抗菌藥在在內(nèi)兒科中的應(yīng)用課件

抗菌藥在內(nèi)兒科中的合理應(yīng)用

抗菌藥在內(nèi)兒科中的合理應(yīng)用1感染變化G-

腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動、產(chǎn)堿)G＋增加耐藥葡(MRSAMRSE)、腸球菌混合感染多真菌增加

感染變化G-腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加22006年上海地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測3065別離菌株,14所醫(yī)院,剔除一樣部位的重復菌株住院82.4%、門診17.6%G+34.7%葡66.4%腸球菌25.7%肺球7.8%G－65.3%腸桿菌科60.7%非發(fā)酵34.6%流感桿菌、莫拉4.7%2006年上海地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測3065別3葡萄球菌金葡48.7凝固酶(-)51.3MRSA65.6MRCNS82.2兒童醫(yī)院:MRSA5.5～13.8MRCNS73.9～94.9葡萄球菌金葡48.74葡萄球菌耐藥率(1)%

MRSAMSSAMRCNSMSCNS青苯唑萬古替考唑啉呋新100100

0

090.292.093

0002.62.498.3100

0

037.242.279.8

000

1.7

1.5葡萄球菌耐藥率(1)%MRSA5葡萄球菌耐藥率(2)%MRSAMSSAMRCNSMSCNS磷慶大利?？蓸房肆諷MZTMP紅41.586.813.180.892.558.094.84.3103.37.823.217.848.036.437.1947.654.163.682.5218.42.113.722.734.956.6葡萄球菌耐藥率(2)%MRSAMSSAMRCNS6腸球菌耐藥率%糞腸球屎腸球萬古替考呋喃妥因氨芐青環(huán)丙慶大紅

0

010.324.758.858.579.9

0.40.346.484.487.980.093腸球菌耐藥率%糞腸球屎腸球萬古00.47肺球的耐藥率%成人PSSPPISP兒童PSSPPISPPRSP青萬古替考紅克林可樂莫西丙烯SMZTMP

0004455.63.80

5.6

6/6004/64/6

1/6

0

0

00074.179.52.50

0

61.4

1000097.290.816.00

4.6

62.1100

0

078.973.527.3050

47.1肺球的耐藥率%成人8腸桿菌科的耐藥率(1)%大腸肺桿腸桿枸椽酸莫根變形沙雷亞胺培南吡肟他定噻肟呋新唑啉

0.314.711.343.456.157.80.417.331.544.956.459.8

0.712.330.835.135.188.6

1.513.522.141.456.074.0

02.410.214.075.695.3

0.2

2.92.09.19.135.8

2.2

4.428.839.080.495.6腸桿菌科的耐藥率(1)%大腸肺桿腸桿枸椽酸莫根變形9腸桿菌科的耐藥率(2)%大腸肺桿腸桿枸椽酸莫根變形沙雷西丁氨芐/舒哌酮/舒哌拉/三唑哌拉阿米卡星慶大環(huán)丙15.846.38.55.474.012.654.160.617.850.215.819.661.526.946.934.485.960.58.613.850.014.326.919.361.848.911.115.860.314.939.031.019.049.46.85.731.814.852.935.23.711.20.81.820.310.532.829.943.880.93.17.045.434.839.57.9腸桿菌科的耐藥率(2)%大腸肺桿腸桿枸椽酸莫根變形10上海醫(yī)院局部腸桿科細菌ESBLS檢出率

細菌檢出率范圍大腸桿菌17.9％1.5~21.3克雷伯菌33.1％24.3~54.9腸桿菌屬17.8％8.2~38.6枸櫞酸桿菌13.0％13.4~39.0變形桿菌4.8％0~15.3沙雷菌4.5％摩根菌1.8％上海醫(yī)院局部腸桿科細菌ESBLS檢出率11產(chǎn)ESBLs菌中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴峻導致問題的原因是大量使用對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類產(chǎn)ESBLs菌中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴峻導致問題的原12ESBLs的檢測

耐氨曲南＋耐頭孢噻肟或他定ESBLs的檢測13ESBLS感染的用藥*碳青霉烯類*酶抑制劑復合劑〔含克拉維酸、他唑巴坦〕*頭霉素類*四代頭孢不確切ESBLS感染的用藥*碳青霉烯類14非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染重要病原菌570265025152508948055515710193959725116061509334.80%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991199219931994199519961997199819992000200114611632121511711369166120283028327339055248革蘭陰性桿菌(株數(shù))非發(fā)酵菌(株數(shù))汪復，等.中國抗感染化療雜志.2002;3(3)非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染重要病原菌570265025152508915非發(fā)酵菌的耐藥率(1)綠膿不動產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌亞胺培南吡肟他定哌酮氨芐/舒哌酮/舒20.915.419.428.1—12.89.642.550.0－30.313.82.591.12.73.6－1.314.515.09.438.6－13.697.248.036.842.2－21.8

68.919.754.924.5－15.4非發(fā)酵菌的耐藥率(1)綠膿不動產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌亞胺16非發(fā)酵菌的耐藥率(2)綠膿不動產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌哌拉/三唑替卡/克拉慶大阿米卡星環(huán)丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.5－54.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8非發(fā)酵菌的耐藥率(2)綠膿不動產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌哌拉17兒童中標準應(yīng)用抗菌藥更多難處①兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍雖小，但從各陽性結(jié)果作診斷的難度較大。②標準收集臨床標本，明確感染病源的難度大。③國內(nèi)缺少小兒致病菌耐藥監(jiān)測的資料，難以指導臨床合理選藥。④某些抗菌藥在兒童中應(yīng)用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發(fā)現(xiàn)不良反響較難。⑤病家對標準用藥不能完全承受，增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力兒童中標準應(yīng)用抗菌藥更多難處①兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍雖18小兒常見〔G-〕菌及其藥敏革蘭陰性菌的比例約60％腸桿菌科細菌超過三分之二(G－)大腸桿菌三分之二對氨芐呈耐藥，對一、二代和某些三代頭孢〔噻肟〕耐藥率可超過40%，對酶抑制劑復合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，但對環(huán)丙的耐藥率很低小兒常見〔G-〕菌及其藥敏革蘭陰性菌的比例約60％19小兒常見〔G-〕菌及其藥敏克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對抗菌藥的敏感率一般比成人為高大便培養(yǎng)以志賀菌屬最多見，以往鼠傷寒桿菌比例增多的狀態(tài)已改變，志賀菌屬對氨芐、一代頭孢、慶大、磺胺等耐藥明顯，對局部三代頭孢、氨曲菌等的耐藥率也見增長〔12.5～50%〕,對頭孢他定、阿米卡星等仍很敏感小兒常見〔G-〕菌及其藥敏克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙20腸桿菌科細菌耐藥產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶〔ESBLS〕是重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產(chǎn)酶率為突出，產(chǎn)酶率可達40％以上，這與藥敏結(jié)果相符，即對酶抑制劑復合劑、碳青霉烯類等呈高度敏感，對頭孢高度耐藥腸桿菌科細菌耐藥產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶〔ESBLS〕是重要原21小兒常見（G-）菌及其藥敏嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅約（G-）十分之一，比實際比例為低流感桿菌對復方磺胺的耐藥率高，對氨芐耐藥率近30%。其產(chǎn)酶率比十年前增高（近30%）,對二代頭孢的敏感率見下降，尤其10～20％對頭孢克羅耐藥。對氯霉素敏感，而對三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類極為敏感絕大多數(shù)卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對二、三代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ-TMP等敏感小兒常見（G-）菌及其藥敏嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅約（G-）22小兒非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌在兒童中明顯為少，在闌尾炎膿液標本中?？蓜e離到對頭孢他定、四代頭孢、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素等極敏感不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科尚未成為重要致病菌小兒非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌在兒童中明顯為少，在闌尾炎膿液標本中23小兒革蘭陽性菌

革蘭陽性菌的比例稍比成人高（約40%）葡萄球菌中以凝固酶（－）為多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（－）（MRCNS）為高（約70％），這與成人不同,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（約15％）明顯低于成人（60～80%）MRSA和MRCNS對萬古霉素、替考拉寧、全部敏感，對利福平、磷霉素耐藥率低。大多MRSA對SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多對SMZ－TMP耐藥大多數(shù)甲氧西林敏感的葡萄球菌對耐酶青霉素、頭孢、氨基糖苷類、新大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感

小兒革蘭陽性菌革蘭陽性菌的比例稍比成24腸球菌屬

腸球菌屬多來自尿路以糞腸球菌為多，對萬古霉素、替考拉寧全敏感，對氨芐西林、呋喃妥因也較敏感屎腸球菌較耐藥。腸球菌對慶大霉素的耐藥率見增長

腸球菌屬25肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌〔PRSP〕目前僅≥10％，但不敏感菌株〔PISP〕的比例高，不少城市已超過50～60%PRSP對三、四代頭孢、萬古、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個別菌株P(guān)SSP對青霉素、頭孢等均敏感，但對大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類耐藥率已增高

肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌〔PRSP〕目前僅≥10％，但不敏26其他鏈球菌屬其他鏈球菌屬絕大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌，對青、頭孢、酶抑制劑復合劑、林可類很敏感，但常對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥對于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床別離資料缺乏其他鏈球菌屬27指導原那么的根本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)證治療性用藥預防性用藥〔內(nèi)、外科〕針對病原選擇療效好、平安的品種盡早明確病原菌依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達有效濃度、平安的品種科學地給藥途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊〔生理、病理狀態(tài)〕人群的用藥落實藥事管理措施指導原那么的根本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)證281.?指導原那么?

強調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用

細菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染

■■1.?指導原那么?

強調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用

細菌性感染29內(nèi)科預防用藥適應(yīng)證一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標本培養(yǎng)同時經(jīng)歷治療內(nèi)科預防用藥適應(yīng)證一或二種特定菌引起的感染，可能有效30預防用藥風濕熱復發(fā)流腦結(jié)核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈瘧疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母嬰傳播HIV接觸者預防用藥風濕熱復發(fā)流腦結(jié)核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺31外科預防用藥

一般不用藥特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）■清潔—污染手術(shù)

■

污染手術(shù)

清潔手術(shù)針對切口感染

針對性規(guī)范用藥

手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染

■外科預防用藥一般不用藥特定情況可用藥（污染機會多、重要32一.常見手術(shù)預防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素一.常見手術(shù)預防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)33常見手術(shù)預防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑注意：對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素;如果進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬古霉素預防感染。常見手術(shù)預防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第34

抗菌藥在手術(shù)時的預防應(yīng)用預防對象、手術(shù)預防方案備注心血管手術(shù)心臟手術(shù)假體或異物置入術(shù)腹主動脈重建術(shù)缺血性下肢截肢術(shù)經(jīng)腹股溝切口的下肢手術(shù)安裝永久性心臟起搏器頭孢唑啉術(shù)前1giv，繼1gq8h×1～2d，或頭孢呋辛1.5g單劑，或1.5g，q12hiv×4次，在甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)院也可用萬古霉素1g單劑靜滴，但手術(shù)切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉頭和頸部手術(shù)手術(shù)經(jīng)口、咽部粘膜者頭孢唑啉術(shù)前2giv單劑或克林霉素600mg～900mg單劑，靜滴+慶大霉素1.5mg/kg單劑，靜滴頭和頸部手術(shù)不經(jīng)口咽部粘膜，無污染者不需預防用藥抗菌藥在手術(shù)時的預防應(yīng)用預防方案備注心血管手術(shù)假體或異物置35胃、十二指腸手術(shù)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（限高?；颊?，見備注）膽道手術(shù)包括經(jīng)腹腔鏡膽囊切除（限高?；颊撸妭渥ⅲ┬g(shù)前頭孢唑啉1g靜滴或頭孢呋辛1.5g或頭孢噻肟1g靜滴胃、十二指腸手術(shù)高?；颊撸悍逝?、梗阻、胃酸減少、胃腸動力減緩膽道手術(shù)高?；颊撸?gt;70歲、急性膽囊炎、膽囊無功能、梗阻性黃疸或膽總管結(jié)石結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)術(shù)前成人頭孢唑啉1giv+甲硝唑0.5～1giv；β內(nèi)酰胺類類過敏者克林素霉600mg～900mgiv+慶大霉素1.5mg/kg靜滴擇期手術(shù)者成人新霉素1g(或慶大霉素80mg～120mg)+甲硝唑0.5g～1g術(shù)前19h、18h、9h口服或新霉素1～2g(或慶大霉素120mg～160mg)+甲硝唑2g術(shù)前13h、9h口服也可選擇第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑

抗菌藥在手術(shù)時的預防應(yīng)用胃、十二指腸手術(shù)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（限高?；颊撸妭渥ⅲ┠?6抗菌藥在手術(shù)時的預防應(yīng)用

婦產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)術(shù)前30min頭孢唑啉1～2g或頭孢呋辛1.5g或頭孢西丁1～2g靜滴,手術(shù)時間長者手術(shù)過程中q4～8h重復給藥羊膜早破或產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)術(shù)夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉1～2g靜滴人工流產(chǎn)妊娠初3個月僅高?；颊咔嗝顾谿200萬Uiv或多西環(huán)素300mgpo,妊娠4-6月頭孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個性伴侶者骨關(guān)節(jié)手術(shù)髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)前頭孢唑啉1～2g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜滴，對β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者術(shù)前萬古霉素1.0g或去甲萬古0.8g靜滴或術(shù)前克林霉素600mg～900mg靜滴,術(shù)后不再用藥,或重復以上劑量,在術(shù)后24h內(nèi)停止預防用藥，閉合性骨折內(nèi)固定開放復位頭孢曲松2.0g靜脈給藥或肌注(單劑)抗菌藥在手術(shù)時的預防應(yīng)用

婦產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)37神經(jīng)外科手術(shù)清潔手術(shù)無植入物,如開顱手術(shù)術(shù)前頭孢唑啉1.0g靜滴清潔－污染手術(shù)(經(jīng)竇、鼻、口咽部手術(shù))

MRSA發(fā)生率高的場所術(shù)前萬古霉素1.0g或去甲萬古霉素0.8g靜滴成人術(shù)前克林霉素900mg靜滴或成人術(shù)前頭孢呋辛1.5g＋甲硝唑0.5g靜滴泌尿外科手術(shù)術(shù)前有菌尿癥者頭孢唑啉1giv，q8h×3次，圍手術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導尿管，或×10d抗菌藥選用可參照細菌藥敏結(jié)果加以更改經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)前12h環(huán)丙沙星500mg口服,第一劑量后12h重復一次，在低?；颊咝g(shù)前o.5～1h也可給予左氧氟沙星500mg抗菌藥在手術(shù)時的預防應(yīng)用神經(jīng)外科手術(shù)清潔手術(shù)無植入物,如開顱手術(shù)術(shù)前頭孢唑啉1.0382.強調(diào)盡早查明致病原針對用藥標準培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價根據(jù)臨床特點判斷病原種類危重感染先經(jīng)歷用藥2.強調(diào)盡早查明致病原針對用藥標準培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評39基本思路中、重度細菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗療法給藥發(fā)揮每個品種最突出的藥理特點菌藥基本思路中、重度細菌感染盡力明確病原菌菌藥40血培養(yǎng)

畏寒、寒顫時，或高熱前選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床邊直接接種培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶必要時抽骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)1-2天后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色

血培養(yǎng)41痰培養(yǎng)

清潔漱口后取清晨深部痰以清潔無菌器皿收痰涂片見炎癥細胞為主，方做培養(yǎng)痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理及時作定量培養(yǎng)取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)重復培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌

痰培養(yǎng)42直接涂片

痰涂片見抗酸染色陽性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光、酶標抗體檢測結(jié)合直接涂片鏡檢

直接涂片痰涂片見抗酸染色陽性桿菌43人體不同部位的主要正常菌群部位主要微生物皮膚葡萄球菌、類白喉桿菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌口腔表皮葡萄球菌、α溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿菌、類白喉桿菌、厭氧球菌、白念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌屬、α、β型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等菌等眼結(jié)膜葡萄球菌、結(jié)膜枯燥桿菌等外耳道葡萄球菌、類白喉桿菌等腸道大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風桿菌、脆弱類桿菌等前尿道表皮葡萄球菌、類白喉桿菌、非致病抗酸桿菌等陰道乳酸桿菌、類白喉桿菌、大腸桿菌等

人體不同部位的主要正常菌群部位44依據(jù)臨床特點判斷制病原綠色膿液帶熒光綠膿桿菌織壞死明顯惡臭厭氧菌遷移性膿腫金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢產(chǎn)腸毒素細菌致膿細胞、白細胞少非入侵性腸炎依據(jù)臨床特點判斷制病原45革蘭陽性菌感染的臨床外毒素〔蛋白質(zhì)、多肽〕*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)〔面紅、皮膚發(fā)燙，心率加快，脈洪、興奮等〕*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn)革蘭陽性菌感染的臨床外毒素〔蛋白質(zhì)、多肽〕46外毒素的特殊表現(xiàn)白喉毒素心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風毒素肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素〔葡〕嘔吐、腹瀉紅疹毒素〔鏈〕紅斑炭疽毒素損傷內(nèi)皮細胞、出血、滲出↑、皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡外毒素的特殊表現(xiàn)白喉毒素心肌炎、循環(huán)衰竭47“理想〞品種抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者平安“理想〞品種抗菌作用獨特48抗菌藥最突出的特點＊獨特的抗菌特點耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧利奈唑胺、奎奴普汀/達福普汀產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復合劑、頭霉素耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類＊感染部位藥物濃度高＊平安抗菌藥最突出的特點＊獨特的抗菌特點49組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙50

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時CSF中濃度難測CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯青鏈芐星青SD氨芐慶大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟〔>0.8/d〕伊曲康唑利福平呋新兩性B乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟利奈唑胺阿米卡星萬古

抗菌藥在CSF中的濃度51兒科感染的經(jīng)歷治療〔4〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸桿菌、李斯特菌屬等氨芐西林＋頭孢噻肟氨芐西林＋慶大1～3月肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌氨芐西林＋頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松萬古＋頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松＋萬古MER＋地塞米松＋萬古細胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術(shù)后肺炎球菌(腦脊液漏)、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古(明確為MRSA)＋頭孢他啶MER腦室腦膜炎（腦室－腹膜腔分流術(shù)感染）表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、少見白喉桿菌、痤瘡丙酸桿菌兒童：萬古＋頭孢噻肟或頭孢曲松成人：萬古＋利福平CSF陽性球菌染陰性球菌色陽性桿菌陰性桿菌肺炎球菌腦膜炎球菌單核細胞增多性李斯特菌流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古＋（頭孢噻肟或頭孢曲松）±地塞米松青、氯（青霉素過敏者）氨芐西林＋慶大頭孢他啶＋慶大兒科感染的經(jīng)歷治療〔4〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代52經(jīng)歷療法感染特點可能致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、葡，金葡耐酶青，一代頭孢林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓單用或聯(lián)合氨基苷丙等、萬古大面積燒傷葡、綠膿哌拉或三代頭孢環(huán)丙等±氨基苷腸桿菌科±氨基苷不動桿菌真菌氣管切開、腸桿菌科人工呼吸機綠膿、不動同上同上慢性肺疾金葡經(jīng)歷療法感染特點可能致病菌首53吸入肺炎口腔厭氧菌青〔大量〕氨基青＋酶抑〔院外〕制劑、克林吸入肺炎腸桿菌科哌拉＋甲硝唑慶大＋克林〔院內(nèi)〕厭氧菌吸入肺炎口腔厭氧菌54保存導尿腸桿菌科氨基青＋酶抑制劑三代頭孢尿路手術(shù)綠膿±氨基苷±氨基苷前列腺肥大腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù)大腸、B鏈酶抑制劑復合劑二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后腸球＋甲硝或克林脆弱類桿菌保存導尿腸桿菌科55膽道腸道手術(shù)腸桿菌科酶抑制劑復合劑二代、三代頭孢脆弱類桿菌＋甲硝唑或克林留置靜脈導管葡人工替代物腸桿菌科耐酶青＋氨基苷萬古或三代頭孢念珠菌±氨基苷綠膿膽道腸道手術(shù)腸桿菌科56藥物的平安性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種藥物的平安性同組藥物相比，選毒副作用小的品種57主要抗G+菌藥物比較

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強相似相似，對對MRSA更強凝固酶〔-〕對其他稍差葡稍差耐藥少少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF達有效濃度達有效濃度極少極少T1/2〔h〕664714毒性耳腎相似、紅低、局部疼痛卑微人綜合癥TDM必要時必要時不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用主要抗G+菌藥物比較58利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑59碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性+++

+碳青霉烯類60厄他培南與亞胺培南的比較

亞胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋4.3～4.6穩(wěn)定0.5%厄他培南與亞胺培南的比較

亞胺培南厄他培南抗G＋、腸61制劑兩性霉素B（AmB）膠質(zhì)分散體（ABCD）膠質(zhì)復合體（ABLC）脂質(zhì)體（L-AmB）用藥時的反應(yīng)顯著較高相仿較低腎毒性顯著較低較低較低血峰濃度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容積（L）111553228625.9清除40.228.421122.2劑量0.7-1.53-653-5起始用試驗劑量需要需要不需不需表4兩性霉素B不同制劑的比較制劑兩性霉素B膠質(zhì)分散體膠質(zhì)復合體脂質(zhì)體用藥時的反應(yīng)顯著較高62吡咯類抗真菌藥氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌譜非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要適應(yīng)證不良反應(yīng)廣耐藥增多耐藥>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過性肝損

不廣差異大有一定作用55±芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等

廣較強強96＋曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴重感染視力障礙，肝損、全身反應(yīng)等吡咯類抗真菌藥氟康唑伊曲康唑伏立康唑抗真菌譜廣63卡伯芬凈

Caspofungin棘白菌素廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌隱球菌耐藥作用于胞壁、毒性低可與兩性B聯(lián)合T?β9-11h腎損、輕肝損者正常劑量70mg→50mg/d卡伯芬凈

Caspofungin棘白菌素643.強調(diào)給藥方案科學合理劑量途徑次數(shù)療程聯(lián)合用藥3.強調(diào)給藥方案科學合理劑量65時間依賴性抗菌藥〔PAE短〕β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類〔除阿奇〕克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid時間依賴性抗菌藥〔PAE短〕β-內(nèi)酰胺類66時間依賴性抗菌藥〔PAE短〕PAE不明顯C≥5MIC殺菌速率不變T>MIC殺菌活性∥T>MIC應(yīng)分次給藥時間依賴性抗菌藥〔PAE短〕PAE67時間依賴性抗菌藥〔PAE短〕T>MIC療效給藥間期×0.4～0.5有效率>85%給藥間期×0.6～0.7細菌根治率高時間依賴性抗菌藥〔PAE短〕T>MIC68濃度依賴性抗菌藥氨基苷類氟喹諾酮類兩性B甲硝唑濃度依賴性抗菌藥氨基苷類氟喹諾酮類69濃度依賴性抗菌藥C∥殺菌活性PAE明顯濃度依賴性抗菌藥C∥殺菌活性70濃度依賴性抗菌藥

藥物細菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹諾酮類氨基苷類G－桿肺炎球菌G－桿100～12525～63≥8～108～10濃度依賴性抗菌藥藥物細菌AUC24/MICCmax71聯(lián)合用藥病原菌不明之嚴重感染，免疫缺陷者嚴重感染單藥不能控制的混合感染，病原菌≥2種單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染病原菌易產(chǎn)生耐藥的長程治療，結(jié)核病、深部真菌感染具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案聯(lián)合用藥病原菌不明之嚴重感染，免疫缺陷者嚴重感染72強調(diào)有效的行政管理非限制使用、限制使用、特殊使用微生物檢測

二級、三級醫(yī)院不同要求發(fā)揮藥事委員會職能

制定《實施細則》

抗菌藥物分級管理

■■■強調(diào)有效的行政管理非限制使用、限制使用、特殊使用微生物檢測73分級管理非限制使用類：長期應(yīng)用證明平安、有效、價格較低青、普青林可、克林苯唑、氯唑磷阿莫、氨芐SMZ-TMP哌拉甲硝唑頭孢唑啉、拉定呋喃妥因、唑酮一代、二代口服黃連素呋辛、替安制霉菌素紅乙酰螺旋、麥迪、交沙共35種

分級管理非限制使用類：長期應(yīng)用證明平安、有效、價格較低74限制使用類

鑒于抗菌特點、平安性、耐藥性的影響、價格略高美洛、阿洛西林氟喹諾酮酶抑制劑復合劑替哨唑、奧硝唑注射頭霉素類〔西丁、美唑〕抗結(jié)核藥三代頭孢注射、口服兩性B氨基苷類〔除依替米星〕5FC四半合成四氟康唑氯伊曲康唑口服羅紅、阿齊、克拉特比奈芬磷霉素氨丁三醇共74種限制使用類

鑒于抗菌特點、平安性、耐藥性的影響、價格略高美洛75特殊使用類碳青霉烯類伊曲康唑注射劑頭孢米諾卡泊芬凈拉氧頭孢伏立康唑依替米星多粘菌素萬古、去甲萬古、替考拉寧夫西地酸共15種特殊使用類碳青霉烯類76內(nèi)兒科中的感染性疾病敗血癥、中毒性休克結(jié)核病感染性心內(nèi)膜炎深部真菌感染CNS感染傳染病、寄生蟲病各系統(tǒng)感染性傳播性疾病〔AIDs…〕內(nèi)兒科中的感染性疾病敗血癥、中毒性休克結(jié)核病77新生兒抗菌藥的藥理特點①酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活②腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎排泄的藥物清除減緩③血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力低，游離藥物濃度高④胞外液容量大，藥物清除相對緩慢，清除半減期延長。這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應(yīng)增多新生兒抗菌藥的藥理特點①酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活78小兒抗菌治療原則

①宜選用安全有效的殺菌劑如青、頭孢等②劑量應(yīng)按體重計算。新生兒的藥動學過程隨日齡而變化，故應(yīng)按日齡調(diào)整劑量與用藥方案③避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯、多粘、萬古、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等。必須應(yīng)用時，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。氟喹諾酮類不宜選用④避免肌注給藥小兒抗菌治療原則①宜選用安全有效的殺菌劑如青、頭孢等79兒科感染的經(jīng)歷治療〔1〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案敗血癥、中毒性休克新生兒（<1周）B組鏈球菌、大腸桿菌、克雷伯菌屬、金葡菌、李斯特菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林＋APAG、氨芐西林＋頭孢曲松新生兒（1～4周）以上致病菌及流感桿菌、表葡菌氨芐西林＋頭孢噻肟、氨芐西林＋頭孢曲松氨芐西林＋APAG加萬古霉素（MRSA，MSSA）兒童，無中性粒細胞減少癥肺炎球菌、腦膜炎球菌、金葡菌、流感桿菌（少）頭孢噻肟或頭孢曲松、+萬古霉素氨曲南+利奈唑胺中性粒細胞<500/mm3多為需氧陰性桿菌（包括綠膿桿菌），次為金葡菌、真菌（念珠菌、曲菌）、草綠色鏈球菌頭孢他啶、IMP、MERAPAG＋（APpen或TC/CL或PIP/TZ）、APAG＋頭孢他啶燒傷腸桿菌屬、金葡菌、表葡菌、糞腸球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、真菌萬古＋阿米卡星＋哌拉西林兒科感染的經(jīng)歷治療〔1〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代80兒科感染的經(jīng)歷治療〔2〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案癤、蜂窩織炎金葡菌PRSP：苯唑頭孢唑啉、萬古丹毒、壞死性筋膜炎、水痘繼發(fā)感染等A、B、C、G組鏈球菌（化膿性）青＋克林紅霉素、頭孢曲松＋克林兒科感染的經(jīng)歷治療〔2〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代81兒科感染的經(jīng)歷治療〔3〕靜脈系感染靜脈導管、外周血管留置針表葡菌、金葡菌萬古(或加PRSP)若不屬于MRSE/MRSA：PRSP感染性心內(nèi)膜炎瓣膜性或先天性心臟病草綠色鏈球菌、其它鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌（青或氨芐西林）＋苯唑＋慶大萬古＋慶大瓣膜修復術(shù)：早期（術(shù)后2月內(nèi)）表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、類白喉桿菌、真菌萬古＋慶大＋利福平晚期：術(shù)后>2月表葡菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、金葡菌同上疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案兒科感染的經(jīng)歷治療〔3〕靜脈系感染靜脈導管、外周血管留置針表82兒科感染的經(jīng)歷治療〔4〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸桿菌、李斯特菌屬等氨芐西林＋頭孢噻肟氨芐西林＋慶大1～3月肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌氨芐西林＋頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松萬古＋頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松＋萬古MER＋地塞米松＋萬古細胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術(shù)后肺炎球菌(腦脊液漏)、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古(明確為MRSA)＋頭孢他啶MER腦室腦膜炎（腦室－腹膜腔分流術(shù)感染）表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、少見白喉桿菌、痤瘡丙酸桿菌兒童：萬古＋頭孢噻肟或頭孢曲松成人：萬古＋利福平CSF陽性球菌染陰性球菌色陽性桿菌陰性桿菌肺炎球菌腦膜炎球菌單核細胞增多性李斯特菌流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古＋（頭孢噻肟或頭孢曲松）±地塞米松青、氯（青霉素過敏者）氨芐西林＋慶大頭孢他啶＋慶大兒科感染的經(jīng)歷治療〔4〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代83兒科感染的經(jīng)歷治療〔5〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近器官感染鏈球菌屬、類桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數(shù)奴卡菌屬三代頭孢（頭孢噻肟或頭孢曲松）＋甲硝唑青＋甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑＋三代頭孢萬古＋三代頭孢慢性腦膜炎

CSF培養(yǎng)陽性癥狀＋CSF中淋巴細胞增多≧4W肺炎球菌結(jié)核桿菌、隱球菌、腫瘤、致病菌不明（34％）青依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗治療兒科感染的經(jīng)歷治療〔5〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代84兒科感染的經(jīng)歷治療〔6〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案會厭炎流感桿菌、化膿性鏈球菌、肺炎球菌、金葡菌頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松AM/SB、SMZ-TMP咽炎滲出性A、C、G組鏈球菌、病毒、傳染性單核細胞增多癥、白喉桿菌、溶血不動桿菌、肺炎支原體青、芐星青霉素、青V、紅霉素、口服二代頭孢、阿齊霉素、克拉霉素克林、AM/CL膜性白喉桿菌、奮森咽峽炎（厭氧菌、螺旋體）抗毒素＋紅霉素（白喉桿菌）奮森咽峽炎：首選青，次選克林兒科感染的經(jīng)歷治療〔6〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代85兒科感染的經(jīng)歷治療〔7〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案外耳炎假單胞菌屬、腸桿菌科、變形桿菌屬、真菌（少）急性感染：金葡菌滴耳液：氧氟沙星、多粘菌素B+新霉素+氫化考的松環(huán)丙沙星+氫化考的松急性：雙氯西林口服慢性外耳炎皮脂溢滴耳液：多粘菌素B+新霉素+氫化考的松+硫化硒中耳炎急性滲出性肺炎球菌、流感桿菌、卡他摩拉菌、A組鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科、病毒阿莫西林、AM/CL、口服頭孢、頭孢曲松（單劑）等三代頭孢TMP-SMZ、克拉霉素、阿齊霉素慢性中耳炎反復發(fā)作同上AM/CL、頭孢呋辛酯口服二代頭孢經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管48h后急性中耳炎假單胞菌屬、克雷伯菌、腸桿菌三代頭孢、頭孢吡肟、IMP、MER、TC/CL、環(huán)丙沙星兒科感染的經(jīng)歷治療〔7〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代86兒科感染的經(jīng)歷治療〔8〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案乳突炎急性肺炎球菌、鏈球菌、金葡菌、流感桿菌、綠膿桿菌同急性中耳炎。金葡菌所致者選用PRSP或萬古慢性多種細菌：厭氧菌、金葡菌、綠膿桿菌IMP、TC/CL、PIP/TZ外科處理急性鼻竇炎肺炎球菌、流感桿菌、卡他摩拉菌、A組鏈球菌、厭氧菌、病毒、金葡菌AM/CL、頭孢呋辛酯、TMP/SMZ、頭孢克羅青霉素嚴重過敏：克拉霉素慢性鼻竇炎厭氧菌（類桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬）抗菌藥常無效，急性發(fā)作同上兒科感染的經(jīng)歷治療〔8〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代87兒科感染的經(jīng)驗治療（9）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案支氣管炎嬰兒或兒童（<5歲）病毒多不用抗菌藥青少年及成人急性支氣管炎病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌一般用藥方案不定，除非存在肺炎，用抗菌藥吸入性肺炎伴/不伴肺膿腫脆弱類桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬克林，AM/CL，AM/SB頭霉素類、TC/CL、PIP/TZ、青兒科感染的經(jīng)驗治療（9）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代88兒科感染的經(jīng)歷治療(10)疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案肺炎新生兒病毒、B組鏈球菌、李斯特菌、大腸桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、沙眼衣原體、梅毒螺旋體氨芐西林或PRSP＋慶大或頭孢噻肟，MRSA：萬古或利奈唑胺，衣原體：紅霉素1～3月(通常不發(fā)熱)沙眼衣原體、病毒、包特菌屬紅霉素、阿奇霉素發(fā)熱者加頭孢噻肟4月～5歲呼吸道病毒、肺炎球菌、流感桿菌、支原體、金葡菌、結(jié)核桿菌氨芐西林、阿莫西林、ICU：頭孢噻肟、頭孢曲松5歲～15歲支原體、肺炎球菌、肺炎衣原體、結(jié)核桿菌、病毒阿莫西林+克拉霉素或阿奇霉素阿莫西林+紅霉素或多西環(huán)素兒科感染的經(jīng)歷治療(10)疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替89兒科感染的經(jīng)驗治療（11）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案急性單純性尿路感染腸桿菌科（大腸桿菌）、腐生葡萄球菌、腸球菌TMP/SMZ-DS口服頭孢、呋喃妥因、TMP、AM/SB、磷霉素STD危險因素沙眼衣原體多西環(huán)素阿齊霉素復發(fā)（每年≥3次）所有以上兩項致病菌復發(fā)時TMP/SMZ長期口服復雜性尿路感染導管、梗阻、反流、氮質(zhì)血癥、移植后腸桿菌科、綠膿桿菌、腸球菌氨芐西林＋慶大、PIP/TZ、IMP、MER萬古（陽性珠菌、青霉素過敏者）兒科感染的經(jīng)驗治療（11）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替90兒科感染的經(jīng)歷治療〔12〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案胃腸炎未成年人及嬰兒壞死性小腸結(jié)腸炎大腸桿菌、表葡菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌替卡西林＋APAG、三代頭孢萬古＋APAG＋克林、氨芐西林+APAG+甲硝唑嬰兒致病性大腸桿菌TMP/SMZ多粘菌素、新霉素輕度腹瀉（≤3次/日、癥狀輕微）桿菌、病毒、寄生蟲流質(zhì)中度腹瀉（≥3次/日、有系統(tǒng)癥狀）同上抗動力藥+補液重度腹瀉（≥6次/日、發(fā)熱、里急后重、膿血、糞便膿細胞）志賀菌、沙門菌、空腸彎曲菌、大腸桿菌0157:H7、艱難梭菌、溶組織阿米巴FQTMP/SMZ－DS若近期使用抗菌藥，可能為難辨梭菌性腸炎，加：首選甲硝唑、次選萬古兒科感染的經(jīng)歷治療〔12〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替91兒科感染的經(jīng)歷治療〔13〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腹膜炎原發(fā)性腸桿菌科、肺炎球菌、腸球菌、厭氧菌頭孢噻肟、TC/CL、PIP/TZ、AM/SB、厄他培南頭孢曲松、繼發(fā)性（腸穿孔等）腸桿菌科、腸球菌、類桿菌屬、綠膿桿菌陰性厭氧桿菌：克林、甲硝唑，陰性需氧桿菌：APAG、二、三、四代頭孢、APpen、氨曲南、兼顧兩者：頭霉素類、TC/CL、PIP/TZ、AM/SB、IMP、MER兒科感染的經(jīng)歷治療〔13〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替92兒科感染的經(jīng)歷治療〔14〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案蜂窩織炎、丹毒肢端A組鏈球菌、金葡菌PRSP或頭孢唑啉紅霉素、頭孢唑啉、AM/CL、阿齊霉素或克拉霉素面部同上PRSP或同上一代頭孢、萬古、AM/CL兒科感染的經(jīng)歷治療〔14〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替93兒科感染的經(jīng)歷治療〔15〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案外傷感染無熱多重菌：金葡菌、A組鏈球菌、厭氧鏈球菌、腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風桿菌、（若暴露于水中：綠膿桿菌、氣單孢菌屬）AM/CL、一代口服頭孢紅霉素、克拉霉素阿齊霉素、克林發(fā)熱（敗血癥）AM/SB、TC/CL、PIP/TZ、IMP、MERPRSP、環(huán)丙＋克林傷口、術(shù)后感染無敗血癥金葡菌、A組鏈球菌、大腸桿菌口服一代頭孢、AM/CL苯唑±FQ敗血癥同上TC/CL、PIP/TZ、AM/SB一、二、三代頭孢消化道或女性生殖道以上致病菌＋類桿菌屬、厭氧菌、腸球菌、B、C組鏈球菌頭霉素類、TC/CL、PIP/TZ、AM/SB、二、三代頭孢＋甲硝唑、IMP、MER兒科感染的經(jīng)歷治療〔15〕疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替94兒科感染的經(jīng)驗治療(16)疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案膿毒性關(guān)節(jié)炎<3月（新生兒）金葡菌、大腸桿菌、B組鏈球菌、淋球菌PRSP＋三代頭孢若為MRSA：萬古＋三代頭孢兒童（3月～14歲）金葡菌、化膿性鏈球菌及肺炎球菌、流感桿菌PRSP＋三代頭孢萬古＋三代頭孢兒科感染的經(jīng)驗治療(16)疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替95兒科感染的經(jīng)歷治療(17)疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案血源性骨髓炎新生兒（1～4月）金葡菌、陰性桿菌、B組鏈球菌PRSP＋三代頭孢萬古＋三代頭孢兒童(>4歲),病灶常近長骨骨骺金葡菌、A組鏈球菌、少見大腸桿菌PRSP萬古、克林或加三代頭孢局部骨髓炎骨折后復位及內(nèi)固定大腸桿菌、金葡菌、綠膿桿菌PRSP＋環(huán)丙、左氟沙星萬古或利奈唑胺＋三代頭孢關(guān)節(jié)修復術(shù)或胸骨切開術(shù)金葡菌、表葡菌萬古＋利福平鞋釘刺傷綠膿桿菌頭孢他啶、頭孢吡肟環(huán)丙、左氟沙星慢性骨髓炎金葡菌、腸桿菌科、綠膿桿菌無經(jīng)驗治療，需做細菌培養(yǎng)和藥敏，急性發(fā)作同血源性骨髓炎

兒科感染的經(jīng)歷治療(17)疾病名相關(guān)情況常96兒科感染治療的注意點注重致病菌的流行病學動態(tài)改變注意病原菌培養(yǎng)與早期病源診斷制定小兒“上感〞、“手術(shù)預防用藥〞等抗菌藥標準使用細那么，為臨床提供醫(yī)療效勞的良好條件臨床藥師、臨床藥師與臨床微生物工作者齊心協(xié)力，貫徹落實好?指導原那么?兒科感染治療的注意點注重致病菌的流行病學動態(tài)改變97抗菌藥在內(nèi)兒科中的合理應(yīng)用

抗菌藥在內(nèi)兒科中的合理應(yīng)用98感染變化G-

腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動、產(chǎn)堿)G＋增加耐藥葡(MRSAMRSE)、腸球菌混合感染多真菌增加

感染變化G-腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加992006年上海地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測3065別離菌株,14所醫(yī)院,剔除一樣部位的重復菌株住院82.4%、門診17.6%G+34.7%葡66.4%腸球菌25.7%肺球7.8%G－65.3%腸桿菌科60.7%非發(fā)酵34.6%流感桿菌、莫拉4.7%2006年上海地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測3065別100葡萄球菌金葡48.7凝固酶(-)51.3MRSA65.6MRCNS82.2兒童醫(yī)院:MRSA5.5～13.8MRCNS73.9～94.9葡萄球菌金葡48.7101葡萄球菌耐藥率(1)%

MRSAMSSAMRCNSMSCNS青苯唑萬古替考唑啉呋新100100

0

090.292.093

0002.62.498.3100

0

037.242.279.8

000

1.7

1.5葡萄球菌耐藥率(1)%MRSA102葡萄球菌耐藥率(2)%MRSAMSSAMRCNSMSCNS磷慶大利?？蓸房肆諷MZTMP紅41.586.813.180.892.558.094.84.3103.37.823.217.848.036.437.1947.654.163.682.5218.42.113.722.734.956.6葡萄球菌耐藥率(2)%MRSAMSSAMRCNS103腸球菌耐藥率%糞腸球屎腸球萬古替考呋喃妥因氨芐青環(huán)丙慶大紅

0

010.324.758.858.579.9

0.40.346.484.487.980.093腸球菌耐藥率%糞腸球屎腸球萬古00.4104肺球的耐藥率%成人PSSPPISP兒童PSSPPISPPRSP青萬古替考紅克林可樂莫西丙烯SMZTMP

0004455.63.80

5.6

6/6004/64/6

1/6

0

0

00074.179.52.50

0

61.4

1000097.2