急性頸椎與脊髓損傷的管理指南-課件

急性頸椎與脊髓損傷的管理指南急性頸椎與脊髓損傷指南證據(jù)等級指南證據(jù)等級脊髓損傷的院前救治II級證據(jù)：對懷疑/明確有頸椎骨折脫位或者脊髓損傷的傷者，應(yīng)行脊柱制動(dòng)。具體：1.如需搬運(yùn)懷疑有脊髓損傷的傷者，須由專業(yè)人員對傷者進(jìn)行分撿（Triage)，以評估制動(dòng)的必要性。2.對于清醒的、未中毒的、頸部無疼痛的、無神經(jīng)癥狀的、未合并其它影響查體的外傷的患者，無須制動(dòng)。III級證據(jù)：使用頸托、綁帶或條帶等手段，并把傷者固定在硬質(zhì)板上運(yùn)輸。使用沙袋、膠帶等固定方式不足以穩(wěn)妥固定，因此并不推薦。對于貫通傷者，并不推薦脊柱制動(dòng)，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致延遲復(fù)蘇，并增加死亡率。脊髓損傷的院前救治II級證據(jù)：脊髓損傷患者的搬運(yùn)III級證據(jù)：必須迅速、小心地，利用最恰當(dāng)?shù)姆绞?，把傷者從事發(fā)地轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、具有診治脊髓損傷患者能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。只要可能，就推薦將傷者轉(zhuǎn)運(yùn)至治療脊髓損傷的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。脊髓損傷患者的搬運(yùn)III級證據(jù)：臨床評估神經(jīng)系統(tǒng)查體：II級證據(jù)：推薦使用ASIA評分。功能預(yù)后評分：I級證據(jù)：推薦使用SCIMIII評分。疼痛評分：I級證據(jù)：InternationalSCIPainBasicDataSet臨床評估神經(jīng)系統(tǒng)查體：影像學(xué)檢查對于清醒且無癥狀的患者：（以下兩點(diǎn)為I級證據(jù)）若患者清醒、無頸痛、無神經(jīng)損傷表現(xiàn)、亦無影響查體的合并傷、能夠配合查體的話，頸部影像學(xué)檢查可不予進(jìn)行。對上述患者，頸部制動(dòng)可以解除。對于清醒但有癥狀的患者：I級證據(jù)：推薦進(jìn)行高質(zhì)量的頸椎CT，如無法獲得，則攝頸椎正側(cè)位+齒狀突張口位片。并且在條件允許的情況下，盡快補(bǔ)攝高質(zhì)量CT。III級證據(jù)：繼續(xù)頸部制動(dòng)。滿足以下條件時(shí)可停止頸部制動(dòng)：頸椎動(dòng)力位片（過伸/過屈）無異常、傷后48小時(shí)內(nèi)行頸椎MR檢查無異常（盡管支持的II級或III級證據(jù)較少或矛盾）、主治醫(yī)師依據(jù)具體臨床情況進(jìn)行判斷認(rèn)為無須制動(dòng)。影像學(xué)檢查對于清醒且無癥狀的患者：（以下兩點(diǎn)為I級證據(jù)）影像學(xué)檢查（續(xù)上頁）對于昏迷及無法配合查體的患者：I級證據(jù)：首選頸椎高質(zhì)量CT檢查。在進(jìn)行高質(zhì)量CT檢查的前提下，無須再行X線檢查。如無法第一時(shí)間完成CT檢查，須行頸椎正側(cè)位及齒狀突張口位片檢查，但在條件允許的情況下，盡快補(bǔ)攝CT。II級證據(jù)：如患者有相應(yīng)癥狀，但CT未見明顯異常，后續(xù)處理需請具備脊柱與脊髓損傷專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。III級證據(jù)：對于X線及CT未見明顯異常的患者，繼續(xù)頸部制動(dòng)，直到清醒并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀。如MR未見明顯異常（較少及矛盾的II/III級證據(jù)）、或主治醫(yī)師根據(jù)臨床癥狀判斷可停止頸部制動(dòng)。若CT未見異常，也不推薦攝頸椎動(dòng)力片位。影像學(xué)檢查（續(xù)上頁）頸椎骨折脫位的首次閉合復(fù)位III級證據(jù)：推薦盡早施行頭頸牽引術(shù)，復(fù)位頸椎骨折/脫位，重建力線。如頭側(cè)合并其它損傷，則不推薦行閉合復(fù)位術(shù)。如果患者因意識狀態(tài)改變無法在閉合復(fù)位過程中配合查體，或閉合復(fù)位失敗需行切開復(fù)位，則需行MRI檢查。對于清醒的、配合查體及閉合復(fù)位的患者，MRI檢查所報(bào)告的小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎間盤破裂/突出，往往并不影響復(fù)位結(jié)果，故在這部分患者中，是否必須行MRI檢查還不確定。頸椎骨折脫位的首次閉合復(fù)位III級證據(jù)：心肺支持III級證據(jù)：頸髓損傷的患者推薦在ICU或有類似監(jiān)測設(shè)備的科室治療。推薦使用心跳、循環(huán)、呼吸監(jiān)測設(shè)備，監(jiān)測有無心血管功能障礙或呼吸通氣不足的情況。及時(shí)糾正低血壓（收縮壓小于90mmHg）。在受傷的前7天，推薦將平均動(dòng)脈壓維持在85~90mmHg之間。心肺支持III級證據(jù)：藥物治療I級證據(jù)：甲強(qiáng)龍已不推薦用于急性脊髓損傷。（甲強(qiáng)龍說明書上仍有急性脊髓損傷的適應(yīng)征，但說明須在8小時(shí)內(nèi)開始使用，F(xiàn)DA已經(jīng)不批準(zhǔn)大劑量沖擊治療這個(gè)適應(yīng)征了。關(guān)于強(qiáng)甲龍的使用，臨床有極大爭議。大劑量甲強(qiáng)龍沖擊療法已明確伴隨有嚴(yán)重副作用（I/II/III級證據(jù)），而收益卻并不明確，目前學(xué)術(shù)界傾向于不使用甲強(qiáng)龍，部分研究也僅建議將用藥自主權(quán)在充分溝通的前提下交給患方?jīng)Q定。GM-1神經(jīng)節(jié)苷脂也不推薦使用。（如申捷）藥物治療I級證據(jù)：枕骨髁骨折的診斷II級證據(jù)：推薦行CT明確診斷。III級證據(jù)：MRI推薦用于明確頭、頸韌帶結(jié)構(gòu)損傷情況。枕骨髁骨折的診斷II級證據(jù)：枕骨髁骨折的治療III級證據(jù)：一旦發(fā)現(xiàn)，必須頸部制動(dòng)。固定更可靠的Halo-vest推薦用于雙側(cè)骨折。如懷疑有不穩(wěn)定，或合并寰枕韌帶損傷，則需使用Halo-vest固定或者行枕頸融合術(shù)。枕骨髁骨折的治療III級證據(jù)：I級證據(jù)：對于有潛在寰枕脫位（AOD）的兒童，推薦使用CT來評估枕骨髁-C1間隙（CCI）。III級證據(jù)：如懷疑AOD，需行枕頸交界部位的CT檢查，測量CCI，該值在兒童中有較高的敏感性和特異性，但在成人中的意義尚未建立。如使用X片來評估AOD，需測量BAI-BDI值。如在X線中發(fā)現(xiàn)上頸椎椎前軟組織水腫，則高度警惕AOD，盡快行CT以明確診斷。寰枕脫位的診斷I級證據(jù)：寰枕脫位的診斷寰枕脫位的治療III級證據(jù)：推薦切開復(fù)位內(nèi)固定及融合術(shù)。AOD患者并不推薦使用牽引，因其有10%的概率造成神經(jīng)損傷加重。寰枕脫位的治療III級證據(jù)：單純寰椎骨折處理III級證據(jù)：單純寰椎骨折的治療要根據(jù)骨折的具體類型和寰椎橫韌帶的損傷情況而定。如寰椎橫韌帶完好，單純寰椎骨折，則建議行頸部制動(dòng)治療。若橫韌帶亦斷裂，可行頸部制動(dòng)治療，也可行手術(shù)固定融合。單純寰椎骨折處理III級證據(jù)：單純樞椎骨折的處理齒狀突骨折II級證據(jù)：II型骨折，年齡大于50歲，可考慮行手術(shù)內(nèi)固定。III級證據(jù)：I/II/III型無位移的骨折均可外固定支具保守治療，但須了解II型骨折的不愈合率高于其它兩型。II/III型骨折的手術(shù)治療指征：移位大于5mm，粉碎性齒突骨折，外固定支具難以維持良好力線。如需手術(shù)，前路和后路均可。單純樞椎骨折的處理齒狀突骨折單純樞椎骨折的處理Hangman骨折III級證據(jù)：初步處理宜使用外固定支具。手術(shù)指征：C2/3嚴(yán)重成角、C2/3椎間盤破裂、外固定支具無法維持良好力線。樞椎體骨折III級證據(jù)：建議使用外固定支具。手術(shù)指征：合并嚴(yán)重韌帶結(jié)構(gòu)損傷，或使用外固定支具無法維持良好力線。對于樞椎體粉碎性骨折，需評估有無椎動(dòng)脈損傷。單純樞椎骨折的處理Hangman骨折寰樞椎同時(shí)骨折的處理III級證據(jù)：治療方式主要評估樞椎骨折的程度。多數(shù)病例推薦使用外固定支具。手術(shù)指征：C1-II型齒狀突骨折并伴寰齒間距≥5mm；C1-Hangman骨折合并C2/C3成角≥11°。寰樞椎同時(shí)骨折的處理III級證據(jù)：齒突游離小骨的診斷III級證據(jù)：推薦攝頸椎正側(cè)位及齒狀突張口位片，以及動(dòng)力位片。亦可行三維成像（CT重建或平片體層成像）、頭頸聯(lián)合部的MRI成像。齒突游離小骨的診斷III級證據(jù)：齒突游離小骨的處理III級證據(jù)：對無癥狀的患者，密切隨訪臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)，亦可行后路C1-C2融合內(nèi)固定術(shù)。有神經(jīng)癥狀者，推薦后路C1-C2融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后須佩帶halo支具，直至融合處愈合。枕-頸融合內(nèi)固定術(shù)伴或不伴C1椎板切除術(shù)適應(yīng)征：不可復(fù)的頸-延髓后方壓迫、寰枕不穩(wěn)。當(dāng)有不可復(fù)的頸-延髓前方壓迫時(shí)，應(yīng)行前側(cè)減壓術(shù)。齒突游離小骨的處理III級證據(jù)：下頸椎損傷分型下頸椎損傷分型（SLIC）及嚴(yán)重程度評分被推薦用于伴有脊髓損傷的患者。頸椎損傷嚴(yán)重評分（CSISS)推薦用于評估骨折、韌帶損傷、不穩(wěn)定以及脊髓損傷。下頸椎損傷分型下頸椎損傷分型（SLIC）及嚴(yán)重程度評分被推薦下頸椎損傷的治療III級證據(jù)：閉合復(fù)位及切開復(fù)位術(shù)均可用于治療。目的是減壓椎管，恢復(fù)椎管容積。使用內(nèi)或外固定穩(wěn)定固定，以便患者早期活動(dòng)及康復(fù)。如果使用手術(shù)治療，前、后路均可使用。如果條件有限，只能臥床+牽引制動(dòng)。如果是強(qiáng)直性脊柱炎的患者，哪怕只受輕微外傷，也應(yīng)常規(guī)完善CT及MRI檢查。如果是強(qiáng)直性脊柱炎的患者，手術(shù)方式應(yīng)選擇后路長節(jié)段內(nèi)固定，或前后路聯(lián)合手術(shù)，單純前路內(nèi)固定失敗率可高達(dá)50%。下頸椎損傷的治療III級證據(jù)：CLICKTOADDCONTENTSCLICKTOADDCONTENTSCLICKTOADDCONTENTSCLICKTOADDCONTENTSCLICKTOADDCONTENTSCLICKTOADDCONTENTSCLICKTOADDCONTENTS1234567CLICKTOADDCONTENTSCLICKTO感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！急性頸椎與脊髓損傷的管理指南急性頸椎與脊髓損傷指南證據(jù)等級指南證據(jù)等級脊髓損傷的院前救治II級證據(jù)：對懷疑/明確有頸椎骨折脫位或者脊髓損傷的傷者，應(yīng)行脊柱制動(dòng)。具體：1.如需搬運(yùn)懷疑有脊髓損傷的傷者，須由專業(yè)人員對傷者進(jìn)行分撿（Triage)，以評估制動(dòng)的必要性。2.對于清醒的、未中毒的、頸部無疼痛的、無神經(jīng)癥狀的、未合并其它影響查體的外傷的患者，無須制動(dòng)。III級證據(jù)：使用頸托、綁帶或條帶等手段，并把傷者固定在硬質(zhì)板上運(yùn)輸。使用沙袋、膠帶等固定方式不足以穩(wěn)妥固定，因此并不推薦。對于貫通傷者，并不推薦脊柱制動(dòng)，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致延遲復(fù)蘇，并增加死亡率。脊髓損傷的院前救治II級證據(jù)：脊髓損傷患者的搬運(yùn)III級證據(jù)：必須迅速、小心地，利用最恰當(dāng)?shù)姆绞?，把傷者從事發(fā)地轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、具有診治脊髓損傷患者能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。只要可能，就推薦將傷者轉(zhuǎn)運(yùn)至治療脊髓損傷的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。脊髓損傷患者的搬運(yùn)III級證據(jù)：臨床評估神經(jīng)系統(tǒng)查體：II級證據(jù)：推薦使用ASIA評分。功能預(yù)后評分：I級證據(jù)：推薦使用SCIMIII評分。疼痛評分：I級證據(jù)：InternationalSCIPainBasicDataSet臨床評估神經(jīng)系統(tǒng)查體：影像學(xué)檢查對于清醒且無癥狀的患者：（以下兩點(diǎn)為I級證據(jù)）若患者清醒、無頸痛、無神經(jīng)損傷表現(xiàn)、亦無影響查體的合并傷、能夠配合查體的話，頸部影像學(xué)檢查可不予進(jìn)行。對上述患者，頸部制動(dòng)可以解除。對于清醒但有癥狀的患者：I級證據(jù)：推薦進(jìn)行高質(zhì)量的頸椎CT，如無法獲得，則攝頸椎正側(cè)位+齒狀突張口位片。并且在條件允許的情況下，盡快補(bǔ)攝高質(zhì)量CT。III級證據(jù)：繼續(xù)頸部制動(dòng)。滿足以下條件時(shí)可停止頸部制動(dòng)：頸椎動(dòng)力位片（過伸/過屈）無異常、傷后48小時(shí)內(nèi)行頸椎MR檢查無異常（盡管支持的II級或III級證據(jù)較少或矛盾）、主治醫(yī)師依據(jù)具體臨床情況進(jìn)行判斷認(rèn)為無須制動(dòng)。影像學(xué)檢查對于清醒且無癥狀的患者：（以下兩點(diǎn)為I級證據(jù)）影像學(xué)檢查（續(xù)上頁）對于昏迷及無法配合查體的患者：I級證據(jù)：首選頸椎高質(zhì)量CT檢查。在進(jìn)行高質(zhì)量CT檢查的前提下，無須再行X線檢查。如無法第一時(shí)間完成CT檢查，須行頸椎正側(cè)位及齒狀突張口位片檢查，但在條件允許的情況下，盡快補(bǔ)攝CT。II級證據(jù)：如患者有相應(yīng)癥狀，但CT未見明顯異常，后續(xù)處理需請具備脊柱與脊髓損傷專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。III級證據(jù)：對于X線及CT未見明顯異常的患者，繼續(xù)頸部制動(dòng)，直到清醒并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀。如MR未見明顯異常（較少及矛盾的II/III級證據(jù)）、或主治醫(yī)師根據(jù)臨床癥狀判斷可停止頸部制動(dòng)。若CT未見異常，也不推薦攝頸椎動(dòng)力片位。影像學(xué)檢查（續(xù)上頁）頸椎骨折脫位的首次閉合復(fù)位III級證據(jù)：推薦盡早施行頭頸牽引術(shù)，復(fù)位頸椎骨折/脫位，重建力線。如頭側(cè)合并其它損傷，則不推薦行閉合復(fù)位術(shù)。如果患者因意識狀態(tài)改變無法在閉合復(fù)位過程中配合查體，或閉合復(fù)位失敗需行切開復(fù)位，則需行MRI檢查。對于清醒的、配合查體及閉合復(fù)位的患者，MRI檢查所報(bào)告的小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎間盤破裂/突出，往往并不影響復(fù)位結(jié)果，故在這部分患者中，是否必須行MRI檢查還不確定。頸椎骨折脫位的首次閉合復(fù)位III級證據(jù)：心肺支持III級證據(jù)：頸髓損傷的患者推薦在ICU或有類似監(jiān)測設(shè)備的科室治療。推薦使用心跳、循環(huán)、呼吸監(jiān)測設(shè)備，監(jiān)測有無心血管功能障礙或呼吸通氣不足的情況。及時(shí)糾正低血壓（收縮壓小于90mmHg）。在受傷的前7天，推薦將平均動(dòng)脈壓維持在85~90mmHg之間。心肺支持III級證據(jù)：藥物治療I級證據(jù)：甲強(qiáng)龍已不推薦用于急性脊髓損傷。（甲強(qiáng)龍說明書上仍有急性脊髓損傷的適應(yīng)征，但說明須在8小時(shí)內(nèi)開始使用，F(xiàn)DA已經(jīng)不批準(zhǔn)大劑量沖擊治療這個(gè)適應(yīng)征了。關(guān)于強(qiáng)甲龍的使用，臨床有極大爭議。大劑量甲強(qiáng)龍沖擊療法已明確伴隨有嚴(yán)重副作用（I/II/III級證據(jù)），而收益卻并不明確，目前學(xué)術(shù)界傾向于不使用甲強(qiáng)龍，部分研究也僅建議將用藥自主權(quán)在充分溝通的前提下交給患方?jīng)Q定。GM-1神經(jīng)節(jié)苷脂也不推薦使用。（如申捷）藥物治療I級證據(jù)：枕骨髁骨折的診斷II級證據(jù)：推薦行CT明確診斷。III級證據(jù)：MRI推薦用于明確頭、頸韌帶結(jié)構(gòu)損傷情況。枕骨髁骨折的診斷II級證據(jù)：枕骨髁骨折的治療III級證據(jù)：一旦發(fā)現(xiàn)，必須頸部制動(dòng)。固定更可靠的Halo-vest推薦用于雙側(cè)骨折。如懷疑有不穩(wěn)定，或合并寰枕韌帶損傷，則需使用Halo-vest固定或者行枕頸融合術(shù)。枕骨髁骨折的治療III級證據(jù)：I級證據(jù)：對于有潛在寰枕脫位（AOD）的兒童，推薦使用CT來評估枕骨髁-C1間隙（CCI）。III級證據(jù)：如懷疑AOD，需行枕頸交界部位的CT檢查，測量CCI，該值在兒童中有較高的敏感性和特異性，但在成人中的意義尚未建立。如使用X片來評估AOD，需測量BAI-BDI值。如在X線中發(fā)現(xiàn)上頸椎椎前軟組織水腫，則高度警惕AOD，盡快行CT以明確診斷。寰枕脫位的診斷I級證據(jù)：寰枕脫位的診斷寰枕脫位的治療III級證據(jù)：推薦切開復(fù)位內(nèi)固定及融合術(shù)。AOD患者并不推薦使用牽引，因其有10%的概率造成神經(jīng)損傷加重。寰枕脫位的治療III級證據(jù)：單純寰椎骨折處理III級證據(jù)：單純寰椎骨折的治療要根據(jù)骨折的具體類型和寰椎橫韌帶的損傷情況而定。如寰椎橫韌帶完好，單純寰椎骨折，則建議行頸部制動(dòng)治療。若橫韌帶亦斷裂，可行頸部制動(dòng)治療，也可行手術(shù)固定融合。單純寰椎骨折處理III級證據(jù)：單純樞椎骨折的處理齒狀突骨折II級證據(jù)：II型骨折，年齡大于50歲，可考慮行手術(shù)內(nèi)固定。III級證據(jù)：I/II/III型無位移的骨折均可外固定支具保守治療，但須了解II型骨折的不愈合率高于其它兩型。II/III型骨折的手術(shù)治療指征：移位大于5mm，粉碎性齒突骨折，外固定支具難以維持良好力線。如需手術(shù)，前路和后路均可。單純樞椎骨折的處理齒狀突骨折單純樞椎骨折的處理Hangman骨折III級證據(jù)：初步處理宜使用外固定支具。手術(shù)指征：C2/3嚴(yán)重成角、C2/3椎間盤破裂、外固定支具無法維持良好力線。樞椎體骨折III級證據(jù)：建議使用外固定支具。手術(shù)指征：合并嚴(yán)重韌帶結(jié)構(gòu)損傷，或使用外固定支具無法維持良好力線。對于樞椎體粉碎性骨折，需評估有無椎動(dòng)脈損傷。單純樞椎骨折的處理Hangman骨折寰樞椎同時(shí)骨折的處理III級證據(jù)：治療方式主要評估樞椎骨折的程度。多數(shù)病例推薦使用外固定支具。手術(shù)指征：C1-II型齒狀突骨折并伴寰齒間距≥5mm；C1-Hangman骨折合并C2/C3成角≥11°。寰樞椎同時(shí)骨折的處理III級證據(jù)：齒突游離小骨的診斷III級證據(jù)：推薦攝頸椎正側(cè)位及齒狀突張口位片，以及動(dòng)力位片。亦可行三維成像（CT重建或平片體層成像）、頭頸聯(lián)合部的MRI成像。齒突游離小骨的診斷III級