臨床化學(xué)緒論

緒論第01講緒論一、臨床化學(xué)基本概念

（一）概念：

臨床化學(xué)是化學(xué)、生物化學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合，有其獨特的研究領(lǐng)域、性質(zhì)和作用，它是一門理論和實踐性均較強(qiáng)的，并以化學(xué)和醫(yī)學(xué)為主要基礎(chǔ)的邊緣性應(yīng)用學(xué)科，也是檢驗醫(yī)學(xué)中一個獨立的主干學(xué)科。（二）臨床化學(xué)的主要作用：

1.闡述有關(guān)疾病的生物化學(xué)基礎(chǔ)和疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的生物化學(xué)變化，即化學(xué)病理學(xué)。

2.開發(fā)應(yīng)用臨床化學(xué)檢驗方法和技術(shù)，對檢驗結(jié)果及其臨床意義做出評價，用以幫助臨床作出診斷和采取正確的治療措施。

臨床化學(xué)又稱為臨床生物化學(xué)

“臨床生物化學(xué)”更多的包括一些生物化學(xué)和醫(yī)學(xué)理論，這是作為檢驗醫(yī)師必備的知識；

“臨床化學(xué)”更多地包括了一些臨床化學(xué)應(yīng)用和實驗室的技術(shù)，這是醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)系列所應(yīng)掌握的基本技能。二、臨床化學(xué)檢驗及其在疾病診斷中的應(yīng)用

1.技術(shù)方面：達(dá)到了微量、自動化、高精密度。

2.內(nèi)容方面：能檢測人體血液、尿液及體液中的各種成分，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、酶、電解質(zhì)、微量元素、內(nèi)分泌激素等，也包含肝、腎、心、胰等器官功能的檢查內(nèi)容。為疾病的診斷、病情監(jiān)測、藥物療效、預(yù)后判斷和疾病預(yù)防等各個方面提供理論和試驗依據(jù)，也促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。例題臨床生物化學(xué)的研究范圍不包括

A.闡述疾病的生化基礎(chǔ)

B.闡述疾病發(fā)展過程中的生化變化

C.開發(fā)臨床生化檢驗方法與技術(shù)

D.結(jié)合臨床病例的研究

E.疾病治療方案的研究

【正確答案】E臨床生物化學(xué)的作用不包括

A.疾病診斷

B.病情監(jiān)測及預(yù)后判斷

C.促進(jìn)新藥研發(fā)

D.藥物療效

E.探討疾病發(fā)生機(jī)制

【正確答案】C糖代謝紊亂及糖尿病的檢查第01講糖代謝紊亂及糖尿病的檢查（一）糖代謝簡述

一、基礎(chǔ)知識：

（一）糖的無氧酵解途徑（糖酵解途徑）：

1.概念：在無氧情況下，葡萄糖分解生成乳酸的過程。它是體內(nèi)糖代謝最主要的途徑。

2.反應(yīng)過程：糖酵解分三個階段。

（1）第一階段：

葡萄糖→1,6-果糖二磷酸。

①葡萄糖磷酸化成為葡萄糖-6-磷酸，由己糖激酶催化。為不可逆的磷酸化反應(yīng)，消耗1分子ATP。

②葡萄糖-6-磷酸轉(zhuǎn)化為果糖-6-磷酸，磷酸己糖異構(gòu)酶催化。

③果糖-6-磷酸磷酸化，轉(zhuǎn)變?yōu)?,6-果糖二磷酸，由6磷酸果糖激酶催化，消耗1分子ATP。是第二個不可逆的磷酸化反應(yīng)。是葡萄糖氧化過程中最重要的調(diào)節(jié)點。（2）第二階段：裂解階段。1,6-果糖二磷酸→2分子磷酸丙糖（磷酸二羥丙酮和3-磷酸甘油醛）。醛縮酶催化，二者可互變，最終1分子葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)?分子3-磷酸甘油醛。

（3）第三階段：氧化還原階段。

①3-磷酸甘油醛的氧化和NAD＋的還原，由3-磷酸甘油醛脫氫酶催化，生成1,3-二磷酸甘油酸，產(chǎn)生一個高能磷酸鍵，同時生成NADH用于第七步丙酮酸的還原。

②1,3-二磷酸甘油酸的氧化和ADP的磷酸化，生成3-磷酸甘油酸和ATP。磷酸甘油酸激酶催化。

③3-磷酸甘油酸轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸甘油酸。

④2-磷酸甘油酸經(jīng)烯醇化酶催化脫水，生成具有一個高能磷酸鍵的磷酸烯醇式丙酮酸。

⑤磷酸烯醇式丙酮酸經(jīng)丙酮酸激酶催化將高能磷酸鍵轉(zhuǎn)移給ADP，生成丙酮酸和ATP，為不可逆反應(yīng)。

⑥烯醇式丙酮酸與酮式丙酮酸。

⑦丙酸酸還原生成乳酸。1分子的葡萄糖通過無氧酵解可凈生成2個分子ATP，這一過程全部在胞漿中完成。

3.生理意義

（1）是機(jī)體在缺氧/無氧狀態(tài)獲得能量的有效措施。

（2）機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生能量，滿足機(jī)體生理需要的重要途徑。

（3）糖酵解的某些中間產(chǎn)物是脂類、氨基酸等的合成前體，并與其他代謝途徑相聯(lián)系。

依賴糖酵解獲得能量的組織細(xì)胞有：紅細(xì)胞、視網(wǎng)膜、角膜、晶狀體、睪丸等。（二）糖的有氧氧化途徑：

1.概念：葡萄糖在有氧條件下徹底氧化成水和二氧化碳的過程，是糖氧化的主要方式。

2.反應(yīng)過程：可分為兩個階段。

第一階段（胞液反應(yīng)階段）：糖酵解產(chǎn)物NADH不用于還原丙酮酸生成乳酸，二者進(jìn)入線粒體氧化。

第二階段（線粒體中反應(yīng)階段）：

（1）丙酮酸經(jīng)丙酮酸脫氫酶復(fù)合體氧化脫羧生成乙酰CoA，是關(guān)鍵性的不可逆反應(yīng)。

（2）三羧酸循環(huán)：是在線粒體內(nèi)進(jìn)行的系列酶促反應(yīng)，從乙酰CoA和草酰乙酸縮合成檸檬酸到草酰乙酸的再生，構(gòu)成一次循環(huán)過程，其間共進(jìn)行四次脫氫氧化產(chǎn)生2分子CO2，脫下的4對氫，經(jīng)氧化磷酸化生成H2O和ATP。三羧酸循環(huán)的特點是：

①從檸檬酸的合成到α-酮戊二酸的氧化階段為不可逆反應(yīng)，故整個循環(huán)是不可逆的。

②在循環(huán)運轉(zhuǎn)時，其中每一成分既無凈分解，也無凈合成。

③三羧酸循環(huán)氧化乙酰CoA的效率取決于草酰乙酸的濃度。

④每次循環(huán)所產(chǎn)生的NADH和FADH2都可通過與之密切聯(lián)系的呼吸鏈進(jìn)行氧化磷酸化以產(chǎn)生ATP。

⑤該循環(huán)的限速步驟是異檸檬酸脫氫酶催化的反應(yīng)。

（3）氧化磷酸化：線粒體內(nèi)膜上分布有緊密相連的兩種呼吸鏈，即NADH呼吸鏈和琥珀酸呼吸鏈。1分子葡萄糖徹底氧化為CO2和H2O，可生成36或38個分子的ATP。

3.生理意義：

有氧氧化是糖氧化供能的主要方式。（三）糖原的合成途徑：

糖原是動物體內(nèi)糖的儲存形式，是葡萄糖通過α-1,4糖苷鍵和α-1,6糖苷鍵相連而成的具有高度分枝的聚合物。

糖原是可以迅速動用的葡萄糖儲備。

糖原合成酶是糖原合成中的關(guān)鍵酶，受G-6-P等多種因素調(diào)控。葡萄糖合成糖原是耗能的過程，合成1分子糖原需要消耗2個ATP。

（四）糖異生：

1.概念：由非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟堑倪^程。是體內(nèi)單糖生物合成的唯一途徑。

肝臟是糖異生的主要器官。

2.過程：基本上是糖酵解的逆向過程。

糖異生有4個關(guān)鍵酶（葡萄糖-6-磷酸酶、果糖-1，6-二磷酸酶、丙酮酸羧化酶、磷酸烯醇式丙酮酸激酶）。

3.生理意義：①補充血糖，維持血糖水平恒定。②防止乳酸中毒。③協(xié)助氨基酸代謝。（五）磷酸戊糖途徑：

在胞漿中進(jìn)行，存在于肝臟、乳腺、紅細(xì)胞等組織。

1.生理意義：

（1）提供5-磷酸核糖，用于核苷酸和核酸的生物合成。

（2）提供NADPH形式的還原力，參與多種代謝反應(yīng)，維持谷胱甘肽的還原狀態(tài)等。

（六）糖醛酸途徑

生成有活性的葡萄糖醛酸（UDP葡萄糖醛酸）。

葡萄糖醛酸是蛋白聚糖的重要成分，如硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸、肝素等。葡萄糖轉(zhuǎn)化成乳酸的過程

A.糖酵解

B.糖有氧氧化

C.糖原合成

D.糖原分解

E.糖異生

【正確答案】A第02講糖代謝紊亂及糖尿病的檢查（二）二、血糖的來源與去路

空腹時血糖（葡萄糖）濃度：3.61～6.11mmol/L。

（一）血糖來源

1.糖類消化吸收：血糖主要來源。

2.肝糖原分解：短期饑餓后發(fā)生。

3.糖異生作用：較長時間饑餓后發(fā)生。

4.其他單糖的轉(zhuǎn)化。（二）血糖去路

1.氧化分解：為細(xì)胞代謝提供能量，為血糖主要去路。

2.合成糖原：進(jìn)食后，合成糖原以儲存。

3.轉(zhuǎn)化成非糖物質(zhì)：轉(zhuǎn)化為氨基酸以合成蛋白質(zhì)。

4.轉(zhuǎn)變成其他糖或糖衍生物：如核糖、脫氧核糖、氨基多糖等。

5.血糖濃度高于腎閾時可隨尿排出一部分。

腎糖閾:8.9～9.9mmol/L，160～180mg/dl

三、血糖濃度的調(diào)節(jié)：神經(jīng)、激素和器官調(diào)節(jié)

（一）激素的調(diào)節(jié)作用

1.降低血糖的激素胰島素：由胰島β細(xì)胞產(chǎn)生。

2.升高血糖的激素：

（1）胰高血糖素：升高血糖最重要激素，由胰島α細(xì)胞合成。

（2）其他升高血糖的激素：

糖皮質(zhì)激素和生長激素主要刺激糖異生作用；

腎上腺素主要促進(jìn)糖原分解。（二）神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用

（三）肝的調(diào)節(jié)作用

肝臟是維持血糖恒定的關(guān)鍵器官。

肝臟具有雙向調(diào)控功能，可通過肝糖原的合成、分解，糖的氧化分解，轉(zhuǎn)化為其他非糖物質(zhì)或其他糖類，以及肝糖原分解、糖異生和其他單糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖來維持血糖的相對恒定。

肝功能受損時，可能影響糖代謝而易出現(xiàn)血糖的波動。短期饑餓時，血糖的直接來源及維持血糖恒定的主要機(jī)制是

A.肌糖原的分解

B.肝糖原的分解

C.甘油異生

D.氨基酸異生

E.其他單糖轉(zhuǎn)化

【正確答案】B低血糖時可出現(xiàn)

A.胰高血糖素分泌增多

B.胰高血糖素分泌減少

C.胰島素分泌加強(qiáng)

D.生長激素分泌減弱

E.糖皮質(zhì)激素分泌減少

【正確答案】A四、胰島素的合成、分泌與調(diào)節(jié)

（一）合成：胰島β細(xì)胞合成

C肽無胰島素活性；胰島素原有3%的胰島素活性。

（二）分泌：

1.生理性刺激因子：高血糖（主要）、高氨基酸、脂肪酸、胰高血糖素等。

2.一些藥物也可刺激胰島素分泌。

3.胰島素的基礎(chǔ)分泌量為0.5～1.0單位/小時，進(jìn)食后分泌量可增加3～5倍。

4.正常人呈脈式分泌。

（三）作用機(jī)制：

1.胰島素發(fā)揮作用首先要與靶細(xì)胞表面的特殊蛋白受體結(jié)合。胰島素受體主要分布于腦細(xì)胞、性腺細(xì)胞、紅細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞。

血糖↑，刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。

胰島素＋受體α亞基→受體變構(gòu)→激活β亞基蛋白激酶→生物學(xué)效應(yīng)2.胰島素生物活性效應(yīng)的強(qiáng)弱取決于：

（1）到達(dá)靶細(xì)胞的胰島素濃度；

（2）靶細(xì)胞表面受體的絕對或相對數(shù)目；

（3）受體與胰島素的親和力；

（4）胰島素與受體結(jié)合后細(xì)胞內(nèi)的代謝變化。

3.胰島素受體的作用：

（1）高親和力結(jié)合胰島素；

（2）轉(zhuǎn)移信息引起細(xì)胞內(nèi)代謝途徑的變化。第03講糖代謝紊亂及糖尿病的檢查（三）高血糖癥和糖尿病

一、高血糖癥

血糖濃度＞7.0mmol/L（126mg/dl）稱為高血糖癥。

高血糖原因包括：

1.生理性高血糖：高糖飲食后1～2h、運動、緊張等。

2.病理性高血糖：①各型糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)等；②顱外傷顱內(nèi)出血等引起顱內(nèi)壓升高及在疾病應(yīng)激狀態(tài)；③脫水，血漿呈高滲狀態(tài)。如高熱、嘔吐。二、糖尿病分型

糖尿?。―M）是在多基因遺傳基礎(chǔ)上，加上環(huán)境因素、自身免疫的作用，通過未完全闡明的機(jī)制，引起胰島素分泌障礙和胰島素生物學(xué)效應(yīng)不足，導(dǎo)致以高血糖癥為基本生化特點的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)代謝紊亂的一組臨床綜合征。

臨床典型表現(xiàn)為三多一少（多食、多飲、多尿、體重減少），其慢性并發(fā)癥主要是非特異和特異的微血管病變（以視網(wǎng)膜、腎臟受累為主，還可見冠心病、腦血管病、肢端壞疽等），末梢神經(jīng)病變。ADA（美國糖尿病協(xié)會）/WHO糖尿病分類一、1型糖尿?。ㄒ葝uβ細(xì)胞毀壞，常導(dǎo)致胰島素絕對不足）1.自身免疫性

2.特發(fā)性（原因未明）二、2型糖尿?。ú煌潭鹊囊葝u素分泌不足，伴胰島素抵抗）三、特殊型糖尿病1.胰島β細(xì)胞遺傳功能基因缺陷

2.胰島素生物學(xué)作用有關(guān)基因缺陷3.胰腺外分泌疾病

4.內(nèi)分泌疾病

5.藥物或化學(xué)品所致糖尿病6.感染所致糖尿病

7.少見的免疫介導(dǎo)性糖尿病8.糖尿病的其他遺傳綜合征四、妊娠糖尿病（GDM,指在妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄒ唬?型糖尿病

1.概念：由于胰島β細(xì)胞破壞而導(dǎo)致內(nèi)生胰島素或C肽絕對缺乏，臨床上易出現(xiàn)酮癥酸中毒。

2.按病因和致病機(jī)制分為：

（1）自身免疫性DM：以前稱IDDM，即Ⅰ型或青少年發(fā)病糖尿病。由于胰島β細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫損傷而引起。

其特點為：

①體內(nèi)存在自身抗體，如胰島細(xì)胞表面抗體（ICAs）、胰島素抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）等。

②任何年齡均發(fā)病，好發(fā)于青春期，起病較急。

③胰島素嚴(yán)重分泌不足，血漿C肽水平很低。

④治療依靠胰島素。

⑤多基因遺傳易感性。如HLA-DR3，DR4等。

病毒感染（柯薩奇病毒、流感病毒）、化學(xué)物質(zhì)和食品成分等可誘發(fā)糖尿病發(fā)生。

（2）特發(fā)性DM：

具有1型糖尿病的表現(xiàn)，而無明顯病因，呈不同程度的胰島素缺乏，但始終沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)。（二）2型糖尿?。篘IDDM，即Ⅱ型或成年發(fā)病DM

1.概念：不同程度的胰島素分泌障礙和胰島素抵抗并存的疾病。不發(fā)生胰島β細(xì)胞的自身免疫性損傷。

2.特點：

（1）患者多數(shù)肥胖，病程進(jìn)展緩慢或反復(fù)加重。

（2）血漿中胰島素含量絕對值不低，但糖刺激后延遲釋放。

（3）ICA等自身抗體呈陰性。

（4）對胰島素治療不敏感。

3.按病因和致病機(jī)制分三類

（1）胰島素生物活性降低：基因突變所致。

（2）胰島素抵抗：肝臟和外周脂肪組織、肌肉等對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致高血糖伴高胰島素血癥。

（3）胰島素分泌功能異常。（三）特殊型糖尿?。喊床∫蚝桶l(fā)病機(jī)制分為8種亞型：

1.β細(xì)胞功能遺傳性缺陷

2.胰島素作用遺傳性缺陷

3.胰腺外分泌疾?。ㄒ认偈中g(shù)、胰腺炎、囊性纖維化等）

4.內(nèi)分泌疾病（甲亢、Cushing病、肢端肥大癥等）

5.藥物或化學(xué)品所致糖尿病

6.感染

7.不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病

8.可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性糖尿病

（四）妊娠期糖尿?。?/p>

在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的葡萄糖耐量減低或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或飲食治療，或分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是妊娠期糖尿病。

在妊娠結(jié)束6周后應(yīng)再復(fù)查，并按血糖水平分為：

1.糖尿病

2.空腹血糖過高

3.糖耐量減低

4.正常血糖例題

下列關(guān)于1型糖尿病的錯誤敘述是

A.胰島β細(xì)胞自身免疫性損害引起

B.胰島素分泌絕對不足

C.是多基因遺傳病

D.存在多種自身抗體

E.存在胰島素抵抗

正確答案：E例題

下列關(guān)于2型糖尿病的錯誤敘述是

A.常見于青少年

B.胰島β細(xì)胞功能減退

C.患者多數(shù)肥胖

D.起病較慢

E.存在胰島素抵抗

正確答案：A三、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.有糖尿病癥狀加隨意血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dl）

2.空腹血糖（FVPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）

空腹：禁止熱卡攝入至少8h。

3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L

OGTT采用WH0建議，口服相當(dāng)于75g無水葡萄糖的水溶液。

4.初診糖尿病時可采用上述三種指標(biāo)，但不論用哪一種都須在另一天，采用靜脈血，以三種指標(biāo)中的任何一種進(jìn)行確診。

例題糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是

A.OGTT試驗，2h血糖≥11.1mmol/L

B.空腹血糖濃度＞7.0mmol/L

C.餐后隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L

D.餐后2h血糖＞11.1mmol/L

E.尿糖濃度＞1.1mmol/L

正確答案：A四、糖尿病代謝紊亂

（一）急性變化：高血糖癥和糖尿，高脂血癥和酮酸血癥及乳酸血癥等。

1.高血糖癥：糖原合成減少，分解增加；

糖異生加強(qiáng)；

肌肉和脂肪組織對葡萄糖攝取減少。

2.糖尿、多尿及水鹽丟失

（1）血糖過高超過腎糖閾時出現(xiàn)尿糖；

（2）滲透性利尿引起多尿及水鹽丟失。

3.高脂血癥和高膽固醇血癥

高脂血癥為高甘油三脂、高膽固醇、Ⅳ型高脂蛋白血癥。易伴發(fā)動脈粥樣硬化。

4.蛋白質(zhì)合成減弱、分解代謝加速，可有高鉀血癥，可出現(xiàn)負(fù)氮平衡。

5.酮酸血癥酮血癥和酮尿癥。（二）慢性變化：微血管、大血管病變（腎動脈、眼底動脈硬化）、神經(jīng)病變。

1.糖尿病時葡萄糖含量增加經(jīng)醛糖還原酶和山梨醇脫氫酶催化導(dǎo)致山梨醇和果糖含量增多。

腦組織→細(xì)胞內(nèi)高滲→突然用胰島素降血糖時→易發(fā)生腦水腫

神經(jīng)組織→吸水引起髓鞘損傷→影響神經(jīng)傳導(dǎo)→糖尿病周圍神經(jīng)炎

晶狀體→局部滲透壓增高→纖維積水、液化而斷裂→白內(nèi)障

2.高血糖使粘多糖合成增多，在主動脈和較小血管中沉積增加，加之高脂蛋白血癥，可促使動脈粥樣硬化發(fā)生。

3.過多的葡萄糖促進(jìn)結(jié)構(gòu)蛋白的糖基化→產(chǎn)生進(jìn)行性糖化終末產(chǎn)物→血管基底膜糖化終末產(chǎn)物與糖化膠原蛋白的進(jìn)一步交聯(lián)→使基底膜發(fā)生形態(tài)和功能的障礙→引起微血管和小血管病變。

例題糖尿病血糖升高的機(jī)制不包括

A.組織對葡萄糖利用減少

B.糖原合成增多

C.糖原分解增多

D.糖異生增強(qiáng)

E.糖有氧氧化減弱

正確答案：B第04講糖代謝紊亂及糖尿病的檢查（四）五、糖尿病急性代謝并發(fā)癥

低血糖昏迷也是糖尿病急性并發(fā)癥之一。

（一）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

1.概念：由于胰島素缺乏而引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

如病人只有尿酮體而沒有酸中毒則稱為糖尿病酮中毒。

DKA發(fā)病與糖尿病病型密切，與病程關(guān)系不大。以1型為多。

酮體：包括丙酮、乙酰乙酸和β-羥基丁酸。其中β-羥基丁酸占78%、乙酰乙酸占20%、丙酮占2%。

2.DKA發(fā)病原因：胰島素缺乏（基本環(huán)節(jié)）

血糖利用降低，大量脂肪分解→乙酰CoA→在肝臟縮合成酮體→高酮血癥、酸中毒

血pH下降→典型Kussmanl呼吸

高血糖狀態(tài)影響滲透壓與水電解質(zhì)平衡→高滲導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液減少、滲透性利尿

3.DKA誘因：感染、停減胰島素、飲食失調(diào)、精神刺激等。

4.主要表現(xiàn)：

癥狀：食欲減退、惡心嘔吐、無力、頭痛頭暈、“三多”加重、倦怠、可有腹痛。

體征：脫水癥，深大呼吸、呼吸可有酮臭，昏迷，咽、肺部、皮膚常可見感染灶。

5.實驗室檢查

血糖↑，常＞16mmol/L（300mg/dl）

尿糖強(qiáng)陽性

尿酮體陽性

血清β-羥基丁酸↑

血氣分析：陰離子間隙（AG）↑，PC02降低↓，pH可↓，血漿滲透壓可↑（二）非酮癥性高血糖高滲性糖尿病昏迷（NHHDC）

1.概念：是一種因高血糖引起高滲性脫水和進(jìn)行性意識改變的臨床綜合征。其特點為血糖極高，沒有明顯的酮癥酸中毒。

2.發(fā)病原因

發(fā)病基礎(chǔ)：已有糖尿病或不同程度糖代謝紊亂。

誘因：感染、失水、某些藥物（糖皮質(zhì)激素、利尿劑、苯妥英鈉、心得安）等加重了糖代謝紊亂。

病人自身胰島素量不能應(yīng)付這些誘因造成的對糖代謝負(fù)荷的需要，但卻足以抑制脂肪分解，因此病人表現(xiàn)為血糖升高，而血酮體并不高。

血漿高滲，細(xì)胞內(nèi)脫水（腦血組織脫水）。

病人大量尿糖引起滲透性利尿而導(dǎo)致的機(jī)體失水及Na+、K+等電解質(zhì)丟失，病人血容量減少，血壓下降甚至休克和最終出現(xiàn)無尿（腎功能損害）。3.主要表現(xiàn)

糖尿病癥狀

脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：

脫水癥狀：口唇干裂、少尿或無尿

體征：眼窩塌陷、皮膚彈性差、血壓低、心率快

神經(jīng)系統(tǒng)：輕中度意識障礙、癲癇樣抽搐、昏迷

體征為病理反射陽性

4.實驗室檢查

血液濃縮、Hb升高，白血球計數(shù)升高，血小板計數(shù)升高

血糖極高，＞33.6mmol/L（600mg/dl）

尿糖強(qiáng)陽性、尿酮體可陽性、尿比重增加

電解質(zhì)變化：半數(shù)血Na＋↑，血K＋↓，

血漿滲透壓↑，常＞350mOsm/（kg·H2O）

血肌酐與尿素大部分病人升高NHHDC與DKA鑒別NHHDCDKA年齡多＞40歲，老年人多＜40歲，年輕人主要誘因感染、缺水、利尿藥感染、胰島素和飲食失調(diào)酸中毒癥狀無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯昏迷，可有病理反射征昏迷少見，無病理反射征脫水表現(xiàn)均有明顯脫水表現(xiàn)60%輕度脫水血糖極高，≥33.6mmol/L多數(shù)≤33.6mmol/L有效血漿滲透壓≥320mOsm/（kg·H2O）≤320mOsm（kg·H2O）血Na＋60%病例升高多正常Urea升高一般正常血CO2CP正?；蚱偷湍蛲w（＋）或（－）（＋）（三）乳酸酸中毒（LA）

正常血乳酸范圍：0.6～1.2mmol/L

1.概念：是指病理性血乳酸增高（＞5mmol/L）或pH減低（＜7.35）的異常生化狀態(tài)引起的臨床綜合征。

高乳酸血癥：血乳酸水平升高，血pH不降低。

2.發(fā)病原因

糖尿病合并LA最常見原因：服用降糖靈（DBI）。

3.主要表現(xiàn)：

乳酸堆積而出現(xiàn)疲勞、倦怠、無力、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸癥狀；意識障礙和昏迷，呼吸快，體溫低和脫水表現(xiàn)。

4.實驗室檢查：

WBC↑，血乳酸＞5mmol/L，HCO3-＜20mmol/L

AG＞18mmol/L，pH＜7.35，PCO2↓，PO2可正?；颉?，尿素、肌酐、游離脂肪酸、甘油三酯均可↑。DKA、NHHDC、LA、低血糖昏迷時的鑒別昏迷類型發(fā)作病史用藥史體征實驗室檢查低血糖突然出汗、心慌、昏厥、性格改變胰島素與優(yōu)降糖瞳孔散大、心跳快、出汗、神志模糊、昏迷血糖＜2.8mmol/L

尿糖（-）DAK1～24h多尿、口渴、惡心、嘔吐、腹痛15%為新發(fā)現(xiàn)胰島素注射輕度脫水、Kussmaul呼吸、酮臭血糖16～33.6mmol/L、

尿糖（＋＋＋＋），

酮體（＋）,CO2CP↓NHHDC1～14d老年、失水、脫水、40%無糖尿病史利尿藥、激素、透析明顯脫水、血壓下降、有神經(jīng)系統(tǒng)體征、多昏迷血糖多＞33.6mmol/L、尿糖（＋＋＋＋），酮體（－）、血糖滲透壓多＞320mOsm/kgH2OLA1～24h有肝腎病史DBI深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱、深昏迷血乳酸＞5mmol/L、AG＞18mmol/L,血酮輕度↑例題下列關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷的錯誤敘述是

A.多見于2型糖尿病患者

B.是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥

C.各種原因引起拮抗胰島素的激素分泌增加是其誘因

D.血酮體常＞5mmol/L

E.表現(xiàn)為廣泛的功能紊亂

正確答案：A第05講糖代謝紊亂及糖尿病的檢查（五）糖尿病的實驗室檢查

一、血糖測定

是檢查有無糖代謝紊亂的最基本和最重要的指標(biāo)。

（一）樣本：血漿、血清和全血葡萄糖（床旁測定）。

全血葡萄糖濃度比血漿或血清低12%～15%。

餐后血糖升高，靜脈血糖＜毛細(xì)血管血糖＜動脈血糖。

血糖測定必須為清晨空腹靜脈取血。室溫下放置，血糖濃度每小時可下降5%～7%（約10mg/dl）左右。如不能立即檢查而又不能立即分離血漿或血清，就必須將血液加入含氟化鈉的抗凝劑。（二）方法

1.氧化還原法（Folin-Wu法）：已淘汰。

2.縮合法：鄰甲苯胺法（O-TB法）

上述兩種非酶法均為非特異性方法，由于非糖還原物質(zhì)，如谷胱甘肽、維生素C、肌酸、肌酐、尿酸等都能參與反應(yīng)，可使結(jié)果比酶法偏高0.3～0.6mmol/L。（三）酶法：血糖測定最常用，特異性高。

1.葡萄糖氧化酶-過氧化物酶偶聯(lián)法（GOD-POD法）。

目前應(yīng)用最廣泛的常規(guī)方法。

該反應(yīng)第一步特異，只有葡萄糖反應(yīng)，第二步不特異，如血中有還原性物質(zhì)，如尿酸、維生素C、膽紅素和谷胱甘肽等可使H2O2還原為H2O，可致結(jié)果偏低。

2.葡萄糖氧化酶-氧速率法（GOD-OR法）

葡萄糖氧化酶每氧化標(biāo)本中的1分子葡萄糖便消耗1分子氧，用氧敏感電極測定氧消耗速率，便可知葡萄糖含量。但需特殊分析儀。此法準(zhǔn)確性和精密度都很好，但只能用于特殊的分析儀。3.己激酶法（HK）：是目前公認(rèn)的參考方法。

己糖激酶法（HK法）：在己糖激酶催化下，葡萄糖和ATP發(fā)生磷酸化反應(yīng)，生成葡萄糖-6-磷酸與ADP。前者在葡萄糖-6-磷酸脫氫酶催化下脫氫，生成6-磷酸葡萄糖酸，同時使NADP還原為NADPH，在340nm吸光度上升的速率與葡萄糖濃度成正比。本法準(zhǔn)確度和精密度高，特異性高于GOD法。干擾因素少，輕度溶血、脂血、黃疸、肝素、EDTA不干擾測定。

參考值：3.9～6.11mmol/L（70～110mg/dl）。

臨床意義

1.診斷高血糖和糖尿病：

血糖＞7.0mmol/L（126mg/dl）稱為高血糖癥。

引起高血糖癥的原因有生理性和病理性。

2.診斷低血糖癥：

血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）稱為低血糖癥。

引起低血糖癥的原因：空腹低血糖、反應(yīng)性低血糖、藥物低血糖。例題我國目前推薦臨床常規(guī)測定血漿葡萄糖的方法

A.己糖激酶法

B.葡萄糖脫氫酶法

C.葡萄糖氧化酶-過氧化物酶法

D.Folin-Wu法

E.鄰甲苯胺法

正確答案：C例題

在評價血糖測定時，下列敘述錯誤的是

A.標(biāo)本盡量不要溶血

B.血漿是測定葡萄糖的最好樣品

C.全血分析前放置一段時間會使結(jié)果偏低

D.毛細(xì)血管內(nèi)葡萄糖濃度低于靜脈血葡萄糖濃度

E.無特殊原因，應(yīng)空腹抽血測試

正確答案：D二、口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）

（一）概述

OGTT是一種葡萄糖負(fù)荷試驗。當(dāng)胰島β細(xì)胞功能正常時，機(jī)體在進(jìn)食糖類后，通過各種機(jī)制使血糖在2～3h內(nèi)迅速恢復(fù)到正常水平，這種現(xiàn)象稱為耐糖現(xiàn)象。利用這一試驗可了解胰島β細(xì)胞功能和機(jī)體對糖的調(diào)節(jié)能力。

（二）OGTT的主要適應(yīng)證

1.無糖尿病癥狀，隨機(jī)或空腹血糖異常者；

2.無糖尿病癥狀，有一過性或持續(xù)性糖尿；

3.無糖尿病癥狀，但有明顯糖尿病家族史；

4.有糖尿病癥狀，但隨機(jī)或空腹血糖不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)；

5.妊娠期、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝病、感染，出現(xiàn)糖尿者；

6.分娩巨大胎兒的婦女或有巨大胎兒史的個體；

7.不明原因的腎病或視網(wǎng)膜病。（三）方法：WH0標(biāo)準(zhǔn)化的OGTT：

1.病人準(zhǔn)備：實驗前3天每日食物中糖含量不低于150g，維持正常活動。影響試驗的藥物應(yīng)在3日前停用。整個試驗中不可吸煙、喝咖啡、茶和進(jìn)食。試驗前病人應(yīng)禁食10～16h。

2.葡萄糖負(fù)荷量：成人將75g葡萄糖溶于250ml的溫開水中，5min內(nèi)飲入；妊娠婦女用量為100g；兒童按1.75g/kg體重給予，最大量不超過75g。

3.標(biāo)本的收集：試者在服糖前靜脈抽血測空腹血糖。服糖后，每隔30min取血一次，共4次。若疑為反應(yīng)性低血糖癥的病例，可酌情延長抽血時間（口服法延長至6h）。

根據(jù)各次血糖水平繪制糖耐量曲線。

（四）OGTT結(jié)果

1.正常糖耐量

空腹血糖＜6.1mmol/L（110mg/dl）；口服葡萄糖30～60min達(dá)高峰，峰值＜11.1mmol/L（200mg/dl）；120min時基本恢復(fù)到正常水平，即＜7.8mmol/L（140mg/dl）。

尿糖均為（－）。

此種糖耐量曲線說明機(jī)體糖負(fù)荷的能力好。

葡萄糖耐量曲線2.糖尿病性糖耐量：

空腹血糖≥7.0mmol/L；峰時后延，常在1h后出現(xiàn)，峰值≥11.1mmol/L（200mg/dL）；120min不能回復(fù)到正常水平，即＞7.8mmol/L（140mg/dL）其中服糖后2h的血糖水平是最重要的判斷指標(biāo)。許多早期糖尿病病人，可只表現(xiàn)為2h血糖水平的升高，且尿糖常為陽性。

糖尿病人如合并肥胖、妊娠、甲狀腺功能亢進(jìn)，使用糖皮質(zhì)醇激素治療或甾體避孕藥時，可使糖耐量減低加重。

3.糖耐量受損（IGT）：此為輕度的耐糖能力下降。在非妊娠的成年人，空腹血糖：6.11～7.0mmol/L（110～126mg/dl），2h后血糖：7.8～11.1mmol/L（140～200mg/dl）。

IGT病人長期隨診，最終約有1/3的人能恢復(fù)正常，1/3仍為糖耐量受損，1/3最終轉(zhuǎn)為糖尿病。

4.其他糖耐量異常

（1）平坦型耐糖曲線

（2）儲存延遲型耐糖曲線

（五）注意事項

1.OGTT受多種因素影響，如年齡、飲食、健康狀況、胃腸道功能、某些藥物和精神因素等。

2.對于胃腸道手術(shù)或胃腸功能紊亂影響糖吸收的患者，糖耐量試驗不宜口服進(jìn)行，而需采用靜脈葡萄糖耐量試驗（IGTT）。對OGTT正常但有糖尿病家族史者，可進(jìn)行可的松OGTT，但50歲以上者對葡萄糖的耐受力有下降的趨勢，所以不宜做此類試驗。第06講糖代謝紊亂及糖尿病的檢查（六）三、糖化蛋白測定

測定糖化蛋白可為較長時間段的血糖濃度提供回顧性評估，而不受短期血糖濃度波動的影響。因此，糖化蛋白主要用于評估血糖控制效果，并不用于糖尿病的診斷。

由于糖化蛋白與糖尿病血管合并癥有正相關(guān)，所以可用此指標(biāo)估計血管合并癥發(fā)生的危險度。

（一）糖化血紅蛋白（GHb）測定

1.Hb的種類

GHb是HbA1合成后化學(xué)修飾的結(jié)果，形成緩慢且不可逆。最重要的是HbA1c。由于紅細(xì)胞的半壽期是60天，所以GHb的測定可以反映測定前8周左右病人的平均血糖水平。2.測定方法

（1）高壓液相色譜法（HPLC）（參考方法）：可精確分離HbA1各組分；并分別得出HbA1a、HbA1b、HbA1c、HbA1d的百分比。

（2）陽離子交換柱層析法：測定的血紅蛋白類型為HbA1。

參考值：糖化血紅蛋白種類平均值（%）參考范圍（%）HbA1（A1a＋b＋c）6.55.0～8.0僅HbA1c4.53.6～6.0總糖化血紅蛋白（A1＋A0）5.54.5～7.03.臨床意義

（1）鑒別糖尿病性高血糖及應(yīng)激性高血糖：前者GHb水平多增高，后者正常。

新糖尿病患者，血糖水平增高，GHb不明顯增多。

未控制的糖尿病病人，GHb升高可達(dá)10%～20%，糖尿病被控制和血糖濃度下降后，GHb緩慢下降，常需數(shù)周。

GHb測定反映測定前8周左右（2～3個月）病人血糖的總體變化，不能反映近期血糖水平，不能提供治療的近期效果。

（2）用于評定糖尿病的控制程度。

糖尿病控制不佳時GHb可升高至正常2倍以上，按美國糖尿病學(xué)會推薦糖尿病治療中血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為＜6.67mmol／L，GHb為＜7%。

（3）作為判斷預(yù)后，研究糖尿病血管合并癥與血糖控制關(guān)系的指標(biāo)。

（4）糖尿病伴紅細(xì)胞更新率增加、貧血、慢性失血、尿毒癥者（紅細(xì)胞壽命縮短）均可導(dǎo)致GHb降低；糖尿病伴血紅蛋白增加的疾病可使GHb增加。（二）糖化血清蛋白測定：又稱果糖胺測定。

血清白蛋白在高血糖情況下同樣會發(fā)生糖基化。主要是白蛋白肽鏈189位賴氨酸與葡萄糖結(jié)合形成高分子酮胺結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)類似果糖胺，故也稱為果糖胺測定。

1.方法

（1）硝基四氮唑藍(lán)法（NBT法）：＜285μmol／L

（2）酮胺氧化酶法：122～236μmol／L

2.臨床意義：反映2～3周前的血糖控制水平，作為糖尿病近期內(nèi)控制的一個靈敏指標(biāo)。

不同的生化指標(biāo)可以反映血糖水平時間的長短不同，一般來說時間由長到短的排列是

糖化終末產(chǎn)物＞糖化血紅蛋白＞果糖胺＞血糖某病人最近一次檢測空腹血糖為11.6mmol/L，GHb為6.5%，該病人很可能是：

A.新發(fā)現(xiàn)的糖尿病病人

B.未控制的糖尿病病人

C.糖尿病已經(jīng)控制的病人

D.無糖尿病

E.糖耐量受損的病人

正確答案：A某患者血糖及糖耐量試驗均正常，尿糖（＋＋），應(yīng)診斷為：

A.糖尿病

B.腎閾值降低

C.應(yīng)急糖尿

D.類固醇性糖尿病

E.大量進(jìn)食碳水化合物

正確答案：B下列關(guān)于GHb敘述錯誤的是

A.糖尿病病情控制后GHb濃度緩慢下降，此時血糖雖正常，但GHb仍較高

B.GHb形成多少取決于血糖濃度和作用時間

C.GHb反映過去6～8周的平均血糖水平

D.用于早期糖尿病的診斷

E.GHb是HbA與己糖緩慢并連續(xù)的非酶促反應(yīng)產(chǎn)物

正確答案：D有關(guān)果糖胺的敘述錯誤的是

A.主要是測定糖化清蛋白

B.所有糖化血清蛋白都是果糖胺

C.反映過去2～3周的平均血糖水平

D.可替代糖化血紅蛋白

E.是糖尿病近期控制水平的監(jiān)測指標(biāo)

正確答案：D四、葡萄糖-胰島素釋放試驗

（一）概述

通過觀察在高血糖刺激下胰島素的釋放幫助了解胰島β細(xì)胞的功能。

糖尿病人往往可出現(xiàn)胰島素空腹水平低下，或服糖后胰島素釋放與血糖不同步，高峰后移或胰島素升高水平不夠等現(xiàn)象。

（二）方法：實驗前后的準(zhǔn)備同OGTT，如已知為糖尿病人則選用饅頭餐代替口服葡萄糖。取血同時進(jìn)行葡萄糖和胰島素測定。胰島素測定可用放射免疫競爭雙抗體-PEG法和化學(xué)發(fā)光法。

（三）參考值

空腹胰島素（CLIA法）：4.0～15.6U／L

（ECLIA法）：17.8～173.0pmol／L

（RIA法）：5～25μU／ml

胰島素峰時在30min～60min，峰值達(dá)基礎(chǔ)值的5～10倍，180min時降至空腹水平。

胰島素曲線一般與糖耐量曲線的趨勢平行。

（四）臨床意義

（1）胰島素水平降低常見于1型糖尿病，空腹值常＜5μU／ml，糖耐量曲線上升而胰島素曲線低平。

（2）胰島素水平升高可見于2型糖尿病，病人血糖水平升高，胰島素空腹水平正常或略高，胰島素釋放曲線峰時出現(xiàn)晚，約在120min～180min。其原因可能是病人體內(nèi)存在胰島素拮抗物或靶細(xì)胞的胰島素受體數(shù)目減少或胰島素清除率降低。胰島素持續(xù)升高，而血糖水平正常見于早期糖尿病。

胰島素釋放試驗曲線五、葡萄糖-C肽釋放試驗

（一）概述

胰島β細(xì)胞分泌胰島素的同時等分子地釋放C肽，測定C肽比胰島素有更多優(yōu)點：

C肽與外源性胰島素?zé)o抗原交叉，且生成量不受外源性胰島素影響；很少被肝臟代謝，所以C肽的測定可以更好地反映β細(xì)胞生成和分泌胰島素的能力。

（二）方法

放射免疫分析法、化學(xué)發(fā)光法。

（三）參考值

空腹C肽：0.4nmol／L（1.0±0.23ng／ml）

峰時在30～60min，峰值達(dá)基礎(chǔ)值的5～6倍以上。

C-肽釋放試驗曲線（四）臨床意義

1.常用于糖尿病的分型：1型糖尿病由于胰島β細(xì)胞大量破壞，C肽水平低，對血糖刺激基本無反應(yīng)，整個曲線低平；2型糖尿病C肽水平正?；蚋哂谡?；服糖后高峰延遲或呈高反應(yīng)。

2.C肽測定還用于指導(dǎo)胰島素用藥的治療，可協(xié)助確定病人是否繼續(xù)使用胰島素還是只需口服降糖藥或飲食治療。

3.用于低血糖的診斷與鑒別診斷，特別是醫(yī)源性胰島素引起的低血糖。

4.C肽和胰島素同時測定，可幫助了解肝臟的變化。進(jìn)行葡萄糖-胰島素釋放試驗時，胰島素水平升高，釋放峰時晚，常見于：

A.1型糖尿病

B.營養(yǎng)不良

C.嗜鉻細(xì)胞瘤

D.2型糖尿病

E.膽囊纖維化

正確答案：D六、糖尿病急性代謝并發(fā)癥的實驗室檢查

（一）酮體測定

1.方法：硝普鹽半定量試驗（目前試帶法）

可測乙酰乙酸和丙酮，不能測β-羥基丁酸。

（2）參考值：血酮體（－）（＜5mmol/L）

尿酮體（－）

（3）臨床意義：篩選試驗。

（二）β-羥基丁酸測定

β-羥基丁酸占酮體的78%；而且在糖尿病酮癥發(fā)生早期，β-羥基丁酸就可有明顯升高，此時乙酰乙酸尚無明顯變化。β-羥基丁酸測定在糖尿病酮癥的診斷、治療監(jiān)測中比乙酰乙酸測定更靈敏，更可靠，同樣在糖尿病控制的預(yù)告中也非常有價值。

1.方法：酶動力學(xué)連續(xù)監(jiān)測法

2.參考值：血β-羥基丁酸＜0.27mmol／L

測定340nm波長下NADH吸光度上升的速率，與BHB的濃度成正比。

3.臨床意義：

血或尿酮體陽性多見于糖尿病酮癥酸中毒。此外還見于妊娠劇吐，長期饑餓，營養(yǎng)不良，劇烈運動后或服用雙胍類降糖藥等。（三）乳酸測定

1.方法：酶動力學(xué)連續(xù)監(jiān)測法（340nm檢測）

2.參考值：血乳酸＜2mmol／L

3.臨床意義：

乳酸升高見于糖尿病酮癥酸中毒，腎衰竭，呼吸衰竭，循環(huán)衰竭等缺氧和低灌注狀態(tài)。

當(dāng)乳酸＞5mmol／L時稱為乳酸酸中毒。乳酸酸血癥的嚴(yán)重程度常提示疾病的嚴(yán)重性。某糖尿病人急診入院，嘔吐2天，有困倦，呼吸深、快，有特殊氣味。

該患者最可能的診斷是：

A.乳酸中毒

B.呼吸性酸中毒

C.酮癥酸中毒

D.丙酮酸酸中毒

E.丙氨酸酸中毒

正確答案：C在確定診斷的實驗室檢查中，哪項不需要：

A.血糖濃度

B.尿酮體定性檢測

C.血氣和電解質(zhì)

D.口服葡萄糖耐量試驗

E.尿素

正確答案：D低血糖癥

一、概述

低血糖是由于某些病理和生理原因使血糖降低至生理低限以下（通常＜2.78mmol／L（50mg／dl）的異常生化狀態(tài)，引起以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

血糖恒定的主要生理意義是保證中樞神經(jīng)的供能。

腦組織和其他組織不同，它本身沒有糖原儲備。腦細(xì)胞所需的能量幾乎完全直接來自血糖。

胰島素是主要的降糖因子，減少胰島素分泌對預(yù)防和糾正低血糖最重要。此外，葡萄糖反調(diào)節(jié)系統(tǒng)起著重要作用。

低血糖癥狀

低血糖癥狀是指腦缺糖和交感神經(jīng)興奮兩組癥狀。

腦缺糖可引起大腦皮層功能抑制，皮質(zhì)下功能異常，病人有頭痛、焦慮、精神不安以致神經(jīng)錯亂的表現(xiàn)，全身或局部性癲癇甚至昏迷、休克或死亡；

血糖下降引起交感神經(jīng)興奮、大量兒茶酚胺釋放，病人感到饑餓、心慌、出汗，面色蒼白和顫抖。反復(fù)發(fā)作的慢性低血糖造成的腦組織損害可致病人癡呆。

分類：

1.空腹低血糖：

（1）內(nèi)分泌性低血糖：胰島素↑、胰高血糖素↓

（2）肝源性低血糖：嚴(yán)重肝功損害、肝酶系異常

（3）腎源性低血糖：腎性糖尿、腎功衰竭晚期

（4）過度消耗或攝入不足

（5）其他

空腹低血糖反復(fù)出現(xiàn)，最常見的原因是胰島β細(xì)胞瘤（胰島素瘤）。2.反應(yīng)性低血糖：

空腹時血糖并無明顯降低，往往是遇到適當(dāng)刺激后誘發(fā)（如進(jìn)食）。

按病史和0GTT可分為三型。

（1）特發(fā)性餐后（功能性）低血糖：常見。多在進(jìn)食后2～4h發(fā)作，尤其是進(jìn)食含糖飲食后出現(xiàn)。

多見于30歲至40歲中年女性，病人多有神經(jīng)質(zhì)和精神緊張，實驗室和體格檢查多正常。

診斷依據(jù)：

①有餐后低血糖癥狀，自覺癥狀明顯，但無昏迷和癲癇，一般半小時左右可自行恢復(fù)；②延長OGTT時，空腹和第一小時血糖正常，第2～3h降至過低值，以后可恢復(fù)正常；③饑餓試驗?zāi)軌蚰褪?，無低血糖發(fā)作；④胰島素水平及胰島素/血糖比值正常；⑤對低糖、高蛋白質(zhì)飲食有效；⑥無糖尿病、胃腸手術(shù)等病史。（2）營養(yǎng)性低血糖：

多發(fā)生在進(jìn)食2～3h。有胃切除、胃腸切除、幽門成形術(shù)、胃造瘺術(shù)史。

診斷依據(jù)：

①胃、腸手術(shù)史。

②餐后低血糖癥狀。

③OGTT出現(xiàn)儲存延遲型耐糖曲線。

④低糖、高蛋白，少量、多餐、慢食有效。

（3）2型糖尿病或糖耐量受損伴有的低血糖

是糖尿病早期表現(xiàn)之一。多見于50歲以下NIDDM病人發(fā)生的餐后晚期低血糖。

診斷依據(jù)是：

①空腹血糖正常；

②OGTT前2h似糖耐量受損或2型糖尿病的表現(xiàn)。

3.藥物引起的低血糖：20多種藥物可引起。

（1）胰島素的使用不當(dāng)。

（2）口服降糖藥。

（3）水楊酸鹽類（4～6g/24h）。本身有降糖作用，同時又加強(qiáng)磺脲類降糖的作用。主要引起兒童低血糖。

（4）大量飲酒，特別是空腹飲酒可引起酒精性低血糖。

（5）其他可引起低血糖的藥物尚有心得安、磺胺類、對氨基苯磺酸、四環(huán)素等。二、低血糖的實驗室檢查

血糖測定、OGTT試驗、胰島素及C肽測定是低血糖檢查的常用項目。

三、低血糖的診斷

1.有低血糖的癥狀；

2.發(fā)作時血糖≤2.8mmol／L（60歲以上老人≤3.0mmol／L）；

3.給予葡萄糖后低血糖癥狀可消除。

具備以上三條可診斷為低血糖癥。

糖代謝先天性異常

一、糖原代謝異常：糖原貯積病（常見）

二、糖分解代謝異常：

1.丙酮酸激酶（PK）缺乏病

2.丙酮酸脫氫酶復(fù)合物缺乏癥：慢性乳酸酸中毒

3.磷酸果糖代謝異常

三、G-6-PD缺陷：可引起嚴(yán)重的溶血性貧血。下列不屬于糖尿病急性并發(fā)癥的是

A.感染

B.酮癥酸中毒

C.非酮癥高滲性昏迷

D.乳酸酸中毒

E.晶體混濁變形

正確答案：E以NAD＋還原成NADH反應(yīng)為基礎(chǔ)的生化分析，采用的波長及吸光度的變化為

A.340nm，從小到大

B.340nm，從大到小

C.405nm，從小到大

D.405nm，從大到小

E.280nm，從小到大

正確答案：AA.糖耐量試驗

B.根據(jù)臨床需要隨時進(jìn)行血漿葡萄糖濃度測定

C.GHb測定

D.尿糖測定

E.血漿C肽水平測定反映測定日前2～3個月受試者血糖平均水平作為糖尿病長期監(jiān)測指標(biāo)，宜做：

正確答案：C空腹血糖濃度在6～7mmol/L之間，又有糖尿病癥狀時宜做：

正確答案：A已用外源性胰島素進(jìn)行治療的病人，為了準(zhǔn)確反映胰島素功能，最好測

正確答案：E糖尿病患者每天自我監(jiān)測以了解自身糖代謝狀況宜做

正確答案：D脂代謝及高脂蛋白血癥第01講脂代謝及高脂蛋白血癥（一）

血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，廣泛存在于人體中。

甘油三酯和膽固醇都是疏水性物質(zhì)，不能直接在血液中被轉(zhuǎn)運，也不能直接進(jìn)入組織細(xì)胞中。它們必須與血液中的特殊蛋白質(zhì)和極性類脂（如磷脂）一起組成一個親水性的球狀巨分子，才能在血液中被運輸，并進(jìn)入組織細(xì)胞。這種球狀巨分子復(fù)合物就稱作脂蛋白。

血脂代謝就是指脂蛋白代謝，而參與這一代謝過程的主要因素有載脂蛋白、脂蛋白受體和脂酶。一、脂蛋白

（一）組成：

游離膽固醇及膽固醇酯稱為總膽固醇（TC）。

不同脂蛋白含有的載脂蛋白種類、數(shù)量均有區(qū)別。（二）結(jié)構(gòu)：脂蛋白均為球狀顆粒

表層：磷脂、游離膽固醇、載脂蛋白—極性物質(zhì)

內(nèi)核：甘油三酯、膽固醇酯—非極性物質(zhì)

（三）脂蛋白的分類脂蛋白（超速離心法）密度（Kg/L）顆粒直徑（nm）漂浮率（SF）電泳位置CM＜0.9580～1200＞400原點VLDL0.95～1.00630～8060～400前αIDL1.006～1.01923～3520～60α和前α之間LDL1.019～1.06318～250～20αHDL1.063～1.215～120～9β脂蛋白的密度從CM到HDL由小變大，而分子的大小則由大變小。

1.CM：來源于食物脂肪，含外源性甘油三酯近90%，密度最低。

正常人空腹12h后采血時，血漿中無CM。餐后以及某些病理狀態(tài)下血漿中含有大量的CM時，血漿外觀混濁。

將含有CM的血漿放在4℃靜置過夜，CM會自動漂浮到血漿表面，形成一層“奶酪”，這是檢查有無CM存在最簡單實用的方法。

CM中的載脂蛋白主要是ApoAⅠ和C，其次是含有少量的ApoAⅡ、AⅣ、B48。2.VLDL：VLDL中甘油三酯含量占一半以上。CM和VLDL統(tǒng)稱為富含甘油三酯的脂蛋白（RLP）。

由于VLDL分子比CM小，空腹12h的血漿是清亮透明的，當(dāng)空腹血漿中甘油三酯水平超過3.3mmol／L（300mg／dl）時，血漿呈乳狀光澤直至混濁，但不上浮成蓋。

VLDL中的載脂蛋白含量近10%，其中ApoC為40%～50%，ApoB100為30%～40%，ApoE為10%～15%。

3.IDL：IDL是VLDL向LDL轉(zhuǎn)化過程中的中間產(chǎn)物，與VLDL相比，其膽固醇的含量明顯增加。正常情況下，血漿中IDL含量很低。

最新的研究表明，IDL是一種有其自身特點的脂蛋白，應(yīng)將其與VLDL和LDL區(qū)別開來。

IDL中的載脂蛋白以ApoB100為主，占60%～80%，其次是ApoC（10%～20%）和ApoE（10%～15%）。4.LDL：是血漿中膽固醇（TC）含量最多的一種脂蛋白。所以，LDL被稱為富含膽固醇的脂蛋白。正常人空腹時血漿中膽固醇的2/3是和LDL結(jié)合，單純性高膽固醇血癥時，血漿膽固醇濃度的升高與血漿中LDL水平是一致的。

由于LDL顆粒小，即使血漿中LDL的濃度很高，血漿也不會混濁。

LDL中載脂蛋白幾乎全部為ApoB100（占95%以上）。

5.Lp（a）：其脂質(zhì)成分類似于LDL，但其所含的載脂蛋白為ApoB100和Apo（a）。Lp（a）是一類獨立的脂蛋白，直接由肝臟產(chǎn)生的，不能轉(zhuǎn)化為其他脂蛋白。

6.HDL：脂質(zhì)主要是磷脂和膽固醇，載脂蛋白以ApoAⅠ為主（65%）。HDL可分為HDL2和HDL3兩個亞組分。HDL2顆粒大于HDL3，而其密度則小于HDL3。兩者的化學(xué)結(jié)構(gòu)差別是，HDL2中膽固醇酯的含量較多，而載脂蛋白的含量則相對較少。

脂蛋白結(jié)構(gòu)的主要成分脂蛋白脂質(zhì)載脂蛋白CMTG：90%，TC：10%1%，ApoB48VLDLTG：60%，TC：20%10%，ApoB100、CⅡ、ⅠIDLTG：35%，TC：35%15%，ApoB100、ELDLTG：10%，TC：50%20%，ApoB100HDLTG：＜5%，TC：20%50%，ApoAⅠ、AⅡ脂蛋白（a）TG：10%，TC：50%20%，ApoB100、Apo（a）例題下列血漿脂蛋白密度由低到高的正確順序是

A.LDL、IDL、VLDL、CM、HDL

B.CM、VLDL、IDL、LDL、HDL

C.VLDL、IDL、LDL、CM、HDL

D.CM、VLDL、LDL、IDL、HDL

E.HDL、VLDL、IDL、CM、LDL

正確答案：B二、載脂蛋白（Apo）

（一）載脂蛋白的功能

1.構(gòu)成并且穩(wěn)定脂蛋白的結(jié)構(gòu)。

2.修飾并影響和脂蛋白有關(guān)的酶的代謝和活性。如ApoCⅡ激活脂蛋白脂肪酶（LPL），ApoAⅠ激活卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶（LCAT）等。

3.是一些酶的輔因子。

4.是脂蛋白受體的配體。

（二）分類：

一般分為A、B、C、E、（a）五大類，每類中又有亞類。

A類：AⅠ、AⅡ、AⅣ；

B類：B48、B100等；

C類：CⅠ、CⅡ、CⅢ等。載脂蛋白的分類和所在位置載脂蛋白分布ApoAⅠHDL含大量，CM、VLDL、LDL含少量ApoAⅡHDL，CM、VLDL含少量ApoAⅣHDLApo（a）Lp（a）ApoB48CMApoB100VLDL、IDL、LDLApoCⅠVLDLApoCⅡCM、VLDL、新生HDLApoECM、VLDL、IDL、HDL例題載脂蛋白AⅠ主要存在于

A.LDL

B.VLDL

C.HDL

D.CM

E.IDL

正確答案：C三、脂蛋白受體

脂蛋白可以被細(xì)胞上的脂蛋白受體識別并與之結(jié)合，再被攝取進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝。

目前已報道的受體有很多種，了解最多的是LDL受體，其次是VLDL受體。

脂蛋白受體的作用是決定脂類代謝途徑，調(diào)節(jié)血漿脂蛋白的水平。

1.低密度脂蛋白受體（LDL受體）：ApoB/ApoE受體

分布：廣泛分布于肝、動脈壁平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等。配體：ApoB100、ApoE

結(jié)合的脂蛋白：LDL（主要），VLDL、β-VLDL、LDL殘基等。

LDL受體的合成受細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平負(fù)反饋調(diào)節(jié)。

2.極低密度脂蛋白受體（VLDL受體）

分布：脂肪細(xì)胞、心肌、骨骼肌等（肝內(nèi)基本沒有）。

配體：ApoE

結(jié)合的脂蛋白：VLDL、β-VLDL、VLDL殘基等

VLDL受體的作用是清除血液循環(huán)中CM殘粒和β-VLDL殘粒

3.其他受體

殘粒受體：也稱為LDL受體相關(guān)蛋白（LRP），存在于肝細(xì)胞表面膜上特異性受體，配體為ApoE。

這種受體主要識別含ApoE豐富的脂蛋白，包括CM殘粒和VLDL殘粒（β-VLDL）。VLDL受體的配體是

A.含ApoB100的脂蛋白

B.含ApoE的脂蛋白

C.含ApoC的脂蛋白

D.含ApoA的脂蛋白

E.含ApoJ的脂蛋白

正確答案：B下列富含甘油三酯的脂蛋白是

A.CM和VLDL

B.LDL和HDL

C.VLDL和HDL

D.Lp（a）和CM

E.CM和HDL

正確答案：A四、脂酶與脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白

1.LPL（脂蛋白脂肪酶）

合成部位：全身實質(zhì)性組織細(xì)胞合成分泌。

存在部位：全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面LPL受體上。

功能：催化脂蛋白中TG水解，參與CM、VLDL代謝。使這些大顆粒脂蛋白逐漸變?yōu)榉肿恿枯^小的殘骸顆粒。

激活劑：ApoCⅡ

抑制劑：ApoCⅢ

腫瘤壞死因子和ApoE也影響LPL的活性。

肝素引起這種結(jié)合的酶釋放入血。2.HL（肝脂酶）

存在部位：肝臟和腎上腺血管床內(nèi)皮細(xì)胞中，由肝素釋放入血。

功能：①繼續(xù)LPL工作，進(jìn)一步催化水解VLDL殘粒中的甘油三酯；

②參與IDL向LDL轉(zhuǎn)化的過程。

3.LCAT（卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶）

LCAT由肝合成釋放入血吸附在HDL分子上，與ApoAⅠ和膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白（CETP）一起組成復(fù)合物，存在于循環(huán)血液中。催化血漿中膽固醇酯化。

最優(yōu)底物：新生的HDL，LCAT使新生HDL轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒斓腍DL。

新生HDL主要含有磷脂和少量未酯化的膽固醇。

激活劑：（輔助因子）ApoAⅠ

4.脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白：

（1）膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白（CETP）：可將LCAT催化生成的膽固醇酯由HDL轉(zhuǎn)移至VLDL、IDL和LDL中，在膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運中起關(guān)鍵作用。

（2）磷脂轉(zhuǎn)運蛋白（PTP）：可促進(jìn)磷脂由CM、VLDL轉(zhuǎn)移至HDL。

（3）微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)移蛋白（MTP）：在富含TG的VLDL和CM組裝和分泌中起主要作用。例題下列關(guān)于脂酶與脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白的敘述錯誤的是

A.LPL活性需要ApoCⅢ激活

B.SDS可抑制HL的活性

C.LPL定位于全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的LPL受體上

D.LPL可催化VLDL顆粒中甘油三酯水解

E.HDL中膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運需要LCAT

正確答案：AA.ApoAⅠ

B.ApoB

C.ApoCⅡ

D.ApoD

E.Apo（a）1.能活化脂蛋白脂肪酶（LPL）的載脂蛋白是

正確答案：C2.能活化卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）的載脂蛋白是

正確答案：A第02講脂代謝及高脂蛋白血癥（二）五、脂蛋白代謝

1.乳糜微粒：

小腸粘膜合成，淋巴入血

功能：運輸外源性的脂質(zhì)，主要是甘油三酯

2.VLDL

主要是肝臟合成。

功能：運輸內(nèi)源性脂質(zhì)，主要是肝臟合成的TG。

肝是體內(nèi)主要能合成膽固醇等脂質(zhì)并參加脂蛋白中間代謝的器官，由肝合成的VLDL是在空腹時血液中攜帶甘油三酯的主要脂蛋白，在脂解過程中，大多數(shù)的VLDL、甘油三酯、和磷脂很快被移走，VLDL變成IDL，進(jìn)而成為LDL或者被直接分解代謝掉。IDL轉(zhuǎn)變成LDL，失去了ApoE和ApoC2，而所有的膽固醇都被保留下來。

3.LDL

（1）在血漿中由VLDL轉(zhuǎn)變而來。

（2）功能：將內(nèi)源性膽固醇轉(zhuǎn)運到外周組織。

（3）代謝過程2/3通過受體途徑進(jìn)細(xì)胞代謝，1/3被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中的巨噬細(xì)胞清除。

LDL中的唯一結(jié)構(gòu)蛋白ApoB100，可被細(xì)胞的LDL受體識別、結(jié)合。一般說LDL是血液中主要的攜帶膽固醇的脂蛋白，LDL與動脈粥樣硬化的形成正相關(guān)。

4.HDL

（1）主要是肝合成，小腸粘膜少量

（2）功能：將膽固醇從外周組織運輸?shù)礁闻K，即膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運。

HDL從周圍組織得到膽固醇并在LCAT作用下轉(zhuǎn)變成膽固醇酯后，直接將其運送到肝，再進(jìn)一步代謝，起到清除周圍組織膽固醇的作用，并進(jìn)而預(yù)防動脈粥樣硬化的形成，此過程稱膽固醇“逆向轉(zhuǎn)運”途徑。

膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運（HDL代謝）

在肝內(nèi)，膽固醇或者合成膽汁酸，直接分泌入膽汁；或者在再合成脂蛋白時被利用。

HDL與動脈粥樣硬化的發(fā)生負(fù)相關(guān)。

HDL-C降低對冠心病是一個有意義的獨立危險因素；而HDL-C升高則可以預(yù)防冠心病的發(fā)生。例題運輸內(nèi)源性甘油三酯的血漿脂蛋白是

A.HDL

B.LDL

C.VLDL

D.CM

E.Lp（a）

正確答案：C運輸內(nèi)源性膽固醇的血漿脂蛋白是

A.HDL

B.LDL

C.VLDL

D.CM

E.Lp（a）

正確答案：B六、血脂的檢查內(nèi)容

（一）總膽固醇測定

1.概述：血漿膽固醇包括膽固醇酯和游離膽固醇。

肝臟是合成膽固醇的主要器官，合成的原料是乙酰CoA。

血漿膽固醇不僅反映膽固醇攝取與合成的情況，還反映攜帶膽固醇的各種脂蛋白的合成速度，以及影響脂蛋白代謝的受體的情況。

膽固醇主要功能：

①是所有細(xì)胞膜和亞細(xì)胞器膜上的重要組成成分；

②是膽汁酸的唯一前體；

③是所有類固醇激素（性激素、腎上腺皮質(zhì)激素）的前體等；

④是維生素D3合成的前體。

2.檢測

（1）方法：應(yīng)用膽固醇酯酶和膽固醇氧化酶方法。

（2）參考值：

合適水平：≤5.18mmol／L（200mg／dl）

臨界范圍（或邊緣升高）：5.18～6.19mmol／L

（201mg／dl～239mg／dl）

升高：≥6.22mmol／L（240mg／dl）3.臨床意義

（1）膽固醇升高：容易引起動脈粥樣硬化性心、腦血管疾病如冠心病、心肌梗死，腦卒中等。

膽固醇是動脈粥樣硬化的重要危險因素之一，不能作為診斷指標(biāo)，最常用做動脈粥樣硬化的預(yù)防、發(fā)病估計、治療觀察等的參考指標(biāo)。

膽固醇升高可見于各種高脂蛋白血癥、梗阻性黃疸、腎病綜合征、甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭、糖尿病等。

（2）膽固醇降低：

可見于各種脂蛋白缺陷狀態(tài)、肝硬化、惡性腫瘤、營養(yǎng)吸收不良、巨細(xì)胞性貧血等。

（二）甘油三酯測定

1.概述：

血漿中的甘油酯90%～95%是甘油三酯。

飲食中脂肪被消化吸收后，以甘油三酯形式形成乳糜微粒循環(huán)于血液中，進(jìn)食后12h，正常人血中幾乎沒有乳糜微粒，甘油三酯恢復(fù)至原有水平。

甘油三酯屬中性脂肪，主