全國(guó)分娩調(diào)查-病史摘抄表

WHOA65899版本3.1(08.08)全國(guó)分娩調(diào)查產(chǎn)婦與新生兒（或死胎）信息收集表入組標(biāo)準(zhǔn)：孕周≥24周+0天，或出生體重≥500g，包括活產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、孕中期自然流產(chǎn)一、孕產(chǎn)婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料1.病史摘抄日期 2015年11月日 不明填992.孕婦姓名3.孕婦住院號(hào)4.民族（1）漢族（2）維族（3）藏族（4）其他（9）不明5.年齡不明填996.受教育程度（1）文盲（2）小學(xué)（3）初中（4）高中（技校）（5）大專（6）本科（7）研究生（9）不明7.醫(yī)療費(fèi)用支付方式 （1）醫(yī)保（2）自費(fèi)（9）不明8.戶籍類型（1）戶籍人口（2）非戶籍人口（9）不明二、生育史1.妊娠次數(shù)（包括本次）不明填992.本次分娩前的產(chǎn)次不明填993.此前的足月產(chǎn)數(shù)不明填994.此前早產(chǎn)次數(shù)不明填995.此前自然流產(chǎn)次數(shù)不明填996.此前人工流產(chǎn)次數(shù)不明填997.此前死胎、死產(chǎn)數(shù)不明填998.此前剖宮產(chǎn)次數(shù)不明填99三、疾病史1.（孕前）糖尿?。?）有（2）沒(méi)有（9）不明2.心臟病（1）有（2）沒(méi)有（9）不明3.腎臟疾?。?）有（2）沒(méi)有（9）不明4.自身免疫性疾?。?）有（2）沒(méi)有（9）不明5.（孕前）甲狀腺功能障礙：甲亢：（1）有（2）沒(méi)有（9）不明甲減：（1）有（2）沒(méi)有（9）不明其他甲狀腺功能障礙：（1）有（2）沒(méi)有（9）不明6.哮喘 （1）有（2）沒(méi)有（9）不明四、本次妊娠情況及并發(fā)癥1.末次月經(jīng)的第一天日期201不明填992.建卡孕周周不明填993.產(chǎn)檢初診時(shí)體重公斤不明填999.94.身高厘米不明填9995.非自然受孕（1）是（2）不是（9）不明6.胎兒數(shù)|___|不明填97.宮頸環(huán)扎術(shù)（1）有（2）沒(méi)有（9）不明8.產(chǎn)前類固醇激素使用（1）有（2）沒(méi)有（9）不明9.孕酮治療（1）有（2）沒(méi)有（9）不明10.性傳播疾病感染（1）有（2）沒(méi)有（9）不明11.貧血（1）有（2）沒(méi)有（9）不明12.哮喘發(fā)作（1）有（2）沒(méi)有（9）不明13.妊娠期甲狀腺疾病甲亢：（1）有（2）沒(méi)有（9）不明甲減：（1）有（2）沒(méi)有（9）不明其他的甲狀腺疾?。海?）有（2）沒(méi)有（9）不明14.妊娠并發(fā)高血壓（0）沒(méi)有（1）妊娠期高血壓(沒(méi)有蛋白尿)（2）輕度子癇前期（3）重度子癇前期（4）HELLP綜合征（5）子癇（6）子癇前期/子癇合并慢性高血壓（7）慢性高血壓（8）不明原因的高血壓（9）不明15.妊娠期糖尿病（1）有（2）沒(méi)有（9）不明15.1.是否使用胰島素控制（1）有（2）沒(méi)有（9）不明16.前置胎盤（1）有（2）沒(méi)有（9）不明17.胎盤早剝（1）有（2）沒(méi)有（9）不明18.胎膜早破（1）有（2）沒(méi)有（9）不明19.Rh血型不合（1）有（2）沒(méi)有（9）不明20.產(chǎn)前死胎（1）有（2）沒(méi)有（9）不明21.外轉(zhuǎn)胎位術(shù)（1）有（2）沒(méi)有（9）不明22.空腹血糖mmol/l或|___|___|___|mg/dl未測(cè)試填888不明填99923.口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）（糖粉|___|___|克）未測(cè)試填88不明填991小時(shí)血糖結(jié)果mmol/l未測(cè)試填888不明填9992小時(shí)血糖結(jié)果mmol/l或未測(cè)試填888不明填999五、入院評(píng)估（不包括因?yàn)槠渌蛉朐夯驔](méi)有以胎兒出生為結(jié)局的入院）1.終止妊娠方式（1）陰道分娩（a.自然臨產(chǎn)，b.誘導(dǎo)臨產(chǎn)）（2）剖宮產(chǎn)（3）中期引產(chǎn)（24-27孕周）（4）中期自然流產(chǎn)（24-27孕周）（9）不明2.入院日期及時(shí)間2015-11-:(24小時(shí))不明填993.孕周周天不明填994.當(dāng)前體重公斤不明填999.95.自發(fā)臨產(chǎn)開始的日期2015-11-:(24小時(shí))不明填996.宮縮頻率|___|___|/10分鐘不明填997.宮頸管容受%或?qū)m頸管長(zhǎng)度厘米不明填998.宮頸擴(kuò)張厘米不明填99.99.胎先露位置（5分制）+或-不明填910.胎先露（1）頭先露（2）臀先露（3）橫位（4）其他(斜產(chǎn)式/肩先露/混合先露)（9）不明11.Bishop評(píng)分|___|___|不明填99（1）改良版（2）非改良版（9）不明六、分娩總結(jié)1.誘導(dǎo)臨產(chǎn)（1）有(填寫1.1–1.3)（2）沒(méi)有（9）不明1.1.最主要的誘導(dǎo)臨產(chǎn)指證（只選一個(gè)答案）(1)選擇性引產(chǎn)（非醫(yī)學(xué)原因）(2)延期妊娠（妊娠已達(dá)41周仍未臨產(chǎn)者）或過(guò)期妊娠(3)母體疾病，如嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、腎病等(4)胎膜早破（未臨產(chǎn)者）(5)胎兒因素，如可疑胎兒窘迫、胎盤功能不良、懷疑為巨大兒等(6)死胎或胎兒畸形(7)其他(9)不明1.2.主要誘導(dǎo)臨產(chǎn)方式（可多選）(1)人工破膜(2)米索前列醇/前列腺素1(3)機(jī)械方式（球囊、人工剝膜、海藻棒）(4)縮宮素(9)不明1.3.誘導(dǎo)臨產(chǎn)的日期和時(shí)間2015-:(24小時(shí))不明填992.縮宮素加速產(chǎn)程（催產(chǎn)）（1）有（2）沒(méi)有（9）不明3.分娩鎮(zhèn)痛（只用于分娩時(shí)的鎮(zhèn)痛，不包括剖宮產(chǎn)時(shí)的麻醉，可多選）（1）藥物鎮(zhèn)痛（a.硬膜外麻醉b.腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）c.腰麻與硬膜外聯(lián)合阻滯d.笑氣）（2）非藥物鎮(zhèn)痛（a.導(dǎo)樂(lè)儀b.分娩球c.水中鎮(zhèn)痛）（3）無(wú)分娩鎮(zhèn)痛（9）不明4.破膜方式（1）自然破膜（2）人工破膜（3）剖宮產(chǎn)術(shù)中破膜（9）不明5.胎膜破裂的日期及時(shí)間2015-(24小時(shí))不明填996.破膜時(shí)宮口大小厘米不明填99.97.宮口開全2015-11-:(24小時(shí))不明填998.新生兒出生2015-11-:(24小時(shí))不明填999.胎盤娩出2015-11-:(24小時(shí))不明填9910.抗生素使用（1）有（2）沒(méi)有（9）不明11.胎糞污染（1）有（2）沒(méi)有（9）不明12.胎盤粘連/胎盤植入（1）有（2）沒(méi)有（9）不明13.臍帶脫垂（1）有（2）沒(méi)有（9）不明14.胎兒窘迫（1）有（2）沒(méi)有（9）不明15.肩難產(chǎn)（1）有（2）沒(méi)有（9）不明16.子宮破裂（1）有（2）沒(méi)有（9）不明17.子宮不完全破裂（1）有（2）沒(méi)有（9）不明18.分娩時(shí)的胎位1）若單胎選：（1）頭先露（2）臀先露（3）橫位（4）其他(斜產(chǎn)式/肩先露/混合先露)（9）不明2）若雙胎或多胎選：(1)頭-頭（2）頭-臀（3）臀-頭（4）臀-臀（5）其他組合或三胎及以上（9）不明19.胎方位（多胎填頭胎）（1）枕前OA（2）枕后OP（3）枕橫OT（4）面(包括額)（5）其他頂先露（6）非頂先露（9）不明20.分娩方式（1）陰道自然分娩（2）陰道助產(chǎn)（填寫20.1-20.3）（3）臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)（4）產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)（9）不明20.1.陰道助產(chǎn)方法（1）產(chǎn)鉗(a.普通產(chǎn)鉗b.轉(zhuǎn)位產(chǎn)鉗c.其它d.不明)（2）胎頭吸引器（9）不明WHOA65899版本3.1(08.08)陰道助產(chǎn)胎頭旋轉(zhuǎn)（1）無(wú)（2）<45o（3）>45o(9)不明陰道助產(chǎn)主要指征（只選一個(gè)答案）（1）產(chǎn)婦乏力 （2）第二產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)（3）母親疾病（心臟病、高血壓、青光眼、動(dòng)脈瘤或其它導(dǎo)致產(chǎn)婦屏氣困難或產(chǎn)生危險(xiǎn)的疾?。?）大出血 （5）鎮(zhèn)痛麻醉藥物所引起的屏氣無(wú)力（尤其是無(wú)痛分娩）（6）胎心率異常（7）臀產(chǎn)中胎頭牽引（8）其它（9）不明21.會(huì)陰切開術(shù)（1）正中（2）側(cè)切（3）無(wú)（9）不明22.圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)（1）有（2）沒(méi)有（9）不明23.分娩時(shí)的估計(jì)出血量（1）<500ml（2）500–1000ml（3）1000-2000ml（4）2000-3000ml（5）>3000ml（9）不明24.血液制品（1）有（2）沒(méi)有（9）不明25.主要接生人員（1）助產(chǎn)士（2）主治醫(yī)師及以上（3）住院醫(yī)師（4）其他（9）不明26.剖宮產(chǎn)指征主要次要主要次要指征(只選一個(gè))(只選一個(gè))指征(只選一個(gè))(只選一個(gè))1.沒(méi)有，選擇性的/要求12.引產(chǎn)失敗2.疤痕子宮13.產(chǎn)鉗或胎頭吸引失敗3.臀先露/異常先露14.胎盤早剝4.胎心率異常/胎兒窘迫15.肩難產(chǎn)5.產(chǎn)程停滯/頭盆不稱16.其它胎兒指征或胎兒異常6.多胎妊娠17.絨毛膜羊膜炎7.羊水污染18.其他緊急情況8.巨大兒19.有肩難產(chǎn)史9.前置胎盤或前置血管20.HIV，皰疹活動(dòng)性病變10.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥21.其他11.高血壓、子癇前期、心臟病99.不明七、產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后病理情況1產(chǎn)后出血（1）有（2）沒(méi)有（9）不明2.會(huì)陰部撕裂傷（1）I?（2）II?（3）III?（4）IV?（5）無(wú)（9）不明3.輸血（1）有（2）沒(méi)有（9）不明4.在院期間產(chǎn)褥感染（1）有（2）沒(méi)有（9）不明5.產(chǎn)后子癇前期（1）有（2）沒(méi)有（9）不明6.腸梗阻合并癥（1）有（2）沒(méi)有（9）不明4WHOA65899版本3.1(08.08)7.羊水栓塞（1）有（2）沒(méi)有（9）不明8.肺栓塞（1）有（2）沒(méi)有（9）不明9.深靜脈血栓形成（1）有（2）沒(méi)有（9）不明10.產(chǎn)婦入住ICU（1）有（2）沒(méi)有（9）不明11.出院日期201|___|年|___|___|月|___|___|日不明填9912.轉(zhuǎn)院（1）是（2）否（9）不明轉(zhuǎn)院至：______________________________________13.孕產(chǎn)婦死亡（1）有（2）沒(méi)有（9）不明14.孕產(chǎn)婦死亡原因主要次要主要次要死因(只選一個(gè))(只選一個(gè))死因(只選一個(gè))(只選一個(gè))1.產(chǎn)科出血8.肺血栓形成2.子癇前期并發(fā)癥9.羊水栓塞3.產(chǎn)科感染10.用藥錯(cuò)誤或過(guò)敏4.非產(chǎn)科感染11.意外傷害/自殺6.心臟病12.其它7.其它心血管疾病99.不明八、新生兒信息（每個(gè)嬰兒一份）1.新生兒出生日期2015-11-不明填992.孕婦住院號(hào)3.是否雙胎或多胎？（1）單胎（2）雙胎（3）多胎（9）不明4.多胎出生順序（如果是單胎標(biāo)注為0）|___|不明填95.出生結(jié)局（1）活產(chǎn)（2）死胎（3）死產(chǎn)（4）新生兒死亡（9）不明6.性別（1）男性（2）女性（3）不確定（9）不明7.出生體重克不明填99998.5分鐘Apgar評(píng)分|___|___|未評(píng)估填88不明填999.產(chǎn)傷（1）有（2）沒(méi)有（9）不明10.先天畸形（1）有（2）沒(méi)有（9）不明如果有,詳述所有主要和次要的先天性畸形:______________________________________________________________________11.新生兒入住NICU或新生兒病房（1）入住NICU（2）沒(méi)有（3）入住新生兒病房（9）不明12.新生兒出院或轉(zhuǎn)院日期201|___|年|___|___|月|___|___|日不明填9913.新生兒轉(zhuǎn)診至其它醫(yī)院，醫(yī)院名字_________________________________________(請(qǐng)獲取新生兒監(jiān)護(hù)室及新生兒結(jié)局信息)5WHOA65899版本3.1(08.08)九、新生兒病房或重癥監(jiān)護(hù)室結(jié)局信息（每個(gè)嬰兒一份）1.新生兒出生日期201|___|年|___|___|月|___|___|日不明填992.出生體重|___|___|___|___|克不明填99993.新生兒住院號(hào)|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|4.入新生兒監(jiān)護(hù)室日期：201|___|年|___|___|月|___|___|日不明填995.呼吸窘迫綜合征（1）有（2）沒(méi)有（9）不明6.肺炎（1）有（2）沒(méi)有（9）不明7.產(chǎn)時(shí)吸入（1）有（2）沒(méi)有（9）不明8.呼吸暫停（1）有（2）沒(méi)有（9）不明9.新生兒窒息（1）有（2）沒(méi)有（9）不明10.驚厥（1）有（2）沒(méi)有（9）不明11.腎功能衰竭（1）有（2）沒(méi)有（9）不明12.心肌?。?）有（2）沒(méi)有（9）不明13.缺氧缺血性腦病（1）有（2）沒(méi)有（9）不明14.腦室周圍-腦室內(nèi)出血（1）有（2）沒(méi)有（9）不明15.顱骨內(nèi)出血（1）有（2）沒(méi)有（9）不明16.腦室周圍白質(zhì)軟化（1）有（2）沒(méi)有（9）不明17.壞死性小腸結(jié)腸炎（1）有（2）沒(méi)有（9）不明18.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（1）有（2）沒(méi)有（9）不明19.膿毒血癥（1）有（2）沒(méi)有（9）不明20.貧血（1）有（2）沒(méi)有（9）不明21.機(jī)械呼吸機(jī)的使用（1）有（2）沒(méi)有（9）不明22.在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)使用持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）（1）有（2）沒(méi)有（9）不明23.新生兒瞬態(tài)呼吸急促(TTN)（1）有（2）沒(méi)有（9）不明24.交換輸血（治療黃疸）（1）有（2）沒(méi)有（9）不明25.雙胎輸血綜合征（1）有（2）沒(méi)有（9）不明26.出新生兒監(jiān)護(hù)室日期201|___|