感。表現(xiàn)分型●分型依據(jù)的癥狀：

①每周排便<3次；②每天排便>3次；③塊狀或硬便；④稀爛便或水樣便；⑤排便費(fèi)力；⑥排便急迫感●便秘為主型或①③⑤項(xiàng)中之一項(xiàng)或以上，而無②④⑥項(xiàng)①③⑤項(xiàng)中之二項(xiàng)或以上，可伴有②④⑥中之一項(xiàng)表現(xiàn)分型●分型依據(jù)的癥狀：①每周排便<3次；②每天排便>3次；③塊狀或硬便；④稀爛便或水樣便；⑤排便費(fèi)力；⑥排便急迫感?！窀篂a便秘交替型①②③④⑤⑥診斷

RomeⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)RomeⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）病程半年以上且近3個(gè)月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點(diǎn)中至少2項(xiàng)：①癥狀在排便后改善；②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。（2）以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷：①排便頻率異常（每天>3次或每周<3次）；②糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；③糞便排出過程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不盡感）；④黏液便；⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感。（3）缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常該診斷的體現(xiàn)的幾個(gè)重要原則診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上IBS屬于腸道功能性疾病強(qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系，體現(xiàn)IBS作為一個(gè)特定的癥候群有別于其他腸道功能行疾?。ㄈ绻δ苄愿篂a、功能性便秘、功能性腹痛等）該診斷標(biāo)準(zhǔn)將判斷的時(shí)間定義為半年，規(guī)定最近3個(gè)月有癥狀，反應(yīng)了本病慢性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，可使器質(zhì)性疾病特別是腸道腫瘤的漏診幾率降低該診斷標(biāo)準(zhǔn)在必備條件中沒有對排便次數(shù)和糞便性狀作硬性規(guī)定，只強(qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適伴有排便次數(shù)和糞便性狀的改變，可使更多病例得到診斷，提高診斷的敏感性。診斷流程問診＋查體

有無

發(fā)熱、消瘦、便血、腹部包塊徹底檢查近期排便習(xí)慣改變、腫瘤家族史、>40歲

腸鏡或鋇灌腸

大便常規(guī)＋OB是

否治療個(gè)體化、綜合治療治療一般治療1首先，詳細(xì)詢問病史以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素，并設(shè)法予以去除。2其次，患者進(jìn)行耐心的解釋，說明疾病的性質(zhì)、病因、發(fā)病機(jī)制、病程和預(yù)后，以提高患者的治療信心，更好地配合治療。這是治療最重要的一步。3再次，教育患者建立良好的生活習(xí)慣。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，如腹脹患者應(yīng)避免使用產(chǎn)氣的食物；便秘患者應(yīng)多食粗纖維食物及蔬菜瓜果，養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣等。藥物治療胃腸解痙藥止瀉藥瀉藥抗抑郁藥腸道菌群調(diào)節(jié)藥胃腸動力雙向調(diào)節(jié)劑

胃腸解痙藥化學(xué)名：奧替溴銨溴化N,N-二乙基-N-甲基-2-[[4[[2-(辛氧基)苯甲酰]氨基]苯甲酰氧基乙銨分子式：C29H43N2O4.Br基于神經(jīng)內(nèi)分泌的胃腸動力調(diào)節(jié)劑腸道菌群調(diào)解藥

（1）適怡（2）雙歧桿菌(3)整腸生（4）憶活等止瀉藥蒙脫石散洛哌丁胺瀉藥潤可隆乳果糖福松（聚乙二醇電解質(zhì)散）胃腸動力雙向調(diào)解劑曲美布丁中成藥胃腸靈膠囊固本益腸片補(bǔ)脾益腸丸中草藥在治療立法上要疏肝理氣，活血化瘀，調(diào)和脾胃，以促進(jìn)改善消化道血液循環(huán)，使氣血通暢，提高結(jié)腸組織免疫力。這不但能促進(jìn)炎癥的吸收，還能提高消化系統(tǒng)的正常運(yùn)作，加強(qiáng)其吸收作用，在臨床治療上以“痛泄要方”、“逍遙丸”加減。中草藥A柴胡20g、當(dāng)歸15g、白芍10g、茯苓10g、白術(shù)10g、甘草6g、赤芍15g、大黃10g、紅花10g、枳殼10g、木香15g，有炎癥加黃芩10g，黃柏10g，病程長者加黃芪15g中草藥B黨參15g、山藥15g、白芍15g、茯苓12g、白術(shù)15g、補(bǔ)骨脂15g、防風(fēng)9g、陳皮9g，腹痛甚倍加白芍，加元胡18g，香附12g，腹脹納差加厚樸9g，神曲9g。瀉：加車前子18g，炒升麻9g，便秘：去補(bǔ)骨脂，加肉蓯蓉18g。中草藥C柴胡20g、木香15g，香附15g，白芍10g，枳殼10g，法夏10g，陳皮10g，酸棗仁10g，遠(yuǎn)志10g，夜交藤10g，砂仁6g，甘草6g，一日2次，7天為一療程。便秘者加厚樸10g，枳實(shí)6g，火麻仁6-10g。腹瀉型腸易激綜合征的循證治療臨床資料患者，女，26歲。以“腹瀉、腹脹和大便習(xí)慣（腹瀉與便秘交替）改變?nèi)辍睘橹髟V就診。腹部不適可以在排便后減輕，餐后加重。腹瀉的特點(diǎn)是頻繁、量少和便急。患者近期無任何病史，一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱。查體：患者生命體征平穩(wěn)，神情，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺無異常，腹平軟，臍周偏左輕壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。電子結(jié)腸鏡檢查無明顯黏膜異常，腹部B超無異常、組織學(xué)檢查基本正常。血、尿常規(guī)正常，血沉正常。排除痢疾、血吸蟲等寄生蟲史。評估患者情況并提出問題根據(jù)羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)，腸易激綜合征（IBS)診斷成立。針對該患者列出如下具體臨床問題：（1）解痙劑（匹維溴銨）治療是否有效？（2）止瀉劑蒙脫石散、洛哌丁胺的治療是否有效？適應(yīng)癥、安全性如何？（3）患者是否需要使用抗抑郁藥物？（4）心理治療和生物反饋治療是否有效？腸道感覺調(diào)節(jié)藥是否有效？（5）飲食調(diào)節(jié)是否有效？證據(jù)檢索文獻(xiàn)檢索資源：Cochrane(網(wǎng)絡(luò)版）、Embase(1970-2010)和萬方數(shù)據(jù)庫（2000-2010）檢索詞：腸易激綜合征，腹瀉型腸易激綜合征，藥物治療，解痙劑，止瀉藥物，抗抑郁藥物，心理治療，生物反饋治療，飲食調(diào)節(jié)，隨機(jī)，人體，Meta分析，系統(tǒng)評價(jià)等。收集有關(guān)D-IBS治療的系統(tǒng)評價(jià)和隨機(jī)對照試驗(yàn)。檢索結(jié)果見表1表1檢索結(jié)果（篇）臨床表現(xiàn)臨床隨機(jī)對照研究系統(tǒng)評價(jià)Meta分析解痙劑止瀉劑抗抑郁藥的使用心里、行為療法和生物反饋治療飲食調(diào)節(jié)4（6）5（11）3（3）4（4）3（3）4（11）0（6）2（4）0（0）3（9）注：括號前為納入文獻(xiàn)數(shù)量，括號中為檢出文獻(xiàn)數(shù)量證據(jù)評價(jià)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，對所有證據(jù)的真實(shí)性、重要性和實(shí)用性進(jìn)行評價(jià)，主要指標(biāo)包括是否隨機(jī)、隨機(jī)分配方案是否隱藏、是否采用盲法及基線情況等，據(jù)結(jié)果所檢索到的證據(jù)中絕大部分為高質(zhì)量的RCT及其SR，混雜因素少，產(chǎn)生偏倚小，因此證據(jù)強(qiáng)度高，結(jié)論可靠。應(yīng)用證據(jù)6.1解痙劑（匹維溴銨）治療是否有效？

目前有許多臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）評價(jià)了解痙劑對IBS的治療。趙鵬程等的納入了9個(gè)隨機(jī)或者半隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的Meta分析結(jié)果顯示：選擇性鈣通道拮抗劑匹維溴銨和奧替溴銨（其中6個(gè)試驗(yàn)選用匹維溴銨，3個(gè)試驗(yàn)選用奧替溴銨）對IBS的治療有效。推薦意見：某些解痙劑對IBS的腹痛癥狀有效，但其對IBS總體癥狀的療效尚待評估。6.2止瀉劑蒙脫石散、洛哌丁胺的治療是否有效，適應(yīng)癥、安全性如何？

兩藥合用可取長補(bǔ)短，對腹瀉較重者可達(dá)到止瀉快起不易復(fù)發(fā)的療效。推薦意見：洛哌丁胺、蒙脫石散可以治療腹瀉型LBS，該類藥物可以改變大便次數(shù)，改善大便性狀，但不能用于便秘型IBS。療效持久起效快6.3患者是否需要使用抗抑郁藥？一項(xiàng)納入56例患者RCT比較，小劑量丙咪嗪與安慰劑治療IBS的療效，結(jié)果顯示總體癥狀的緩解率較高（80.6%比48.0%，p=0.01)，表明抗抑郁藥在IBS的治療中有效。推薦意見：抗抑郁藥治療IBS時(shí)常低于治療抑郁的劑量，但仍有較多不良反應(yīng)，該藥常常僅用于重度的IBS患者，且由于有便秘的不良反應(yīng)，一般不用于便秘型IBS.6.4心理治療和生物反饋治療是否有效？采用平行組設(shè)計(jì)將24例IBS患者隨機(jī)分入常規(guī)藥物、治療組（SMT）、標(biāo)準(zhǔn)化多元行為治療（SMBT)組，SMT患者每2周就診一次，每次隨診時(shí)消化專科醫(yī)師用30-45分鐘的時(shí)間了解患者的病情變化，并給予健康指導(dǎo)；而SMBT患者除常規(guī)藥物治療、有關(guān)腸功能異常和IBS的教育外，每周由心理學(xué)家給予60分鐘的健康指導(dǎo)，包括漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、認(rèn)知應(yīng)付技巧輔導(dǎo)、解決問題的技巧訓(xùn)練、自信力的培養(yǎng)等。治療結(jié)束時(shí)，與SMT患者相比，SMBT組患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量及自身的健康感受明顯改善;隨訪的第3個(gè)月、6個(gè)月，SMBT組患者的臨床癥狀仍持續(xù)緩解。推薦意見：一小部分癥狀嚴(yán)重患者，癥狀常與精神損害和長期的醫(yī)療利用有關(guān)系，針對此類患者，建議心理治療和生物反饋治療。6.5腸道感覺調(diào)節(jié)藥是否有效？臨床研究和動物實(shí)驗(yàn)研究顯示一些藥物對增高的內(nèi)臟敏感性具有調(diào)節(jié)作用。奧曲肽、5-HT3,恩丹西酮、格尼西酮、阿洛司瓊。推薦意見：5-HT3相關(guān)藥物對IBS的治療顯示臨床療效較好，是近年來消化系統(tǒng)研究的一個(gè)熱點(diǎn)。對5-HT和5-HT相關(guān)藥物的深入研究，對進(jìn)一步揭示IBS的發(fā)病機(jī)制及其治療有著重要意義。6.6飲食調(diào)節(jié)是否有效？補(bǔ)充纖維都有好處，一日三餐做到定時(shí)定量，不過分饑餓、不暴飲暴食，有利于腸道消化吸收平衡，避免因無節(jié)制飲食而致腸道功能紊亂。張旭東等一項(xiàng)研究顯示，D-IBS與食物的不耐有關(guān)，且觀察到一例患者在癥狀緩解，復(fù)食陽性食物后，癥狀再發(fā)。繼續(xù)相應(yīng)治療后，癥狀再度改善。臨床