產(chǎn)科病例討論121-課件

病例討論病例討論1

病史一般情況：患者，胡美香，女，42歲

主訴：停經(jīng)周數(shù)不詳，視物不清14小時(shí)，陣發(fā)性腹痛4小時(shí)入院時(shí)間：2013-7-2115：00病史一般情況：患者，胡美香，女，42歲2現(xiàn)病史平素月經(jīng)規(guī)則，初潮年齡13歲，經(jīng)期7天，周期30天，末次月經(jīng)不清。孕期未行產(chǎn)檢，孕期情況不詳，患者于20/7夜間7時(shí)出現(xiàn)視物不清，未處理，21/7上午8時(shí)出現(xiàn)下腹陣痛，12時(shí)陰道少許流水，色清；伴頭暈嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物；急診入院，門診以“孕3產(chǎn)1孕?周臨產(chǎn)，重度子癇前期”收入院。起病以來，精神差，未進(jìn)食，未睡眠，大小便無異常，體力降低，體重隨孕周增加?，F(xiàn)病史平素月經(jīng)規(guī)則，初潮年齡13歲，經(jīng)期7天，周期30天，末3

既往史既往體健，曾行異位妊娠手術(shù)（具體術(shù)式及時(shí)間不詳）；其他疾病史不清；有輸血史；藥物過敏史不詳。既往史既往體健，曾行異位妊娠手術(shù)（具體術(shù)式及時(shí)間不詳）4

體格檢查查體：體溫36.2C,脈搏78次/分，呼吸21次/分，血壓205/118mmHg，煩躁不安，不愿應(yīng)答，呼之能應(yīng)，雙眼瞼下垂,視物不清，心肺（－），腹隆軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎無叩痛，水腫（+++）。四肢肌力、肌張力、腱反射稍有下降,病理征未引出體格檢查查體：體溫36.2C,脈搏78次/分，呼吸25

?？茩z查腹圍98cm宮高30cm胎方位LOA胎心音130次/分；宮口開大3cm；專科檢查腹圍98cm宮高30cm胎方位L6眼底檢查視乳頭邊界稍模糊，視網(wǎng)膜動(dòng)脈稍細(xì)，反光增強(qiáng)，未見明顯水腫、出血、滲出灶；

正常眼底動(dòng)靜脈比例

2:31:2~1:4視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化I級(jí)眼底檢查視乳頭邊界稍模糊，視網(wǎng)膜動(dòng)脈稍細(xì)，反光增強(qiáng)，未7

實(shí)驗(yàn)室檢查21/7血常規(guī)：WBC12.82G/L，HGB103g/L，HCT31.7%，NE%88.01%，L8.5%，NE#11.28G/L，血小板分布寬度17.4%尿常規(guī)：尿潛血2+尿蛋白3+；凝血常規(guī)：PT10.4sPT%142APTT40.9s血生化：ALT52U/L，AST89U/L，ALP219U/L，ALB31.0，A/G比例0.9，鈉136.7mmol/L，鎂1.51；心電圖：正常；實(shí)驗(yàn)室檢查21/78

問題？該患者的診斷？診斷依據(jù)？進(jìn)一步檢查。與其他疾病如何鑒別

分娩方式的選擇，以及治療方案臨床此類病例的總結(jié)問題？該患者的診斷？診斷依據(jù)？進(jìn)一步檢查。9腦部CT：雙側(cè)血腦，橋腦，枕葉低密度灶，未見顱內(nèi)出血；考慮為基底動(dòng)脈尖綜合征。腦部CT：雙側(cè)血腦，橋腦，枕葉低密度灶，未見顱內(nèi)出血；考慮為10診療經(jīng)過

硫酸鎂解痙、佩爾降壓；于16：25順娩一活女嬰，臍帶繞頸一周，體重2700g。Apgar評(píng)9分，胎盤胎膜娩出完整；轉(zhuǎn)ICU治療；

診療經(jīng)過11ICU診療經(jīng)過

患者21/720：30轉(zhuǎn)入ICU后；有明顯嗜睡，喊之能應(yīng)；測(cè)血壓142/96mmHg，心率80次/分，子宮收縮好，陰道出血少，雙肺呼吸音清，雙側(cè)瞳孔5mm。光反射存在，雙眼感光較弱，球結(jié)膜水腫，右側(cè)肌力4級(jí)，左側(cè)肌力2級(jí)；給予促宮縮，抗驚厥，清除自由基；脫水，護(hù)腦，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療；患者于23/7堅(jiān)決要求出院。

ICU診療經(jīng)過12

出院時(shí)情況神志清楚，心電監(jiān)護(hù)：HR87次/分Bp172/96mmHg雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，四肢肌力5級(jí)，子宮收縮好，陰道出血少；出院后8月電話隨訪一次患者，訴行動(dòng)語言均正常，視物清晰，可正常生活。要求其來院復(fù)查未果。出院時(shí)情況神志清楚，心電監(jiān)護(hù)：HR87次/分Bp1713診斷

基底動(dòng)脈尖綜合征重度子癇前期胎膜早破臍帶繞頸一周孕3產(chǎn)2孕？周順娩一活女嬰

診斷14

基底動(dòng)脈尖綜合征

基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）由Caplan(1980)首先提出,系因基底動(dòng)脈頂部血循環(huán)障礙所致中腦、小腦上部、丘腦、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉梗死產(chǎn)生的綜合征.以意識(shí)障礙、眼動(dòng)障礙、瞳孔改變?yōu)樘卣餍员憩F(xiàn)。發(fā)病率占腦梗死的7.6％?；讋?dòng)脈尖綜合征

基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）由Cap15診斷三大臨床表現(xiàn)為：眩暈，嘔吐，頭昏，頭暈，視物模糊;不同程度的意識(shí)障礙；眼球運(yùn)動(dòng)障礙和瞳孔改變（眼征是ＴＯＢＳ特有的體征，表現(xiàn)為水平、垂直型眼震顫，瞳孔散大或縮小，瞳孔形態(tài)不規(guī)則，對(duì)光反射消失、眼瞼下垂，分離性斜視等）。診斷三大臨床表現(xiàn)為：16本例患者符合基底動(dòng)脈尖綜合征診斷：

眩暈，嘔吐，頭昏?！欢ǔ潭纫庾R(shí)障礙：煩躁不安，不愿應(yīng)答，呼之能應(yīng)。進(jìn)入ICU治療后，有嗜睡表現(xiàn)?！?/p>

眼球運(yùn)動(dòng)障礙和瞳孔改變：雙眼瞼下垂,視物不清，，雙側(cè)瞳孔5mm。光反射較弱，球結(jié)膜水腫。

CT確診：腦部CT：雙側(cè)血腦，橋腦，枕葉低密度灶，未見顱內(nèi)出血；考慮為基底動(dòng)脈尖綜合征。

※本例患者符合基底動(dòng)脈尖綜合征診斷：※17病因及危險(xiǎn)因素※心源性或動(dòng)脈源性栓塞，基底動(dòng)脈粥樣硬化的小斑塊或小血栓脫落，隨血流移動(dòng)到基底動(dòng)脈尖部，引起尖部５支血管閉塞；

外傷、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤在年輕人及兒童患者常見

血流動(dòng)力學(xué)改變、血黏稠度高、血管畸形、心律失常等均可誘發(fā)ＴＯＢＳ?！?/p>

TOBS的首位危險(xiǎn)因素仍然是高血壓(6519%),而糖尿病(23%)和心臟病(1215%)次之.

病因及危險(xiǎn)因素※心源性或動(dòng)脈源性栓塞，基底動(dòng)脈粥樣硬18

本病患者的入院時(shí)血壓高達(dá)205/118mmHg，全身水腫（+++），尿蛋白3+完全符合重度子癇前期診斷

，

本病誘因可能為腦栓塞和血栓形成,亦可由動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤和血液動(dòng)力學(xué)改變等引起.（？本病與妊娠期凝血機(jī)制紊亂,各種凝血因子及血小板數(shù)量增加,血漿纖維蛋白原增加,血高凝狀態(tài),紅細(xì)胞集聚和變形能力的改變有關(guān).這些變化使血液處于高凝狀態(tài),血栓形成,促使了本病的發(fā)生.）產(chǎn)科病例討論121-課件19與相關(guān)疾病鑒別由于妊娠期高血壓可導(dǎo)致的各種栓塞疾病1）圍生期下肢深靜脈血栓形成2）圍生期顱內(nèi)靜脈血栓形成

？

本例基底動(dòng)脈尖綜合征為動(dòng)脈基底動(dòng)脈頂部血循環(huán)障礙所致中腦、小腦上部、丘腦、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉梗死產(chǎn)生的綜合征（CT)有相關(guān)聯(lián)系但不是必然導(dǎo)致與相關(guān)疾病鑒別由于妊娠期高血壓可導(dǎo)致的各種栓塞疾病有相關(guān)聯(lián)系20

治療基底動(dòng)脈尖綜合征預(yù)后較差，早期診斷、早期治療能更好挽救患者的生命，提高患者生活質(zhì)量。應(yīng)積極進(jìn)行超早期（溶栓時(shí)間窗內(nèi)）靜脈溶栓治療及導(dǎo)管介入下的局部動(dòng)脈溶栓治療；急性期的阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治療，以及后續(xù)的抗凝治療、降纖治療和支持對(duì)癥治療等。基底動(dòng)脈尖綜合征發(fā)病兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥如應(yīng)激性潰瘍，肺感染、呼吸衰竭等出現(xiàn)早。腦疝是本病的主要致死因素。同時(shí)抑酸、抗感染治療。治療基底動(dòng)脈尖綜合征預(yù)后較差，早期診斷、早期治療能更21

分娩方式選擇首選剖宮產(chǎn)？若已臨產(chǎn)，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可分娩者，可選陰道分娩。分娩方式選擇首選剖宮產(chǎn)？22經(jīng)驗(yàn)總結(jié)高危因素分析：※高齡，手術(shù)史，子癇前期重度并發(fā)子癇※有惡心嘔吐等顱壓升高癥狀，有明顯眼征救治經(jīng)驗(yàn)

※及時(shí)影像學(xué)檢查明確病變

※積極抗凝，溶栓治療，及時(shí)終止妊娠，避免繼續(xù)妊娠導(dǎo)致病情加重，同時(shí)對(duì)血管病變進(jìn)行有效治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)高危因素分析：23謝謝！謝謝！24病例討論病例討論25

病史一般情況：患者，胡美香，女，42歲

主訴：停經(jīng)周數(shù)不詳，視物不清14小時(shí)，陣發(fā)性腹痛4小時(shí)入院時(shí)間：2013-7-2115：00病史一般情況：患者，胡美香，女，42歲26現(xiàn)病史平素月經(jīng)規(guī)則，初潮年齡13歲，經(jīng)期7天，周期30天，末次月經(jīng)不清。孕期未行產(chǎn)檢，孕期情況不詳，患者于20/7夜間7時(shí)出現(xiàn)視物不清，未處理，21/7上午8時(shí)出現(xiàn)下腹陣痛，12時(shí)陰道少許流水，色清；伴頭暈嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物；急診入院，門診以“孕3產(chǎn)1孕?周臨產(chǎn)，重度子癇前期”收入院。起病以來，精神差，未進(jìn)食，未睡眠，大小便無異常，體力降低，體重隨孕周增加?，F(xiàn)病史平素月經(jīng)規(guī)則，初潮年齡13歲，經(jīng)期7天，周期30天，末27

既往史既往體健，曾行異位妊娠手術(shù)（具體術(shù)式及時(shí)間不詳）；其他疾病史不清；有輸血史；藥物過敏史不詳。既往史既往體健，曾行異位妊娠手術(shù)（具體術(shù)式及時(shí)間不詳）28

體格檢查查體：體溫36.2C,脈搏78次/分，呼吸21次/分，血壓205/118mmHg，煩躁不安，不愿應(yīng)答，呼之能應(yīng)，雙眼瞼下垂,視物不清，心肺（－），腹隆軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎無叩痛，水腫（+++）。四肢肌力、肌張力、腱反射稍有下降,病理征未引出體格檢查查體：體溫36.2C,脈搏78次/分，呼吸229

?？茩z查腹圍98cm宮高30cm胎方位LOA胎心音130次/分；宮口開大3cm；?？茩z查腹圍98cm宮高30cm胎方位L30眼底檢查視乳頭邊界稍模糊，視網(wǎng)膜動(dòng)脈稍細(xì)，反光增強(qiáng)，未見明顯水腫、出血、滲出灶；

正常眼底動(dòng)靜脈比例

2:31:2~1:4視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化I級(jí)眼底檢查視乳頭邊界稍模糊，視網(wǎng)膜動(dòng)脈稍細(xì)，反光增強(qiáng)，未31

實(shí)驗(yàn)室檢查21/7血常規(guī)：WBC12.82G/L，HGB103g/L，HCT31.7%，NE%88.01%，L8.5%，NE#11.28G/L，血小板分布寬度17.4%尿常規(guī)：尿潛血2+尿蛋白3+；凝血常規(guī)：PT10.4sPT%142APTT40.9s血生化：ALT52U/L，AST89U/L，ALP219U/L，ALB31.0，A/G比例0.9，鈉136.7mmol/L，鎂1.51；心電圖：正常；實(shí)驗(yàn)室檢查21/732

問題？該患者的診斷？診斷依據(jù)？進(jìn)一步檢查。與其他疾病如何鑒別

分娩方式的選擇，以及治療方案臨床此類病例的總結(jié)問題？該患者的診斷？診斷依據(jù)？進(jìn)一步檢查。33腦部CT：雙側(cè)血腦，橋腦，枕葉低密度灶，未見顱內(nèi)出血；考慮為基底動(dòng)脈尖綜合征。腦部CT：雙側(cè)血腦，橋腦，枕葉低密度灶，未見顱內(nèi)出血；考慮為34診療經(jīng)過

硫酸鎂解痙、佩爾降壓；于16：25順娩一活女嬰，臍帶繞頸一周，體重2700g。Apgar評(píng)9分，胎盤胎膜娩出完整；轉(zhuǎn)ICU治療；

診療經(jīng)過35ICU診療經(jīng)過

患者21/720：30轉(zhuǎn)入ICU后；有明顯嗜睡，喊之能應(yīng)；測(cè)血壓142/96mmHg，心率80次/分，子宮收縮好，陰道出血少，雙肺呼吸音清，雙側(cè)瞳孔5mm。光反射存在，雙眼感光較弱，球結(jié)膜水腫，右側(cè)肌力4級(jí)，左側(cè)肌力2級(jí)；給予促宮縮，抗驚厥，清除自由基；脫水，護(hù)腦，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療；患者于23/7堅(jiān)決要求出院。

ICU診療經(jīng)過36

出院時(shí)情況神志清楚，心電監(jiān)護(hù)：HR87次/分Bp172/96mmHg雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，四肢肌力5級(jí)，子宮收縮好，陰道出血少；出院后8月電話隨訪一次患者，訴行動(dòng)語言均正常，視物清晰，可正常生活。要求其來院復(fù)查未果。出院時(shí)情況神志清楚，心電監(jiān)護(hù)：HR87次/分Bp1737診斷

基底動(dòng)脈尖綜合征重度子癇前期胎膜早破臍帶繞頸一周孕3產(chǎn)2孕？周順娩一活女嬰

診斷38

基底動(dòng)脈尖綜合征

基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）由Caplan(1980)首先提出,系因基底動(dòng)脈頂部血循環(huán)障礙所致中腦、小腦上部、丘腦、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉梗死產(chǎn)生的綜合征.以意識(shí)障礙、眼動(dòng)障礙、瞳孔改變?yōu)樘卣餍员憩F(xiàn)。發(fā)病率占腦梗死的7.6％?；讋?dòng)脈尖綜合征

基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）由Cap39診斷三大臨床表現(xiàn)為：眩暈，嘔吐，頭昏，頭暈，視物模糊;不同程度的意識(shí)障礙；眼球運(yùn)動(dòng)障礙和瞳孔改變（眼征是ＴＯＢＳ特有的體征，表現(xiàn)為水平、垂直型眼震顫，瞳孔散大或縮小，瞳孔形態(tài)不規(guī)則，對(duì)光反射消失、眼瞼下垂，分離性斜視等）。診斷三大臨床表現(xiàn)為：40本例患者符合基底動(dòng)脈尖綜合征診斷：

眩暈，嘔吐，頭昏?！欢ǔ潭纫庾R(shí)障礙：煩躁不安，不愿應(yīng)答，呼之能應(yīng)。進(jìn)入ICU治療后，有嗜睡表現(xiàn)。※

眼球運(yùn)動(dòng)障礙和瞳孔改變：雙眼瞼下垂,視物不清，，雙側(cè)瞳孔5mm。光反射較弱，球結(jié)膜水腫。

CT確診：腦部CT：雙側(cè)血腦，橋腦，枕葉低密度灶，未見顱內(nèi)出血；考慮為基底動(dòng)脈尖綜合征。

※本例患者符合基底動(dòng)脈尖綜合征診斷：※41病因及危險(xiǎn)因素※心源性或動(dòng)脈源性栓塞，基底動(dòng)脈粥樣硬化的小斑塊或小血栓脫落，隨血流移動(dòng)到基底動(dòng)脈尖部，引起尖部５支血管閉塞；

外傷、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤在年輕人及兒童患者常見

血流動(dòng)力學(xué)改變、血黏稠度高、血管畸形、心律失常等均可誘發(fā)ＴＯＢＳ?！?/p>

TOBS的首位危險(xiǎn)因素仍然是高血壓(6519%),而糖尿病(23%)和心臟病(1215%)次之.

病因及危險(xiǎn)因素※心源性或動(dòng)脈源性栓塞，基底動(dòng)脈粥樣硬42

本病患者的入院時(shí)血壓高達(dá)205/118mmHg，全身水腫（+++），尿蛋白3+完全符合重度子癇前期診斷

，

本病誘因可能為腦栓塞和血栓形成,亦可由動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤和血液動(dòng)力學(xué)改變等引起.（？本病與妊娠期