高血壓治療與指南課件

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高血壓治療趨勢(shì)

4035302010251550NorthSouthPrevalenceofhypertension(%)37.237.026.928.232.821.723.621.0UrbanmenUrbanwomenRuralmenRuralwomen中國(guó)北方與南方高血壓患病率比較(2002年)中國(guó)的高血壓三率

知曉率治療率控制率___________%_________%_________%____1991年26.312.12.82002年30.224.76.16___________________________________JNC7

中血壓的分類(lèi)（4分法）正常<120及<80高血壓前期120–139或80–891級(jí)高血壓140–159或90–992級(jí)高血壓>160或>100血壓分類(lèi)SBPmmHgDBPmmHg2003ESC/ESH（7分法）

血壓分類(lèi)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)最佳血壓<120<80正常血壓120－12980－84正常高值血壓130－13985－89I級(jí)高血壓（輕度）140－15990－99II級(jí)高血壓（中度）160－179100－109III級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90非同日反復(fù)血壓測(cè)量2005中國(guó)指南血壓的分類(lèi)（6分法）

類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值

120-13980-89高血壓>140>901級(jí)高血壓（輕）140-15990-992級(jí)高血壓（中）160-179100-1093級(jí)高血壓（重）>180>110單純收縮期高血壓

>140<90

高血壓的治療1、高血壓患者是否只要降壓治療就可以了？2、在降壓的同時(shí)對(duì)生活方式應(yīng)當(dāng)如何控制？不同的降壓藥物對(duì)生活方式控制會(huì)產(chǎn)生什么影響？3、應(yīng)當(dāng)何時(shí)、如何治療高血壓患者？4、如何看待降壓藥物的降壓作用及器官保護(hù)作用？問(wèn)題的答案對(duì)高血壓患者僅僅服降壓藥是不夠的重要的是需要醫(yī)生強(qiáng)化降壓意識(shí)，在重視生活方式治療的同時(shí)及早的聯(lián)合用藥ChangeinSystolicBP(mmHg)ChangeinUrinarySodium(mmol/24h)Hypertensivesb=0.07,P<0.001Normotensivesb=0.04,P<0.001薈萃分析：持續(xù)>1月的每日鹽攝入<6g的血壓變化\A6g/dayreductioninsaltintakepredictsafallinSBPof:7

mmHginHypertensives(p<0.001)4

mmHginNormotensives(p<0.01)

每天鹽的攝入少于6g腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低24%IHD的風(fēng)險(xiǎn)降低18%中國(guó)假設(shè)有150萬(wàn)/年腦卒中的死亡，這種攝鹽的減少將可減少36萬(wàn)腦卒中的死亡。交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量患者1 患者2 患者3高血壓患者存在多種發(fā)病機(jī)制不同的藥物在不同的體內(nèi)鹽負(fù)荷狀態(tài)治療效果不同1、高鈉飲食患者，常見(jiàn)體內(nèi)低腎素、高容量狀態(tài)選用利尿劑、CCB療效好選用ACEI、ARB、B-B療效差2、低鹽飲食患者，使用ACEI、ARB療效好3、ACEI或ARB加利尿劑及CCB是最佳聯(lián)合組合1、高血壓患者是否只要降壓治療就可以了？2、在降壓的同時(shí)對(duì)生活方式應(yīng)當(dāng)如何控制？不同的降壓藥物對(duì)生活方式控制會(huì)產(chǎn)生什么影響？3、目標(biāo)血壓？應(yīng)當(dāng)何時(shí)、如何治療高血壓患者？4、在降壓的同時(shí)干預(yù)其他危險(xiǎn)因素是否能帶來(lái)更大的益處？問(wèn)題的答案收縮期血壓(mmHg)Syst-Eur平均坐位收縮期血壓0安慰劑(n=2,297)活性藥治療(n=2,398)1234年P(guān)<0.001

治療策略治療策略啟動(dòng)高血壓的治療條件

2005年高血壓指南檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷

低危觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療

中危如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周

由醫(yī)生決定何時(shí)開(kāi)始藥物治療高危、很高危立即藥物治療所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療降壓藥物治療原則1、初發(fā)高血壓患者可選用降壓藥物先從小劑量開(kāi)始逐漸增至常規(guī)劑量2、為防止器官的損害及血壓的波動(dòng)，最好選用

T/P>50%的長(zhǎng)效降壓藥物。3、高危險(xiǎn)因素及2級(jí)以上的高血壓患者常需要2種以上藥物聯(lián)合治療。2005年高血壓治療指南

利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑2005中國(guó)高血壓防治指南

提倡的達(dá)標(biāo)聯(lián)合用藥方法對(duì)短期內(nèi)突然血壓增高的高血壓患者的治療原則：1、血壓突然增高>180/110mmHg2、血壓突然增高原水平（160/100mmHg)20-40mmHg3、有明顯的不適癥狀。建議：1、選用靜脈降壓藥物，有利于隨著血壓水平的降低調(diào)整降壓藥物。2、6小時(shí)內(nèi)降壓速度不要超過(guò)25%，逐漸加用口服降壓藥物3、禁止心痛定口含。

在降壓過(guò)程中如何看待降壓藥物的降壓效果和器官保護(hù)效果？鈣拮抗劑阻斷了IMT的進(jìn)程Intimamediathickness

progression(mm/year)0.0080.0060.0040.0020–0.002Year2Year3Year4StudyendHydrochlorothiazide+amiloride

Nifedipine********p<0.01,**p<0.001vszerowithintreatmentgroupSimonAetal.Circulation200124小時(shí)BP-ITT人群中維持期

血壓變化在4年治療中的平均值-12-10-8-6-4-20SBPDBPmmHgatenolollacidipinen=646n=633n=646n=633Circulation.2002;19:2422-2427ELSA研究主要終點(diǎn)結(jié)果

(每年CBMmax的進(jìn)展)0.01460.01450.00570.008700.0050.010.0150.020.025PP完成試驗(yàn)的患者人群mm阿替洛爾拉西地平-61%-40%p=0,0010p=0,0073Circulation.2002;19:2422-2427ELSA研究LIFE試驗(yàn)

氯沙坦與阿替洛爾降壓的比較061218243036424854研究月份405060708090100110120130140150160170180收縮壓舒張壓平均動(dòng)脈壓mmHg阿替洛爾145.4mmHg氯沙坦144.1mmHg阿替洛爾80.9mmHg氯沙坦81.3mmHgDahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.阿替洛爾102.4mmHg氯沙坦102.2mmHg

ARB主要終點(diǎn)減少:聯(lián)合CV事件危險(xiǎn)的數(shù)目氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾(n)458844944414434942894205413540663992382118548761.

Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.危險(xiǎn)性減少=與阿替洛爾相比的相對(duì)危險(xiǎn)性.與阿替洛爾相比，CV死亡和心梗沒(méi)有顯著的差異阿替洛爾發(fā)生首次事件的病人百分比(%)

10121416024680642301218243648546066時(shí)間(月)氯沙坦調(diào)整后的危險(xiǎn)性減少13.0%,p=0.021未調(diào)整的危險(xiǎn)性減少14.6%,p=0.009中風(fēng)，CV死亡和心梗的聯(lián)合13%JuliusSetal.Lancet.June2004;363.Valsartan

(N=7649)Amlodipine

(N=7596)135140145150155mmHgMonths(orfinalvisit)SittingSBPbyTimeandTreatmentGroupBaseline124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg23461218303642546066Months(orfinalvisit)5.0DifferenceinSBPBetweenValsartanandAmlodipine–1.0VALUE兩組的降壓比較

IncidenceofNew-onsetDiabetesNew-OnsetDiabetes

(%ofpatientsin

treatmentgroup)JuliusSetal.Lancet.June2004;363.02468101214Valsartan-basedRegimen(n=7649)Amlodipine-basedRegimen(n=7596)13.1%16.4%23%RiskReductionWithValsartan1618P<0.0001VALUE

?冠心病

?心絞痛?ACS?心肌梗死

?CAD二級(jí)預(yù)防?糖尿病

?慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭

?室上性和室性心律失常（快速性）

-阻滯劑降壓的最佳人群（1）

強(qiáng)適應(yīng)癥（ClassI）?高血壓伴心率增快者?社會(huì)心理應(yīng)激者?焦慮等精神壓力增加者?圍術(shù)期高血壓?青少年和妊娠婦女（BP170/110mmHg）?主動(dòng)脈夾層?肥厚性心肌病?二尖瓣脫垂?

高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原）?

原發(fā)性震顫?

偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80%-阻滯劑降壓的最佳人群（2）高血壓病例病例患者女性，72歲高血壓病史至少5年吸煙2個(gè)子女，孕期無(wú)異常，無(wú)血壓升高現(xiàn)病史病史：曾有短暫血壓升高，服過(guò)β受體阻滯劑查體：身高168cm，體重72Kg數(shù)月來(lái)感氣短及日?；顒?dòng)吃力脈搏68次/分，規(guī)律。坐位血壓：雙側(cè)138/85mmHg

輔助檢查結(jié)果尿微量蛋白：30mg/24hr血糖：122mg/dl膽固醇：255mg/dlLDL-膽固醇：135mg/dl肌酐：0.9mg/dl血鈉、血鉀正常心電圖：竇性心律超聲：左室壁及室間隔增厚，收縮功能略減低頸動(dòng)脈超聲：IMT增厚1.2

mm,頸膨大處有斑塊，40%狹窄。提出問(wèn)題1、此患者血壓是屬于那種血壓水平？2、有那種危險(xiǎn)因素及靶器官損害？3、這種血壓是否需要治療？

病例特點(diǎn)1、老年人、平時(shí)從未使用降脂、降糖藥物，偶而使用降壓藥物2、辦公室血壓138/85mmHg3、全天24小時(shí)血壓測(cè)定130/87mmHg

夜間血壓>白晝血壓（142/85vs137/83)4、臨床出現(xiàn)心臟、空腹血糖增高、腎臟的損害（辦公室）血壓水平

分類(lèi)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值血壓<120-139<80-89高血壓1級(jí)高血壓(輕度)140-15990-992級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類(lèi)

2005年中國(guó)高血壓防治指南推薦的ABPM正常值參考標(biāo)準(zhǔn)

時(shí)間參考值

24小時(shí)<130/80mmHg

白晝<135/85mmHg

夜間<125/75mmHg杓型及非杓型血壓對(duì)心腦血管事件的影響0102030405060stroke(perman)LVH(%)normaldippernon-dipper6543210ShimadaKetal.JHypertens1992;10:875-878.進(jìn)一步化驗(yàn)結(jié)果OGTT試驗(yàn)：空腹血糖6.2mmol/L

餐后2小時(shí)11.2mmo/L

HsCRP:4.3mg/dl

RidkerPM,etal.Circulation1998;98:731–733.Relativeriskofcardiovascularevents(comparedwithCRP<1.5mg/l)C-reactiveprotein(range,mg/l)6054321