最新外科護理常規(guī)

外科常規(guī)護理

第一節(jié)外科感染

第二節(jié)單純性甲狀腺腫

第三節(jié)甲狀腺功能亢進癥

第四節(jié)甲狀腺腫瘤

第五節(jié)急性乳房炎

第六節(jié)乳腺癌

第七節(jié)腹外疝

第八節(jié)門靜脈高壓

第九節(jié)原發(fā)性肝癌

第十節(jié)膽石癥和膽道感染

第十一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

第十二節(jié)腸外營養(yǎng)第一節(jié)外科感染外科感染（surgical

infection）是指需要外科手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷,手術(shù),器械檢查或有創(chuàng)性檢查,治療后的感染。按致病菌種類分為非特異性感染和特異性感染兩大類。非特異性感染如癤,癰,蜂窩組織炎,急性闌尾炎，急性骨髓炎等；特異性感染如破傷風氣性壞疽，結(jié)核病等。

一、護理措施（一）手術(shù)治療護理

1.清淡飲食。

2.手術(shù)區(qū)皮膚準備。

3.膿腫有波動時，應及時切開引流，保持引流通暢。

4.按醫(yī)囑及時應用抗生素治療。

5.糖尿病病人應積極治療，控制好血糖水平。

6.術(shù)后保持傷口清潔干燥。

非手術(shù)治療護理

1.適當休息，局部感染病人，患肢抬高并激動，全身化膿性感染病人應臥床休息；

破傷風病人住單間隔離病房，嚴格執(zhí)行接觸隔離制度，病房用深色窗簾，避免強光刺激，保持安靜，治療與護理、盡量集中進行謝絕探視、專人守護；氣性壞疽病人執(zhí)行接觸隔離制度、抬高患肢。

2.加強營養(yǎng)和支持療法，給予高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食，必要時可少量多次輸注新鮮血或成分輸血，酌情提供腸類和腸外營養(yǎng)支持。

3.局部感染早期可采用理療和外敷藥物等，促進炎癥消退。

4.全身感染病人

根據(jù)醫(yī)囑及時準確應用抗生素，預防并發(fā)癥。高熱病人給予物理降溫。

5.心理護理:關(guān)心和體貼病人、了解病人情緒變化，消除病人及家屬顧慮，緩解其不良情緒，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

二、病情觀察要點

1.局部感染病人的觀察:觀察局部紅、腫、熱、痛的變化，炎癥區(qū)域是否擴大，有無全身反應如畏寒、發(fā)熱等。面部尤其是“危險三角區(qū)”的感染，嚴禁擠壓。

2.全身感染病人的觀察:嚴密觀察病情變化，定時測量體溫，脈搏，呼吸，和血壓，神志變化和有無內(nèi)臟損害的表現(xiàn)，注意有無新的轉(zhuǎn)移性膿腫出現(xiàn)，警惕發(fā)生感染性休克。

3.破傷風病人的觀察:密切觀察病情變化及用藥效果，頻繁抽搐者注意抽搐發(fā)作的癥狀、持續(xù)時間和間隔時間等，詳細做好記錄。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜和安眠藥，保證患者安全，防止意外損傷、床邊備好急救用藥，必要時行氣管切開。

4.氣性壞疽病人的觀察:密切觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓，警惕感染性休克發(fā)生；密切觀察傷口疼痛、腫脹情況，是否出現(xiàn)捻發(fā)音；傷口分泌物做細菌培養(yǎng)，連續(xù)三次陰性者可解除隔離。

三、健康指導

1.注意個人衛(wèi)生和皮膚清潔

2.積極預防和治療原發(fā)性病灶正確及時處理傷口

3.加強自我保護，避免創(chuàng)傷

4.進行功能鍛煉，促進患肢功能盡快恢復第二節(jié)單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫（simplegoiter）又“稱地方性甲狀腺腫”（endemicgoiter），主要是由于環(huán)境缺碘引起、初期表現(xiàn)為兩側(cè)呈對稱性彌漫性腫大、逐漸可捫及多個或單個結(jié)節(jié)、較大的甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，少數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)功能亢進和惡變。一般以非手術(shù)治療為主，但對于有明顯壓迫癥狀的巨大甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫和結(jié)節(jié)性甲狀腺宜做甲狀腺大部分切除術(shù)。

一、護理措施（一）術(shù)前護理

1.心理護理多與患者溝通，了解患者對所患甲狀腺疾病的認識。

2.給予患者高熱量、高蛋白和富含纖維素的食物、并保證足夠的液體入量，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙戒酒。3.完善術(shù)前檢查除全面的體格檢查外，還包括頸部x線及喉鏡等，以了解氣管是否受壓損。測定基礎(chǔ)代謝率，排除甲狀腺功能亢進。4.訓練手術(shù)體位術(shù)前指導病人訓練手術(shù)體位（頭低、頸過伸位即墊高肩部）。5.床旁備氣管切開用物，以備術(shù)后搶救使用。術(shù)后護理1．術(shù)后取平臥位全麻清醒后可取半坐臥位，利于呼吸和切口引流。24小時內(nèi)減少頸部活動，減少出血。在改變臥位、坐起和咳嗽時用手固定頸部，以減少震動，保持舒適。

2.麻醉清醒后，可選用溫或冷流質(zhì)飲食，避免過熱食物引起手術(shù)部位血管擴張，加重創(chuàng)口滲血，以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食。

二、病情觀察要點

1.密切觀察生命體征的變化

注意頸部腫脹傷口滲血情況，如有傷口滲血，及時更換浸濕的敷料，估計并記錄出血量。

2.有頸部引流管者

注意觀察引流液的量和顏色，妥善固定引流管，避免其受壓、打折和脫出。

3.并發(fā)癥的觀察及護理

（1）呼吸困難和窒息:氣管塌陷，應立即行氣管切開或氣管內(nèi)插管。切口內(nèi)出血壓迫氣管所致呼吸困難，頸部明顯腫脹，應迅速拆開縫線、敞開切口、清除血腫，結(jié)扎出血的血管。（2）喉頭水腫者遵醫(yī)囑立即大劑量激素，如地塞米松30毫克、靜脈滴注，若呼吸困難無好轉(zhuǎn)，可環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。黏痰堵塞氣管者應立即吸痰或行超聲霧化吸入。

（3）喉返神經(jīng)損傷:聲音嘶啞，為單側(cè)喉返神經(jīng)受壓或損傷所致，經(jīng)理療、發(fā)聲訓練等處理后后，一般在3-6個月，可逐漸恢復；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可引起失聲，嚴重者發(fā)生呼吸困難甚至窒息，如發(fā)生窒息，應立即行氣管切開，并做好氣管切開護理。

（4）喉上神經(jīng)損傷:外支神經(jīng)損傷，可引起聲帶松弛和聲調(diào)降低；內(nèi)支損傷可引起進食，特別是飲水時發(fā)生誤咽或嗆咳，告知病人經(jīng)理療后可自行恢復，消除其緊張焦慮情緒。

手足抽搐:若術(shù)中誤傷或挫傷甲狀旁腺，可引起口唇及四肢發(fā)緊、麻木、手足刺痛、抽搐等甲狀旁腺功能減退表現(xiàn)。應加強監(jiān)測血鈣濃度動態(tài)變化。抽搐發(fā)作時立即給予10%的葡萄糖鈣或氯化鈣10～20毫升緩慢靜脈推注。

三、健康指導

1.功能鍛煉:病人在切口愈合后，可逐步練習頸部活動，促進頸部功能恢復。

2.防治方法:在流行地區(qū)，食用碘化食鹽，每10～20克食鹽中均加入碘化鉀或碘化鈉1克。多食含碘豐富的海帶、紫菜等，必要時遵醫(yī)囑給藥物治療。

第三節(jié)甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）簡稱甲亢，時由于各種原因致甲狀腺素分泌過多而出現(xiàn)全身代謝亢進為特征的內(nèi)分泌疾病。典型表現(xiàn)為甲狀腺呈彌漫性腫大，病人性情急躁、失眠、雙手顫動、怕熱、多汗、心悸、食欲亢進但消瘦、雙側(cè)眼球突出，基礎(chǔ)代謝率增高等。一、護理措施（一）術(shù)前護理1.完善術(shù)前檢查（1）基礎(chǔ)代謝率（BMR）測定:在禁食12h、睡眠8h以上、靜臥,空腹狀態(tài)下進行。常用BMR簡易計算公式：BMR%＝脈壓+脈率－111。正常BMR為±10%，+20%～＋30%為輕度甲亢，＋30%～+60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢。（2）血清總T3、總T4（TT3、TT4）為甲狀腺功能基本篩選試驗，不受外來碘干擾，甲亢時增高。（3）促甲狀腺激素（TSH）

明顯降低時有助于甲亢診斷。（4）頸部攝X線片，了解氣管有無受壓或移位；心臟彩超或心電圖檢查，了解心臟有無擴大、雜音或心律失常；喉鏡檢查，確定聲帶功能。（5）測定血鈣，血磷的含量，了解甲狀旁腺功能狀態(tài)。

2.藥物準備：遵醫(yī)囑使用碘劑，常用復方碘溶液（盧戈氏液），每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依次逐日遞增至每次16滴止，維持此劑量至手術(shù)?？蓪⒌鈩┑卧陲灨苫蝠z頭上一同服用，減少其對胃粘膜的刺激。術(shù)前不用阿托品，以免引起心動過速。

3.飲食護理

給與高熱量和富含維生素的食物，少食多餐，保證術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)良好，禁用濃茶，咖啡等刺激性飲料，忌煙忌酒。

4.術(shù)前體位鍛煉：訓練病人適應頭低肩高位，患者采取頸仰臥位，頭部去枕，后頸與肩部墊一高10cm-20cm長枕。術(shù)前2-3d即開始進行鍛煉，每天數(shù)次。使其適應術(shù)中頸過伸的體位；指導病人深呼吸和有效咳嗽的方法，有助于術(shù)后保持呼吸道通暢。5.術(shù)前心理適應消除病人的顧慮和對手術(shù)的恐懼，避免情緒激動。精神過度緊張或失眠者，適當應用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。保持環(huán)境安靜和通風良好，指導病人少活動，適當臥床休息，以免體力消耗。避免外來過多的不良刺激。6.病人床旁備無菌盤、氣管切開包、吸引裝置。7.眼部護理：眼瞼不能閉合者注意保護角膜和結(jié)膜，預防結(jié)膜炎和角膜炎。

術(shù)后護理

1.體位與引流:術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)后或全身麻醉清醒后改半臥位，以利于呼吸和引流。2.麻醉清醒后，先給病人少量的溫水或涼水，若無嗆咳。誤咽等不適，可給予便于吞咽的的微溫流質(zhì)飲食，過熱可是手術(shù)部位血管擴張加重滲血，以后逐步過度到半流食和軟食。3.急救護理甲狀腺危象主要是由于術(shù)前準備不足。甲亢癥狀未能很好的控制。多發(fā)生于術(shù)后12-36小時主要是表現(xiàn)為高熱（體溫大于39攝氏度）.脈快而弱（大于120次每分）大汗、煩躁、譫妄、甚至昏迷，護士要對上述癥狀密切觀察，加強護理、巡視，一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即告知醫(yī)并配合急救。=1\*GB3①立即吸氧，物理降溫，建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑輸入大量葡萄糖溶液。=2\*GB3②藥物應用：按醫(yī)囑口服復方碘化鉀溶液3～5ml，緊急時將10%碘化鈉5～10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，同時按醫(yī)囑應用腎上腺皮質(zhì)激素、普萘洛爾（心得安）、鎮(zhèn)靜藥物，有心力衰竭者按醫(yī)囑給予洋地黃類藥物。4.藥物

病人術(shù)后繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液。每日3次，以每次16滴開始，逐日減少1滴，直至病情穩(wěn)定。年輕病人術(shù)后?？诜谞钕偎?，每天30～60mg，連服6～12個月，以抑制促甲狀腺素的分泌和預防復發(fā)。二、病情觀察要點（一）嚴密觀察病情，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫變化，觀察有無切口滲血，聲音嘶啞、嗆咳、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。1.呼吸困難和窒息多發(fā)生于術(shù)后48小時內(nèi)，是最危險的并發(fā)癥，術(shù)后應常規(guī)床旁放置無菌氣管切開包和無菌手套、氧氣裝置、吸引器，插管和搶救藥品。術(shù)后痰多而不易咳出者，應做好保持呼吸道通暢的護理，幫助和鼓勵患者咳痰和霧化吸入。2.喉返神經(jīng)損傷一側(cè)的喉返神經(jīng)損傷，可引起聲音嘶啞，可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過渡內(nèi)收，六個月內(nèi)發(fā)聲好轉(zhuǎn)。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)嚴重的呼吸困難甚至窒息，應及時與醫(yī)生聯(lián)系作氣管切開。3.喉返神經(jīng)損傷,若外支損傷，引起聲帶松弛，聲調(diào)降低，若內(nèi)支損傷，病人進食時，特別是飲水時，會發(fā)生嗆咳。如病人進水及流質(zhì)飲食時發(fā)聲嗆咳，要協(xié)助病人做起進食。一般經(jīng)理療后可自行恢復。

4.手足抽搐多數(shù)病人癥狀輕且短暫，只有面部，唇部，或手足的針刺樣麻木感或強直感，經(jīng)2-3周后未受損傷的甲狀旁腺代償增生而使癥狀消失。嚴重者可出現(xiàn)面部和手足陣發(fā)性痛性痙攣，甚至可發(fā)生候肌和膈肌痙攣，引起窒息。在護理過程中，病人的飲食要適當控制，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋類、魚類等。癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣2-4g每日三次，維生素D2每日5-10萬u,以促進鈣或氯化鈣10-20ml。三、健康教育1.心理疏導：引導病人正確面對疾病，積極配合治療，合理控制情緒，保持精神愉快。2.堅持在醫(yī)生指導下服藥，不要自行停藥或怕麻煩不堅持用藥，若出現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等癥狀時及時就診。3.在高代謝狀態(tài)未控制前，必須給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證足夠營養(yǎng)。4.合理安排工作，學習由于生活，避免過度緊張。5.定期門診隨訪，及時了解病情變化第四節(jié)甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤（thyroidtumor）分良、惡性二種。良性腫瘤常見于甲狀腺腺瘤。惡性腫瘤常見于甲狀腺癌，70％為乳頭狀癌，多發(fā)生于中青年女性，除未分化癌外（預后差），基本治療方法為手術(shù)切除，并輔助應用口服甲狀腺素片、放射性核素治療以及外放射治療等。一、護理措施（一）術(shù)前護理1.熱情對待病人，了解其對所患疾病的感受和認識，對準備接受的治療方式的想法。告知甲狀腺疾病的有關(guān)知識。說明手術(shù)的必要性、手術(shù)的方法、術(shù)后恢復過程及預后情況。2.術(shù)前檢查：協(xié)助醫(yī)生完成各項化驗檢查：影像學檢查了解有無氣管受壓或移位；喉鏡檢查確定聲帶功能；測定血鈣和血磷含量，了解甲狀腺功能狀態(tài)。3.教導病人練習手術(shù)時體位，將軟枕墊于肩部，保持頸過伸位。必要時，剃除其耳后毛發(fā)，以便行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前晚予以鎮(zhèn)靜催眠劑，使其身心處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。4.床旁備氣管切開用物：床旁備好氣管切開包及吸引裝置，以備術(shù)后搶救使用。(二)術(shù)后護理 1.體位與引流:術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)后或全身麻醉清醒后改半臥位，以利于呼吸和引流。保持引流管通暢，防止引流管受壓或脫出，認真記錄引流液的量和顏色。2.麻醉清醒后，先給病人少量的溫水或涼水，若無嗆咳。誤咽等不適，可給予便于吞咽的的微溫流質(zhì)飲食，過熱可是手術(shù)部位血管擴張加重滲血，以后逐步過度到半流食和軟食。二、病情觀察要點1.密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫變化，觀察頸部有無腫脹，傷口有無滲血，如有傷口滲血，應及時告知醫(yī)生，查明出血原因，更換浸濕敷料，估計出血量并記錄。出血較多時，需拆開縫線，清除血腫，結(jié)扎出血的血管。2.觀察有無呼吸困難及窒息、聲音嘶啞、嗆咳、誤吸、手足抽搐等并發(fā)癥發(fā)生，如有異常，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。三、健康指導1.加強肩關(guān)節(jié)和頸部功能鍛煉，促進頸部功能恢復。2.心理和生理調(diào)適如為惡性腫瘤，幫助病人面對現(xiàn)實，調(diào)整心態(tài)，配合后繼治療。對于切除全部甲狀腺后，應早期給予足夠量的甲狀腺素制劑，以抑制促甲狀腺激素的分泌，對減少腫瘤復發(fā)有一定的作用。并指導服藥方法及注意事項。3.術(shù)后定期復診教導病人自行頸部檢查，如發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊，及時來院復查。第五節(jié)急性乳腺炎急性乳腺炎(acutemastitis)是乳腺的急性化膿性感染，是乳腺管內(nèi)和周圍結(jié)締組織炎癥，多發(fā)生于產(chǎn)后哺乳期的婦女，尤其是初產(chǎn)婦更為多見。主要是由于乳汁瘀滯、乳頭破損、細菌侵入、抗病能力下降所致。哺乳期的任何時間均可發(fā)生，但以產(chǎn)后3～4周最為常見，故又稱產(chǎn)褥期乳腺炎。臨床表現(xiàn)有患側(cè)乳房脹痛，繼之出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀。治療主要是抗感染、膿腫引流等。一、護理措施（一）非手術(shù)治療護理1.乳房的護理（1）乳房應保持清潔、干燥，經(jīng)常擦洗產(chǎn)婦分娩后第一次哺乳前用溫水毛巾清潔乳頭和乳暈，忌用肥皂、乙醇等刺激皮膚的液體擦洗，以免引起局部皮膚干燥、皸裂。若乳頭處有痂垢時先用油脂浸軟后再用溫水洗凈。（2）每次哺乳前后均用溫水毛巾擦洗干凈哺乳前用手輕揉乳房，使其刺激泌乳反射。（3）每次喂乳時應讓嬰兒吸空乳汁，乳汁充足，嬰兒吸不完時用吸乳器將多余的吸出，以免乳汁淤積再生，并且預防乳腺管阻塞及兩側(cè)乳房大小不一等情況。同時注意嬰兒吸吮姿勢，吸吮時不能含著乳房睡覺，這樣容易引起乳腺炎。2.哺乳期的護理初產(chǎn)婦一般產(chǎn)后3日內(nèi)，因淋巴和靜脈充盈，乳腺管不暢，乳房可脹實有硬結(jié)，觸之疼痛，稍有輕度發(fā)熱。一般于產(chǎn)后1周乳腺管暢通后自然消失，也可用下列方法緩解。（1）盡早哺乳，可促進乳汁排出。（2）哺乳前熱敷乳房，使乳腺管暢通，在兩次哺乳的中間可冷敷乳房以減少局部充血、腫脹。（3）按摩乳房，從乳房邊緣向乳頭中心按摩，也可使乳腺管暢通，減少疼痛。（4）配戴乳罩，扶托乳房，減少疼痛。（5）若發(fā)現(xiàn)乳房局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛癥狀，發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)，提示患有乳腺炎。3.乳頭皸裂的護理（1）產(chǎn)婦在喂乳時應取正確、舒適且松弛的喂乳姿勢，哺前仍濕敷乳房和乳頭5min左右，同時按摩乳房，擠出少量乳汁使乳暈變軟容易讓嬰兒含吮。（2）先在損傷輕的乳房哺乳，以減輕對另一側(cè)乳房的吸吮力。嬰兒應將乳頭及大部分乳暈含在口內(nèi)。（3）哺乳后，擠出少許乳汁涂在乳暈和乳頭上，短暫暴露并使乳頭干燥，因乳汁具有抑菌作用且含豐富蛋白質(zhì)，能起修復表皮的作用。（4）疼痛嚴重時可用乳頭罩間接哺乳。4.退乳護理疾病或其他原因不能哺乳者或終止哺乳者應盡早退奶。產(chǎn)婦在飲食營養(yǎng)上注意限進湯類食物，停止吸吮及擠奶。按醫(yī)囑給予己烯雌酚，如己泌乳，用皮硝退奶，將皮硝250g碾碎裝布袋分敷于兩乳房上并固定。皮硝受濕應更換再敷，直至乳房不脹。還可用生麥芽50g泡茶飲，每日3次，連服3日配合退奶。5.疼痛護理向病人解釋疼痛的原因，做好安慰和心理疏導，應囑患者停止哺乳，指導病人用吸乳器吸出乳汁，以緩解疼痛，減少細菌生長繁殖而加重病情；協(xié)助病人采取舒適臥位，教病人用寬松的胸罩或繃帶將兩乳托起，避免下垂可減輕疼痛；飲食應清淡，禁食發(fā)奶之物如魚、米酒，防止營養(yǎng)過剩而刺激乳汁分泌加重乳汁淤積所引起疼痛。手術(shù)治療護理1.做好手術(shù)切開排膿的心理護理，耐心向病人說明和解釋手術(shù)的目的、過程，麻醉及手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平等情況，正確解答病人的疑問，給病人以安全和信任感，消除緊張情緒；術(shù)后給病人精神上以安慰和支持，關(guān)心、體貼病人，及時處理術(shù)后不適。2.局部皮膚的護理，按手術(shù)要示進行備皮，保持清潔衛(wèi)生等待手術(shù)。3.膿腫切開后應保持引流通暢，觀察傷口情況，2～3天后開始換藥，注意膿液的量、顏色、氣味，保持傷口敷料干燥，防止交叉感染。4.傷口疼痛厲害，病人難以忍受，必要時可按醫(yī)囑給止痛劑；若疼痛劇烈、持續(xù)不減者，應檢查傷口是否引流不暢，及時與醫(yī)生聯(lián)系。5.監(jiān)測體溫變化定時測量體溫，并作好記錄，根據(jù)體溫變化情況給予相應處理，體溫在39℃以上可行物理降溫，冰袋冷敷頭部；體溫超過39.5℃，給予乙醇拭浴或大動脈處冷敷。6.控制感染遵醫(yī)囑給予抗生素，減少毒素吸收。局部給予熱敷、物理療法或藥物外敷，促使炎癥消散或局限。7.補充營養(yǎng)和水分，發(fā)熱病人消化功能吸收功能降低，機體分解代謝增加，糖、脂肪、蛋白質(zhì)及維生素等營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗，應給予營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，并囑病人少食多餐。高熱時病人皮膚出汗增多，致水分大量喪失，應鼓勵其多飲水。尤其是藥物降溫后出現(xiàn)大汗淋漓，護士應及時給病人喂水。對不能進食者，按醫(yī)囑予以靜脈輸液，以補充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。8.做好口腔護理，發(fā)熱病人由于唾液腺分泌減少，口腔黏膜干燥，同時機體抵抗力下降，極易引起口腔炎和黏膜潰瘍。應在清晨、餐后及睡前病人或協(xié)助病人漱口，如口唇干裂可涂潤滑油保護，防止口腔感染。9.做好皮膚清潔，發(fā)熱病人在退熱時往往大量出汗，應及時擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔，防止受涼。10.皮膚完整受損的護理，如己發(fā)生乳癖，需向病人解釋乳癖形成的原因，安慰病人，使病人配合治療并停止哺乳。遵醫(yī)囑給予口服己烯雌酚，煎服中藥炒麥芽，或用適量芒硝裝在紗布袋內(nèi)敷于患乳上，以終止乳汁分泌，及時換藥，促進傷口的愈合。七、健康指導1.初產(chǎn)婦在分娩前3個月應注意乳房的護理，每日用手指牽拉乳頭數(shù)次，使乳頭和乳暈皮膚較為堅韌，減少嬰兒吸吮而發(fā)生皸裂。2.有先天性乳頭內(nèi)陷，在分娩前3個月開始做矯正乳頭內(nèi)陷的動作，指導孕婦自己用雙手的拇指和示指上下及左右適當用力在乳暈處下壓乳房組織，同時做離乳頭方向牽拉，反復操作數(shù)次，乳頭稍凸出后，改用手指捏住乳頭向外提拉，每日操作數(shù)次，多數(shù)乳頭內(nèi)陷可得到矯正。3.養(yǎng)成良好的哺乳習慣：定時哺乳，排空乳汁；培養(yǎng)嬰兒不含乳頭睡眠的好習慣。保持嬰兒口腔衛(wèi)生，及時治療嬰兒口腔炎。乳頭、乳暈破損時，癥狀嚴重時應及時就診。第六節(jié)乳腺癌乳癌（breastcancer）是女性最常見的惡性腫瘤之一。早期常無自覺癥狀，多在無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，最多見于乳房的外上象限，腫塊為無痛、單發(fā)、質(zhì)硬、表面不光滑，與周圍組織分界不清且不易推動。可有乳頭內(nèi)陷、“酒窩征”“橘皮樣”改變等乳房外形改變。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn)。治療以手術(shù)為主，鋪以化療、放療、激素、免疫治療等綜合治療措施。一、護理措施（一）術(shù)前護理1.心理護理：幫助病人建立戰(zhàn)勝癌癥的信心，解釋手術(shù)方式、麻醉方法，手術(shù)后的形體變化，化療引起的胃腸反應、脫發(fā)，激素治療的男性化改變等，告知術(shù)前、術(shù)后注意事項，對病人提出的問題耐心解釋，讓病人相信切除一側(cè)乳房不會影響工作及生活，與常人無異。并告知乳房重建的可能性，必要時請其他病人現(xiàn)身說法，以取得合作，并以良好的心態(tài)接受手術(shù)。2.妊娠期及哺乳期發(fā)生乳癌的病人，應立即終止妊娠或停止哺乳，以免因激素作用活躍而加重病情發(fā)展。3.術(shù)前協(xié)助做好心、肺、肝、腎功能的常規(guī)檢查，加強營養(yǎng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。4.按手術(shù)要求認真?zhèn)淦ぃ瑧现伶i骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩部，需植皮者同時做好供皮區(qū)皮膚。備皮時注意操作仔細，避免割傷(尤其是腋窩)。5.藥物過敏試驗、備血、禁飲食、麻醉前用藥遵醫(yī)囑、插導尿管。(三)術(shù)后護理1.嚴密觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸的變化，患側(cè)上肢遠端的感覺、運動及血液循環(huán)情況。2.術(shù)后病人病情平穩(wěn)后改半臥位，以利呼吸和引流，術(shù)后病人常因傷口疼痛不敢咳嗽和排痰，應協(xié)助病人做咳嗽活動，加強支持療法。3.病人術(shù)后6小時無麻醉反應可給予正常飲食，并注意營養(yǎng)的補充，以利病人術(shù)后恢復。4.根治術(shù)后用繃帶或胸帶加壓包扎，松緊適宜，若發(fā)現(xiàn)患肢皮膚顏色溫度異常，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。5.手術(shù)后創(chuàng)面常規(guī)放置引流管，便于吸出皮瓣下積氣、滲血、滲液，以利于皮瓣愈合。導管需保持通暢并做雙固定，防止脫落滑出。患者在床上翻身時防止引流管折疊、扭曲或受壓。6.輔助治療：傷口愈合后根據(jù)病情進行放療或化療。放療期間注意有無放射性皮炎發(fā)生；化療期間注意檢查肝、腎功能及白細胞計數(shù)，若白細胞計數(shù)＜3*109/L，應停止化療并對癥處理。7.心理護理：鼓勵病人逐漸接受自我形象的改變，正確面對疾病和治療，鼓勵其家人及朋友多給予關(guān)心、支持、積極參加適當?shù)纳鐣顒印６?、病情觀察要點1.觀察患肢血運如皮膚呈紫黑色，伴皮溫低，提示腋部供應血管受壓，應及時調(diào)整繃帶松緊度，以患側(cè)上肢血運恢復正常為宜。如繃帶或胸帶松脫滑動應重新加壓包扎，減少創(chuàng)腔的積液，使皮瓣或植皮片與胸壁緊貼以利傷口愈合。同時注意有無胸悶、呼吸困難等，如出現(xiàn)上述反應，應立即檢查胸部，包括肺部聽診和X線胸部檢查，以判斷有無因手術(shù)損傷胸膜而引起的氣胸。禁止在患側(cè)上肢測血壓、抽血、皮下注射、靜脈輸液等。2.傷口皮下積液積血時以無菌操作原則進行穿刺吸除，及時更換敷料，保持傷口干燥，必要時使用抗生素防治感染，皮瓣壞死范圍大時考慮切除及植皮。3.術(shù)后化療或放療的前應了解病人的血象、肝腎功能、有無胃腸道疾病等，若有肝、腎、心、肺功能障礙，造血功能低下者，應列為禁忌?？拱┧帉υ煅到y(tǒng)骨髓有抑制作用，若白細胞、血小板低于正常以下，應停止化療，使用升高白細胞藥物。放療對骨髓有抑制作用，應每周檢查一次白細胞和血小板，低下者與化療處理相同。注意保持照射野皮膚清潔干燥，避免摩擦、熱敷、理療、涂刺激性藥物和肥皂水擦洗。三、健康指導1.功能鍛煉：術(shù)后1～3天開始手指及腕部的主動和被動活動；3～5天活動肘部；5～7天鼓勵病人以患側(cè)手指觸摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉；術(shù)后1～2周，待皮瓣基本愈合后，可進行肩關(guān)節(jié)活動，循序漸進地抬高患側(cè)上肢、手指爬墻、梳頭等鍛煉。2.遵照醫(yī)囑堅持放療或化療，并定期到醫(yī)院復查。3.出院后不宜在患側(cè)上肢測量血壓、行靜脈穿刺，避免皮膚破損，減少感染的發(fā)生，防止肢體腫脹。避免用患側(cè)上肢搬、提、拉過重物體。4.根治術(shù)后，對自己要有自信心，為矯正胸部形體的改變，可配戴義乳或行乳房再造術(shù)。5.術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，因妊娠常促使乳癌復發(fā)。6.指導婦女普及乳房自查技能，以利早期發(fā)現(xiàn)，早診早治自查技巧:站在鏡前以各種姿勢對比雙側(cè)乳房是否對稱、一致。注意皮膚顏色、乳頭是否內(nèi)陷，兩臂放松垂于身側(cè)、向前彎腰，雙手高舉壓于頭后，雙手叉腰用力向中線推壓。仰臥床上，手指平放乳上，輕壓，從外向乳頭逐圈檢查乳房有無包塊，被查側(cè)的手臂放于身側(cè)檢查一遍，壓在頭后再查一遍，同法查對側(cè)，疑有異常即去醫(yī)院檢查。第七節(jié)腹外疝腹外疝（abdominalhernia）：是腹腔內(nèi)某一臟器或組織連同壁層腹膜，經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙向體表突出。腹壁強度降低和腹內(nèi)壓力增高是發(fā)病的兩個主要因素。臨床上可分為易復性疝、難復性疝、嵌頓性疝和絞窄性疝4種類型。除禁忌癥外，一般應盡早施行手術(shù)治療。一、護理措施(一)術(shù)前護理1.向病人解釋腹外疝的病因、誘發(fā)因素以及手術(shù)治療的必要性，消除病人的各種顧慮。對老年病人應注意其心、肺、肝、腎等重要臟器的功能及有無糖尿病。2.疝塊較大者應減少活動，多臥床休息，下床活動時應用疝帶壓住疝環(huán)，以免腹腔臟器脫出后難以回納而導致嵌頓。3.除緊急手術(shù)外，凡術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難等腹內(nèi)壓升高因素，均應給予處理，待癥狀控制后再擇期手術(shù)。否則易導致疝修補手術(shù)失敗，術(shù)后疝復發(fā)。例如，吸煙者應術(shù)前2周開始戒煙；注意保暖，預防受涼感冒；多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢。4.術(shù)前囑病人沐浴，按疝手術(shù)備皮范圍嚴格備皮。特別注意做好會陰部、陰囊的皮膚準備，同時應避免損傷皮膚，以免引起感染。5.術(shù)前晚用肥皂水灌腸，清除腸內(nèi)積糞，以防止術(shù)后腹脹和便秘。病人進手術(shù)室前需排空小便，避免術(shù)中誤傷膀胱。6.嵌頓性疝及絞窄性疝因具有急性腸梗阻特點，往往會產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，應予緊急手術(shù)。術(shù)前除一般護理外，應予禁食、輸液、胃腸減壓，以糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，并認真做好備血、抗感染等術(shù)前準備工作以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。(三)術(shù)后護理1.術(shù)后應取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝傷口的張力，減輕腹腔內(nèi)的壓力，利于切口愈合和減輕切口疼痛。次日可改為半臥位。早期可做適當床上活動。一般3～5日后可考慮下床活動，但年老體弱者、復發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人應適當延遲下床活動，臥床時間可延遲到術(shù)后10日。這樣，既有利于手術(shù)切口的愈合，又可避免腹內(nèi)壓增高，引起疝復發(fā)。臥床期間應加強對病人飲食及排便的護理。2.一般病人術(shù)后6～12h若無惡心、嘔吐可進流質(zhì)飲食，次日可進軟食或普食。對絞窄性疝做腸切除、腸吻合術(shù)后的病人應禁食，待腸道功能恢復后，方可進流質(zhì)飲食，再逐漸過渡為半流質(zhì)及普食。3.預防腹內(nèi)壓增高術(shù)后劇烈咳嗽及用力大小便均可引起腹內(nèi)壓升高，不利于切口愈合。因此，術(shù)后需注意保暖，防止感冒咳嗽。如有咳嗽應及時治療，并囑病人在咳嗽時用手掌按壓保護切口，以免影響傷口愈合。保持大、小便通暢，便秘者應及時給予通便藥物，囑病人不要用力排便。術(shù)后避免過早重體力勞動，以免疝復發(fā)。4.尿潴留處理手術(shù)后因麻醉或手術(shù)刺激引起尿潴留者，可采用誘導排尿的方法或針刺治療，以促進膀肌平滑肌的收縮，必要時行導尿術(shù)。二、病情觀察要點1.觀察腹部體征：若病人腹痛，疝塊突然增大，緊張發(fā)硬且觸痛明顯，用手推送不能回納腹腔，應警惕發(fā)生嵌頓性疝的可能，立即告知醫(yī)生，緊急處理。2.觀察陰囊血腫及水腫：因陰囊比較松弛、位置較低，滲血、滲液易積聚于陰囊。為避免陰囊內(nèi)積血、積液和促進淋巴回流，術(shù)后可用丁字帶托起陰囊，并用0.5～1kg沙袋壓迫手術(shù)部位24小時，防止局部發(fā)生血腫，并嚴密觀察陰囊腫脹情況。3.切口感染是疝復發(fā)主要原因之一，一般疝修補術(shù)為無菌手術(shù)，不應發(fā)生感染。而絞窄性疝行腸切除、腸吻合術(shù)，切口易發(fā)生感染，術(shù)后應使用抗生素，并保持敷料清潔、干燥，避免大、小便污染。若發(fā)現(xiàn)敷料污染或脫落，應及時更換。術(shù)后應密切觀察體溫、脈搏的變化及切口有無紅、腫、疼痛等感染征象，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染，應及時處理。三、健康指導1.出院后注意保暖，預防感冒、咳嗽。2.病人出院后仍需注意體息，可適當活動，并逐漸增加活動量，但3個月內(nèi)應避免重體力勞動或提舉重物。3.應多吃營養(yǎng)豐富且含粗纖維的食物，以防止因便秘導致腹內(nèi)壓增高而引起疝復發(fā)。4.如果疝復發(fā)，應及早診治。第八節(jié)門靜脈高壓門靜脈高壓癥（portalhypertension）是指門靜脈血流受阻、血液瘀滯而引起門靜脈及其分支的壓力增高（＞24cmH2O）的一組病理綜合征。在我國90%以上的門靜脈高壓是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。臨床表現(xiàn)為脾大、脾功能亢進、嘔血和黑便、腹水等。治療原則為預防和控制急性食管、胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道出血，解除或改善脾大、脾功能亢進，治療頑固性腹水。一、護理措施(一)非手術(shù)治療護理1.保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，對腹腔積液和水腫病人，記錄出入量，并按醫(yī)囑限制鈉的攝入量。對使用利尿劑的病人，注意補鉀，防止發(fā)生低血鉀。2.依據(jù)病情的需要提供適當?shù)娘嬍持笇?，并安排舒適的進食環(huán)境，對食欲不振、惡心、嘔吐病人，在進食前，應給予口腔護理，促進食欲，增加進食量。除肝昏迷病人外，可給予高糖、高維生素和高蛋白易消化飲食。脂肪吸收不佳病人，應特別補充脂溶性維生素。但若病人有肝昏迷先兆者，應暫時給予低蛋白飲食，因過多的蛋白質(zhì)會引起肝性腦病變，而過低的蛋白質(zhì)會引起負氮平衡。3.有明顯低蛋白血癥者，宜輸入白蛋白或血漿。嚴重貧血者宜輸全血或紅細胞。4.食管靜脈曲張的病人的護理(1)指導飲食，防止腹內(nèi)壓增高，指導病人避免食用粗糙或刺激性食物，避免用力解便、打噴嚏、抬重物等增加腹內(nèi)壓的活動。(2)嘔血時，將病人頭偏向一側(cè)，勿坐起，及時清理嘔吐物和血跡，防止嘔吐物誤吸引起窒息或吸入性肺炎。并密切監(jiān)測生命體征，警惕有無皮膚濕冷、煩躁不安、血壓下降、心率增快、尿量減少等失血性休克的表現(xiàn)。（3）迅速建立靜脈通道，輸血、輸液補充血容量，保證重要臟器的血液灌注，避免不可逆損傷。(4)有效止血，若有食管胃底靜脈曲張出血，可用垂體后葉素20U溶于5%葡萄糖200ml內(nèi)，在20～30min內(nèi)靜脈滴注，必要時4h可重復應用。經(jīng)內(nèi)鏡止血，主要是將硬化劑直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)，使曲張靜脈閉塞，其黏膜下組織硬化，還可經(jīng)內(nèi)鏡行食管曲張靜脈套扎術(shù)。內(nèi)鏡止血主要用于食管靜脈曲張出血的治療，對胃底曲張靜脈破裂出血無效。三腔管壓迫止血，是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達到止血的目的，通常用于對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人。5.病人應盡量臥床體息，以節(jié)省精力和能量，降低肝臟的代謝率，減輕肝臟的負擔，還可增加肝臟的血流量，有助于肝細胞修復，改善肝循環(huán)，減輕腹腔積液和水腫。6.三腔管是門脈高壓癥合并上消化道大出血所用的重要搶救物品之一，管長100cm，又稱三腔二囊導管。二囊指前端有兩個氣囊，一個圓形的胃氣囊，充氣后壓迫胃底另一個圓柱形的食管氣囊，充氣后壓迫食管下段。三腔是指管內(nèi)有三道彼此分隔的管腔，一通胃氣囊，可向胃氣囊內(nèi)注氣；一通食管氣囊，可由此處向食管氣囊注氣；另一通胃腔，可經(jīng)胃管吸出胃內(nèi)容物或給予止血劑。三腔二囊管的護理：=1\*GB2（1）置管前的護理：檢查三腔二囊管性能完好，做好標識，向病人解釋放置三腔二囊的目的、意義、取得病人配合。（2）置管配合：平臥頭偏向一側(cè)或臥位，及時清除口腔、鼻腔分泌物；用液體石蠟潤滑鼻腔，保持黏膜濕潤，按要求置入三腔二囊管。（3）置管后的護理：三腔二囊囊壓迫期間應每12小時放氣20～30分鐘，避免黏膜因長時間受壓而發(fā)生潰爛、壞死。床邊備剪刀，嚴密觀察并適當調(diào)整牽引繩松緊度，謹防氣囊上滑堵塞咽喉，如發(fā)生呼吸困難或窒息，應立即剪斷氣囊管。三腔二囊放置48～72小時或出血停止24小時后，可考慮拔管。拔管時，放松牽引，先排空食管氣囊，再排空胃氣囊，繼續(xù)觀察24小時后若無出血，口服液狀石蠟30～50ml，緩慢輕巧地拔出三腔二囊管。如氣囊壓迫48小時，胃管內(nèi)仍有鮮紅血液流出，說明氣囊壓迫止血無效，應做好急診手術(shù)的準備。7.病人常有焦慮、易怒、憂郁、失眠等情緒，多與病人溝通，給予安慰和鼓勵，增強病人的信心，使其積極配合治療。手術(shù)治療護理1.術(shù)前護理（1）注意休息，避免勞累，以減輕肝臟負擔。必要時臥床休息。避免引起腹內(nèi)壓升高的因素，如便秘、咳嗽、負重、勞累及惡心等。（2）給予低脂、高熱量、高維生素飲食。肝功能正常者，給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，肝功能不良者，應限制蛋白質(zhì)的攝入。避免進食粗硬、油炸及刺激性食物。飲食不宜過熱，口服藥片需研成粉末沖服。腹水者給予低鹽飲食。（3）堿性溶液可促進氨的吸收，加重病情，故腸道準備時禁用肥皂水灌腸，可口服50%的硫酸鎂或使用生理鹽水清潔灌腸。術(shù)前如需放置胃管，動作輕柔，選用細管，多涂潤滑油，以免引起出血。（4）嚴重腹腔積液的患者，使用利尿劑時，密切監(jiān)測水、電解質(zhì)的情況及24小時尿量。術(shù)前1周起應用維生素K3。2.術(shù)后護理（1）密切監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量等生命體征。并觀察有無胃內(nèi)出血等癥狀。（2）麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤吸；麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后去半臥位。手術(shù)后不宜過早下床活動，一般需臥床1周，翻身時動作要輕柔，以防血管斷端破裂出血。（3）腸蠕動功能恢復后，指導病人進食流質(zhì)飲食，逐步改為半流質(zhì)及軟食；忌食粗糙、刺激性和過熱食物。（4）保持胃管及腹腔引流管通暢，觀察和記錄引流液的性狀和量，及時發(fā)現(xiàn)有無腹腔內(nèi)出血的征兆。（5）術(shù)后感染發(fā)熱是術(shù)后常見的反應，一般38℃左右，2～3日后恢復正常，如持續(xù)發(fā)熱在38.5℃以上，多為并發(fā)癥所致。如手術(shù)切口感染、胸膜炎或肺部感染、深部靜脈血栓性靜脈炎、肝細胞損害等，須加以注意。（6）監(jiān)測病人水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，由于肝功能受損，糖原貯存減少，遵醫(yī)囑補充葡萄糖、氨基酸、維生素C及白蛋白、血漿等保肝藥物，維持水、電解質(zhì)平衡。（7）保持手術(shù)切口清潔干燥，腹腔積液及水腫嚴重者，可延遲手術(shù)切口的愈合。觀察切口滲出情況，必要時行切口換藥。二、病情觀察要點1.患者肝功能障礙，凝血功能差，極易引起出血。要密切觀察患者生命體征，尿量及腹腔引流量，觀察有無出血傾向。盡量避免使用肌內(nèi)注射，必須注射時，應盡量使用最小針頭。2.密切觀察生命體征和神志變化，若發(fā)現(xiàn)病人定向力減退、嗜睡與躁動交替等，應警惕肝昏迷。3.觀察患者有無腹痛、腹脹及腹膜刺激征，及時發(fā)現(xiàn)有無腸系膜血管栓塞或血栓形成。三、健康指導1.掌握門靜脈高壓癥的有關(guān)知識向病人講解疾病的病因、癥狀、體征，指導病人及家屬認識門脈高壓癥的癥狀及嚴重程度。2.指導病人合理飲食：少量多餐，規(guī)律進食。避免食用辛辣、油炸、粗糙和堅硬的食物，以免損傷食管黏膜，誘發(fā)再出血。禁煙酒、少喝咖啡濃茶。3.指導病人養(yǎng)成良好的生活習慣(1)注意充分休息避免勞累和過度活動鼓勵病人自我照顧，保持安靜、樂觀的精神，增加戰(zhàn)勝疾病的自信心，消除緊張、恐懼、焦慮和抑郁等不良情緒。(2)防止腹內(nèi)壓升高，刷牙用軟毛牙刷，避免用力大便、打噴嚏、抬重物、防止外傷，減少出血危險性。4.肝硬化并未通過門脈高壓癥的外科治療而解決，術(shù)后仍然存在出血、肝昏迷的危險，需終身加強保肝措施，切勿掉以輕心，一旦有出血征象，立即來院就診。第九節(jié)原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌(primarylivercancer)是指發(fā)生于肝細胞和肝內(nèi)膽管上皮細胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)。臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、肝大、食欲減退、腹脹、惡心、消瘦、乏力、發(fā)熱等消化道和全身癥狀。手術(shù)治療為首選的方法，輔以放療、化療、免疫和基因、中醫(yī)中藥等綜合治療。一、護理措施(一)術(shù)前護理1.心理護理：肝癌病人的心理狀態(tài)比較復雜，主要表現(xiàn)在以下幾個方面:=1\*GB2（1）在未明確診斷以前，有的病人不愿相信有肝癌而拒絕與醫(yī)護人員配合。對此類病人應采用誘導的方法，說明各種疾病均應早治療的重要性。=2\*GB2（2）以確診后，而產(chǎn)生恐懼，以至失眠，繼而食欲減退，營養(yǎng)障礙，各器官功能不全或水、電解質(zhì)紊亂，造成惡性循環(huán)而加速病情變化。此時，更需要家庭和社會關(guān)心體貼，尤其是需要醫(yī)護人員的熱情、耐心、周到的服務(wù)，使之樹立起戰(zhàn)勝疾病的信念，接受和配合治療。=3\*GB2（3）采用介入治療的病人，術(shù)前應向其講解該法是一種創(chuàng)傷較小的新技術(shù)，簡要介紹治療方法和注意事項，介紹成功病例或請成功者現(xiàn)身說法，消除恐懼緊張心理。=4\*GB2（4）化療和放療所致頭發(fā)脫落者，應做好心理護理，以消除其顧慮。2.疼痛護理:肝癌病人大約有80%以上有中度至重度的疼痛，持續(xù)性疼痛不僅影響病人的正常生活，而且引起嚴重的心理變化，是造成病人焦慮和恐懼的主要因素之一，有的病人甚至喪失生存的希望。故應幫助病人從癌痛中解脫出來，協(xié)助病人采取舒適臥位，指導病人減輕疼痛和分散注意力的方法，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。3.維持水、電解質(zhì)平衡：肝癌病人常有腹腔積液和水腫，因此，應注意保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。4.提供適當?shù)臓I養(yǎng):肝癌病人宜采取高蛋白、高熱量飲食，若有食欲不振、惡心、嘔吐現(xiàn)象，可在口腔護理或使用止吐劑后少量多餐，并盡可能布置舒適、安靜的環(huán)境以促進食欲。對進食差,營養(yǎng)不良的病人可行靜脈營養(yǎng)(TPN)，補充各種營養(yǎng)物質(zhì)，以增強機體的抵抗力。5.注意休息避免勞累，以減輕肝臟負擔，降低肝臟代謝率。6.護理人員應注意病人黃疽程度、出血傾向及防止肝昏迷。術(shù)前行護肝療法，注意黃疽程度，按醫(yī)囑給予白蛋白、血漿、全血和保肝藥物。為防止術(shù)中滲血,遵醫(yī)囑術(shù)前3天肌注維生素K3或維生素K1。術(shù)前清潔灌腸，以減少血氨來源，避免誘發(fā)肝昏迷。備足夠的新鮮血，避免術(shù)中輸入大量庫血，而引起凝血功能障礙。(二)術(shù)后護理1.術(shù)后24小時內(nèi)取平臥位，生命體征穩(wěn)定后取半臥位。為防止術(shù)后肝斷面出血，一般不鼓勵病人早期下床活動，避免劇烈咳嗽。2.術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓，待腸蠕動功能恢復后，可進流質(zhì)、半流質(zhì)，直至正常飲食。給予低脂、高熱量、適量蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物。禁食期間應給予營養(yǎng)支持或靜脈適量補充白蛋白和血漿，以提高機體抵抗力。對肝功能不良伴腹水者，嚴格控制水和鈉鹽的攝入量，記錄24小時出入液量。3.保持引流管通暢，記錄好引流的量及性狀。如引流量逐日減少，且無出血及膽汁，引流管一般可在手術(shù)后3～5天內(nèi)完全拔出。4.遵醫(yī)囑正確使用止血劑或輸入新鮮血液。5.遵醫(yī)囑應用抗生素，防治肝創(chuàng)面、胸部、腹腔及切口感染。6.保護肝臟：持續(xù)氧氣吸入48～72小時，以增加肝細胞的供氧量；遵醫(yī)囑給予護肝藥物，以促進肝細胞代償和再生；避免使用巴比妥類對肝細胞有損害的藥物。二、病情觀察要點1.密切觀察監(jiān)測生命體征并及時作好記錄,觀察切口滲出、尿量、腹脹等情況，及時發(fā)現(xiàn)有無腹腔內(nèi)出血的征兆。2.密切觀察肝性腦病的早期癥狀，若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)性格變化，如神志淡漠、欣快感、嗜睡、譫妄等前驅(qū)癥狀時，及時告知醫(yī)生。3.嚴密觀察血氨變化，降低血氨濃度，清潔腸道，防止便秘，減少血氨產(chǎn)生，必要時每日灌腸1～2次，并遵醫(yī)囑配合藥物治療。4.監(jiān)測血氧飽和度，保持其在95%以上，以維持門靜脈血氧飽和度。5.注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部狀況。如術(shù)后3天病人持續(xù)高熱、白細胞計數(shù)升高、腹部脹痛，感染可能性大。6.密切監(jiān)測血糖及尿糖，必要時6h檢查1次。嚴密觀察病人全身癥狀，有無心悸、乏力、出汗及饑餓等低血糖表現(xiàn)，如有癥狀及時報告醫(yī)生。靜脈滴入葡萄糖時應做到持續(xù)均勻滴入，防止引起血糖急劇上升或下降。7.觀察腹腔引流液的性質(zhì)及量，術(shù)后早期可有少量膽汁自肝斷面滲出，隨著創(chuàng)面的愈合逐漸減少；觀察有無劇烈腹痛、發(fā)熱等膽汁漏、膽汁性腹膜炎癥狀，如有異常，應及時向醫(yī)生報告。8.化療病人需觀察化療藥物的反應，觀察病人有無惡心、嘔吐以及造血系統(tǒng)的抑制情況。三、健康指導1.指導病人適當活動，注意休息，避免勞累。2.指導病人進食含蛋白豐富的食物和新鮮蔬菜、水果；食物以清淡、易消化為宜；有腹腔積液、水腫者，宜選擇低鹽飲食。3.保持大便通暢，防止血氨升高。4.鼓勵病人堅持術(shù)后化療，定期復查，不適隨診。第十節(jié)膽石癥和膽道感染膽石癥（cholelithiasis）是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊和膽管內(nèi)）發(fā)生結(jié)石的疾病。發(fā)病原因主要與膽道感染和代謝異常等因素有關(guān)。膽石癥的治療原則是以手術(shù)治療為主，也可根據(jù)情況采用內(nèi)鏡或溶石治療；膽道感染較輕的病人可采用非手術(shù)治療，感染嚴重者應積極防治休克，創(chuàng)造條件及時手術(shù)。一、護理措施(一)術(shù)前護理1.術(shù)前應根據(jù)病人不同文化層次和疾病情況，說明病情、手術(shù)的重要性和必要性；對病人提出的有關(guān)問題作細致地解釋和安慰；為病人創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境、合適的室內(nèi)溫度與濕度；必要時夜間可適當給予鎮(zhèn)靜劑，以促進睡眠。2.膽絞痛是膽石癥的典型臨床表現(xiàn)，常疼痛難忍。應作好病人的心理準備；同時，可采用下肢彎曲的仰臥位或側(cè)臥位等舒適的體位，以減輕腹壁緊張，使腹痛減輕；必要時，可肌內(nèi)注射解痙止痛劑或針刺止痛。3.改善營養(yǎng)，注意調(diào)節(jié)飲食，給予蛋白質(zhì)和各種維生素飲食。禁食或嚴重嘔吐的病人要維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。(二)術(shù)后護理1.術(shù)后取平臥位，生命體征穩(wěn)定后取半臥位；待病情穩(wěn)定后，應鼓勵病人下床活動。2.膽囊切除及膽總管引流病人，禁食2～3天；奧狄括約肌切開成形術(shù)及膽總管-十二指腸吻合術(shù)，禁食5天，禁食期間應靜脈補充營養(yǎng)。腸鳴音恢復后給予流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，逐步過渡到高蛋白、高熱量、高維生素、低脂易消化飲食。3.應妥善固定引流管，避免滑入腹腔或脫出，觀察引流物的量及其性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)有無出血或膽汁漏情況，并作相應處理。腹腔引流管拔除時間一般在術(shù)后48～72h。4.T管護理=1\*GB2（1）妥善固定：防止因翻身、活動、搬動時被牽引而脫出。引流袋放置時切勿超過膽囊平面，以免膽汁反流。=2\*GB2（2）保持通暢：定時由近端向遠端擠捏T管，保持引流通暢，防止扭曲、折疊及受壓。=3\*GB2（3）密切觀察：觀察并記錄膽汁顏色、量和性質(zhì)，術(shù)后24小時內(nèi)引流量為300～500ml，恢復2天膽汁的顏色呈混濁淡黃色，以后逐漸加深、清亮，呈黃褐色。若膽汁量突然減少甚至無膽汁引出或膽汁量引出過多，應及時檢查原因，并通知處理。=4\*GB2（4）預防感染：更換引流袋時應嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察引流管周圍有無滲出，有膽汁滲漏者，清潔消毒后用鋅氧油膏保護皮膚。T管脫出時，用無菌紗布加蓋引流口，并告知醫(yī)生及時處理。密切觀察有無腹膜炎發(fā)生。=5\*GB2（5）拔管護理：術(shù)后第10～14天試行夾管1～2天，病人若無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管做膽道造影。如造影證實膽管無狹窄、結(jié)石、異物、膽道通暢，可考慮拔管。拔管前T管開放24小時，充分引流造影劑，再次夾管，病人無不適時即可拔管。拔管后殘留竇道用凡士林紗布填塞。T管不能拔除者可帶管出院，擇期再行治療。二、病情觀察要點1.膽石病時由于結(jié)石梗阻，常伴有膽汁淤滯，易致繼發(fā)性感染。感染發(fā)生后，膽管組織充血，水腫可加重膽管梗阻程度，可使膽管發(fā)生完全性梗阻，形成急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)。膽管壓力進一步增高，膿性膽汁進入血液循環(huán)而發(fā)生感染性體克。觀察患者有無神志淡漠、嗜睡、低血壓、高熱等中毒性休克癥狀，出現(xiàn)上述癥狀應緊急處理，應用抗生素并盡快解除膽道梗阻。2.嚴密觀察切口及引流管處有無出血或滲血情況。膽道術(shù)后出血多見于黃疽、肝功能障礙、凝血機制障礙、膽囊手術(shù)中止血不完善等引起。一般術(shù)后12～24h腹腔引流管可極少量滲出血性液，如果出血呈鮮紅色、量大，應及時告知醫(yī)生處理。3.術(shù)后早期膽瘺原因有:膽囊管結(jié)扎松脫、膽道損傷、T型管縫合不嚴密等。主要表現(xiàn)為術(shù)后或次日發(fā)生膽汁性腹膜炎或從腹腔引流管中流出膽汁。需注意的是有時膽汁積于膈下或腹腔形成膿腫，表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和黃疽等，甚至是膽汁性腹膜炎，但腹腔引流管無膽汁流出。4.術(shù)后肺部并發(fā)癥常見的有肺不張和肺炎，多見于老年人、慢性支氣管炎患者或長期吸煙的病人。其原因是手術(shù)后因切口疼痛，病人不敢咳嗽，不能有效咳出痰液，以阻塞支氣管引起肺不張、肺炎。主要表現(xiàn)為病側(cè)呼吸音減弱，呼吸急促以及發(fā)熱和白細胞增多。處理主要是術(shù)前加強練習深呼吸，治療呼吸道疾病，術(shù)后鼓勵排痰，霧化吸入稀釋痰液，必要時可幫患者翻身叩背、體位引流以協(xié)助排痰。三、健康指導1.指導病人進低脂、高熱量、高維生素、高蛋白易消化飲食，忌油膩，避免進食過飽。2.告知病人引流管的重要性，指導病人掌握術(shù)后T型管自我護理及控制不適的方法等。3.膽囊切除術(shù)后常有大便次數(shù)的增多，數(shù)周數(shù)月后逐漸減少。由于膽管結(jié)石復發(fā)率高，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疽等不適時應及時來醫(yī)院復診。第十一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持方法。凡胃腸功能正常，或存在部分功能者，應首選EN進行營養(yǎng)支持。一、護理措施（一）心理護理：耐心解釋腸內(nèi)營養(yǎng)支持的必要性、臨床意義和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得病人及家屬理解、支持和配合。（二）患者體位床頭抬高大于30度，以減少返流的幾率。（三）營養(yǎng)管的維護1.在喂養(yǎng)管進入鼻腔或腹壁處做好標記，防止喂養(yǎng)管移位而導致誤吸。2.病人臥床、翻身時應避免折疊、壓迫或牽拉喂養(yǎng)管。每天輸注前、后及給藥前后須沖洗喂養(yǎng)管，連續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液者每4～8小時用溫開水沖管一次，避免管腔堵塞。3.留置鼻胃（腸）管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，口腔護理每天2次。胃、空腸造瘺者，應保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔。4.空腸營養(yǎng)管應每班檢查縫線是否牢固，必要時及時加固。5.胃造瘺管常規(guī)每班更換造瘺口敷料；更換時旋轉(zhuǎn)造瘺管180度，以防粘連；保持造瘺管固定夾與皮膚之間的松緊度合適，太松易造成營養(yǎng)液滲漏，太緊易造成皮膚破損。6.對于長期經(jīng)胃管鼻飼患者，應當每月更換胃管；每次換管時，更換鼻孔。（四）營養(yǎng)液的準備1.保持調(diào)配容器無菌，營養(yǎng)液現(xiàn)配先用，在容器中懸掛輸注時間小于6～8小時；輸注導管應每天更換1次。2.滴注時將營養(yǎng)液加溫至37℃左右為宜，夏季室溫下直接輸入，冬季可用熱水袋置于管周或使用加溫器官外加熱營養(yǎng)液。3.營養(yǎng)液開啟后放置冰箱，24小時內(nèi)可用。（五）每次喂飼前確認營養(yǎng)管的位置：胸片是確認營養(yǎng)管位置的金標準。二、病情觀察要點1.預防反流、誤吸及肺部感染=1\*GB2（1）根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適體位，腸內(nèi)營養(yǎng)前后半小時內(nèi)盡量避免做CPT、吸痰及翻身等操作。=2\*GB2（2）每次輸注前應檢查病人胃內(nèi)殘留量，若殘留量>150ml，應延遲或暫停輸注，必要時加用胃動力藥物，以防胃潴留引起反流而致誤吸。=3\*GB2（3）控制輸注量和速度：速度從慢到快，量由少到多。可從250～500ml/天開始，在5～7天逐漸達到全量。輸注速度從20ml/小時開始，視適應程度逐步加速并維持滴速為100～120ml/小時，以輸注泵控制滴速為佳。=4\*GB2（4）證實有反流的患者應選擇其他的營養(yǎng)途徑。=5\*GB2（5）病人若突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液時，應鼓勵和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)鼻導管或氣管鏡清除誤吸物。2.胃腸道并發(fā)癥的觀察=1\*GB2（1）腹瀉：多因長期未進食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。處理是初次從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐受的患者，應給予無乳糖配方。=2\*GB2（2）腹脹、便秘和腹痛：患者在開始腸道喂養(yǎng)時，注意減慢速度，降低濃度，并配合胃腸動力藥的應用，密切監(jiān)測胃或腸內(nèi)潴留量。=3\*GB2（3）惡心與嘔吐：灌注速度過快、溫度過低、胃排空障礙引起的潴留，均可導致惡心與嘔吐。嘔吐的處理：立即側(cè)臥，清除口腔嘔吐物，有人工氣道的患者給予氣道內(nèi)吸引，并觀察氧飽和度。=4\*GB2（4）傾倒綜合征：放置空腸營養(yǎng)管的患者或胃切除術(shù)后患者可出現(xiàn)此并發(fā)癥。多發(fā)生在餐后10～30分鐘內(nèi)，因胃容積減少及失去對胃排空的控制，多量高滲溶液快速進入小腸所致?？杀憩F(xiàn)為胃腸道和心血管兩大系統(tǒng)癥狀。胃腸道癥狀為上腹飽脹不適，惡心嘔吐、腸鳴頻繁，可有絞痛腹瀉；循環(huán)系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、心動過速等。此時應減慢輸注速度，適當稀釋營養(yǎng)液以降低滲透壓，選擇低碳水化合物、高蛋白營養(yǎng)液，可使癥狀緩解。3.機械性并發(fā)癥=1\*GB2（1）腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞，預防措施有：=1\*GB3①管飼前后均應用20ml溫開水沖洗導管，防止導管堵塞。=2\*GB3②持續(xù)營養(yǎng)管泵維持的腸內(nèi)營養(yǎng)，需4到6小時溫水沖洗一次。=3\*GB3③管飼給藥時應先碾碎，完全溶解后注入。=4\*GB3④酸性物質(zhì)容易導致蛋白質(zhì)配方的營養(yǎng)液凝固。=2\*GB2（2）鼻咽食管和胃黏膜損傷及炎癥。4.代謝并發(fā)