外總江大整理

外科總論作者：

王朝霞

無(wú)菌術(shù)無(wú)菌術(shù)（aseptictechnique）：是針對(duì)感染來(lái)源所采取的預(yù)防措施，包括滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則和管理制度三項(xiàng)組成部分。滅菌法（asepsis）：徹底消滅與手術(shù)區(qū)或傷口接觸的物品上所附帶的所有微生物（包括芽胞）的方法，一般指用物理方法如高溫、紫外線和電離輻射等，有些化學(xué)物品如甲醛，戊二醛等可殺滅一切微生物，也可應(yīng)用。高壓蒸氣滅菌法：指用高溫高壓，不僅可殺死一般細(xì)菌，而且對(duì)細(xì)菌芽胞也有殺滅作用，為物理滅菌法中最可靠、應(yīng)用最普遍的方法，（壓力104.0-137.3kPa、溫度121～126℃）維持30分鐘，即可達(dá)到殺菌目的。煮沸滅菌法：適用于金屬器械、玻璃及橡膠類物品的滅菌，使用壓力鍋是效果最好的煮沸滅菌法。物品必須完全浸入水中；銳利器械不宜用煮沸法，以免變鈍。紫外線，多用于室內(nèi)空氣消毒；電離輻射，用于藥物及塑料注射器等消毒；氣體滅菌法，用于多數(shù)不耐熱物品?？咕ǎ╝ntisepsis）：又稱為消毒，指殺滅病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或殺滅所有微生物。常應(yīng)用化學(xué)的方法消滅微生物，用于手術(shù)器械，病人皮膚等的消毒。藥物浸泡：銳利器械、內(nèi)鏡、特殊導(dǎo)管多用此法，包括0.1％苯扎溴銨、70％乙醇、1:1000氯己定（洗必泰）溶液、2％戊二醛、甲醛10％、器械消毒液，所有藥液浸泡時(shí)間均為30分鐘。0.1％苯扎溴銨中加入0.5％亞硝酸鈉，可防銹手術(shù)者的準(zhǔn)備：穿清潔鞋和衣褲，戴好口罩、帽子，剪短指甲，手臂皮膚有破損或化膿性感染時(shí)，不能參加手術(shù)。洗手：手臂消毒可清除皮膚表面的細(xì)菌，手術(shù)中皮膚毛囊等深部的細(xì)菌會(huì)逐漸到皮膚表面，因此消毒后，要戴消毒手套和穿手術(shù)衣，以防細(xì)菌污染傷口。手臂消毒法：肥皂刷手法（苯扎溴銨浸泡，刷手時(shí)間可減為5分鐘）、碘而康刷手法、滅菌王刷手法。病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備：手術(shù)前一天下午或晚上以肥皂和水給病人清洗皮膚，盆浴或淋浴更好。清洗時(shí)要與機(jī)械摩擦結(jié)合。消毒時(shí)應(yīng)由手術(shù)中心部向四周涂擦，感染傷口或肛門(mén)等處手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周擦向感染傷口或會(huì)陰肛門(mén)處。消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如手術(shù)有延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則：1、無(wú)菌區(qū)的界定：手術(shù)人員一經(jīng)“洗手”，手臂即不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無(wú)菌衣和戴無(wú)菌手套后，背部、腰部以下、肩部以上都應(yīng)視為有菌地帶，不能接觸；手和前臂不可垂至腰部和手術(shù)臺(tái)緣以下。2、物品的傳遞與掉落：不可在手術(shù)人員背后傳遞器械和手術(shù)物品；手術(shù)使用的物品如已落到手術(shù)床面以下，不可拾回再用。3、污染危險(xiǎn)的處理：術(shù)中手套破損或接觸到無(wú)菌區(qū)以外的部位，應(yīng)立即更換無(wú)菌手套；碰有菌處的手臂應(yīng)更換手術(shù)衣或加無(wú)菌袖套；布單濕透要加蓋無(wú)菌單。4、手術(shù)人員的換位：手術(shù)進(jìn)程中同側(cè)人員需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先后退一步，轉(zhuǎn)身，背對(duì)背的調(diào)換。5、器械清點(diǎn)與核對(duì)：手術(shù)開(kāi)始前要清點(diǎn)器械、紗布及所有物品，詳細(xì)記錄；手術(shù)結(jié)束時(shí)，必須核對(duì)無(wú)誤才能關(guān)閉切口。6、切口保護(hù)：切口邊緣應(yīng)以大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫合固定。7、再消毒：作皮膚切口及縫合切口前各要用乙醇重新消毒一次。8、術(shù)中保護(hù)：空腔臟器切開(kāi)前，周圍要用紗布保護(hù)。9、手術(shù)及參觀人員：有急性感染和上呼吸道感染者不能進(jìn)入手術(shù)室。進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室的清潔鞋帽、衣褲和口罩。限制參觀人數(shù)，一般不超過(guò)2人。參觀者不能離手術(shù)者太近；不能站得太高；不能頻繁走動(dòng)。10、術(shù)中討論：手術(shù)人員只能小聲討論與手術(shù)有關(guān)的問(wèn)題。體液平衡正常血漿滲透壓：290～310mmol／L；細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液滲透壓相等。體液調(diào)節(jié)—滲透壓的調(diào)節(jié)：水分喪失細(xì)胞外液滲透壓增高，導(dǎo)致口渴，增加飲水；同時(shí)激動(dòng)下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增加，腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的吸收增加，尿量減少，使細(xì)胞外液滲透壓下降。體液調(diào)節(jié)—血容量的調(diào)節(jié)：血容量減少和血壓下降，使腎素分泌增加，腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌增加，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+的再吸收，同時(shí)水的再吸收增多，使細(xì)胞外液量增加。體液調(diào)節(jié)—酸堿平衡的調(diào)節(jié)：包括體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄作用。其中血液中的緩沖系統(tǒng)HCO3ˉ/H2C03最重要；肺的呼吸，排出CO2，血中PaCO2下降，調(diào)節(jié)了血中［H2C03］；腎的調(diào)節(jié)，包括排H+保Na+、HCO3ˉ重吸收、排NH4+保Na+、排出固定酸。體液代謝的失調(diào)：包括容量失調(diào)：等滲體液的增加或減少，引起細(xì)胞外液量的改變；濃度失調(diào)：細(xì)胞外液主要電解質(zhì)濃度變化，導(dǎo)致滲透壓發(fā)生改變；成分失調(diào)：細(xì)胞外液某些電解質(zhì)濃度變化不影響滲透壓，僅成分失調(diào)。水鈉代謝紊亂：包括兩者成比例丟失，細(xì)胞外液為等滲狀態(tài)；失鈉>失水，細(xì)胞外液為低滲狀態(tài)；失鈉<失水，細(xì)胞外液為高滲狀態(tài)。等滲性缺水：常見(jiàn)病因：1、消化液的急性喪失：腸外瘺、大量嘔吐等；2、體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿，但不口渴。舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛。體液?jiǎn)适Я窟_(dá)到體重的5％，出現(xiàn)脈細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降，為休克代償期。體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6％～7％，則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。如喪失的主要為胃液，因有H+的大量喪失，可發(fā)生代謝性堿中毒。診斷：有消化液或體液大量喪失病史，失液量越大癥狀越明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查：血液濃縮，血清Na+、Cl-等無(wú)明顯改變，尿比重增高，酸（堿）失衡。治療：首先是治療原發(fā)病,消除病因，對(duì)等滲性缺水，是針對(duì)性地糾正其細(xì)胞外液減少，可靜脈滴注平衡鹽溶液，使血容量得到盡快補(bǔ)充。也可用復(fù)方鈉溶液滴注，以避免體內(nèi)Cl-過(guò)高導(dǎo)致高氯性酸中毒。低滲性缺水：病因：胃腸道消化液持續(xù)性丟失，大量鈉隨消化液而排出；大創(chuàng)面的慢性滲液；應(yīng)用排鈉利尿劑時(shí)，未注意補(bǔ)鈉；等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)水過(guò)多。臨床表現(xiàn)：一般無(wú)口渴；輕度：血鈉＜135mmol／L，疲乏、頭暈、手足麻木。尿Na+減少，尿多而比重低；中度：血鈉＜130mmol／L，有休克代償性表現(xiàn)。重度：血鈉＜120mmol／L，常休克。診斷：體液丟失病史和臨床表現(xiàn)，尿液檢查：尿比重常在1.010以下，尿Na+和Cl-明顯減少；血鈉濃度＜135mmol／L，血鈉濃度越低，病情越重；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高。治療：積極處理致病原因；靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水，以糾正細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。重度缺鈉休克者，先補(bǔ)足血容量，然后靜脈滴注高滲鹽水，盡快糾正血鈉過(guò)低。高滲性缺水：病因：攝入水分不夠，如吞咽困難，給水不足等；水分喪失過(guò)多，如大面積燒傷暴露療法，糖尿病為控制致大量尿液排出。臨床表現(xiàn)：有口渴現(xiàn)象，輕度缺水，缺水量為體重2％～4％，中度缺水，缺水量為體重的4％～6％，中度缺水，缺水量超過(guò)體重的6％。診斷：有病史和臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查異常。治療：首先解除病因。可靜脈滴注葡萄糖溶液或抵深的氯化鈉溶液，補(bǔ)充已喪失的體液。水中毒：為稀釋性低血鈉。入水總量＞排出水量，水在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下降、循環(huán)血量增多。病因：各種原因所致的抗利尿激素分泌過(guò)多；腎功能不全，排尿能力下降；機(jī)體攝人水分過(guò)多或靜脈輸液過(guò)量。臨床表現(xiàn)：急性可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致一系列中樞神經(jīng)癥狀；慢性可有軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡，體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)。有時(shí)唾液、淚液增多。診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血液稀釋像，血漿滲透壓下降。治療：停止水分?jǐn)z入，嚴(yán)重者需用利尿劑促進(jìn)水分排出。低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L。常見(jiàn)原因：進(jìn)食不足；補(bǔ)液不補(bǔ)鉀；靜脈營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)鉀不夠；腎排出過(guò)多或嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺導(dǎo)致鉀丟失；鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：肌無(wú)力，先四肢無(wú)力，后延及軀干和呼吸肌，可致呼吸困難或窒息?？捎袇捠?、惡心等，可有心臟受累。診斷：病史、臨床表現(xiàn)和血清鉀濃度檢查。治療：解除病因，分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察。高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L。常見(jiàn)原因：進(jìn)鉀量太多；腎排鉀減退；細(xì)胞內(nèi)鉀外移。臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性，可由神志模糊、感覺(jué)異常和肢體軟弱無(wú)力等，嚴(yán)重可致心搏驟停。診斷：血清鉀濃度檢查。治療：停用一切含鉀的藥物或溶液，降低血鉀濃度，對(duì)抗心律失常。酸堿平衡失調(diào)的防治方法：首要在于防治原發(fā)病，再糾正酸堿平衡。包括控制酸堿攝入量，消除腹瀉，嘔吐等導(dǎo)致酸堿物質(zhì)大量丟失的病因，改善腎臟功能，恢復(fù)腎臟在維持酸堿平衡中的作用。對(duì)呼吸性酸堿平衡失調(diào)需著力改善呼吸系統(tǒng)功能，保持氣道通暢，防止通氣等。對(duì)于代謝性酸中毒：去除發(fā)病原因，糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)血容量和腎功能，必要時(shí)補(bǔ)充NaHCO3。對(duì)于呼吸性酸中毒：糾正潛在混亂，改善通氣功能，在通氣改善后方可使用堿性藥物。對(duì)于呼吸性堿中毒：糾正潛在紊亂，減少通氣。治療原則：先鹽后糖，即先補(bǔ)氯化鈉，后補(bǔ)葡萄糖；先快后慢，即先盡快補(bǔ)一半左右的量，剩余缺少量應(yīng)緩慢補(bǔ)充；見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：低血鉀癥休克者，應(yīng)先恢復(fù)其血容量，當(dāng)尿液達(dá)到40ml/h后，在靜脈補(bǔ)鉀；適時(shí)補(bǔ)堿，例如呼吸性酸中毒時(shí)，應(yīng)在通氣功能改善后再使用堿性藥物。輸血輸血（bloodtransfusion）：包括輸入全血、成分血和血漿增量劑，是治療外傷、失血、感染等疾病引起的血液成分丟失和血容量降低的重要手段?？梢宰龅?、改善循環(huán)2、增加攜氧能力3、提高血漿蛋白4、增進(jìn)免疫力5、增強(qiáng)凝血功能。適應(yīng)癥：1、急性出血；2、貧血或低蛋白血癥；3、重癥感染；4、凝血機(jī)制障礙。輸血途徑：有靜脈輸血和動(dòng)脈輸血兩種，通常用靜脈輸血，常選擇肘正中靜脈、貴要靜脈或大隱靜脈等較大的淺表靜脈。輸血的并發(fā)癥：1、發(fā)熱反應(yīng)：主要表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫可升至39℃以上，有頭痛、出汗、惡心、嘔吐及皮膚潮紅。原因：1、免疫反應(yīng)；2、致熱原引起；3、細(xì)菌污染和溶血所致。治療：1、停止輸血；2、阿司匹林1g；3、非那根25mg2、過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)為皮膚局限性或身性搔癢或?qū)ぢ檎睢Ｖ卣咧夤墀d攣、會(huì)厭水腫，表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難及腹痛腹瀉、過(guò)敏性休克、昏迷、死亡。原因：1、過(guò)敏體質(zhì)病人對(duì)血中蛋白類物質(zhì)過(guò)敏；2、多次輸注血漿制品，產(chǎn)生多種抗體，尤以抗IgA體為主。治療：1、口服抗組胺藥物如苯海拉明25mg；2、嚴(yán)重者立即停止輸血，皮下注射腎上腺素（1：1000，0.5—1ml）或氫化可的松100mg加入500mlGNS；3、呼吸困難者氣管插管或切開(kāi)3、溶血反應(yīng)：是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥，典型的癥狀為輸入十幾毫升血后立即出現(xiàn)輸血靜脈紅腫、疼痛、寒戰(zhàn)高熱、腰酸背痛、頭痛、胸悶、心率加快及血壓下降、休克，隨之可出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。原因：1、誤輸ABO血型不合的血液、由補(bǔ)體介導(dǎo)、以紅細(xì)胞破壞為主的免疫反應(yīng)；2、非免疫性溶血，如儲(chǔ)存、運(yùn)輸、預(yù)熱不當(dāng)；3、受血者自身免疫性貧血。治療：有癥狀時(shí)抽5ml靜脈血離心后為粉紅色、尿潛血陽(yáng)性有診斷意義，1、抗休克；2、保護(hù)腎功能；3、DIC時(shí)，用肝素治療；4、血漿交換治療。4、循環(huán)超負(fù)荷：原因：1、輸血速度過(guò)快；2、原有心功能不全；3、原有肺功能減退或低蛋白血癥。治療。立即停止輸血。吸氧、強(qiáng)心劑、利尿。預(yù)防：對(duì)心功能低下者嚴(yán)格控制輸血速度和輸血量，嚴(yán)重貧血以輸濃縮紅細(xì)胞為宜。5、細(xì)菌污染反應(yīng)：原因：采血、儲(chǔ)存中無(wú)菌操作不嚴(yán)。治療：1、立即中止輸血，取液細(xì)菌培養(yǎng)、涂片檢查；2、有效抗生素。預(yù)防：1、嚴(yán)格無(wú)菌制度；2、血液在保存期內(nèi)和輸血前按規(guī)定檢查。6、疾病傳播：1、肝炎；2、愛(ài)滋病;3、人T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型；4、梅毒；5、瘧疾。7、其它并發(fā)癥：大量輸血后可出現(xiàn)：1、低體溫；2、堿中毒；3、暫時(shí)性低血鈣；4、高血鉀。自身輸血：包括預(yù)存自身庫(kù)存血；血液稀釋回輸；術(shù)中失血回輸。血液成分制品：1、血細(xì)胞制劑：包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板；2、血漿成分：主要有新鮮冰凍血漿和冷沉淀；3、血漿蛋白成分：包括人血清蛋白、免疫球蛋白、濃縮凝血因子等。血漿增量劑：是指天然或人工合成的高分子物質(zhì)制成的膠體溶液，可以代替血漿擴(kuò)充血容量，具有成批生產(chǎn)、價(jià)格低廉、便于保存和運(yùn)輸，且適用時(shí)不必檢查血型。常用有右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠。休克休克（shock）：是機(jī)體受到有害因素的強(qiáng)烈侵襲，而使有效循環(huán)血量銳減，組織器官血液灌注不足，微循環(huán)障礙，細(xì)胞缺氧，代謝紊亂和功能受損的一種病理綜合征。休克分類：血容量下降導(dǎo)致的低血容量性休克、創(chuàng)傷和失血引起的休克；心排出量下降導(dǎo)致的心源性休克；周圍血管張力變化導(dǎo)致的過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克；與前三種因素都有關(guān)的感染性休克。休克的病理生理變化：有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足，導(dǎo)致1、微循環(huán)的變化：微循環(huán)收縮期：前括約肌收縮；直接通道開(kāi)放；微循環(huán)內(nèi)壓↓；組織間液回收。微循環(huán)擴(kuò)張期：微循環(huán)開(kāi)放血流停滯；微循環(huán)內(nèi)壓↑；血漿外滲血液濃縮血壓下降。微循環(huán)衰竭期：血流淤滯；血球凝集DIC形成；細(xì)胞缺氧自溶破壞；凝血因子消耗纖溶系統(tǒng)激活；嚴(yán)重出血。2、代謝變化：能量代謝異常：灌流不足缺氧代謝；無(wú)氧酵解成為能量的主要來(lái)源；能量極度缺乏；乳酸鹽不斷增加。代謝性酸中毒：丙酮酸和乳酸產(chǎn)生增多；微循環(huán)障礙酸性產(chǎn)物不能清除；乳酸在肝內(nèi)的清除率降低；血尿素、肌肝和尿酸增加。細(xì)胞膜功能與體液改變：細(xì)胞各種膜的屏障、穩(wěn)定及多種功能受損；細(xì)胞供能不足，鈉泵功能失常，鉀外移、鈉內(nèi)移，液體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞腫脹、死亡；毒性因子的釋放對(duì)細(xì)胞代謝及其功能都有嚴(yán)重影響。3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：全身缺氧，心、肺、腎、肝、腦均可發(fā)生功能衰竭；兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)的功能，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF），是休克病人致死的主要原因；臟器損害的程度與休克的原因和休克持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短相關(guān)。休克臨床表現(xiàn)：1、休克代償期：血容量喪失未超過(guò)20％；緊張、興奮、煩躁、口渴；膚色蒼白、發(fā)涼，P＜100次/分，血壓正常，脈壓縮??；周圍循環(huán)、尿量尚正常；及時(shí)正確處理，休克可迅速糾正。2、休克抑制期：血容量喪失20～40％；淡漠，煩渴，皮膚蒼白、發(fā)冷；P＜120次/分，血壓下降，脈壓??；淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩；尿量減少，＜30ml/h。3、休克失代償：血容量喪失超過(guò)40％；意識(shí)模糊、昏迷，極為口渴；肢端發(fā)紺，四肢厥冷；脈搏不清，血壓測(cè)不出；淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈極遲；無(wú)尿；代謝性酸中毒、呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭。休克的診斷：早期如有嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染、過(guò)敏病人和心功能不全者因警惕休克發(fā)生；如有出汗、興奮、心率加快、脈壓縮小或尿少等癥狀，應(yīng)認(rèn)為休克已存在，需及時(shí)處理；如病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以及尿少，則提示已進(jìn)入休克抑制期。休克處理原則：1、一般緊急治療：包括創(chuàng)傷的制動(dòng)、控制活動(dòng)性大出血、保證呼吸道通暢；2、補(bǔ)充血容量；3、積極處理原發(fā)??；4、糾正酸堿平衡失調(diào)；5、血管活性藥物的應(yīng)用。營(yíng)養(yǎng)代謝營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）：人體器官功能減退；免疫功能下降；手術(shù)耐受力下降；創(chuàng)傷和手術(shù)后組織愈合不良；感染和并發(fā)癥發(fā)生率增加；多器官功能衰竭。外科營(yíng)養(yǎng)支持方式：1、腸外營(yíng)養(yǎng)：是指病人所需要的全部能量與氮量均從胃腸外供給，可采用腔靜脈或周圍靜脈的方式；2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：即通過(guò)口服或經(jīng)胃造口，鼻胃管等途徑，由胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)。多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）：在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等急性危重病情況下，兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭的臨床過(guò)程。MODS的病因：嚴(yán)重感染；各種休克；嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷；急性重癥胰腺炎；大量輸血或輸液；心肺復(fù)蘇后；慢性疾病史MODS的臨床類型：速發(fā)型:原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)后兩個(gè)或更多器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙；遲發(fā)型:先有一個(gè)重要器官或系統(tǒng)功能障礙，經(jīng)過(guò)一段穩(wěn)定的維持時(shí)間后發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)障礙。MODS的臨床表現(xiàn)和診斷：心：急性心力衰竭；心動(dòng)過(guò)速，心律失常；心電圖失常。外周循環(huán)：休克；無(wú)血容量不足的情況下血壓降低，肢端發(fā)涼，尿少；平均動(dòng)脈壓降低、微循環(huán)失常。肺：ARDS；呼吸加快、窘迫，發(fā)紺，需吸氧和輔助呼吸；血?dú)夥治鲇醒踅档偷?，檢測(cè)呼吸功能失常。腎：ARF，無(wú)血容量不足的情況下尿少；尿比重持續(xù)在1.010±，尿鈉、血肌酐增多。胃腸：應(yīng)激性潰瘍、腸麻痹；進(jìn)站時(shí)嘔血、便血、腹脹、腸音弱；胃鏡檢查見(jiàn)病變。肝：急性肝衰竭；進(jìn)站時(shí)呈黃疸，神志正常；化驗(yàn)肝功能異常，血膽紅素升高。腦：急性中樞神經(jīng)功能衰竭；意識(shí)障礙，對(duì)語(yǔ)言、疼痛刺激等反應(yīng)減退。凝血功能：DIC；進(jìn)展時(shí)有皮下出血瘀斑、嘔血、咯血等；血小板減少，凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，其他凝血功能試驗(yàn)也可異常。MODS的防治：預(yù)防MODS的基本要點(diǎn)：處理急癥應(yīng)有整體觀點(diǎn)，盡可能達(dá)到全面的診斷和治療；重視病人各臟器功能的維持和保護(hù)，急癥處理首先需維持循環(huán)和呼吸功能；防治感染是預(yù)防MODS發(fā)生的重要措施；盡可能改善內(nèi)環(huán)境，如體液、電解質(zhì)和酸堿平衡等；營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)預(yù)防MODS有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值；發(fā)現(xiàn)某一重要器官功能障礙或衰竭時(shí)，必須及時(shí)治療。防治要點(diǎn)：1、提高復(fù)蘇質(zhì)量，重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧；2、防治感染；3、及早治療任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能衰竭，阻斷病理的連鎖反應(yīng)，以免形成MODS；4、盡可能改善全身情況；5、為維護(hù)腸粘膜屏障功能，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素以為，在創(chuàng)傷和休克早期應(yīng)在pHi值指引下快速、有效地輸液治療和應(yīng)用血管活性藥物，以防止或減輕粘膜缺血；6、免疫調(diào)理治療。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：指創(chuàng)傷、感染等危重病時(shí)并發(fā)急性呼吸衰竭，以嚴(yán)重低氧血癥、彌散性肺部浸潤(rùn)及肺順應(yīng)性下降為特征的綜合性疾病。ARDS發(fā)病機(jī)制：炎癥介質(zhì)損傷；肺泡-毛細(xì)血管通透增高；肺泡II上皮細(xì)胞損傷；肺DIC及炎癥介質(zhì)性肺血管收縮。ARDS病理生理機(jī)制：肺容積減少；肺順應(yīng)性下降；V/Q失調(diào)。ARDS臨床表現(xiàn)：起病急；呼吸頻數(shù)、窘迫；明顯發(fā)紺；癥狀進(jìn)行性加重；X線：斑片狀陰影，滯后于臨床。麻醉全身麻醉（generalanesthesia）：是指麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些部位，暫時(shí)使病人意識(shí)喪失，周身都不感到疼痛。臨床表現(xiàn)為神志消失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。包括吸入麻醉和靜脈麻醉，前者麻醉藥經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡，進(jìn)入血液循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，后者是麻醉藥物直接進(jìn)入血液系統(tǒng)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。局部麻醉（localanesthesia）：是指麻醉藥物作用于脊髓的某一階段或某些外周神經(jīng)，使機(jī)體的某部位暫時(shí)失去疼痛的感覺(jué)，包括表面麻醉，局部浸潤(rùn)麻醉，神經(jīng)組織，神經(jīng)叢組織和椎管內(nèi)阻滯。復(fù)合麻醉（combinedanesthesia）：又稱平衡麻醉（balancedanesthesia），合并或配合使用不同藥物或（和）方法施行麻醉的方法。以減少每一種藥物的劑量及可能出現(xiàn)的負(fù)作用?；A(chǔ)麻醉（basalanesthesia）：麻醉前使病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉處理?？刂菩越祲海╠eliberatehypotension）：是指使用藥物主動(dòng)、適當(dāng)?shù)慕档筒∪说难獕?，減少手術(shù)中失血或降低大血管的張力，避免手術(shù)操作時(shí)引起大血管破裂的措施。人工低溫（deliberatehypothermia）：是指降低病人全身或局部體溫以提高器官組織耐受缺血、缺氧的能力。急性等容血液稀釋（acuteisovolumichemodilution）：是指為減少手術(shù)中失血，減少輸入異體血液，將病人自己的血液采集保存，同時(shí)給病人輸入一定量的膠體液或晶體液，等到可能引起失血的操作完成后，再將采集保存的病人血液輸給病人。麻醉前準(zhǔn)備：目的：消除病人緊張、焦慮及恐懼；提高病人的痛閾；抑制呼吸道腺體的分泌；消除不良反射。藥物：安定鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類、丁酰苯類和酚噻嗪類等；催眠藥：巴比妥類；鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶和芬太尼等；抗膽堿藥：阿托品，東莨菪堿，長(zhǎng)托寧。吸入麻醉：影響吸入麻醉藥進(jìn)入人體的因素有：麻醉藥的吸入濃度，肺泡分鐘通氣量，心輸出量，麻醉藥的物理特性。而吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度主要與麻醉藥的油/氣分配系數(shù)有關(guān)。油/氣分配系數(shù)：是指在平衡狀態(tài)下，藥物在氣體和油中的分布的比例，反映藥物的脂溶性。最低肺泡有效濃度（MAC）：是吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度表示方法，為在一個(gè)大氣壓下吸入麻醉藥與氧同時(shí)吸入，使50％病人在切皮時(shí)無(wú)體動(dòng)的最低肺泡濃度，MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn)：作用全面；麻醉深度易控制；有心肌保護(hù)作用。吸入麻醉的缺點(diǎn)：污染環(huán)境；肝毒性；抑制缺氧性肺血管收縮；惡心嘔吐；惡性高熱。常用吸入麻醉藥：乙醚；笑氣；氧化亞氡；氯烷；恩氟烷；異氟烷；七氟烷；地氟烷。常用靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉；異丙酚；氯胺酮；依托咪酯。肌松藥的分類：1、去極化肌松藥：是指分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，能與運(yùn)動(dòng)終板膽堿能受體結(jié)合，引起運(yùn)動(dòng)終板去極化，使運(yùn)動(dòng)終板暫時(shí)喪失對(duì)乙酰膽堿的正常反應(yīng)，肌肉松弛。2、非去極化肌松藥：是指能與運(yùn)動(dòng)終板膽堿能受體結(jié)合后，不改變運(yùn)動(dòng)終板的膜電位，而是妨礙乙酰膽堿與其受體的結(jié)合，肌肉松弛，松弛前不產(chǎn)生因肌纖維成束收縮引起的肌顫搐。常用的肌松藥：琥珀膽堿；箭毒；泮庫(kù)溴銨；阿曲庫(kù)銨；維庫(kù)溴銨。氣管內(nèi)插管術(shù)：目的：保持呼吸道通暢；進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣；便于吸入麻醉藥的使用。方法：經(jīng)口腔明視插管；經(jīng)鼻腔盲探插管。氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥：損傷；應(yīng)激反應(yīng)；氣道阻力增加或梗阻；誤入一側(cè)或脫出。局麻藥分類：按結(jié)構(gòu)的不同分為酯類和酰胺類，酯類：普魯卡因、丁卡因；酰胺類：利多卡因、布比卡因。按臨床時(shí)效分為短、中和長(zhǎng)效，短效局麻藥：普魯卡因；中效局麻藥：利多卡因；長(zhǎng)效局麻藥：布比卡因、丁卡因。局麻藥的一次限量：普魯卡因：1000mg；丁卡因：40mg（表面麻醉），80mg（神經(jīng)阻滯）；利多卡因：100mg（表面麻醉），400mg（局部浸潤(rùn)、神經(jīng)阻滯）；布比卡因：150mg。局麻藥的不良反應(yīng)：1、毒性反應(yīng)：由過(guò)量、誤入血管、未加腎上腺素、耐受減弱引起。臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)。預(yù)防和治療：正確用藥；停藥；吸氧，保持氣道通暢；止痙：安定、硫噴妥鈉等。2、過(guò)敏反應(yīng)：罕見(jiàn)，多發(fā)生在酯類局麻藥。表現(xiàn)為蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫等，應(yīng)采用腎上腺素、腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥治療。局麻方法：1、表面麻醉：將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過(guò)粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使得粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。2、局部浸潤(rùn)麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用。常用0.5％的普魯卡因或0.25％～0.5％的利多卡因。3、區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。常用1％～2％的利多卡因。神經(jīng)阻滯：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。常用神經(jīng)阻滯有臂叢神經(jīng)阻滯和頸叢神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，分別稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡(jiǎn)稱腰麻）或硬膜外阻滯，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)阻滯。主要作用對(duì)象是脊神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：適應(yīng)癥：2～3小時(shí)以內(nèi)下腹部、下肢及會(huì)陰部等手術(shù)麻醉。冠心病、低血容量休克慎用；脊髓多發(fā)性硬化癥、腦膜炎、敗血癥、穿刺部位有感染及脊柱轉(zhuǎn)移癌禁忌。并發(fā)癥：麻醉失敗；血壓下降；呼吸抑制；惡心嘔吐；頭痛；尿潴留；腦神經(jīng)受累；假性腦膜炎；下肢癱瘓；馬尾神經(jīng)綜合征。硬膜外阻滯：適應(yīng)癥：腹部手術(shù)；也可用于頸部、上肢及胸部。嚴(yán)重貧血、高血壓及心臟代償功能不良慎用；嚴(yán)重休克病人、穿刺部位有感染病灶禁忌。并發(fā)癥：穿破硬脊膜；全脊椎麻醉；血壓下降；呼吸抑制；脊神經(jīng)根損傷；導(dǎo)管拔除困難或折斷；硬膜外血腫。重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)收治對(duì)象：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植者；各類休克、循環(huán)不穩(wěn)定者；可能發(fā)生呼吸衰竭、呼吸不穩(wěn)定者；多器官功能不全（MODS）者；麻醉意外、心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重水電酸堿失衡、代謝障礙者。重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容：循環(huán)系統(tǒng)；呼吸系統(tǒng)；腎功能；肝功能；出凝血功能。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)：心排出量（cardiacoutput,CO）：指每分鐘心臟的射血量,是監(jiān)測(cè)左心功能的最重要指標(biāo)。正常值5～6L/min。每搏排出量（strokevolume,SV）：指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量.成年人在安靜、平臥時(shí)，每搏排出量為60-90ml。心臟指數(shù)（cardiacindex,CI）：是每分鐘每平方米體表面積的心排出量。外周血管總阻力（totalperipherialresistance,TPR）：表示心室射血期作用于心室肌的負(fù)荷，是監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷的主要指標(biāo).正常值為900～1500dyn·s/cm5。肺循環(huán)阻力指數(shù)（pulmonaryvascularresistance,PVR）：是監(jiān)測(cè)右心室后負(fù)荷的主要指標(biāo)。正常值為150～250dyn·s/cm5。左心室做功指數(shù)（leftventricularstrokeworkindex,LVSWI）：指左心室每次心搏所做的功，是左心室收縮功能的反映,正常值為44～60g/m.m2。右心室做功指數(shù)（rightventricularstrokeworkindex,RVSWI）：指右心室每次心搏所做的功,正常值為4～10g/m·m2。氧輸出（deferentoxygen,DO2）：指單位時(shí)間內(nèi)由左心室輸送到全身組織氧的總量.正常人在靜息狀態(tài)下的DO2為520～720ml/min·m2。氧耗量（VO2）：指在微循環(huán)水平，血液中所攜帶的一部分氧被組織細(xì)胞攝取，組織細(xì)胞實(shí)際消耗氧的量稱為氧耗量.正常靜息狀態(tài)下VO2為100～180ml/min·m2。氧攝取率（O2ext）：是氧輸出與氧耗量之比，氧的攝取率大小主要與組織氧需求有關(guān)。正常值為22％～30％。血?dú)夥治觯貉踔笜?biāo)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：80～100mmHg；血氧飽和度（SaO2）：96～100％。酸堿指標(biāo)：pH：7.35～7.45；動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：34～45mmHg；SB/AB：22～27mmHg；堿剩余（BE）：±3mmol／L；陰離子間隙（AG）：（[Na＋]＋[K＋]）－（[C1－]＋[HCO3－]），正常值為16。心肺腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）：是針對(duì)呼吸、心跳停止所采取的搶救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。心肺腦復(fù)蘇（CPCR）：將心肺復(fù)蘇擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇，強(qiáng)調(diào)維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，力爭(zhēng)腦功能的完全恢復(fù)。復(fù)蘇時(shí)限：4分鐘。心跳呼吸驟停的原因：1、意外事故，自然災(zāi)害，中毒；2、疾病：心血管病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，休克，窒息；3、麻醉手術(shù)意外：膽心反射；4、其它：藥物。心跳呼吸驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、清醒病人突然神志消失；2、無(wú)自主呼吸；3、大動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)（觸診頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）；其它表現(xiàn)：心音消失，面色灰白紫紺，瞳孔散大，血壓測(cè)不出；可以參考術(shù)野出血和血色；心臟直視手術(shù)見(jiàn)心臟不跳或心肌蠕動(dòng)；心電圖表現(xiàn)：心臟停搏、心室纖顫或電-機(jī)械分離。搶救方法：1、初期復(fù)蘇（BLS）：主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心臟和腦）的血液灌流和供氧?，F(xiàn)場(chǎng)急救。包括：確保呼吸道通暢；呼吸支持；循環(huán)支持。2、后期復(fù)蘇（ALS）

：是BLS的繼續(xù)，是借助于器械設(shè)備及先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭(zhēng)取最佳療效的復(fù)蘇階段。包括：藥物和液體；心電圖監(jiān)測(cè)；除顫與起搏。3、復(fù)蘇后處理（PRT）：防治多器官功能不全，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。包括：判斷和治療心跳驟停的原因，判斷病人存活的可能性；人的精神行為，腦復(fù)蘇后腦功能的恢復(fù)情況；對(duì)全身生命支持的加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理。人工呼吸：包括口對(duì)口人工呼吸、簡(jiǎn)易人工呼吸器和機(jī)械通氣。目的是保持病人的PaO2和PaCO2接近正常。首次連續(xù)吹氣2次，每次持續(xù)2秒鐘，然后以每5秒吹氣一次的頻率進(jìn)行。胸外心臟擠壓：借助于在胸骨上施加壓力使心臟的容積改變，從而推動(dòng)血液循環(huán)的方法，可以防止腦細(xì)胞的不可逆損害。仰臥，背墊木板，憑自身重量垂直下壓，下壓4～5CM。放松后手不離開(kāi)胸廓，頻率約為100次/分。人工呼吸和心臟按壓必須配合進(jìn)行，每15:2按壓/通氣為一個(gè)循環(huán)，每四個(gè)循環(huán)為一個(gè)周期，每個(gè)周期檢查一次循環(huán)體征。后期復(fù)蘇常用藥物：腎上腺素：首選；阿托品：竇緩；氯化鈣：高鉀；利多卡因：室顫；碳酸氫鈉：代酸。停止搶救的指征：1、嚴(yán)重的無(wú)法修復(fù)的顱腦、心、肺、肝等創(chuàng)傷。2、常溫下未行心肺復(fù)蘇術(shù)，30分鐘以上。3、常溫下正規(guī)的心肺復(fù)蘇30分鐘以上，病人出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大。無(wú)呼吸恢復(fù)，無(wú)心跳恢復(fù)，尸僵尸斑出現(xiàn)。圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期的處理：目的是保證病人安全、提高治療效果。包括：術(shù)前：全面檢查，盡可能使病人處于良好的生理狀態(tài)，安全地耐受手術(shù)；術(shù)后：減輕不適，防治并發(fā)癥，盡快恢復(fù)生理功能，早日康復(fù)。手術(shù)分類：擇期手術(shù)：術(shù)前可以做充分準(zhǔn)備的手術(shù)；限期手術(shù)：要在限定的時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備的手術(shù)；急癥手術(shù)：病情危急，要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好必要、重點(diǎn)的準(zhǔn)備，爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行手術(shù)，以挽救生命。術(shù)前準(zhǔn)備：一般準(zhǔn)備包括：1、心理準(zhǔn)備。2、生理準(zhǔn)備：適應(yīng)性鍛煉；輸血和補(bǔ)液；預(yù)防感染；胃腸道準(zhǔn)備；熱量、蛋白質(zhì)和維生素；其他。特殊準(zhǔn)備主要針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能異常以及有高血壓、心臟病、呼吸功能不全、干腎病、腎上腺皮質(zhì)功能不全及糖尿病患者等。心臟病術(shù)前準(zhǔn)備：糾正利尿、低鹽飲食所致水電解質(zhì)失衡；貧血：影響心肌供氧，少量多次輸血；心律失常：偶發(fā)室性期外收縮不需特別處理;心房纖顫伴心室率＞100次／分、心動(dòng)過(guò)緩心室率＜50次／分，應(yīng)控制心率在正常范圍；必要時(shí)放置臨時(shí)心臟起搏器；急性心肌梗死者6個(gè)月內(nèi)不作擇期手術(shù)。6個(gè)月以上若無(wú)心絞痛，可在監(jiān)測(cè)下手術(shù)；心衰者在心衰控制3～4周后才手術(shù)。呼吸功能不全術(shù)前準(zhǔn)備：停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽，練習(xí)使用呼吸計(jì)量裝置，增加吸氣功能；阻塞性肺功能不全者：支氣管擴(kuò)張劑、異丙基腎上腺素霧化吸入等增加肺活量；痰液稠厚：蒸氣吸入、服藥使痰易于咳出；膿痰者，術(shù)前用抗生素，并作體位引流；經(jīng)常哮喘者：服地塞米松，減輕支氣管粘膜水腫；麻醉前用藥要避免呼吸抑制和咯痰困難。肝病術(shù)前準(zhǔn)備：肝功能輕度損害，一般不影響手術(shù)；損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，須嚴(yán)格準(zhǔn)備方可手術(shù)；嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，一般不宜手術(shù)；急性肝炎，除急癥搶救外，多不宜手術(shù)；護(hù)肝治療：給葡萄糖、胰島素和鉀鹽混合液（10％葡萄糖1000ml、10％氯化鉀20ml、胰島素20U）；；清蛋白、小量多次新鮮血、維生素B、C、K等；胸、腹水者：限制鈉鹽，使用利尿劑。腎?。狠p、中度腎功能損害，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)膬?nèi)科處理，一般能較好地耐受手術(shù)；重度損害者只要在有效的透析療法的保護(hù)下，可以相當(dāng)安全地耐受手術(shù)；手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。傷口分類：I、清潔切口；Ⅱ、可能污染的切口；Ⅲ、污染切口。傷口愈合分級(jí)：甲級(jí)愈合：指愈合優(yōu)良，沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合；乙級(jí)愈合，指愈合處有炎癥，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合，是指切口化膿，需切開(kāi)引流者。術(shù)后不適：疼痛，發(fā)熱，惡心、嘔吐，腹脹，呃逆，尿潴留。外科感染外科感染：一般是指需手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的感染。特點(diǎn)：多為混合病菌感染；有突出的局部癥狀；常影響局部功能；多需手術(shù)治療。外科感染分類：非特異性感染，即化膿性感染，通常為一種致病菌引起的不同感染或不同致病菌引起的同一感染，引起急性炎癥后，出現(xiàn)紅腫熱痛，繼而進(jìn)展為局部化膿；特異性感染，為一種致病菌只能引起特定的感染。二重感染（Superinfection）：經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間化學(xué)藥物或廣譜抗生素治療，原有對(duì)藥物敏感的細(xì)菌被消滅或減少，而在感染灶或其他部位的耐藥菌異常增殖，發(fā)展成明顯的感染。條件感染（Opportunisticinfection）：又稱機(jī)會(huì)性感染，指平常致病力低的致病菌在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，乘機(jī)侵入而引起的感染。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：實(shí)質(zhì)上是各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。表現(xiàn)為體溫升高或降低，呼吸加快，心率增快，白細(xì)胞增加或減少，未成熟粒細(xì)胞增多。膿毒癥（sepsis）：是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。當(dāng)膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等，則稱為膿毒綜合征。臨床上將細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，稱為菌血癥。膿毒癥病因：誘發(fā)因素：抵抗力下降；長(zhǎng)期用藥免疫紊亂體內(nèi)菌群失調(diào)；局部病灶處理不當(dāng)；體內(nèi)放置導(dǎo)管導(dǎo)致細(xì)菌入侵。病因：介質(zhì)大量生成造成廣泛的內(nèi)皮炎性改變，凝血及纖溶系統(tǒng)、血管張力調(diào)節(jié)的改變，以及心臟抑制導(dǎo)致微循環(huán)障礙及組織低灌注。膿毒癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，可伴有寒戰(zhàn)。心率增速及呼吸加快。器官灌注不足及功能不全的表現(xiàn)。休克。器官衰竭。病程長(zhǎng)者有轉(zhuǎn)移性膿腫或多發(fā)膿腫。膿毒癥診斷依據(jù)：菌血癥：血培養(yǎng)陽(yáng)性；膿毒癥：臨床有感染的證據(jù)，全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)。膿毒綜合征：血培養(yǎng)可陽(yáng)性，臨床有膿毒癥的依據(jù)，合并器官灌注不足的任一表現(xiàn)：低氧血癥、血乳酸水平超過(guò)正常上限、少尿，尿量<25ml/h、精神、神志狀況改變等。不同的致病菌的臨床表現(xiàn)：G+菌膿毒癥多見(jiàn)于嚴(yán)重的癰、蜂窩織炎、骨關(guān)節(jié)化膿性感染，多數(shù)為金黃色葡萄球菌所致。發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱，寒戰(zhàn)少見(jiàn)。常有皮疹及轉(zhuǎn)移性膿腫。休克出現(xiàn)晚，以高血流動(dòng)力學(xué)類型的暖休克為多見(jiàn)。G-菌膿毒癥則多見(jiàn)于膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染。致病菌以大腸桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌等多見(jiàn)。一般以突發(fā)寒戰(zhàn)起病，發(fā)熱呈間歇熱，可有體溫不升。休克出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，表現(xiàn)為四肢厥冷、紫紺、少尿或無(wú)尿，以外周血管阻力顯著增加的冷休克多見(jiàn)。多無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫。白色念珠菌在使用廣譜抗生素治療基礎(chǔ)上發(fā)生，時(shí)間較晚，表現(xiàn)驟起寒戰(zhàn)高熱，神志淡漠、昏睡、休克等。厭氧菌以脆弱桿菌為主，其他如厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌，常與需氧菌混合感染。膿毒癥治療：處理原發(fā)感染病灶、應(yīng)用抗生素及增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。包括感染灶的處理；抗菌藥物的應(yīng)用；重癥患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；支持治療；抑制炎癥介持形成或阻斷介質(zhì)作用的治療。外科真菌感染：真菌感染分為淺部與深部感染兩類。前者侵犯皮膚角蛋白組織,后者累及皮膚、皮下組織甚至全身組織與器官。早期病變多為化膿性改變，而晚期多為肉芽腫性改變。念珠菌可引起消化、呼吸、泌尿系統(tǒng)感染。血源播散性念珠菌病常為繼發(fā)感染毛霉菌可引起院內(nèi)感染，傳播方式、臨病表現(xiàn)與曲霉菌相似。外科真菌感染治療：抗真菌藥物對(duì)真菌感染的控制起重要作用?？股氐膽?yīng)用原則：掌握抗生素的適應(yīng)征；根據(jù)致病菌感染特點(diǎn)選藥；根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥；藥量足，治療3-5天無(wú)效應(yīng)更換；盡量用窄譜抗生素；可聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)療效?？咕幬锏淖饔迷恚鹤璧K細(xì)菌細(xì)胞壁的合成；阻礙細(xì)菌內(nèi)蛋白質(zhì)合成；損傷細(xì)菌細(xì)胞膜的功能；改變核酸代謝，阻礙遺傳號(hào)傳遞。創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷（trauma）：是指機(jī)械力作用于人體所造成的損傷。機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)：1、炎癥和免疫反應(yīng)：傷后小血管先收縮后擴(kuò)張，表現(xiàn)為局部紅腫熱痛同時(shí)如有異常物質(zhì)的侵入，則免疫系統(tǒng)激發(fā)，機(jī)體通過(guò)免疫反應(yīng)消除外來(lái)污染物質(zhì)。2、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放兒茶酚胺，正性心臟作用和血管收縮作用；下丘腦-垂體系統(tǒng)興奮，釋放腎上腺皮質(zhì)激素，使糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、抗利尿激素等釋放，升高血糖、增產(chǎn)能量、維持血壓等，減輕炎癥損害；腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮，使血管緊張素、醛固酮分泌增加，使腎重吸收功能加強(qiáng)，維持循環(huán)血量。3、主要臟器功能變化：心血管系統(tǒng)，增加心搏出量和末梢血流；肺：呼吸增強(qiáng)，如有換氣障礙，則有呼吸性酸中毒，如過(guò)度換氣則為呼吸性堿中毒，如胸肺部嚴(yán)重?fù)p傷，則可由急性呼吸窘迫綜合癥或急性肺損傷；腎：腎血流量減少，重吸收增加，保留體液，嚴(yán)重可有腎衰；肝：血清膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶增高，蛋白代謝和解毒作用增強(qiáng)；腸胃：嚴(yán)重者可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍；腦：中樞受損可致體溫異常，腦部可有水腫等。創(chuàng)傷組織修復(fù)過(guò)程：1、炎癥反應(yīng)：主要是抵御外來(lái)侵襲，防止感染；2、組織增生和肉芽形成：肉芽組織逐漸生長(zhǎng)，填補(bǔ)和修復(fù)缺損組織，并抵抗感染，吸收、清除壞死組織。3、傷口收縮瘢痕形成：傷口邊緣逐漸向中心移動(dòng)收縮，創(chuàng)面逐漸消除，恢復(fù)機(jī)體組織連續(xù)性，此過(guò)程中，膠原纖維增加，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管減少，逐漸形成細(xì)胞和血管少而纖維多的瘢痕組織。傷口愈合的類型：1、一期愈合：指創(chuàng)口小、清潔、無(wú)感染、不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生肉芽組織的愈合，如外科切口的愈合。2、二期愈合：指發(fā)生于創(chuàng)口較大、壞死組織較多、伴有感染或未經(jīng)及時(shí)而優(yōu)良的外殼處理的傷口。多需要經(jīng)肉芽組織填補(bǔ)缺損的組織，然后才能愈合。創(chuàng)傷的檢查：1、全身檢查：觀察生命征，評(píng)判傷情。2、閉合創(chuàng)傷檢查：通過(guò)試驗(yàn)穿刺、影像學(xué)檢查、導(dǎo)管術(shù)及探查手術(shù)，明確傷情。3、傷口檢查：主要是傷口的大小、深度、形狀，污染狀況、性狀及異物存留情況。創(chuàng)傷的治療：1、局部治療：基本要求為擴(kuò)創(chuàng)、止血、切除失活組織、取出異物、修整邊緣，盡快清洗創(chuàng)口，休克者需穩(wěn)定后再清創(chuàng)。2、全身治療：主要為抗感染、體液調(diào)整和營(yíng)養(yǎng)支持。燒傷和冷傷燒傷（burns）：是指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損傷。燒傷的臨床過(guò)程：1、體液滲出期：由于毛細(xì)血管通透性增加，燒傷后體液大量滲出；2、急性感染期：燒傷使皮膚屏障作用消失，機(jī)體抵抗力下降，免疫功能受抑制，易感性增加。3、創(chuàng)面修復(fù)期：傷后不久即開(kāi)始，無(wú)嚴(yán)重感染的淺II度和部分深I(lǐng)I度燒傷可自愈，III度和發(fā)生嚴(yán)重感染的深I(lǐng)I度燒傷，不經(jīng)植皮較難恢復(fù)。4、康復(fù)期：創(chuàng)面愈合后，形成瘢痕，需要鍛煉，體療及整形等來(lái)恢復(fù)外觀和功能。燒傷的分度：I度燒傷：為表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層的損傷，局部紅腫，有疼痛和燒灼感，數(shù)天后表皮和由紅轉(zhuǎn)位淡褐色，皺縮脫落愈合，無(wú)瘢痕。II度燒傷：局部出現(xiàn)水皰。淺II度燒傷：傷及真皮層，部分生發(fā)層健在。局部紅腫，有大小不一水皰，可見(jiàn)創(chuàng)面潮紅、脈絡(luò)狀或顆粒狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管網(wǎng)。疼痛劇烈，如無(wú)感染，可自愈，不留瘢痕；深I(lǐng)I度燒傷：傷及真皮乳頭以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層。局部腫脹，間或有較小水皰。創(chuàng)面微濕，感覺(jué)遲鈍，溫度較低，可見(jiàn)有針孔或粟粒般大小紅色小點(diǎn)，有擴(kuò)張的充血或栓塞小血管枝。如無(wú)感染，可自愈，但會(huì)形成瘢痕造成局部功能障礙。III度燒傷：為全層皮膚燒傷，可深達(dá)肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等。皮膚壞死脫水形成焦痂，創(chuàng)面蠟白或焦黃，甚至碳化，硬如皮革，干燥無(wú)滲液，發(fā)涼，拔毛無(wú)痛覺(jué)?？梢?jiàn)有粗大栓塞的樹(shù)枝狀血管網(wǎng)。焦痂脫落后，創(chuàng)面需手術(shù)植皮方可修復(fù)，多形成瘢痕，正常功能喪失，多發(fā)畸形。燒傷嚴(yán)重程度：輕度燒傷：面積＜9％以下的II度燒傷；中度燒傷：面積在10％～29％的II度燒傷，或III度燒傷面積不足10％；重度燒傷：燒傷面積在30％～49％；或III度燒傷面積在10％～19％之間，或燒傷面積不足30％，但有以下情況之一：全身情況較重或已有休克；較重的復(fù)合傷；中、重度吸入性損傷。燒傷的治療：1、現(xiàn)場(chǎng)急救：主要是滅火，脫離現(xiàn)場(chǎng)，冷療，維持生命征，早期補(bǔ)液，止痛。2、早期處理：輕度燒傷可以一般處理，對(duì)創(chuàng)面沖洗后拭凈，進(jìn)行包扎、暴露或