肩鎖關節(jié)脫位病人的護理查房421

肩鎖關節(jié)脫位病人的護理查房-----2014年骨傷科護理查房時間：2014/4/2地點：骨傷科辦公室主講：楊瓊參加人員：概述肩鎖關節(jié)是上肢運動的支點，在肩胛帶功能和動力學上占有重要位置，是上肢外展上舉不可缺少的關節(jié)之一，同時參與肩關節(jié)的前屈和后伸運動。肩鎖關節(jié)脫位在肩部損傷中占4%～6%左右，多見于年輕人的運動損傷，脫位機制有直接暴力與間接暴力兩種，以直接暴力多見。一、臨床表現(xiàn)（一）此脫位均有外傷史。由于肩鎖關節(jié)位于皮下，易被看出,局部高起，雙側對比較明顯，可有局部疼痛、腫脹及壓痛；傷肢外展或上舉均較困難，前屈和后伸運動亦受限，局部疼痛加劇，檢查時肩鎖關節(jié)處可摸到一個凹陷，可摸到肩鎖關節(jié)松動。（二）肩鎖關節(jié)脫位的分類根據(jù)傷力及韌帶斷裂程度，分為三型（或三度）。Ⅰ型：無脫位，肩鎖關節(jié)處有少許韌帶、關節(jié)囊纖維的撕裂，關節(jié)穩(wěn)定，輕微疼痛腫脹，X線照片顯示正常，但后期可能在鎖骨外側端有骨膜鈣化陰影。Ⅱ型：“半脫位”，肩鎖關節(jié)囊、肩鎖韌帶有撕裂，喙鎖韌帶無損傷，鎖骨外端翹起，呈半脫位狀態(tài)，按壓有浮動感，可有前后移動。X線片顯示鎖骨外端高于肩峰。Ⅲ型：“真性脫位”肩鎖韌帶、喙鎖韌帶同時撕裂，引起肩鎖關節(jié)明顯脫位，肩關節(jié)任何動作都會加重肩鎖關節(jié)處的疼痛。二、肩鎖關節(jié)脫位的治療（一）保守療法Ⅰ型肩鎖關節(jié)脫位者，休息并用三角巾懸吊1～2周即可；Ⅱ型脫位者，可采用壓墊與吊帶強迫鎖骨外側端復位，用三角巾兜起傷肢，固定4～6周。（二）手術療法Ⅱ型脫位者亦可在局麻下復位，從鎖骨遠端經(jīng)肩鎖關節(jié)與肩峰作克氏針交叉固定。術后懸吊患肢，6周后拔出鋼針，行肩關節(jié)功能鍛煉。Ⅲ型損傷之病人為手術治療的絕對適應證。手術治療方式可用克氏針張力帶或鎖骨鉤鋼板螺釘內固定術，目前較廣泛應用鎖骨鉤鋼板進行內固定。病例介紹床號：17床姓名：馮軍年齡：42歲性別：男西醫(yī)診斷：1、右顳骨骨折2、右側硬膜外血腫3、右肩鎖關節(jié)脫位4、頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術后中醫(yī)辨證：骨斷筋傷、氣滯血瘀中醫(yī)治則：接筋續(xù)骨、活血化瘀、行氣止痛、避風寒、調飲食、暢情志病史2014年4入院時T：36.8℃P:63次/分R:20次/分BP:113/71mmHg患者主訴摔傷致頭部疼痛、出血、右肩部疼痛腫脹伴活動障礙3小時，神志清楚，急性痛苦面容，舌質淡，苔薄白，脈弦，右肩部及鎖骨上方輕微腫脹，可見畸形，右鎖骨遠段上移，右肩鎖關節(jié)處壓痛明顯，右肩部活動受限；頭部右側可見一長約3cm皮膚裂口，局部壓痛明顯，傷口已縫合。X線示：右肩鎖關節(jié)脫位；頭顱CT檢查：右側顳骨骨折，右側顳部硬膜外血腫中醫(yī)辨證依據(jù)：骨折（骨斷筋傷、氣滯血瘀）患者因摔傷致骨斷筋傷，氣血經(jīng)脈受損，氣血運行不暢，氣滯血瘀，不通則痛，故而表現(xiàn)頭部疼痛、出血，右肩部疼痛、腫脹伴活動受限。該病病性屬實，病位在骨，舌質淡，苔薄白，脈弦皆為本病之癥候?；颊呷朐汉蠼o予心電監(jiān)護、吸氧、腦2觀察，積極完善相關檢查及相關術前準備，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，擬定于明日在麻醉下肩鎖關節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板螺釘內固定術。護理診斷及措施一、疼痛與右側顳骨骨折、右側顳部硬膜外血腫、關節(jié)脫位、手術創(chuàng)傷有關（一）囑患者臥床休息，指導患者正確的臥位，保持患肢功能位。（二）心理疏導，及時給予精神安慰，減輕緊張心理，指導放松的技巧分散注意力。（三）保持病房環(huán)境安靜，集中治療護理，操作時動作輕柔。（四）適度調節(jié)病房是光線亮度，避免刺激。（五）遵醫(yī)囑按時給藥，適當應用鎮(zhèn)痛藥物；同時，認真評估患者對疼痛的耐受程度，學會區(qū)別止痛藥的成癮性、耐藥性及依賴陛，不可盲目用藥。（六）移動病人時許托扶患肢，動作輕柔，避免因動作劇烈引起疼痛。二、軀體活動障礙與關節(jié)脫位、疼痛、制動有關（一）指導家屬協(xié)助病人洗漱、進食、排便及個人衛(wèi)生活動等。（二）移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。（三）指導并協(xié)助病人進行功能鍛煉，預防關節(jié)僵硬或強直。術前肩鎖關節(jié)應用頸腕吊帶制動，制動時間依據(jù)脫位分型而不同；術后功能鍛煉分三階段（具體方法見“康復訓練護理指導”）。三、合并其他損傷或潛在損傷的可能（一）右側硬膜外血腫、右顳骨骨折、頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術后1.CT提示患者硬膜外出血量約10ml，且患者神志清楚，病情穩(wěn)定，所以在嚴密臨床觀察的前提下予以保守治療硬膜外出血。在保守治療期間，應密切注意意識，瞳孔及生命體征的變化，協(xié)助做好CT等各項檢查，注意有無中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，一側瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體癱瘓，應考慮有血腫形成，應立即通知醫(yī)生。若需手術，要立即做好術前準備，如禁食、剃頭、配血等，準備好搶救物品及藥品，保持室內清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調房內，防止患者發(fā)熱，以降低腦細胞的耗氧量。2.保持頭皮裂傷傷口敷料清潔、干燥、固定，嚴密觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液及感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生。（二）注意有無血管神經(jīng)損傷：根據(jù)本病特點，主要應排除臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨下動、靜脈損傷等并發(fā)癥。應嚴密觀察損傷局部情況及有無肢體主動活動功能受限或主觀皮膚感覺減弱等神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)及癥狀。應觀察患肢橈動脈搏動、手指活動、遠端毛細血管反應、皮膚顏色及感覺等情況；若出現(xiàn)肢體腫脹明顯、皮溫下降、膚色蒼白、橈動脈搏動減弱、皮膚感覺減弱、肢體主動活動功能受限等情況則可能提示有合并血管、神經(jīng)損傷，必須立即報告醫(yī)生及時處理。（三）注意有無其他合并損傷發(fā)生：本病應注意排除有無肋骨骨折、血氣胸等合并損傷，在患者人院初期即應嚴密觀察是否有胸悶、憋氣等異常情況出現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)有上述異常情況，應立即報告醫(yī)生處理。四、知識缺乏與缺乏疾病相關康復知識有關（一）向病人及家屬進行必要的醫(yī)療知識宣傳，使他們認識到關節(jié)脫位時軟組織損傷的危險程度，引起病人及家屬對后期治療的重視。（二）向病人說明關節(jié)脫位手術復位固定的重要性和必要性，并向患者詳細交代術前注意事項，配合醫(yī)生做好術前準備。（三）向患者講述關節(jié)脫位功能鍛煉的重要性和必要性，消除病人關節(jié)復位就是治療結束的錯誤認識。（四）指導患者進行科學的功能鍛煉。五、肩鎖關節(jié)脫位圍手術期護理（一）術前護理按骨科手術一般護理常規(guī)執(zhí)行。（二）術后護理1.體位護理：術后應臥硬墊床，取半臥位或平臥位，禁忌患側臥位，以防固定物松動。臥位時囑患者掌心貼腹放置或用懸吊帶置于胸前；翻身時應取得協(xié)助，禁止用肘支撐身體，以防再脫位；站立位時，需要上肢懸吊帶屈肘90度位制動。2.疼痛護理：給予患者有效的鎮(zhèn)痛止痛，使患者得到身心的舒適，感受到所謂的“人文關懷”。3.保持傷口敷料清潔、干燥、固定。如有滲血、滲液及時給予換藥，以防感染，必要時遵醫(yī)囑給予抗生素。4.嚴密觀察生命體征、患肢感覺及運動變化情況。觀察應常規(guī)觀察是否有繼發(fā)性的神經(jīng)、血管損傷癥狀與體征，若有發(fā)現(xiàn)，應及時報告醫(yī)師，以免延誤病情的診治5.早期飲食宜以清淡可口、給予富含營養(yǎng)易消化的飲食；中晚期宜給予富含鈣質及蛋白質較高的食物。6.指導康復訓練?？祻陀柧氉o理指導細則一、第一階段：術后即可開始練習抓握拳活動訓練，可在健手扶持下做一定范圍的肘、腕及手部關節(jié)主動屈伸活動，每隔l小時鍛煉3～5分鐘。術后3天可做肩關節(jié)“擺動訓練”，根據(jù)患者的耐受程度，前屈可達90度，后伸20度，每天2組，每組50次左右。1周后可逐步從事一般性以患手為主的自理活動，如書寫、拿取食物、翻書閱讀、梳頭等，注意避免其他負重活動。二、第二階段：術后1周后可逐步增加三角肌及肩袖肌力。方法為從等長收縮到抗阻力鍛煉，循序漸進。方法有站立位前屈上舉、增加內外旋范圍鍛煉、上肢外展、外旋等鍛煉。三、第三階段：術后6周后，全面練習肩關節(jié)擺動、聳肩、內收、外展、加大前屈角度及外展角度的爬墻訓練等，各組約練習30～50次，每天3組。但術后3個月內禁止劇烈運動及過度持重物。護理評價患者住院期間，一共提出護理問題四個，有效解決二個，基本解決二個?，F(xiàn)患者訴疼痛減輕；無并發(fā)癥發(fā)生；已了解肩鎖關節(jié)脫位的相關知識及功能鍛煉方法；因暫時未手術、患肢制動，軀體活動有障礙。出院宣教一、告訴患者出院后需定期1個月來門診復查一次。二、患肢術后4～6周內必須行頸腕帶懸吊制動，如頸腕帶過長或過短，手的顏色改變，感覺麻木，疼痛等應及時調整和處理，不能拆使患肢長期下垂。三、術后3個月內禁止患肢做劇烈活動及提重物；術后視愈合情況決定內固定物取出的時間及采取何種功能鍛煉。四、患肢功能訓練時應堅持循序漸進的原則，不可操之過急，6周內患肩應避免做大范圍的外展及上舉運動，以免影響韌帶的正常修復。五、應注意患者的飲食調養(yǎng)，以促進韌帶早期修復。

1．護理重點與難點

①在護理上，讓患者克服疼痛的心理影響，是增加其治療信心的重點措施之一。上肢對疼痛極其敏感，術后早期應配合醫(yī)師醫(yī)囑幫助患者消除疼痛不適癥狀，并給予心理安慰。協(xié)助患者擺放好體位使患肢置于最舒適的位置。②應教會患者在行患肢功能訓練時應堅持循序漸進的原則，不可操之過急，6周內患肩應避免做大范圍的外展及上舉運動，以免影響韌帶的正常修復。術后6周后軟組織韌帶修復已基本完成，其抗拉力已趨于正常，可指導病人行肘關節(jié)伸屈及肩關節(jié)外展活動。③手術后護理觀察應常規(guī)觀察是否有繼發(fā)性的神經(jīng)、血管損傷癥狀與體征，若有發(fā)現(xiàn)，應及時報告醫(yī)師，以免延誤病情的診治。④護理上的難點是與病人溝通術后的注意事項，如術后體位、術后功能訓練如何掌握合適的“度”、術后如何堅持訓練、術后如何避免不良事件的發(fā)生等，尤其有的患者文化水平相對較低，配合能力差，這時候就要求護理上做到有耐心與責任心，做到不厭其煩的解釋與指導，才能保證護理工作的質量。

2．護理體會

我們體會到在肩鎖關節(jié)損傷的護理過程中，應教會患者真正掌握術后的安全配合及患肢的康復要求。首先，肩鎖關節(jié)脫位患者術后功能鍛煉剛開始應以被動活動為主，主動活動為輔，然后再逐漸開始加強主動功能鍛煉。護理上除了要指導患者功能鍛煉的方法，還要注意監(jiān)督患者功能鍛煉是否到位；其次，患者術后4～6周內必須行頸腕帶懸吊制動，我們除了要注意維護患肢固定的位置，還要注意觀察患肢手指的血運，如頸腕帶過長或過短，手的顏色改變，感覺麻木，疼痛等應及時調整和處理，絕不能拆除固定后使患肢長期下垂，否則將導致肩關節(jié)外展、上舉活動障礙，并且對韌帶的修復會造成影響。再者，應注意的是，肢體創(chuàng)傷后任何固定的形式均屬于臨時固定，如果患者韌帶損傷不愈合，再堅強的固定都可能出現(xiàn)松動甚至斷裂，最