慢性心力衰竭課件-2

慢性心力衰竭的診治婁底市中心醫(yī)院老年科封波12021精選ppt慢性心力衰竭的診治婁底市中心醫(yī)院老年科12021精選ppt心力衰竭定義

是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其中主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和體循環(huán)淤血）。心衰為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，已成為21世紀(jì)最重要的心血管并發(fā)癥之一。

22021精選ppt心力衰竭定義是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室心力衰竭的病因

1.原發(fā)或繼發(fā)心肌損害：（1）缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見(jiàn)的原因之一。（2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病最為常見(jiàn)。（3）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?jiàn)。2.心臟負(fù)荷過(guò)重：（1）壓力負(fù)荷過(guò)重：常見(jiàn)于高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄。（2）容量負(fù)荷過(guò)重：常見(jiàn)于心臟瓣膜關(guān)閉不全及先天性心臟?。悍咳保胰?，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；循環(huán)血量增多性疾病32021精選ppt心力衰竭的病因

32021精選ppt心力衰竭的誘因1.感染：呼吸道感染最常見(jiàn)，也是最重要的誘因。2.心律失常：房顫是最常見(jiàn)的心律失常，其他各種類(lèi)型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心衰。3.血容量增加：如靜脈輸注含鈉鹽的液體過(guò)多，過(guò)快。4.過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)：妊娠后期，暴怒。5.治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥或降血壓藥等。6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病：如冠心病并發(fā)心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)等。42021精選ppt心力衰竭的誘因1.感染：呼吸道感染最常見(jiàn)，也是最重要的誘因。心衰的發(fā)病機(jī)制心臟做功維持機(jī)體血液循環(huán)，生理狀態(tài)下受到神經(jīng)介質(zhì)和內(nèi)分泌因子的調(diào)節(jié)。當(dāng)心肌受到損害時(shí)，心肌會(huì)發(fā)生適應(yīng)性代償以維持心臟做功。機(jī)體通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-細(xì)胞因子的相互作用，使心臟代償維持血液循環(huán)，由于神經(jīng)-內(nèi)分泌-細(xì)胞因子過(guò)度激活，使心室重構(gòu)從適應(yīng)性代償?shù)绞Т鷥?，最終發(fā)生心衰。52021精選ppt心衰的發(fā)病機(jī)制心臟做功維持機(jī)體血液循環(huán)，生理狀態(tài)下受到神經(jīng)介心衰的發(fā)病機(jī)制代償機(jī)制

1.Frank-Starling機(jī)制調(diào)節(jié)心臟前負(fù)荷（容量負(fù)荷）

2.心肌肥厚調(diào)節(jié)心臟后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）

3.神經(jīng)-內(nèi)分泌-細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)

1）神經(jīng)介質(zhì)交感興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素等分泌增加

2）內(nèi)分泌調(diào)節(jié)RAAS系統(tǒng)，精氨酸血管加壓素，利鈉肽和內(nèi)皮素幾方面

3）細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子（TNF-a、白細(xì)胞介素IL-1B、IL-6等水平增加）62021精選ppt心衰的發(fā)病機(jī)制代償機(jī)制62021精選ppt心衰的發(fā)病機(jī)制心室重構(gòu)

是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和組成的變化，包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達(dá)、心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化，臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變72021精選ppt心衰的發(fā)病機(jī)制心室重構(gòu)72021精選ppt心衰的發(fā)病機(jī)制心衰是一種進(jìn)展性疾病

代償階段失代償階段

心室重構(gòu)（心力衰竭主線(xiàn)）

截?cái)噙@條路才是硬道理→罪魁禍?zhǔn)?/p>

神經(jīng)內(nèi)分泌體液因子的過(guò)度激活

（SNS,RAAS,體液因子等）

82021精選ppt心衰的發(fā)病機(jī)制心衰是一種進(jìn)展性疾病82021精選ppt心衰治療模式的轉(zhuǎn)變隨著人們對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制的深入探究，心衰的治療模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變。強(qiáng)心強(qiáng)心利尿利尿擴(kuò)血管擴(kuò)血管＋抑制過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌92021精選ppt心衰治療模式的轉(zhuǎn)變隨著人們對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制的深入探究，心衰的治舒張功能不全機(jī)制主動(dòng)舒張功能障礙機(jī)制

見(jiàn)于冠心病有明顯心肌缺血，能量供應(yīng)不足，Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，影響心室充盈壓，左室舒張末壓過(guò)高時(shí)，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血特點(diǎn)：收縮功能可保持，心排血量無(wú)明顯降低容量負(fù)荷↑心室擴(kuò)大，心室順應(yīng)性↑，即使心室肥厚也不致出現(xiàn)102021精選ppt舒張功能不全機(jī)制主動(dòng)舒張功能障礙機(jī)制

見(jiàn)于冠心病有明顯心肌缺心衰分類(lèi)依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值：射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HF-REF）和射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）依據(jù)發(fā)生速度：慢性心衰和急性心衰依據(jù)發(fā)病部位：左心衰、右心衰和全心衰按心輸出量的高低：低輸出量性心力衰竭和高輸出量性心衰112021精選ppt心衰分類(lèi)依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值：射血分?jǐn)?shù)降低心衰（H心衰的分級(jí)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)

I級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)不引起心衰癥狀（疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛）

II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀

III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，輕于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀

IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，靜息狀態(tài)下有心衰癥狀122021精選ppt心衰的分級(jí)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)122021精選心衰的分期（2001美國(guó)心衰指南）

心衰的階段定義患病人群舉例

階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能障礙，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病

階段B（前臨床心衰）患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無(wú)癥狀性心臟瓣膜病、OMI等

階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀和體征。

階段D（難治性終末期）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，目前需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者。132021精選ppt心衰的分期（2001美國(guó)心衰指南） 心衰的階段心衰分期的臨床意義是NAHY分級(jí)的補(bǔ)充，不是替代NAHY強(qiáng)調(diào)心衰的危險(xiǎn)因素及其控制心衰防治防線(xiàn)前移早期干預(yù)和預(yù)防的重要性心衰防治的方向：早干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，早治療142021精選ppt心衰分期的臨床意義是NAHY分級(jí)的補(bǔ)充，不是替代NAHY14心衰的臨床表現(xiàn)（左心衰）癥狀：

程度不同的呼吸困難

勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫

咳嗽、咳痰、咯血;急性心衰時(shí)可以出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰

乏力、疲倦、頭昏、嗜睡體征：

肺部濕羅音

基礎(chǔ)心臟病、心臟擴(kuò)大、P2亢進(jìn)、奔馬律152021精選ppt心衰的臨床表現(xiàn)（左心衰）癥狀：152021精選ppt心衰的臨床表現(xiàn)（右心衰）癥狀：

腹脹，食欲不振，惡心及嘔吐

勞力性呼吸困難體征：

水腫（低垂部位，對(duì)稱(chēng)），胸水

頸靜脈征：頸靜脈充盈，怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性

肝臟腫大

心臟體征：基礎(chǔ)心臟病，三尖瓣關(guān)閉不全

162021精選ppt心衰的臨床表現(xiàn)（右心衰）癥狀：162021精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查X線(xiàn)檢查超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查172021精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查X線(xiàn)檢查172021精選pptX線(xiàn)檢查心影大小及外形：病因診斷心臟擴(kuò)大程度、動(dòng)態(tài)改變：間接反映心功能有無(wú)肺淤血及其程度：直接反映心功能早期肺靜脈壓增高肺門(mén)血管影增強(qiáng)，上、下肺紋理密度相仿慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)肺野模糊，KerleyB線(xiàn)急性肺泡性肺水腫肺門(mén)蝴堞狀，肺野見(jiàn)大片融合陰影182021精選pptX線(xiàn)檢查心影大小及外形：病因診斷182021精選ppt超聲心動(dòng)圖比X線(xiàn)更準(zhǔn)確收縮功能：不夠精確，但方便實(shí)用以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值）正常EF值＞50％，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5％舒張功能最實(shí)用方法心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋值舒張晚期心室充盈最大值為A峰正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低192021精選ppt超聲心動(dòng)圖比X線(xiàn)更準(zhǔn)確192021精選ppt放射性核素檢查判斷心室大小計(jì)算EF值放射活性-時(shí)間曲線(xiàn)計(jì)算左室最大充盈速率反映舒張功能202021精選ppt放射性核素檢查判斷心室大小202021精選ppt心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常人每

100ml/（min.m2）耗氧量，需600ml/（min.m2)CO。心排血量下降，無(wú)氧代謝

最大耗氧量[VO2max]：正常值＞20

輕中度16～20，中度10～15，極重〈10無(wú)氧閾值：越低心功能愈差，正常值＞14ml/（min。kg）

以上針對(duì)慢性穩(wěn)定性心衰患者212021精選ppt心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常人每100ml/（min.m2）耗有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）正常CI＞2.5L/（min.m2）;PCWP＜12mmHg

以上針對(duì)重癥心衰患者222021精選ppt有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈22202腦鈉肽對(duì)心衰的診斷合成途徑：BNP主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，心室負(fù)荷和室壁張力的改變是刺激BNP分泌的主要條件。作用機(jī)理：具有利鈉、利尿、舒張血管的作用，與素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活呈拮抗作用臨床應(yīng)用：鑒別心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難不同原因心衰其升高程度不一致跟LVEF值關(guān)聯(lián)，比LVEF更敏感反映心衰232021精選ppt腦鈉肽對(duì)心衰的診斷合成途徑：BNP主要由心室肌細(xì)胞合成和分診斷依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征、檢查內(nèi)容：病因（基本，誘因）解剖，心律及心功能狀態(tài)242021精選ppt診斷依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征、檢查242021精選p鑒別診斷

左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難非心原性肺水腫相鑒別右心衰：引起水腫和腹水的心包積液縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別252021精選ppt鑒別診斷

左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難252021精選p慢性射血分?jǐn)?shù)降低心衰的治療262021精選ppt慢性射血分?jǐn)?shù)降低心衰的治療262021精選ppt慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物治療目標(biāo)

-改善癥狀

-防治和延緩心室重構(gòu)

-減少住院

-改善生存率

ACEI/ARB

B受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑以前關(guān)注點(diǎn)在生存率方面，現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感機(jī)制）272021精選ppt慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物治療目標(biāo)慢性HF-REF（NYHAII-IV級(jí)）處理流程

有充血癥狀/體征無(wú)充血癥狀/體征

↓↓

利尿劑+ACEI(或ARB）ACEI（或ARB）+

+B受體阻滯劑B受體阻滯劑

↓↓

仍NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤35%

↓

加醛固酮受體拮抗劑（MRA）

↓↓

仍NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤35%仍NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤45%竇性心率且對(duì)于≥70次/分

↓↓

加伊伐布雷定地高辛282021精選ppt慢性HF-REF（NYHAII-IV級(jí)）處理流程實(shí)施慢性HF-REF（NYHAII-IV級(jí)）處理流程的具體建議ACEI和B受體阻滯劑開(kāi)始應(yīng)用的時(shí)間過(guò)去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開(kāi)始加用，新指南去掉這一要求，對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用ACEI與B受體阻滯劑誰(shuí)先誰(shuí)后的問(wèn)題

兩藥孰先孰后不重要，關(guān)鍵是盡早合用盡早形成金三角避免發(fā)生低血壓、高鉀血癥，腎功能損害

292021精選ppt實(shí)施慢性HF-REF（NYHAII-IV級(jí)）處理流程的具體一·一般治療①去除誘發(fā)因素②監(jiān)測(cè)體重每日監(jiān)測(cè)體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要，如3天內(nèi)體重增加2Kg以上，因考慮患者已有水鈉潴留，需要加大利尿劑劑量③調(diào)整生活方式

1.限鈉，限水

2.營(yíng)養(yǎng)與飲食

3.休息和適度運(yùn)動(dòng)④心理和精神治療

心理疏導(dǎo)，必要時(shí)抗焦慮或抗抑郁治療⑤氧氣治療

用于急性心衰，或伴睡眠呼吸障礙患者，慢性心衰無(wú)指針302021精選ppt一·一般治療①去除誘發(fā)因素302021精選ppt慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展

-限鈉與限水的觀念更新限鈉

穩(wěn)定期限鈉不一定獲益，正常飲食可以改善預(yù)后心功能III-IV級(jí)患者獲益心衰急性發(fā)作時(shí)伴有容量負(fù)荷過(guò)重患者，通常限制鈉鹽攝入＜2g/l限水

嚴(yán)重低鈉患者（血鈉＜130mmol/l），液體攝入量應(yīng)＜2L/d

輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒(méi)有益處

312021精選ppt慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展

-限鈉與限水的觀念更新限鈉3120二、HF-REF的藥物治療心衰常用藥物一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”

1.ACEI/ARB(I類(lèi)，A級(jí)）

2.B受體阻滯劑（I類(lèi)，A/B級(jí)）降低SCD

3.醛固酮拮抗劑（I類(lèi)，A/B級(jí)）

二、改善癥狀的藥物

1.利尿劑（I類(lèi)，C級(jí)）

2.地高辛（IIa類(lèi)，B級(jí)）

3.伊伐布雷定（IIa/b類(lèi)，B/C級(jí)）

4.其他藥物

322021精選ppt二、HF-REF的藥物治療心衰常用藥物322021精選pptHF-REF的藥物治療-利尿劑適應(yīng)癥：

有液體潴留或曾有過(guò)液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類(lèi)，C級(jí)）不良反應(yīng)

電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂、激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等應(yīng)用方法：從小劑量開(kāi)始，體重每日減輕0.5-1Kg為宜首選袢利尿劑、拖拉塞米病情控制后以最小劑量長(zhǎng)期維持--適用于有明顯液體潴留或腎功每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)能受損患者，劑量與效應(yīng)呈

呈線(xiàn)性關(guān)系噻嗪類(lèi)新型利尿劑—托伐普坦--適用于輕度液體潴留，伴隨

--血管加壓素受體拮抗劑高血壓只排水不排鈉保鉀利尿劑

332021精選pptHF-REF的藥物治療-利尿劑適應(yīng)癥：332021精選ppt皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類(lèi)抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋段Cl-Na主動(dòng)交換

潴鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管Na的重吸收襻利尿劑抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K的交換髓襻集合管利尿劑的作用342021精選ppt皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類(lèi)潴鉀利尿劑襻利尿劑髓襻集合管利尿劑的作用34HF-REF的藥物治療-B受體阻滯劑適應(yīng)癥：

所有明顯收縮性心力衰竭患者必須終身應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受（I類(lèi)，A級(jí)）禁忌癥：

NAHYIV級(jí)、竇緩、伴II°及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘、反應(yīng)性呼吸道疾病等分類(lèi)

1.高心臟選擇性：美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾

2.非心臟選擇性：普萘洛爾

3.兼有a或b受體阻滯：卡維地洛原則：小劑量開(kāi)始，逐漸加至最大耐受劑量，不宜驟停。如出現(xiàn)心衰惡化和液體潴留，先加強(qiáng)利尿。352021精選pptHF-REF的藥物治療-B受體阻滯劑適應(yīng)癥：352021精選HF-REF的藥物治療-ACEI/ARB適應(yīng)癥：

1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終生使用，除非有禁忌（I類(lèi)，A級(jí)）

2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群應(yīng)該考慮用ACEI來(lái)預(yù)防心衰（IIa類(lèi)，A級(jí)）

3.不能耐受ACEI的患者使用ARB（I類(lèi)，A級(jí)）禁忌癥：曾發(fā)生喉頭水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭、妊娠慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐＞3mg/dl、K+＞5.5mmol/l，收縮壓＜90mmHg，左室流出道梗阻（主窄、肥厚梗阻型心肌病等）應(yīng)用方法：小劑量開(kāi)始，逐漸加量，直到達(dá)到目標(biāo)劑量

362021精選pptHF-REF的藥物治療-ACEI/ARB適應(yīng)癥：362021HF-REF的藥物治療-醛固酮受體阻滯劑適應(yīng)癥（從III/IV級(jí)擴(kuò)大到II級(jí)心功能）

所有EF≤35%，已用ACEI/ARB和B阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀（NYHAII-IV級(jí)）(I類(lèi)，A級(jí)）

AMI后，LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病病史，也推薦使用（I類(lèi)，B級(jí)）禁忌癥：

血鉀＞5.0mmol/l；肌酐＞2.5mg/dl或eGFR＜30ml/min/1.73應(yīng)用方法：

小劑量開(kāi)始，逐漸加量依普利酮12.5mgQd或螺內(nèi)酯10-20mgQd372021精選pptHF-REF的藥物治療-醛固酮受體阻滯劑適應(yīng)癥（從III/IHF-REF的藥物治療-洋地黃藥理作用：

--正性肌力

--電生理作用，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)--興奮迷走神經(jīng)適應(yīng)癥：

--已用利尿劑、ACEI（或ARB）、b阻滯劑和MRA，而仍有癥狀

--LVEF＜45%

--伴有快速心室率的房顫患者尤為適合禁忌癥：（略）

382021精選pptHF-REF的藥物治療-洋地黃藥理作用：382021精選ppK+K+Na+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATP酶Na-Ca交換肌絲地高辛收縮性392021精選pptK+K+Na+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATP酶HF-REF的藥物治療-洋地黃中毒表現(xiàn)及處理：（安全窗小，易中毒）

中毒表現(xiàn)：1.各類(lèi)心律失常室早伴二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速，房早，房顫，及房室傳導(dǎo)阻滯

2.胃腸道反應(yīng)

3.中樞神經(jīng)癥狀視物模糊，視物黃視、綠視等；中毒處理：補(bǔ)鉀、利多卡因或苯妥英鈉，阿托品等使用方法：靜脈西地蘭；口服地高辛

402021精選pptHF-REF的藥物治療-洋地黃中毒表現(xiàn)及處理：（安全窗小，易HF-REF的藥物治療-非洋地黃正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)，米力農(nóng)鈣增敏劑：左西孟旦412021精選pptHF-REF的藥物治療-非洋地黃正性肌力藥腎上腺素能受體興奮HF-REF的藥物治療-依伐布雷定作用機(jī)理：

特異性心臟起搏電流（If）抑制劑通過(guò)降低竇房結(jié)節(jié)律由此而減慢心率應(yīng)用指征：

竇性心率的HF-REF患者，在使用ACEI,B阻滯劑，MRA，且已達(dá)到最大劑量，心率仍≥70bpm，持續(xù)有癥狀應(yīng)用方法：

起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根據(jù)心率調(diào)節(jié)用量，患者靜息心率宜控制在60bpm，不宜小于55次/分

422021精選pptHF-REF的藥物治療-依伐布雷定作用機(jī)理：422021精選HF-REF的治療流程-非藥物治療部分心臟同步化治療：

CRT或CRT-DLVAD心臟移植432021精選pptHF-REF的治療流程-非藥物治療部分心臟同步化治療：432HF-REF的治療流程-非藥物治療部分

經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6月

ICD的一級(jí)仍NYHAIII-IV級(jí)仍NYHAII級(jí)LVEF≤35%預(yù)防且LVEF≤35%ICD的一級(jí)預(yù)防

LVEF≤35%竇律，LBBB且QRS≥130ms竇律，非LBBB且竇律，LBBB且

QRS≥150msQRS≥130ms

考慮CRT/CRT-D治療

終末期考慮LVAD和或心臟移植442021精選pptHF-REF的治療流程-非藥物治療部分射血分?jǐn)?shù)保留心衰的診斷和治療452021精選ppt射血分?jǐn)?shù)保留心衰的診斷和治療452021精選ppt射血分?jǐn)?shù)保留心衰的診斷一、舒張性心衰的診斷

符合下列條件可以作出診斷：①有典型心衰的癥狀和體征②LVEF正常（＞45%），左心腔大小正常③超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù)④超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病，限制型心肌病等462021精選ppt射血分?jǐn)?shù)保留心衰的診斷一、舒張性心衰的診斷462021精選p射血分?jǐn)?shù)保留心衰的治療主要是針對(duì)癥狀，并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療①積極尋找并治療基礎(chǔ)病因如治療冠心病或主動(dòng)脈瓣狹窄，有效控制血壓②降低肺靜脈壓限制鈉鹽攝入；利尿劑；小劑量靜脈擴(kuò)張劑③B受體阻滯劑④鈣通道阻滯劑⑤ACEI/ARB⑥盡量維持竇性心律⑦禁用正性肌力藥物472021精選ppt射血分?jǐn)?shù)保留心衰的治療主要是針對(duì)癥狀，并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜謝謝！482021精選ppt謝謝！482021精選ppt慢性心力衰竭的診治婁底市中心醫(yī)院老年科封波492021精選ppt慢性心力衰竭的診治婁底市中心醫(yī)院老年科12021精選ppt心力衰竭定義

是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其中主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和體循環(huán)淤血）。心衰為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，已成為21世紀(jì)最重要的心血管并發(fā)癥之一。

502021精選ppt心力衰竭定義是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室心力衰竭的病因

1.原發(fā)或繼發(fā)心肌損害：（1）缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見(jiàn)的原因之一。（2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病最為常見(jiàn)。（3）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?jiàn)。2.心臟負(fù)荷過(guò)重：（1）壓力負(fù)荷過(guò)重：常見(jiàn)于高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄。（2）容量負(fù)荷過(guò)重：常見(jiàn)于心臟瓣膜關(guān)閉不全及先天性心臟?。悍咳?，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；循環(huán)血量增多性疾病512021精選ppt心力衰竭的病因

32021精選ppt心力衰竭的誘因1.感染：呼吸道感染最常見(jiàn)，也是最重要的誘因。2.心律失常：房顫是最常見(jiàn)的心律失常，其他各種類(lèi)型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心衰。3.血容量增加：如靜脈輸注含鈉鹽的液體過(guò)多，過(guò)快。4.過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)：妊娠后期，暴怒。5.治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥或降血壓藥等。6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。喝绻谛牟〔l(fā)心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)等。522021精選ppt心力衰竭的誘因1.感染：呼吸道感染最常見(jiàn)，也是最重要的誘因。心衰的發(fā)病機(jī)制心臟做功維持機(jī)體血液循環(huán)，生理狀態(tài)下受到神經(jīng)介質(zhì)和內(nèi)分泌因子的調(diào)節(jié)。當(dāng)心肌受到損害時(shí)，心肌會(huì)發(fā)生適應(yīng)性代償以維持心臟做功。機(jī)體通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-細(xì)胞因子的相互作用，使心臟代償維持血液循環(huán)，由于神經(jīng)-內(nèi)分泌-細(xì)胞因子過(guò)度激活，使心室重構(gòu)從適應(yīng)性代償?shù)绞Т鷥敚罱K發(fā)生心衰。532021精選ppt心衰的發(fā)病機(jī)制心臟做功維持機(jī)體血液循環(huán)，生理狀態(tài)下受到神經(jīng)介心衰的發(fā)病機(jī)制代償機(jī)制

1.Frank-Starling機(jī)制調(diào)節(jié)心臟前負(fù)荷（容量負(fù)荷）

2.心肌肥厚調(diào)節(jié)心臟后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）

3.神經(jīng)-內(nèi)分泌-細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)

1）神經(jīng)介質(zhì)交感興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素等分泌增加

2）內(nèi)分泌調(diào)節(jié)RAAS系統(tǒng)，精氨酸血管加壓素，利鈉肽和內(nèi)皮素幾方面

3）細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子（TNF-a、白細(xì)胞介素IL-1B、IL-6等水平增加）542021精選ppt心衰的發(fā)病機(jī)制代償機(jī)制62021精選ppt心衰的發(fā)病機(jī)制心室重構(gòu)

是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和組成的變化，包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達(dá)、心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化，臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變552021精選ppt心衰的發(fā)病機(jī)制心室重構(gòu)72021精選ppt心衰的發(fā)病機(jī)制心衰是一種進(jìn)展性疾病

代償階段失代償階段

心室重構(gòu)（心力衰竭主線(xiàn)）

截?cái)噙@條路才是硬道理→罪魁禍?zhǔn)?/p>

神經(jīng)內(nèi)分泌體液因子的過(guò)度激活

（SNS,RAAS,體液因子等）

562021精選ppt心衰的發(fā)病機(jī)制心衰是一種進(jìn)展性疾病82021精選ppt心衰治療模式的轉(zhuǎn)變隨著人們對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制的深入探究，心衰的治療模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變。強(qiáng)心強(qiáng)心利尿利尿擴(kuò)血管擴(kuò)血管＋抑制過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌572021精選ppt心衰治療模式的轉(zhuǎn)變隨著人們對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制的深入探究，心衰的治舒張功能不全機(jī)制主動(dòng)舒張功能障礙機(jī)制

見(jiàn)于冠心病有明顯心肌缺血，能量供應(yīng)不足，Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，影響心室充盈壓，左室舒張末壓過(guò)高時(shí)，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血特點(diǎn)：收縮功能可保持，心排血量無(wú)明顯降低容量負(fù)荷↑心室擴(kuò)大，心室順應(yīng)性↑，即使心室肥厚也不致出現(xiàn)582021精選ppt舒張功能不全機(jī)制主動(dòng)舒張功能障礙機(jī)制

見(jiàn)于冠心病有明顯心肌缺心衰分類(lèi)依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值：射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HF-REF）和射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）依據(jù)發(fā)生速度：慢性心衰和急性心衰依據(jù)發(fā)病部位：左心衰、右心衰和全心衰按心輸出量的高低：低輸出量性心力衰竭和高輸出量性心衰592021精選ppt心衰分類(lèi)依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值：射血分?jǐn)?shù)降低心衰（H心衰的分級(jí)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)

I級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)不引起心衰癥狀（疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛）

II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀

III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，輕于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀

IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，靜息狀態(tài)下有心衰癥狀602021精選ppt心衰的分級(jí)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)122021精選心衰的分期（2001美國(guó)心衰指南）

心衰的階段定義患病人群舉例

階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能障礙，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病

階段B（前臨床心衰）患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無(wú)癥狀性心臟瓣膜病、OMI等

階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀和體征。

階段D（難治性終末期）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，目前需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者。612021精選ppt心衰的分期（2001美國(guó)心衰指南） 心衰的階段心衰分期的臨床意義是NAHY分級(jí)的補(bǔ)充，不是替代NAHY強(qiáng)調(diào)心衰的危險(xiǎn)因素及其控制心衰防治防線(xiàn)前移早期干預(yù)和預(yù)防的重要性心衰防治的方向：早干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，早治療622021精選ppt心衰分期的臨床意義是NAHY分級(jí)的補(bǔ)充，不是替代NAHY14心衰的臨床表現(xiàn)（左心衰）癥狀：

程度不同的呼吸困難

勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫

咳嗽、咳痰、咯血;急性心衰時(shí)可以出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰

乏力、疲倦、頭昏、嗜睡體征：

肺部濕羅音

基礎(chǔ)心臟病、心臟擴(kuò)大、P2亢進(jìn)、奔馬律632021精選ppt心衰的臨床表現(xiàn)（左心衰）癥狀：152021精選ppt心衰的臨床表現(xiàn)（右心衰）癥狀：

腹脹，食欲不振，惡心及嘔吐

勞力性呼吸困難體征：

水腫（低垂部位，對(duì)稱(chēng)），胸水

頸靜脈征：頸靜脈充盈，怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性

肝臟腫大

心臟體征：基礎(chǔ)心臟病，三尖瓣關(guān)閉不全

642021精選ppt心衰的臨床表現(xiàn)（右心衰）癥狀：162021精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查X線(xiàn)檢查超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查652021精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查X線(xiàn)檢查172021精選pptX線(xiàn)檢查心影大小及外形：病因診斷心臟擴(kuò)大程度、動(dòng)態(tài)改變：間接反映心功能有無(wú)肺淤血及其程度：直接反映心功能早期肺靜脈壓增高肺門(mén)血管影增強(qiáng)，上、下肺紋理密度相仿慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)肺野模糊，KerleyB線(xiàn)急性肺泡性肺水腫肺門(mén)蝴堞狀，肺野見(jiàn)大片融合陰影662021精選pptX線(xiàn)檢查心影大小及外形：病因診斷182021精選ppt超聲心動(dòng)圖比X線(xiàn)更準(zhǔn)確收縮功能：不夠精確，但方便實(shí)用以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值）正常EF值＞50％，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5％舒張功能最實(shí)用方法心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋值舒張晚期心室充盈最大值為A峰正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低672021精選ppt超聲心動(dòng)圖比X線(xiàn)更準(zhǔn)確192021精選ppt放射性核素檢查判斷心室大小計(jì)算EF值放射活性-時(shí)間曲線(xiàn)計(jì)算左室最大充盈速率反映舒張功能682021精選ppt放射性核素檢查判斷心室大小202021精選ppt心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常人每

100ml/（min.m2）耗氧量，需600ml/（min.m2)CO。心排血量下降，無(wú)氧代謝

最大耗氧量[VO2max]：正常值＞20

輕中度16～20，中度10～15，極重〈10無(wú)氧閾值：越低心功能愈差，正常值＞14ml/（min。kg）

以上針對(duì)慢性穩(wěn)定性心衰患者692021精選ppt心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常人每100ml/（min.m2）耗有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）正常CI＞2.5L/（min.m2）;PCWP＜12mmHg

以上針對(duì)重癥心衰患者702021精選ppt有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈22202腦鈉肽對(duì)心衰的診斷合成途徑：BNP主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，心室負(fù)荷和室壁張力的改變是刺激BNP分泌的主要條件。作用機(jī)理：具有利鈉、利尿、舒張血管的作用，與素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活呈拮抗作用臨床應(yīng)用：鑒別心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難不同原因心衰其升高程度不一致跟LVEF值關(guān)聯(lián)，比LVEF更敏感反映心衰712021精選ppt腦鈉肽對(duì)心衰的診斷合成途徑：BNP主要由心室肌細(xì)胞合成和分診斷依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征、檢查內(nèi)容：病因（基本，誘因）解剖，心律及心功能狀態(tài)722021精選ppt診斷依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征、檢查242021精選p鑒別診斷

左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難非心原性肺水腫相鑒別右心衰：引起水腫和腹水的心包積液縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別732021精選ppt鑒別診斷

左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難252021精選p慢性射血分?jǐn)?shù)降低心衰的治療742021精選ppt慢性射血分?jǐn)?shù)降低心衰的治療262021精選ppt慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物治療目標(biāo)

-改善癥狀

-防治和延緩心室重構(gòu)

-減少住院

-改善生存率

ACEI/ARB

B受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑以前關(guān)注點(diǎn)在生存率方面，現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感機(jī)制）752021精選ppt慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物治療目標(biāo)慢性HF-REF（NYHAII-IV級(jí)）處理流程

有充血癥狀/體征無(wú)充血癥狀/體征

↓↓

利尿劑+ACEI(或ARB）ACEI（或ARB）+

+B受體阻滯劑B受體阻滯劑

↓↓

仍NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤35%

↓

加醛固酮受體拮抗劑（MRA）

↓↓

仍NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤35%仍NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤45%竇性心率且對(duì)于≥70次/分

↓↓

加伊伐布雷定地高辛762021精選ppt慢性HF-REF（NYHAII-IV級(jí)）處理流程實(shí)施慢性HF-REF（NYHAII-IV級(jí)）處理流程的具體建議ACEI和B受體阻滯劑開(kāi)始應(yīng)用的時(shí)間過(guò)去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開(kāi)始加用，新指南去掉這一要求，對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用ACEI與B受體阻滯劑誰(shuí)先誰(shuí)后的問(wèn)題

兩藥孰先孰后不重要，關(guān)鍵是盡早合用盡早形成金三角避免發(fā)生低血壓、高鉀血癥，腎功能損害

772021精選ppt實(shí)施慢性HF-REF（NYHAII-IV級(jí)）處理流程的具體一·一般治療①去除誘發(fā)因素②監(jiān)測(cè)體重每日監(jiān)測(cè)體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要，如3天內(nèi)體重增加2Kg以上，因考慮患者已有水鈉潴留，需要加大利尿劑劑量③調(diào)整生活方式

1.限鈉，限水

2.營(yíng)養(yǎng)與飲食

3.休息和適度運(yùn)動(dòng)④心理和精神治療

心理疏導(dǎo)，必要時(shí)抗焦慮或抗抑郁治療⑤氧氣治療

用于急性心衰，或伴睡眠呼吸障礙患者，慢性心衰無(wú)指針782021精選ppt一·一般治療①去除誘發(fā)因素302021精選ppt慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展

-限鈉與限水的觀念更新限鈉

穩(wěn)定期限鈉不一定獲益，正常飲食可以改善預(yù)后心功能III-IV級(jí)患者獲益心衰急性發(fā)作時(shí)伴有容量負(fù)荷過(guò)重患者，通常限制鈉鹽攝入＜2g/l限水

嚴(yán)重低鈉患者（血鈉＜130mmol/l），液體攝入量應(yīng)＜2L/d

輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒(méi)有益處

792021精選ppt慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展

-限鈉與限水的觀念更新限鈉3120二、HF-REF的藥物治療心衰常用藥物一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”

1.ACEI/ARB(I類(lèi)，A級(jí)）

2.B受體阻滯劑（I類(lèi)，A/B級(jí)）降低SCD

3.醛固酮拮抗劑（I類(lèi)，A/B級(jí)）

二、改善癥狀的藥物

1.利尿劑（I類(lèi)，C級(jí)）

2.地高辛（IIa類(lèi)，B級(jí)）

3.伊伐布雷定（IIa/b類(lèi)，B/C級(jí)）

4.其他藥物

802021精選ppt二、HF-REF的藥物治療心衰常用藥物322021精選pptHF-REF的藥物治療-利尿劑適應(yīng)癥：

有液體潴留或曾有過(guò)液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類(lèi)，C級(jí)）不良反應(yīng)

電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂、激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等應(yīng)用方法：從小劑量開(kāi)始，體重每日減輕0.5-1Kg為宜首選袢利尿劑、拖拉塞米病情控制后以最小劑量長(zhǎng)期維持--適用于有明顯液體潴留或腎功每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)能受損患者，劑量與效應(yīng)呈

呈線(xiàn)性關(guān)系噻嗪類(lèi)新型利尿劑—托伐普坦--適用于輕度液體潴留，伴隨

--血管加壓素受體拮抗劑高血壓只排水不排鈉保鉀利尿劑

812021精選pptHF-REF的藥物治療-利尿劑適應(yīng)癥：332021精選ppt皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類(lèi)抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋段Cl-Na主動(dòng)交換

潴鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管Na的重吸收襻利尿劑抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K的交換髓襻集合管利尿劑的作用822021精選ppt皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類(lèi)潴鉀利尿劑襻利尿劑髓襻集合管利尿劑的作用34HF-REF的藥物治療-B受體阻滯劑適應(yīng)癥：

所有明顯收縮性心力衰竭患者必須終身應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受（I類(lèi)，A級(jí)）禁忌癥：

NAHYIV級(jí)、竇緩、伴II°及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘、反應(yīng)性呼吸道疾病等分類(lèi)

1.高心臟選擇性：美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾

2.非心臟選擇性：普萘洛爾

3.兼有a或b受體阻滯：卡維地洛原則：小劑量開(kāi)始，逐漸加至最大耐受劑量，不宜驟停。如出現(xiàn)心衰惡化和液體潴留，先加強(qiáng)利尿。832021精選pptHF-REF的藥物治療-B受體阻滯劑適應(yīng)癥：352021精選HF-REF的藥物治療-ACEI/ARB適應(yīng)癥：

1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終生使用，除非有禁忌（I類(lèi)，A級(jí)）

2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群應(yīng)該考慮用ACEI來(lái)預(yù)防心衰（IIa類(lèi)，A級(jí)）

3.不能耐受ACEI的患者使用ARB（I類(lèi)，A級(jí)）禁忌癥：曾發(fā)生喉頭水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭、妊娠慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐＞3mg/dl、K+＞5.5mmol/l，收縮壓＜90mmHg，左室流出道梗阻（主窄、肥厚梗阻型心肌病等）應(yīng)用方法：小劑量開(kāi)始，逐漸加量，直到達(dá)到目標(biāo)劑量

842021精選pptHF-REF的藥物治療-ACEI/ARB適應(yīng)癥：362021HF-REF的藥物治療-醛固酮受體阻滯劑適應(yīng)癥（從III/IV級(jí)擴(kuò)大到II級(jí)心功能）

所有EF≤35%，已用ACEI/ARB和B阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀（NYHAII-IV級(jí)）(I類(lèi)，A級(jí)）

AMI后，LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病病史，也推薦使用（I類(lèi)，B級(jí)）禁忌癥：

血鉀＞5.0mmol/l；肌酐＞2.5mg/dl或eGFR＜30ml/min/1.73應(yīng)用方法：

小劑量開(kāi)始，逐漸加量依普利酮12.5mgQd或螺內(nèi)酯10-20mgQd852021精選pptHF-REF的藥物治療-醛固酮受體阻滯劑適應(yīng)癥（從III/IHF-REF的藥物治療-洋地黃藥理作用：

--正性肌力

--電生理作用，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)--興奮迷走神經(jīng)適應(yīng)癥：

--已用利尿劑、ACEI（或ARB）、b阻滯劑和MRA，而仍有癥狀

--LVEF＜45%

--伴有快速心室率的房顫患者尤為適合禁忌癥：（略）

862021精選pptHF-REF的藥物治療-洋地黃藥理作用：382021精選ppK+K+Na+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATP酶Na-Ca交換肌絲地高辛收縮性872021精選pptK+K+Na+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATP酶HF-REF的藥物治療-洋地黃中毒表現(xiàn)及處理：（安全窗小，易中毒）

中毒表現(xiàn)：1.各類(lèi)心律失常室早伴二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速，房早，房顫，及房室傳導(dǎo)阻滯

2.胃腸道反應(yīng)