2022幼年皮肌炎診斷與治療專家共識(全文)

2022幼年皮肌炎診斷與治療專家共識（全文）幼年皮肌炎（juveniledermatomyositis，JDM）是一種免疫介導(dǎo)的，以皮膚、橫紋肌、肺和胃腸道等部位的急性和慢性非化膿性炎癥為特征的多系統(tǒng)受累的疾病。其主要特點為皮膚、肌肉和主要臟器的小血管炎癥。典型臨床表現(xiàn)包括眼瞼紫紅色皮疹、Gottron征、四肢對稱性近端肌無力以及包括肌酸激酶（creatinekinase，CK）在內(nèi)的肌酶顯著升高［1］。不同的血清學(xué)和臨床亞型具有不同的臨床表現(xiàn)、疾病進程、治療反應(yīng)及遠(yuǎn)期預(yù)后。各種生物制劑及小分子靶向藥物的出現(xiàn)為難治性JDM的治療提供了更好的選擇。為提高國內(nèi)兒科及風(fēng)濕科醫(yī)師對不同亞型JDM的認(rèn)識及診斷治療水平，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會風(fēng)濕病學(xué)組等學(xué)術(shù)組織特制定了《幼年皮肌炎診斷與治療專家共識》。1、流行病學(xué)特點國外研究資料顯示，JDM占所有幼年特發(fā)性炎癥性肌病患兒的81.2%～85.0%，其發(fā)病率為每年1.9/100萬～4.0/100萬，患病率約為每年2.5/100萬［2］。JDM的發(fā)病年齡和確診年齡的中位數(shù)分別為5.7～6.9歲和7.4～7.7歲，但約1/4的患兒發(fā)病年齡<4歲［3］。JDM患兒男女比例為2.3∶1.0，男童較女童更易患本?。?］。目前國內(nèi)尚未見完善的JDM流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。2、病因及發(fā)病機制目前JDM的病因尚未完全闡明，但與遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)。全基因組分析提示在人類白細(xì)胞相關(guān)抗原區(qū)域、細(xì)胞因子基因和淋巴細(xì)胞信號基因中存在JDM的易感和保護性等位基因［5］。環(huán)境因素包括柯薩奇病毒、流感病毒、微小病毒、乙型肝炎病毒、A群鏈球菌、弓形蟲和螺旋體感染以及疫苗、紫外線照射和藥物等［6］。巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞和自身抗體在JDM的發(fā)病中發(fā)揮一定作用。CD4+T淋巴細(xì)胞是JDM血管周圍和肌周組織中淋巴細(xì)胞浸潤的主要細(xì)胞成分。B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞在自身抗體產(chǎn)生中起主要作用。超過60%的JDM患兒存在自身抗體［6］。自身抗體分為肌炎特異性抗體和肌炎相關(guān)性抗體。每個JDM患兒通常僅有1種肌炎特異性抗體陽性，具有相同肌炎特異性抗體的兒童通常有相似的臨床特征和長期預(yù)后［7］。近年來，研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ型干擾素（IFN）在JDM的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用［8］。3、臨床表現(xiàn)JDM起病多緩慢，臨床癥狀逐漸明顯并趨于典型。本病通常表現(xiàn)為易疲勞、肌肉無力和皮疹，有時表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、腹痛、吞咽困難、肌肉疼痛和關(guān)節(jié)炎等。部分病例全身癥狀重，病情進展迅速，合并呼吸衰竭和心功能不全而死亡。3.1皮膚癥狀皮疹可與肌無力同時出現(xiàn)，或發(fā)生在肌肉癥狀后數(shù)周，偶有以皮疹為首發(fā)癥狀的病例。典型的皮膚改變?yōu)樯涎鄄€或上、下眼瞼紫紅色斑疹伴輕度水腫［9-10］。皮疹可逐漸蔓延及前額、鼻梁、上頜骨部位，內(nèi)眥及眼瞼部位可見毛細(xì)血管擴張。頸部和上胸部“V”字區(qū)、軀干部及四肢伸側(cè)等處可出現(xiàn)彌漫性或局限性暗紅色斑。部分皮疹消退后可留有色素沉著。另一類特征性皮膚改變?yōu)镚ottron征，此類皮疹見于掌指/跖趾關(guān)節(jié)和指/趾間關(guān)節(jié)伸面，亦可出現(xiàn)于肘、膝和踝關(guān)節(jié)伸側(cè)。皮疹呈紅色或紫紅色，黃豆大小，部分可融合成塊狀，可伴細(xì)小鱗屑。隨著時間進展局部出現(xiàn)皮膚萎縮及色素減退。約46%的患兒在甲襞可見僵直的毛細(xì)血管擴張，其上常見瘀點，這一改變也是JDM的特征性改變。甲襞變化是小血管炎癥的證據(jù)，并且可能與皮膚和肌肉疾病活動有關(guān)，甲襞變化也與較低的兒童肌炎評估量表（childhoodmyositisassessmentscale，CMAS）評分、較高的CK水平有關(guān)［11］。部分患兒可出現(xiàn)“技工手”，表現(xiàn)為手指末端皮膚粗糙、皸裂。嚴(yán)重和遷延不愈的JDM患兒常發(fā)生皮膚潰瘍，這可能提示預(yù)后不良，眼角部、腋窩、肘部或受壓部位出現(xiàn)血管炎性潰瘍是本病嚴(yán)重的并發(fā)癥，繼發(fā)感染后治療非常困難。潰瘍在病理學(xué)上是皮膚血管病變的結(jié)果，由小血管缺氧和缺血引起，并且可能提示其他系統(tǒng)有類似的血管病變［3，12-13］。少見的皮膚改變可有斑禿，這一改變并非本病特有，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患兒也可以出現(xiàn)。其他一些非特異性改變包括受累肢體的皮膚變薄和表皮變光滑，慢性病例可出現(xiàn)局部皮膚和皮下組織萎縮。3.2肌肉癥狀肌無力是JDM的主要特征，通常累及橫紋肌，任何部位的肌肉均可受累，肢帶肌、四肢近端及頸前屈肌最常受累，并以四肢近端和頸部肌肉受累更為嚴(yán)重，受累肌肉早期出現(xiàn)水腫和硬結(jié)，晚期可出現(xiàn)肌肉萎縮。臨床表現(xiàn)主要為漸進性、對稱性肌無力，也可伴有肌肉疼痛。病初患兒可表現(xiàn)為上樓困難、不能蹲下、穿衣困難等，進而發(fā)展為坐、立、行動和翻身困難，小年齡組患兒可僅表現(xiàn)為頻繁跌倒。頸前屈肌無力表現(xiàn)為平臥時不能將頸部前屈，呈“后滴狀征”陽性。涉及眼、舌、軟腭時可致眼瞼下垂、斜視、吞咽困難、嗆咳等。肋間肌和膈肌、腹肌受累時，可引起呼吸困難而危及生命。晚期可因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮導(dǎo)致屈曲攣縮、活動受限、功能障礙。3.3肺部病變肺部受累與預(yù)后不良有密切關(guān)系，可表現(xiàn)為發(fā)音困難、呼吸困難、肺功能檢查（pulmonaryfunctiontesting，PFT）異常、間質(zhì)性肺?。╥nterstitiallungdisease，ILD）和氣胸［14］。7%~19%JDM患兒可出現(xiàn)ILD或快速進展性ILD而危及生命，尤其常發(fā)生在臨床無肌病性皮肌炎（clinicallyamyopathicdermatomyositis，CADM）、血清抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5（melanomadifferentiationassociatedgene5，MDA5）抗體陽性和抗合成酶抗體陽性的患兒中［15］。其中37%的患兒肺高分辨率CT發(fā)現(xiàn)異常，但大多無臨床癥狀。其他影像學(xué)異常包括肺部結(jié)節(jié)、不規(guī)則磨玻璃影、纖維化和支氣管壁增厚。3.4消化道受累食管和胃腸是本病常見的受累器官，可因肌肉病變導(dǎo)致食道運動異常，出現(xiàn)腸壁腫脹，嚴(yán)重時合并潰瘍、出血甚至穿孔。3.5心臟受累心臟方面可見心臟增大、心電圖異常，嚴(yán)重者可因心肌炎、心律失常、心功能不全而死亡。3.6鈣質(zhì)沉著鈣質(zhì)沉著是JDM嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是JDM的特殊表現(xiàn)。鈣質(zhì)沉著最早可發(fā)生于病程6個月內(nèi)，也可發(fā)生于起病后10～年。病理改變常發(fā)生于皮膚和皮下組織或較深層的筋膜和肌肉，表現(xiàn)為皮下小硬塊或結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)附近團塊狀沉著、肌肉筋膜片狀鈣化等。這些變化可引起肢體酸痛、關(guān)節(jié)攣縮和功能障礙。鈣化區(qū)常形成潰瘍，并滲出白色石灰樣物質(zhì)。鈣質(zhì)沉著部位也可繼發(fā)感染。廣泛鈣化最常發(fā)生于未治療或未充分治療而病程遷延和進展的患兒，但部分患兒雖已接受積極治療，在疾病后期仍有可能發(fā)生鈣質(zhì)沉著。與鈣質(zhì)沉著相關(guān)的危險因素包括診斷延誤、治療延遲、疾病活動度高、發(fā)病年齡較小和心臟受累等。3.7其他系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒頭顱磁共振成像（MRI）檢查可見脫髓鞘改變。眼部癥狀可出現(xiàn)視網(wǎng)膜絨毛狀滲出、色素沉著、視乳頭萎縮、水腫出血或視神經(jīng)纖維變性。部分患兒還可并發(fā)脂肪代謝障礙，表現(xiàn)為局限性或廣泛性皮下脂肪消失。脂肪營養(yǎng)不良發(fā)生在8%～14%的JDM中，可導(dǎo)致皮下和內(nèi)臟脂肪總體、部分或局部進行性減少。肌肉萎縮、肌腱攣縮和由此造成的關(guān)節(jié)功能障礙是本病常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。4、輔助檢查4.1肌酶測定血清肌酶水平升高是肌肉損傷的標(biāo)志，包括CK、乳酸脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶等，以CK為主。然而，非急性炎癥期，肌酶水平正常，并不能排除JDM診斷。定期復(fù)查有助于了解病情的演變、療效監(jiān)測及預(yù)后評價。4.2肌炎相關(guān)自身抗體幼年特發(fā)性炎癥性肌病患兒血清中有多種肌炎特異性抗體（myositis-specificautoantibodies，MSA）和肌炎相關(guān)性抗體（myositis-asso-ciatedautoantibodies，MAA）。常見的MSA出現(xiàn)在45%～55%的患兒中，MAA出現(xiàn)在16%~20%的患兒中［16］。MSA的發(fā)現(xiàn)提供了有關(guān)疾病亞型和預(yù)后的重要信息，目前已成為預(yù)測幼年特發(fā)性炎癥性肌病臨床表型及預(yù)后的重要生物標(biāo)志物，見表1。4.3其他化驗指標(biāo)紅細(xì)胞沉降率在疾病進展期可出現(xiàn)升高，與疾病的活動性相關(guān)。KrebsvondenLungen-6（KL-6）是一種黏蛋白樣糖蛋白，主要表達在Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和支氣管上皮細(xì)胞?？筂DA5抗體陽性皮肌炎（DM）/JDM患者的血清鐵蛋白、KL-6和白細(xì)胞介素（IL）-18水平通常升高，而且與疾病活動性呈正相關(guān)。尤其是合并ILD的DM/JDM患者，經(jīng)過治療，血清鐵蛋白、KL-6和IL-18水平可下降。因此，血清鐵蛋白、KL-6和IL-18可作為監(jiān)測疾病活動性及預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)。4.4肌電圖典型的肌源性損害表現(xiàn)為插入電位增加、纖顫波、正銳波；收縮時呈短時限、低振幅、多相性電位；自發(fā)異常高頻放電。4.5肌肉活檢較少應(yīng)用，但對不典型病例、治療反應(yīng)差的患兒具有重要的診斷價值。在肌肉受累最突出部位取材可能獲得更高的陽性率，通常取股四頭肌和三角肌等。JDM的特征性組織學(xué)表現(xiàn)包括束周萎縮、肌纖維變性和再生、血管周圍不同程度炎性細(xì)胞浸潤、內(nèi)皮腫脹和壞死、主要組織相容性復(fù)合體（majorhistocompatibilitycomplex，MHC）Ⅰ類分子過表達。4.6影像學(xué)檢查X線片可評估軟組織和關(guān)節(jié)周圍鈣化的范圍、程度。肺高分辨CT聯(lián)合肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)患兒早期肺損害，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)性改變，以小葉內(nèi)間質(zhì)增生和磨玻璃影最常見。肌肉MRI檢查T2加權(quán)脂肪抑制序列成像可顯示肌肉炎癥呈水腫高信號表現(xiàn)，對早期肌肉病變敏感，而T1加權(quán)序列通常用于檢測肌肉萎縮、肌內(nèi)脂肪積聚或纖維化部分［17］。肌酶正常的患兒MRI可有陽性改變。全身MRI可以提供受影響肌肉分布模式的全面圖像，并揭示臨床上未預(yù)料到的遠(yuǎn)端或軸向肌肉群的受累情況，正成為一種確定肌病范圍和隨訪JDM患兒的重要方法［18］。4.7甲襞毛細(xì)血管顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管袢扭曲、管壁增厚、周圍血管缺失或毛細(xì)血管袢呈樹枝狀簇集等現(xiàn)象［19］。5、診斷及鑒別診斷5.1診斷目前臨床工作中仍沿用1975年Bohan和Peter［9-10］制定的JDM分類方案和診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型的皮膚改變，包括上眼瞼皮膚呈紫紅色伴眼眶周圍水腫（向陽征）以及掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)背側(cè)有紅色鱗屑樣皮疹（Gottron征）；（2）對稱性近端肌無力，可伴吞咽困難及呼吸肌無力；（3）實驗室檢查：血清骨骼肌酶活性升高，尤其是CK、谷草轉(zhuǎn)氨酶；（4）肌電圖異常：電位、短時限多相波；纖顫電位、陽性棘波、插入電位延長；安靜時高波幅異常放電等；（5）肌肉活檢異常：肌纖維變性、壞死，細(xì)胞吞噬、再生、嗜堿性變，核膜變大，核膜明顯，筋膜周圍結(jié)構(gòu)萎縮，纖維大小不一，伴炎性滲出。具備第（1）項及（2）～（5）項中的3項以上，可確診為JDM，若缺乏第（1）項，具備（2）～（5）項中的3項以上，診斷為多發(fā)性肌炎。該診斷標(biāo)準(zhǔn)簡單實用，但無法滿足對疾病進行臨床分型的需求。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病學(xué)會（EULAR/ACR）于2017年制定了成人和兒童特發(fā)性炎癥性肌病的分類標(biāo)準(zhǔn)［20］。該標(biāo)準(zhǔn)按照是否進行肌肉活檢分別對皮疹、肌無力、其他臨床表現(xiàn)及實驗室檢查作了不同權(quán)重計分（表2）。具體分類診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）確診特發(fā)性炎癥性肌?。赡苄浴?0%）：無肌肉活檢者評分≥7.5分，有肌肉活檢者評分≥8.7分；（2）很可能為特發(fā)性炎癥性肌病（55%≤可能性<90%）：無肌肉活檢者評分≥5.5分，有肌肉活檢者評分≥6.7分。符合上述分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果起病年齡<18歲，存在向陽疹（上眼瞼紫紅色皮疹伴眶周水腫）、Gottron丘疹（指關(guān)節(jié)背面紅斑狀鱗屑性丘疹）或Gottron征（指關(guān)節(jié)背面的扁平紅斑疹）時，診斷為JDM；如果患兒沒有上述任何皮膚表現(xiàn)，則診斷為幼年多發(fā)性肌炎。5.2鑒別診斷JDM需與以下幾種疾病進行鑒別診斷。5.2.1感染后肌炎病毒感染，如流感、柯薩奇病毒感染可出現(xiàn)急性短暫性肌炎，可有一過性血清CK增高，常于3～5d恢復(fù)。近期感染史和短期自限性病程有助于與本病鑒別。5.2.2重癥肌無力應(yīng)與無皮疹的多發(fā)性肌炎鑒別。本病的特征為全身廣泛性肌無力，受累肌肉在持久或重復(fù)活動后肌無力加重，多伴有眼瞼下垂，有晨輕暮重的特點?？尚锌挂阴Ｄ憠A受體抗體測定和新斯的明試驗進行鑒別。5.2.3進行性肌營養(yǎng)不良應(yīng)與無皮疹的多發(fā)性肌炎鑒別。患兒往往存在其他家庭成員受累的家族史，男性發(fā)病，有典型的鴨步及腓腸肌假性肥大，可通過基因檢測確診。5.2.4代謝性肌病是一組由于糖、脂肪、線粒體代謝異常引起組織細(xì)胞產(chǎn)能障礙，造成以反復(fù)肌無力、運動不耐受為主要臨床表現(xiàn)的肌肉疾病。這些疾病的診斷需經(jīng)肌肉活檢免疫組織化學(xué)、酶學(xué)檢測及基因檢測確診。5.2.5其他風(fēng)濕性疾病若JDM以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，易與幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎相混淆。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、混合性結(jié)締組織病等亦可出現(xiàn)肌炎表現(xiàn)，但每種疾病均有其特征性的臨床表現(xiàn)，故這些疾病與JDM之間的鑒別通常并不困難，但也可能發(fā)生重疊綜合征?？筂DA5抗體陽性的JDM易出現(xiàn)皮膚潰瘍和網(wǎng)狀青斑等臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意及時完善基因檢測與自身炎癥性疾病中的IFN通路病進行鑒別診斷。6、病情評估由于JDM臨床表現(xiàn)多種多樣，全身重要臟器受累程度不等，因此對JDM患兒病情進行準(zhǔn)確的評估非常必要。6.1評估方法目前國際上針對JDM患兒整體狀況、肌肉和皮膚受累的嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量等采用一系列評分方法進行綜合評估［21-24］。6.1.1整體評估醫(yī)師/家長/患兒整體評估采用10cm視覺模擬評分（visualanalogscale，VAS）；活動性整體評估采用疾病活動性評分（diseaseactivityscore，DAS）或肌炎活動性評估（myositisdiseaseactivityassessment，MDAA）；損害整體評估采用肌炎損害指數(shù)（myositisdamageindex，MDI）［25］。6.1.2肌力評估8組肌群的標(biāo)準(zhǔn)化對抗型徒手肌力檢查（manualmuscletesting，MMT）評分（MMT8）已被驗證可用于評估JDM患兒的肌力［26］。CMAS是一種客觀測量肌力的臨床評估工具。通過讓兒童完成一些不同的軀體動作（主要評估中軸肌群和近端肌群）進行CMAS評分，從而檢測肌肉的功能和耐力［27］。評分為0～52分，評分越高表明肌力越強。但部分CMAS的動作完成還取決于年齡，低年齡的患兒評估出來的分?jǐn)?shù)可能比實際分?jǐn)?shù)要低，因此臨床應(yīng)用時需結(jié)合其他評估方法。6.1.3皮膚評估皮膚評估工具（cutaneousassessmenttool，CAT）、皮膚DAS、皮肌炎皮膚嚴(yán)重指數(shù)等多種工具和方法可用于JDM患兒皮膚活動性的評估。甲襞毛細(xì)血管鏡是最常用的CAT，用于檢測指甲周圍毛細(xì)血管變化，甲襞毛細(xì)血管密度是一個敏感的測量皮膚和肌肉疾病活動狀態(tài)的指標(biāo)［28］。6.1.4功能性評估采用兒童健康評價問卷（childhoodhealthassessmentquestionnaire，CHAQ）和兒童健康問卷（childhealthquestionnaire，CHQ）等進行功能評估。6.1.5重要臟器損害的評估多臟器損害是JDM的重要臨床特征，JDM相關(guān)的ILD、心臟病、消化道病變較為常見。因此，在診斷及隨診過程中務(wù)必行肺高分辨率CT、心電圖、心臟彩超和消化道B超等檢查來評估臟器受累的情況，合并肺受累的患兒還需行肺功能檢查，合并消化道受累的患兒需酌情行消化道造影。鈣化是JDM患兒嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨診過程中應(yīng)通過仔細(xì)的查體或影像學(xué)檢查及時發(fā)現(xiàn)鈣化。6.2病情分級2017年歐洲兒童風(fēng)濕病單中心接入點（singlehubandaccesspointforpediatricrheumatologyinEurope，SHARE）發(fā)表的JDM管理專家共識中提出了影響重癥JDM患兒的高危病征，具體包括：（1）嚴(yán)重的肌無力（因肌無力臥床）；（2）CMAS評分<15分或MMT8<30分；（3）具有呼吸肌無力或吞咽困難；（4）消化系統(tǒng)血管炎（存在影像學(xué)證據(jù)或出現(xiàn)便血）；（5）心肌炎；（6）肺受累；（7）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄒ庾R障礙或驚厥）；（8）皮膚潰瘍；（9）需要進行重癥監(jiān)護；（10）年齡<1歲。具有高危病征的JDM患兒應(yīng)早期積極治療。6.3治療應(yīng)答2016年國際肌炎評估及臨床研究小組（theinternationalmyositisassessmentandclinicalstudiesgroup，IMACS）與國際兒童風(fēng)濕病試驗組織（thepaediatricrheumatologyinternationaltrialsorganisation，PRINTO）共同制定了JDM的臨床應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)，見表3［29］?？偢纳品?jǐn)?shù)是每個核心集改善分?jǐn)?shù)的總和?？偢纳品?jǐn)?shù)≥30分代表最小的改善，≥45分代表中度改善，≥70分代表最大改善。7、治療7.1一般治療有吞咽困難者及時予鼻飼防止誤吸；避免紫外線暴露；注意保護患兒，防止因肌力減弱、活動不便造成的外傷；合并鈣化及皮膚潰瘍的患兒注意預(yù)防感染；急性期過后應(yīng)盡早進行合理的康復(fù)鍛煉，避免肌肉萎縮、肌腱和關(guān)節(jié)攣縮。7.2藥物治療主要采用糖皮質(zhì)激素（簡稱“激素”）聯(lián)合免疫抑制劑的治療方案：初始治療使用潑尼松/甲潑尼龍和甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）等；對于重癥或存在高危病征的患兒以及難治性、對MTX反應(yīng)不佳、初始治療療效不好的低齡患兒或有不良反應(yīng)者可采用激素聯(lián)合丙種球蛋白、環(huán)孢素A（CyclosporineA，CsA）或硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA）、環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）、霉酚酸酯（Mycophenolatemofetil，MMF）等藥物治療，病情仍難控制者可聯(lián)合應(yīng)用沙利度胺、生物制劑或JAK抑制劑等。7.2.1激素激素目前仍是治療JDM的優(yōu)選藥物。一般初始劑量為潑尼松1～2mg/（kg·d），最大劑量60mg/d。病情進展迅速或有呼吸困難、吞咽困難、心肌損傷及消化道血管炎者，可采用大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量為10～30mg/（kg·d）（最大劑量1g／d），連3～5d，隨后口服潑尼松治療，如果病情控制不佳，隔3～5d后可再予3d甲潑尼龍靜脈沖擊治療?？诜?yīng)用足量激素4周后逐漸開始減量，具體減量過程視病情緩解情況而定，通常激素總療程1～2年，部分病情反復(fù)的患兒激素應(yīng)用時間長達數(shù)年。在治療過程中應(yīng)注意長期使用激素的不良反應(yīng)，如感染、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障和生長發(fā)育遲緩等。7.2.2免疫抑制劑激素與免疫抑制劑的聯(lián)用可提高療效，減少激素用量，避免不良反應(yīng)。7.2.2.1MTXMTX對控制肌肉的炎癥和改善皮膚癥狀均有幫助，是免疫抑制劑中的優(yōu)選藥物。多采用口服給藥，劑量10～15mg/m2，每周應(yīng)用1次，最大量為15mg。主要不良反應(yīng)為肝功能受損、骨髓抑制、口腔炎等。用藥期間可同步服用葉酸避免口腔炎發(fā)生，應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能和血常規(guī)。7.2.2.2CsA主要用于激素或MTX治療無效的難治病例，肺間質(zhì)病變也是用藥的適應(yīng)證。常用劑量為2～3mg/（kg·d），最大劑量為mg/d，分2～3次口服。主要不良反應(yīng)為高血壓、多毛、胃腸道癥狀、齒齦增生及腎臟毒性等。長期用藥的患兒需要監(jiān)測藥物的谷濃度以防止藥物中毒。7.2.2.3MMFMMF常用劑量為30～50mg/（kg·d），分2次3次口服，最大量為1.5g/d。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和血細(xì)胞減少等。對激素及MTX治療效果欠佳的JDM患兒推薦應(yīng)用嗎替麥考酚酯治療。7.2.2.4CTX多采用靜脈沖擊療法，主要用于肺間質(zhì)病變或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的患兒，劑量為200～400mg/（m2·次），每4周用藥1次，單次最大劑量為600mg，根據(jù)病情緩解程度調(diào)整用藥的間隔時間。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、血細(xì)胞減少等。用藥期間應(yīng)注意給予充分的水化和堿化，需監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。7.2.2.5AZAAZA用于MTX或CsA治療無效者，常用劑量為1～3mg/（kg·d），分2～3次口服，最大量為100mg/d。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、血細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高等。用藥時應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能等。7.2.3靜脈注射人免疫球蛋白適用于起病時較重或疾病進展迅速的患兒、激素?zé)o效或同時聯(lián)合免疫抑制劑治療效果欠佳者。劑量為400mg/（kg·d），最大劑量為15g/d，可連用3～5d，必要時每月應(yīng)用1次，連續(xù)應(yīng)用3～6個月或更長時間對肌力和皮疹均有明顯改善效果。7.2.4其他藥物7.2.4.1羥氯喹（Hydroxychloroquine，HCQ）HCQ屬于抗瘧藥，適用于皮膚病變明顯者，劑量為5.0～6.5mg/（kg·d），可頓服或2次服用，最大量為0.3g/d。不良反應(yīng)主要為視野缺損、粒細(xì)胞減少、肝功能受損等，>6歲且能配合行視野檢查的患兒可考慮應(yīng)用，應(yīng)用過程中應(yīng)定期監(jiān)測視野。7.2.4.2沙利度