消化疾病常規(guī)

第39頁(yè)第二章消化內(nèi)科疾病第一節(jié)胃食管反流病【診斷】一、臨床表現(xiàn)(一)燒心和反酸是胃食管反流病的典型癥狀。(二)吞咽困難、吞咽痛。(三)非典型癥狀胸骨后痛，多數(shù)患者由燒心和反酸發(fā)展而來(lái)，但亦有部分患者單獨(dú)出現(xiàn)而酷似心絞痛。聲嘶、呼吸道癥狀為反流物刺激所致。二、檢查(一)、內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度，結(jié)合活檢可與其它原因引起的食管炎和其它食管病變作鑒別。內(nèi)鏡見(jiàn)到有反流性食管炎可確立胃食管反流病的診斷，但無(wú)反流性食管炎不能排除胃食管反流病。我國(guó)反流性食管炎分級(jí)為：0級(jí)(正常粘膜)；Ⅰ級(jí)(點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無(wú)融合現(xiàn)象)；Ⅱ級(jí)(有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合但非全周性)；Ⅲ級(jí)(發(fā)紅、糜爛融合呈全周性，或有潰瘍)，有并發(fā)癥(如Barrett食管或食管狹窄)需注明。(二)食管吞鋇X線檢查對(duì)診斷反流性食管炎敏感性不高，對(duì)不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者可行該檢查，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病，也可發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝。嚴(yán)重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性X線征如潰瘍。(三)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)可提供食管是否存在過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)，具重要診斷價(jià)值，尤適用于內(nèi)鏡檢查及診斷性治療之后診斷仍有困難者。(四)其它食管滴酸試驗(yàn)、食管測(cè)壓檢查必要時(shí)可應(yīng)用。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)具燒心、反酸典型癥狀——初步診斷。(二)具上述典型癥狀，使用質(zhì)子泵抑制劑標(biāo)準(zhǔn)劑量，每口2次，共7日，患者癥狀消失或明顯改善——臨床診斷。(三)內(nèi)鏡檢查存在反流性食管炎，或24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)提示過(guò)度酸反流——確定診斷?！局委煛恳?、一般治療改變生活方式，如不穿緊身衣服、戒煙酒、避免過(guò)飽、避免餐后仰臥及睡前進(jìn)食、肥胖者減輕體重。高脂食物、巧克力、咖啡、濃茶宜減少或避免。避免使用降低食管下段括約肌壓力的藥物（如腎上腺素能受體激動(dòng)劑、茶堿、鈣離子拮抗劑等）。抬高床頭睡眠適用于夜間癥狀明顯或有咽、呼吸道刺激癥狀者。二、藥物治療（一）可供選擇的藥物有（1）H2受體拮抗劑；（2）質(zhì)子泵抑制劑；（3）中和胃酸藥；（4）胃粘膜保護(hù)劑，以上4類藥物詳見(jiàn)消化性潰瘍。（5）西沙必利或莫沙必利（5-10mg每日3次）。 （二）藥物治療方案的選擇對(duì)僅偶然發(fā)作、癥狀輕者可通過(guò)改變生活方式，必要時(shí)自服中和胃酸藥物治療，對(duì)癥狀明顯影響生活質(zhì)量者應(yīng)予正規(guī)治療。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)任何程度胃食管反流病患者均適用。如考慮經(jīng)濟(jì)承受能力，對(duì)輕、中度癥狀者可予H2受體拮抗劑或西沙必利（或莫沙必利），必要時(shí)兩藥合用，療程4-8周，療效不佳先改用質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)癥狀重或重度食管炎患者應(yīng)一開(kāi)始即用質(zhì)子泵抑制劑常規(guī)劑量治療，療程8周或更長(zhǎng)，療效不佳可倍量分2次服，必要時(shí)可與西沙必利或莫沙必利合用。 （三）藥物維持治療一般以停藥后癥狀復(fù)發(fā)情況作為是否采取維持治療的依據(jù)。停藥后癥狀較輕而間歇出現(xiàn)者可按需服用上述藥物；停藥后很快復(fù)發(fā)而癥狀持續(xù)者則常需長(zhǎng)程維持治療。建議采用遞減法，即采用原有效藥物和劑量，逐步遞減用低價(jià)格的藥物的最小劑量而又能有效控制癥狀，癥狀緩解后亦可采用隔日或隔2日服藥法。三、抗反流手術(shù) 手術(shù)指征包括：（1）嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效；（2）反流引起的難治性呼吸道吸入（如復(fù)發(fā)性哮喘或吸入性肺炎）；（3）病情需長(zhǎng)期依賴藥物治療或食管狹窄經(jīng)食管擴(kuò)張術(shù)后的年輕患者不愿長(zhǎng)期服藥亦可考慮。手術(shù)為胃鏡下或腹腔鏡下胃底折疊術(shù)常用。四、并發(fā)癥治療食管狹窄行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)：有Barrett食管者強(qiáng)調(diào)定期內(nèi)鏡復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)重度異型增生或早期食管癌應(yīng)及時(shí)行（1）內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或（2）手術(shù)切除。【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈癥狀全部消失及食管炎消失。好轉(zhuǎn)癥狀減輕，食管炎程度減輕。未愈癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，食管炎程度無(wú)減輕甚至加重。第二節(jié)急性胃炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、食欲減退，是最常見(jiàn)的臨床癥狀。由藥物、酒精和應(yīng)激因素引起的胃炎，可表現(xiàn)為嘔血或黑便，出血量大時(shí)可出現(xiàn)休克。腐蝕性胃炎和化膿性胃炎，常出現(xiàn)上腹部及胸骨后劇烈疼痛、頻繁嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。食物中毒引起的急性胃炎，常與急性腸炎共存，伴有腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征象。二、檢查以出血為主要表現(xiàn)者，大便潛血陽(yáng)性，紅細(xì)胞和血紅蛋白下降，血尿素氮升高?；撔晕秆渍哐准?xì)胞增多。急性胃炎的診斷以胃鏡最有價(jià)值，應(yīng)爭(zhēng)取在起病的24-48小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查（急性腐蝕性胃炎除外），鏡下可見(jiàn)胃粘膜局限性或彌漫性充血、水腫、糜爛、表面有黏液或炎性滲出物。表現(xiàn)為消化道出血者鏡下可發(fā)現(xiàn)粘膜糜爛或潰瘍，粘膜表面有滲血或有血痂，胃液為鮮紅色或咖啡色。腐蝕性胃炎急性期禁行胃鏡檢查，靜止期可見(jiàn)食管狹窄、胃腔變形、疤痕形成等?！局委煛恐委熢瓌t是：祛除病因，解痙止嘔,保護(hù)胃粘膜，對(duì)癥處理。一、一般治療祛除損害因子，積極治療原發(fā)病。流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，重癥時(shí)禁食。二、對(duì)癥與支持治療止嘔:嘔吐者可肌注胃復(fù)安10mg。解痙:腹痛者可用胃腸解痙藥，如阿托品、654-2、普魯本辛、顛茄片、定痙靈等，腐蝕性胃炎引起的劇烈疼痛可用度冷丁或嗎啡等。細(xì)菌感染引起的急性胃炎可根據(jù)病情選用抗生素，如氟哌酸、慶大霉素、黃連素等。進(jìn)食量少或禁食的病人，應(yīng)予靜脈補(bǔ)液行營(yíng)養(yǎng)支持治療。三、抑酸與保護(hù)胃粘膜治療H2受體拮抗劑：雷尼替丁150mg每日2次，或法莫替丁20mg每日2次，或泰胃美0.4每日2次。不能口服者可靜脈用藥。質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑20mg、埃索美拉唑40mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、雷貝拉唑10mg，任選一種，每日1次。胃粘膜保護(hù)劑：可選用麥滋林0.67每日3次，施維舒50mg每日3次，硫糖鋁1g每日3次、欣洛維6ml每日2次、依安欣0.3每日3次等。伴有十二指腸液反流者，予鋁碳酸鎂（威地美或達(dá)喜）500-1000mg每日3次。四、特殊處理對(duì)消化道出血者，按消化道出血處理（詳見(jiàn)“上消化道出血”節(jié)）。在急診胃鏡檢查有同時(shí)，盡可能行內(nèi)鏡下止血治療。腐蝕性胃炎的治療1、吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿者可服牛奶、蛋清或植物油。不宜用碳酸氫鈉中和強(qiáng)酸，以免產(chǎn)生二氧化碳導(dǎo)致腹脹甚至胃穿孔。2、吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿者嚴(yán)禁洗胃。 3、應(yīng)用腐蝕劑解毒藥物（參見(jiàn)有關(guān)章節(jié)）。 4、急性期過(guò)后如形成食管狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù)、食管支架置入術(shù)、胃造瘺術(shù)等?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 一、治愈癥狀消失，食欲恢復(fù)，異常指標(biāo)恢復(fù)正常。腐蝕性胃炎治愈后可遺有食管狹窄癥狀。 二、好轉(zhuǎn)癥狀基本消失或減輕，異常指標(biāo)改善，或異常指標(biāo)正常而癥狀未消失。三、未愈癥狀及異常指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)。第三節(jié)慢性胃炎【診斷】臨床表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn)本病常緩慢起病，病程遷延而癥狀輕微?？捎猩细闺[痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣等消化不良癥狀。A型胃炎可有明顯厭食、消瘦和貧血。（二）體檢可有上腹部輕度壓痛，有典型惡性貧血時(shí)可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變所致的感覺(jué)異常。檢查（一）內(nèi)鏡檢查⒈分類內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎和萎縮性胃炎，如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或膽汁反流。⒉病變的分布和范圍胃竇（B型）、胃體（A型）和全胃。⒊診斷依據(jù)淺表性胃炎：紅斑（點(diǎn)、片狀、條狀）、粘膜粗糙不平、出血點(diǎn)/斑；萎縮性胃炎：粘膜呈顆粒狀、粘膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞細(xì)小。⒋活檢取材臨床診斷應(yīng)取2~3塊標(biāo)本，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史等資料。組織學(xué)變化有幽門螺桿菌（H.pylori）、慢性炎癥（淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、活動(dòng)性（中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)）、萎縮、腸化、異型增生，要分為無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)。（二）幽門螺桿菌檢測(cè)證實(shí)H.pylori現(xiàn)癥感染（組織學(xué)、尿素酶、細(xì)菌培養(yǎng)、13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)任1項(xiàng)陽(yáng)性）。診斷H.pylori相關(guān)性慢性胃炎時(shí)，現(xiàn)癥感染應(yīng)以病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)H.pylori為依據(jù)。（三）胃液分析A型胃炎常有胃酸分泌減少，病變范圍大而嚴(yán)重者，用五肽胃泌素試驗(yàn)可表現(xiàn)無(wú)胃酸分泌。B型胃炎不影響胃酸分泌，有時(shí)反而增多，但如有大量G細(xì)胞喪失，則胃酸分泌降低。（四）疑為胃體萎縮性胃炎時(shí)，可作血常規(guī)、血清胃泌素、血清維生素B12濃度、核素維生素B12吸收試驗(yàn)、血清壁細(xì)胞抗體、血清或胃液內(nèi)因子抗體、骨髓穿刺涂片等可按醫(yī)院自身?xiàng)l件酌情進(jìn)行檢查。（五）X線鋇餐檢查診斷價(jià)值有限，目前已較少用。主要用于不宜作內(nèi)鏡檢查而又需要排除消化性潰瘍和胃癌等上消化道疾病者。診斷要點(diǎn)和書寫格式（一）診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查和直視下胃粘膜活檢。（二）書寫格式：除表明胃炎類型和分布范圍外，對(duì)病因也應(yīng)盡可能加以描述。例如：慢性淺表性胃炎伴糜爛，胃竇為主，H.pylori陽(yáng)性?！局委煛恳话阒委煴３中那槭鏁?、樂(lè)觀、生活規(guī)律。避免粗糙、辛辣和過(guò)熱食物，忌煙酒、濃茶等。多吃新鮮蔬菜、水果。去除病因（一）幽門螺桿菌感染者應(yīng)予根除，適用于下列H.pylori相關(guān)性慢性胃炎患者：⑴有明顯異常（指胃粘膜糜爛、中~重度萎縮、中~重度腸化、不典型增生）的慢性胃炎；⑵有胃癌家族史者；⑶伴有糜爛性十二指腸炎者；⑷消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。常用的鉍劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法。難治病例可用四聯(lián)療法（詳見(jiàn)消化性潰瘍）。（二）因非甾體抗炎藥引起者應(yīng)立即停服，并用抗酸藥或粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁等治療。（三）因膽汁反流引起者，可用鋁碳酸鎂（商品名達(dá)喜、威地美等）、甘羥鋁或氫氧化鋁凝膠來(lái)吸附，硫糖鋁也有一定的作用。對(duì)癥治療（一）對(duì)以燒心、反酸、上腹痛等癥狀為主者，可選用抗酸劑如氫氧化鋁凝膠，H2受體阻斷劑如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。（二）有腹脹、惡心、嘔吐、早飽等胃動(dòng)力學(xué)改變的癥狀可服胃腸動(dòng)力藥如多潘立酮、西沙必利或莫沙必利等。（三）伴惡性貧血者給予維生素B12和葉酸。（四）對(duì)胃粘膜腸化和不典型增生，可給予具有逆轉(zhuǎn)此病變作用的中成藥如三九胃泰、胃復(fù)春等，也可給予β胡蘿卜素、維生素C、維生素E和葉酸等抗氧化維生素，以及鋅、硒等微量元素或可有助于其逆轉(zhuǎn)。對(duì)較重病變應(yīng)定期內(nèi)鏡隨訪。（五）中醫(yī)中藥辨證施治，可與西藥聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)治療伴重度不典型增生的慢性萎縮性胃炎者，可考慮手術(shù)治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】一、治愈癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復(fù)正常。二、好轉(zhuǎn)癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學(xué)改變減輕或病變范圍縮小。三、未愈癥狀、胃酸分泌狀況、胃粘膜組織學(xué)改變均無(wú)好轉(zhuǎn)。第四節(jié)消化性潰瘍【診斷】一、臨床表現(xiàn)(一)典型表現(xiàn)起病緩慢、病程遷延，上腹痛具有周期性、節(jié)律性，進(jìn)食或服抗酸劑可緩解。伴反酸、噯氣、燒心、飽脹等，可有神經(jīng)功能癥候群。部份患者表現(xiàn)不典型，可無(wú)節(jié)律性上腹痛。(二)體檢上腹部多有局限性壓痛，十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)略偏右。二、檢查(一)內(nèi)鏡檢查這是確診的主要依據(jù)。良性潰瘍內(nèi)鏡下分三期六段:活動(dòng)期(A期，Al、A2)、愈合期(H期，H1、H2)、疤痕期(S期，S1、S2)。(二)X線鋇餐檢查多采用氣鋇雙重造影。消化性潰瘍的直接征象是龕影;間接征象是局部痙攣、激惹、壓痛和球部變形。前者較具特異性，但也可見(jiàn)于疤痕凹坑，屬非活動(dòng)性;后者無(wú)特異性，也可見(jiàn)于局部炎癥。(三)幽門螺桿菌檢測(cè)內(nèi)鏡檢查時(shí)取胃竇粘膜標(biāo)本作快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)或涂片、切片行病理學(xué)檢查;抗Hp治療后?？咕幬?周行內(nèi)鏡復(fù)查病理、RUT，或進(jìn)行l(wèi)4C、l3C一呼氣試驗(yàn)(14C或l3C一UBT)以判斷是否根除。(四)·其他懷疑胃泌素瘤時(shí)，做血清胃泌素測(cè)定和胃液分析;活動(dòng)性潰瘍時(shí)糞便隱血試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛伴反酸者一初步診斷。(二)上述(一)及伴有上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥者一基本診斷。(三)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍病灶(兼查Hp)一確定診斷。診斷內(nèi)容舉例:十二指腸球部潰瘍，Al期，Hp(+)【治療】一、一般療法(一)休息注意生活規(guī)律，避免過(guò)度勞累和精神緊張，保持情緒樂(lè)觀。(二)飲食多數(shù)患者可正常飲食，避免辛辣厚味或已知能引起胃部不適的食物，勸戒煙酒、咖啡、濃茶。避免服用對(duì)胃粘膜有害的藥物。二、藥物治療4一8周為一療程，或用至胃鏡下見(jiàn)潰瘍愈合。(二)制酸藥常用的藥物有胃舒平、氫氧化鋁凝膠、胃得樂(lè)等。(二)乙酰膽堿受體拮抗劑包括顛茄制劑、阿托品、普魯本辛及哌吡氮平。(三)H2受體桔抗劑(H2RA)可選用一種:(1)甲氰咪呱一天1g分三次服，或用泰胃美0.8g，1次服;(2)雷尼替丁0.(四)胃泌素受體拮抗劑丙谷胺0.2一0.(五)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可選用奧美拉唑(洛賽克，20mg)、或埃索美拉唑（耐信40mg）、或蘭索拉唑(達(dá)克普隆，30mg)、或潘托拉唑(40mg)、或雷貝拉唑(波利特l0mg)均l一2次/日。(六)胃粘膜 劑包括:(1)鉍劑:德諾為120mg，麗珠得樂(lè)或果膠鉍為110mg，均4次/日，或劑量加倍2次/日;(2)硫糖鋁懸液10m1，3次/日，或硫糖鋁1g，3次/日。(3)米索前列醇(喜克潰，Cytotcc)，200μg，4次/日，餐前及睡前服;此外尚有麥滋林、施維舒、醋氨已酸鋅、欣絡(luò)維等均可酌情選用。三、抗Hp治療對(duì)證實(shí)有Hp感染的潰瘍應(yīng)進(jìn)行根除Hp治療。(一)三聯(lián)方案:(l)PPI+兩種抗生素;(2)鉍劑十兩種抗生素;(3)RBC(雷尼替丁枸櫞酸鉍)+兩種抗生素。抗生素指克拉霉素0.5、阿莫西林1.0、四環(huán)素0.5、甲硝唑0.4、替硝唑0.5、痢特靈0.1、慶大霉素(瑞貝克)80mg等任選二種。凡有PPI或克拉霉素者均Bid·lw，其他Bid.2w。(二)四聯(lián)療法:抑酸劑(PPI或H2RA)+鉍三聯(lián)(同上)，2次/日xl周，一般應(yīng)用于癥狀顯著或三聯(lián)療法失敗者。維持治療連續(xù)維持治療，即潰瘍愈合后每日半量服藥，持續(xù)半年到1年。間歇全程給藥，出現(xiàn)癥狀時(shí)連續(xù)給藥4-8周。癥狀自我療法（SSC），即出現(xiàn)癥狀時(shí)即服藥，癥狀消失即停藥。五、大出血治療按上消化道出血常規(guī)處理。六、外科治療內(nèi)科保守治療失敗，或出現(xiàn)并發(fā)癥如穿孔、癌變等可行手術(shù)治療。【療效標(biāo)準(zhǔn)】一、治愈癥狀全部消失，潰瘍疤痕愈合或無(wú)痕跡愈合，Hp根除。二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，潰瘍達(dá)愈合期(H)，Hp根除或減少。三、未愈癥狀、內(nèi)鏡及Hp檢查均無(wú)好轉(zhuǎn)者。第五節(jié)功能性消化不良【診斷】臨床表現(xiàn)（一）、癥狀表現(xiàn)上腹痛指上腹正中部疼痛，可為隱痛、脹痛、空腹痛或餐后痛等。上腹不適指上腹脹、早飽、脹氣、惡心等。（二）、臨床類型運(yùn)動(dòng)障礙型以上腹脹、噯氣、早飽和惡心為主要癥狀。潰瘍型以上腹痛、饑餓痛、或反酸水為主要癥狀，進(jìn)食或制酸劑可緩解。非特異型癥狀難以歸屬上述任何一型，或兩型癥狀混雜者。檢查為排除器質(zhì)性病變，下列項(xiàng)目應(yīng)作為常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，血沉，糞隱血試驗(yàn)，肝、腎功能，血糖、病毒性肝炎血清標(biāo)志物，必要時(shí)測(cè)定相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物。胸部X線攝片、心電圖、肝膽胰B型超聲、胃鏡應(yīng)作為常規(guī)檢查。CT或ERCP個(gè)別患者B型超聲不能明確者，必要時(shí)尚需做CT或ERCP。體表胃電圖功能性消化不良患者胃動(dòng)過(guò)緩比較多見(jiàn)，也可以有胃動(dòng)過(guò)速或節(jié)律失常。胃排空功能測(cè)定常用放射性核素閃爍掃描技術(shù)測(cè)定液體食物的排空時(shí)間，及鋇條口服法或?qū)崟r(shí)超聲測(cè)定胃排空的方法。大約有50%的功能性消化不良患者存在固體排空延遲。胃腔內(nèi)壓力測(cè)定多用氣囊測(cè)壓法和末端開(kāi)放灌注導(dǎo)管測(cè)壓法，功能性消化不良常有近端胃容受性舒張障礙和餐后胃竇運(yùn)動(dòng)減弱。CT或ERCP及體表胃電圖、胃排空功能測(cè)定、胃腔內(nèi)壓力測(cè)定等不是診斷功能性消化不良所必須的，尤其后三者，只是了解功能性消化不良患者的無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙的方法手段，可按自身?xiàng)l件酌情使用。診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）、過(guò)去一年內(nèi)至少4周、科研至少12周（不需連續(xù)）具有上腹痛或不適（上腹脹、早飽、脹氣、惡心、噯氣）等癥狀。（二）、排除消化性潰瘍、胃糜爛、胃腫瘤、和肝膽胰病變等器質(zhì)性疾病者。（三）、排除以腹痛、大便次數(shù)和性狀異常為主癥的腸易激綜合征者。消化不良 無(wú)效報(bào)警癥狀懷疑器質(zhì)性疾病心理障礙報(bào)警癥狀懷疑器質(zhì)性疾病心理障礙進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查有 相應(yīng)治療無(wú)異常或* 無(wú)效否抑酸劑2周與進(jìn)餐的關(guān)系抑酸劑2周與進(jìn)餐的關(guān)系酸相關(guān)性消化不良 餐后減輕 有效酸相關(guān)性消化不良 餐后出現(xiàn)/加重 促動(dòng)力促動(dòng)力劑2周 無(wú)效 有效 #報(bào)警癥狀是指年齡>45歲、體重下降（>3kg）、嘔吐、動(dòng)力障礙相關(guān)性消化不良 吞咽困難、貧血、黃疸、發(fā)熱、便血等動(dòng)力障礙相關(guān)性消化不良 *胃鏡病理活檢為非活動(dòng)性慢性胃炎 附圖：我國(guó)消化不良的診治流程【治療】一、一般治療：耐心解釋，增強(qiáng)信心說(shuō)明功能性消化不良不是器質(zhì)性病變，僅屬功能失調(diào)所致，經(jīng)調(diào)理和治療是可以治愈的。要保持心情舒暢，增強(qiáng)勝病信心，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物治療。（二）、避免刺激性食物和藥物不吃辛辣，肥膩食物，避免咖啡，煙、酒和非甾體類抗炎藥。對(duì)早飽，餐后腹脹明顯，建議低脂肪及少食多餐。二、藥物治療（一）、促胃腸動(dòng)力藥物對(duì)各型，特別是動(dòng)力障礙型消化不良療效顯著。可用嗎叮啉10-20mg，一天3-4次內(nèi)服；莫沙必利或西沙必利5-10mg，一天3次內(nèi)服。對(duì)胃腸動(dòng)力紊亂，特別是腸易激綜合征腹瀉和便秘交替或混雜出現(xiàn)者可用胃腸動(dòng)力雙向調(diào)節(jié)劑援生力維200mg，一日3次內(nèi)服。（二）、抑酸劑對(duì)潰瘍型消化不良療效好。可用H2受體阻斷劑。如泰胃美800mg每天一次睡前服用；雷尼替丁150mg一天2次內(nèi)服；法莫替丁20mg一天內(nèi)服。也可用質(zhì)子泵阻斷劑如奧美拉唑20mg，或蘭索拉唑30mg或潘托拉唑40mg或雷貝拉唑10mg任選一種，均每天一次。（三）、胃粘膜保護(hù)劑對(duì)合并慢性胃炎者尤為適用。如鉍劑（德諾、麗珠得樂(lè)、果膠鉍），硫糖鋁、麥滋淋等任選一種。（四）、其他藥物（1）止嘔劑對(duì)惡心嘔吐癥狀有效。（2）抗抑郁藥如三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)癥狀頑固及有精神癥狀者有效。中醫(yī)藥治療中藥經(jīng)方和成藥如四君子湯、補(bǔ)中益氣丸、陳香片、氣滯胃痛顆粒等均有促進(jìn)胃動(dòng)作用。針炙或穴位注射，如取足三里，風(fēng)市、曲池，胃俞等可有效。【療效標(biāo)準(zhǔn)】一、治愈癥狀消失，或兼有異常指標(biāo)基本恢復(fù)正常，且療效較為鞏固者。二、好轉(zhuǎn)癥狀消失，異常指標(biāo)無(wú)改善或稍有改善。三、未愈癥狀及異常指標(biāo)均無(wú)改善者第六節(jié)上消化道出血【診斷】臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。短時(shí)間內(nèi)出血300~500ml，可以嘔血。均有黑便，一次大出血后，如腸道排空快，或胃空腸結(jié)腸瘺，大便可呈暗紅色。2、失血性周圍循環(huán)衰竭嘔血前惡心、排便前腹痛，出血量大者可乏力、心悸、昏厥、口渴、出汗等，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克狀態(tài)。3、體征不同程度貧血表現(xiàn)，出血量超過(guò)1500ml，可出現(xiàn)休克體征。不同病因的相應(yīng)體征對(duì)病因的診斷極有價(jià)值。出血后2~3天常有低熱。檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白有不同程度降低（一般在出血6~12H才出現(xiàn)）。BUN升高（多數(shù)≤6.7mmol/L）內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查是上消化道出血定性、定位診斷的首選方法。多在出血后２４～４８小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查。潰瘍出血內(nèi)鏡下按Forrest分級(jí)是活動(dòng)性出血（I級(jí)：噴血或滲血）、近期出血（II級(jí)：血痂、血管殘端）或單純潰瘍（III級(jí)）。靜脈曲張出血可分為輕、中和重度等。注意空腸側(cè)或腫脹粘膜間有無(wú)吻合口潰瘍。小腸和結(jié)腸鏡適用于排除性鑒別診斷。X線鋇餐檢查多主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榉€(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。一般用于有胃鏡檢查禁忌證和不愿意胃鏡檢查者。血管造影和99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞核素掃描均需活動(dòng)性出血（出血速率＞0.5ml/min）才能對(duì)出血灶定位，前者是診斷血管畸形或血管瘤出血的可靠方法，同時(shí)可介入止血。這二者與吞線試驗(yàn)可用于不明原因小腸出血的定位。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、上消化道出血的確定根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍物質(zhì)循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物和黑便的隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，紅細(xì)胞和HB不同程度降低，可作出上消化道出血的診斷。主要排除下列情況：口、鼻和咽部出血，肺結(jié)核、肺癌和二尖瓣狹窄的咯血；藥物和食物的假性黑便；少數(shù)大出血引起休克但尚無(wú)黑便和嘔血時(shí)與其它原因休克的鑒別，肛門指檢可較早發(fā)現(xiàn)黑便。2、病因診斷胃鏡檢查可明確診斷90%以上的病因。在未有胃鏡檢查前，主要結(jié)合不同的病因特點(diǎn)來(lái)鑒別診斷。潰瘍出血者黑便多見(jiàn)，出血后腹痛緩解，>80%有潰瘍病史，但亦有病人尤其老年人常以出血為首發(fā)癥狀。嘔大量鮮血，有肝病史、肝功能損害和門脈高壓表現(xiàn)支持靜脈曲張破裂出血的診斷。癌癥多數(shù)為持續(xù)性少量出血，大便潛血呈長(zhǎng)期陽(yáng)性。食管賁門粘膜撕裂癥多在劇烈嘔吐后，由于腹內(nèi)壓驟增引起，出血量大。Dieulafoy病系指胃粘膜下恒徑小動(dòng)脈破裂出血，出血兇猛，老人多見(jiàn)，病變多在賁門下7cm范圍內(nèi)。腹痛、發(fā)熱、黃疸和嘔血見(jiàn)于膽道出血。常規(guī)檢查末明確病因時(shí)，應(yīng)考慮其它少見(jiàn)的如：血管畸形、食管炎、十二指腸憩室、平滑肌瘤、鉤蟲(chóng)病、血液系統(tǒng)疾病和急性感染等。3、出血量的判斷輕度：少量嘔血和/或黑便，出血量≤400ml，血壓正常，Hb≥100g/L，無(wú)臨床癥狀。中度：嘔血和/或黑便量較多，500~1000ml，影響血壓脈博，Hb60~90g/L，有頭暈，軟弱無(wú)力，口干等癥狀，突然起立可產(chǎn)生錯(cuò)厥。重度：出血量≥1000ml，即刻出現(xiàn)休克，Hb≤60g/L。4、出血是否停止的判斷下列情況考慮有繼續(xù)出血和再出血（止血>24小時(shí)后的出血）：=1\*GB2⑴仍有反復(fù)嘔血或轉(zhuǎn)為嘔鮮紅血；黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或轉(zhuǎn)為暗紅，腸鳴間活躍；=2\*GB2⑵周圍循環(huán)衰竭的臨床現(xiàn)經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)或雖有好轉(zhuǎn)但又惡化。脈搏慢而復(fù)快，安靜狀態(tài)≥120次/分，或不穩(wěn)定。血壓仍有下降趨勢(shì)；=3\*GB2⑶紅細(xì)胞、Hb繼續(xù)下降，=4\*GB2⑷在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN增高而不降低，=5\*GB2⑸內(nèi)鏡見(jiàn)出血，胃管或二囊三腔管抽出鮮血可證實(shí)活動(dòng)性出血。【治療】一、一般治療平臥休息，吸氧，記錄血壓、脈搏、出血量，觀察意識(shí)、皮膚色澤、四肢溫度和腸鳴音等。輕度出血者，可進(jìn)流質(zhì)飲食；中度以上出血或有頻繁嘔血者，需暫禁食。食管靜脈曲張出血者需禁食，血止2~3天后方可進(jìn)流食。肝硬化禁用巴比妥類藥物。大量出血時(shí)胃管可及時(shí)吸出胃內(nèi)容物，防止吸入性肺炎，冰鹽水洗胃后有助胃鏡檢查。二、迅速補(bǔ)充血容量1、盡快補(bǔ)充血容量，防治休克用生理鹽水或葡萄糖鹽水，低分子右旋糖酐（每日≤1000ml），快速靜脈輸入。有代謝性酸中毒應(yīng)及時(shí)糾正。待配血后立即輸血。輕度出血不必輸血，通過(guò)輸液大部分可以糾正。2、緊急輸血指標(biāo)=1\*GB2⑴Hb<70g/L或紅細(xì)胞比容<25%；=2\*GB2⑵收縮壓小于90mmHg或較基礎(chǔ)壓下降25%以上。=3\*GB2⑶體位改變出現(xiàn)暈厥，脈搏≥120次/分。3、升壓藥的應(yīng)用原則上不用升壓藥，在輸血輸液后，如血壓和脈搏無(wú)好轉(zhuǎn)，或?yàn)楸ＷC重要臟器如腦、心、腎的血液供應(yīng)，可短期適量應(yīng)用。止血措施（一）非靜脈曲張破裂出血以消化性潰瘍最多見(jiàn)。1、抑制胃酸分泌，理論上胃內(nèi)PH≥6.8，才有助于血小板聚集和凝血，防止血凝塊的溶解。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑等可達(dá)這一目的。也可用H2受體拮抗劑，急性期應(yīng)靜脈注射。劑量和給藥次數(shù)應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡和全身表現(xiàn)來(lái)確定，對(duì)于內(nèi)鏡下為ForrestI級(jí)或II級(jí)、高齡老人、有其它合并癥可劑量加大，如奧美拉唑可達(dá)120mg/d。2、內(nèi)鏡下止血，胃鏡下ForrestI級(jí)或II級(jí)應(yīng)行內(nèi)鏡下止血。已證明確實(shí)有效的方法包括注射療法，熱探頭、高頻電凝、氬氣激光、微波等，根據(jù)各單位擁有的設(shè)備和技術(shù)選用。注射療法簡(jiǎn)單、實(shí)用，可選用10/00腎上腺素、高滲鹽水、硬化劑或組織膠等注射到出血，以10/00腎上腺素應(yīng)用較廣。也可局部噴灑腎上腺素、凝血酶或5%孟氏液。3、凝血酶或去甲腎上腺素口服或注入胃腔內(nèi)的止血療效不肯定。除非有纖溶亢進(jìn)，否則抗纖溶劑止血芳酸等靜滴尚末證實(shí)有效。（二）食管胃靜脈曲張破裂出血1、氣囊壓迫一般胃囊壓50-70mmHg和食管囊壓35-45mmHg，氣囊壓迫短期內(nèi)止血肯定，但缺點(diǎn)是痛苦大、并發(fā)癥多，時(shí)間長(zhǎng)可至粘膜糜爛，故壓迫一段時(shí)間（〈24H〉）后應(yīng)放氣觀察。2、降低門脈壓力藥物，一類是加壓素，及其衍生物可立新（Glypressin，0.2—0.6U/min），國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣的垂體后葉素是加壓素和催產(chǎn)素混合物（0.2—0.4U/min）持續(xù)靜滴，三者均需與硝酸甘油合用以降低副反應(yīng)，提高療效。另一類是生長(zhǎng)抑素及其衍生物善寧，均需靜推負(fù)荷量后持續(xù)靜滴，特點(diǎn)是副反應(yīng)小，故可加大靜滴劑量以提高療效。鏡下藥物注射或套扎術(shù)，基本上同樣有效，多次進(jìn)行可防治再出血。胃底靜脈曲張破裂出血可注射組織劑或用止血夾。內(nèi)鏡止血率達(dá)86%--95%。內(nèi)鏡止血術(shù)后可用抑酸劑或粘膜保護(hù)劑以防治食管創(chuàng)面的繼發(fā)性出血。X線介入治療，包括經(jīng)皮頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPPS）和經(jīng)皮肝穿刺曲張靜脈栓塞術(shù)，二者操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，但如成功，可有效的止血。外科手術(shù)經(jīng)積極內(nèi)科治療，仍繼續(xù)出血者或反復(fù)再出血者可外科手術(shù)。第七節(jié)下消化道出血【診斷】臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)主要是便血，可表現(xiàn)為急性大出血，慢性少量顯性出血和慢性隱性出血。糞便的色澤、性狀取決于出血部位、出血量、出血速度以及在腸道內(nèi)停留的時(shí)間。出血部位愈低，出血量愈大，出血愈快，則糞便顏色愈紅。高位出血在腸內(nèi)停留過(guò)久可呈柏油樣，不易與上消化道出血鑒別；直腸肛門出血多為鮮紅色。按出血量大小，患者可出現(xiàn)頭暈、疲乏無(wú)力、貧血、甚至休克等表現(xiàn)。體檢可有貧血，休克等情況，可捫及腹部包塊及壓痛。肛門指診是診斷肛門直腸疾病，包括痔瘡、肛瘺、息肉及癌腫的重要方法。檢查內(nèi)鏡檢查根據(jù)不同情況選擇相應(yīng)的內(nèi)鏡檢查。結(jié)腸鏡是診斷直腸、結(jié)腸、回腸末段出血病變部位和性質(zhì)的主要方法。凡疑診下消化道出血，均是結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)癥，但在急性大出血伴休克時(shí)宜暫緩放行。活動(dòng)性出血時(shí)因腸腔內(nèi)積血影響觀察，宜先用清水或去甲腎上腺素溶液灌腸以清潔腸道后鏡檢。小腸鏡推進(jìn)式小腸鏡從口插入可通過(guò)屈氏韌帶進(jìn)入空腸約50cm，同時(shí)應(yīng)用推進(jìn)式和探條式小腸鏡可完成全空腸和回腸檢查。小腸鏡操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)費(fèi)力、患者難以耐受。膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)含照明系統(tǒng)、攝像機(jī)和電波發(fā)射器，病人吞入后隨膠囊從食管向胃、小腸、大腸移動(dòng)，醫(yī)師可在接收熒屏上觀察到全胃腸道，對(duì)胃腸鏡難以達(dá)到的小腸出血病變有診斷價(jià)值。膠囊內(nèi)鏡基本無(wú)創(chuàng)，但價(jià)格貴，有條件者可以應(yīng)用。術(shù)中內(nèi)鏡對(duì)于各種檢查仍末明確出血病因，于剖腹探查時(shí)還未發(fā)現(xiàn)病灶者可選用術(shù)中內(nèi)鏡。采用內(nèi)鏡從小腸切口進(jìn)入，逐段檢查，尋找出血病灶。（二）X線鋇劑造影可選用小腸插管氣鋇雙重造影和結(jié)腸氣鋇雙重造影兩種方法。前者對(duì)小腸疾病更有價(jià)值，也可能檢查到大腸；后者只限于檢查大腸；X線造影對(duì)腫瘤、憩室診斷價(jià)值大、對(duì)淺小病灶、血管畸形不能發(fā)現(xiàn)。（三）選擇性動(dòng)脈造影內(nèi)鏡及X線檢查末能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，可選擇本檢查。一般從動(dòng)脈插管，選擇腹腔動(dòng)脈、腸系膜上和下動(dòng)脈造影，觀察造影劑外漏和血管畸形，活動(dòng)性出血時(shí)診斷陽(yáng)性率高。（四）放射性核素掃描靜脈注射99mTc-硫膠體或植酸鋇后顯象，對(duì)活動(dòng)性出血有定位價(jià)值，但假陽(yáng)性較多。診斷標(biāo)準(zhǔn)便血或糞便隱血陽(yáng)性失血性貧血或周圍循環(huán)衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)失血：紅細(xì)胞和血紅蛋白下降肛門指檢或內(nèi)鏡、X線鋇劑造影、動(dòng)脈造影等特殊輔助檢查證實(shí)有引起出血的病變存在。作出診斷前應(yīng)除外上消化道出血?！局委煛恳话阒委熍P床休息，觀察心率、脈搏、血壓等生命體征。缺氧者吸入氧氣，煩躁者可適量給予鎮(zhèn)靜藥，可酌情進(jìn)食少纖維飲食。補(bǔ)充血容量根據(jù)估計(jì)失血量決定補(bǔ)液量，血紅蛋白低于70g/L，或收縮壓低于90mmHg時(shí)應(yīng)于輸血，注意糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。藥物治療冷生理鹽水灌腸：每200ml鹽水中可加入去甲腎上腺素8—16mg，反復(fù)灌洗數(shù)次血管加壓素：以0.20.4U/min靜脈滴注,可聯(lián)用硝酸甘油以減少不良反應(yīng).如通過(guò)選擇性血管造影,于出血血管內(nèi)注入,效果更好.生長(zhǎng)抑素14肽思他寧及其類似物8肽奧曲肽：療效好，不良反應(yīng)少。外科手術(shù)內(nèi)科治療無(wú)效，出血難以控制或反復(fù)出血者可考慮外科手術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈出血停止，無(wú)便血、糞便隱血轉(zhuǎn)陰，生命體征穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量穩(wěn)定或回升。內(nèi)鏡檢查病變部位無(wú)出血。好轉(zhuǎn)出血量減少或間斷少量出血，部分達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。未愈未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，出血不止者。第八節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎(UC)【診斷】臨床表現(xiàn)有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，伴腹痛、黏液膿血便、里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。體檢可有發(fā)熱、脈速和失水的表現(xiàn)，左下腹或全腹常有壓痛，伴腸鳴音亢進(jìn)，觸及變硬的腸管。有腸擴(kuò)張者常有腹脹腹部膨隆和腹痛。檢查(一)、結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：①粘膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見(jiàn)粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；②病變明顯處可見(jiàn)彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見(jiàn)結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。(二)、鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋孩僬衬ご謥y和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。(三)、病理學(xué)檢查：有活動(dòng)期和緩解期的不同表現(xiàn)?；顒?dòng)期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；②隱窩有急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④可見(jiàn)粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細(xì)胞化生。診斷標(biāo)準(zhǔn)在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病(CD)、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷UC。(一)、根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)和（或）粘膜活檢支持，可診斷本病。(二)、根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可診斷本病。(三)、臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。(四)、臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無(wú)典型改變者，應(yīng)列為"疑診"隨訪。(五)、初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪3～6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。四、診斷描述一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括疾病的臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。(一)、臨床類型：可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無(wú)既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。(二)、臨床嚴(yán)重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便，體溫>37.5℃，脈搏>90次/分，血紅蛋白(Hb)<l00g/L，血沉>30mm/h(三)、病變范圍：可累及直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸或區(qū)域性結(jié)腸。(四)、病情分期：可分為活動(dòng)期和緩解期。(五)、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸及癌變等。(六)診斷舉例UC初發(fā)型、中度、直乙狀結(jié)腸受累、活動(dòng)期。【治療】一、活動(dòng)期的治療活動(dòng)期UC的治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀。(一)、輕度UC的處理：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日3-4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP栓劑0.5-1g，每日2次；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液lOO-200mg，每晚1次保留灌腸?；蛴孟喈?dāng)劑量的(二)、中度UC的處理：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應(yīng)不佳者適當(dāng)加量或改服皮質(zhì)類固醇激素，常用強(qiáng)的松30～40mg/d，分次口服。(三)、重度UC的處理：重度UC一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，作出診斷后應(yīng)及時(shí)處理，給藥劑量要足，治療方法如下：1、應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。2、便血量大、Hb<90g/L和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。3、腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。4、營(yíng)養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)。5、如患者尚未用過(guò)口服類固醇激素，可口服強(qiáng)的松龍40～60mg/d，觀察7-10天，亦可直接靜脈給藥；已使用類固醇激素者，應(yīng)靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基強(qiáng)的松龍48mg/d；未用過(guò)類固醇激素者亦可使用促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)l20mg/d，靜脈滴注。6、靜脈類固醇激素使用7～10天后無(wú)效者可考慮環(huán)孢素每日2-4mg/kg靜脈滴注。對(duì)難治性活動(dòng)性潰瘍可聯(lián)合皮質(zhì)激素與免疫抑制劑（6-MP、azathioprine）。注：由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他副作用，有條件應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度。7、如上述藥物療效不佳，應(yīng)及時(shí)外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式。8、慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。9、密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。二、緩解期UC的治療癥狀緩解后，應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時(shí)間尚無(wú)定論，但至少應(yīng)維持1年，近年來(lái)愈來(lái)愈多的作者主張長(zhǎng)期維持。一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，盡可能過(guò)渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服l～3g/d，亦可用相當(dāng)劑量的新型5-ASA類藥物。6-巰基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述藥物不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌?，有時(shí)也可考慮聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素與免疫抑制劑。三、手術(shù)治療(一)、絕對(duì)指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕中度異型增生。(二)、相對(duì)指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無(wú)效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)類固醇激素耐藥或依賴者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。四、癌變的監(jiān)測(cè)對(duì)病程8-10年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎患者及病程30-40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙狀結(jié)腸炎患者，應(yīng)行監(jiān)測(cè)性結(jié)腸鏡檢查，至少兩年1次。對(duì)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪，如為重度異型增生，應(yīng)考慮手術(shù)治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】一、治愈：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常。二、有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成。三、無(wú)效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無(wú)改善。第九節(jié)克羅恩病(CD)【診斷】臨床表現(xiàn)(一)、癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，腹瀉每日2-10余次，糞便質(zhì)軟或糊狀，少有膿血與黏液?？砂槟c梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。(二)、體格檢查：右下腹壓痛，腹部包塊，腸鳴音亢進(jìn)，外瘺管等。檢查(一)、實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血，外周血白細(xì)胞可增高，糞潛血陽(yáng)性，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高，血清免疫球蛋白增高等。(二)、鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸：病變呈節(jié)段性分布，多累及回腸及結(jié)腸?？梢?jiàn)黏膜皺襞紊亂、多發(fā)性節(jié)段性炎癥伴僵硬狹窄、裂隙狀潰瘍或裂溝、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。(三)、內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡下可見(jiàn)節(jié)段性、非對(duì)稱性粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。(四)、CT檢查：腸壁增厚，腸管狹窄，竇道和瘺管，炎性包塊和膿腫形成等。診斷標(biāo)準(zhǔn)在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎及白塞病等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：(一)、非連續(xù)性或節(jié)段性病變。(二)、鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍。(三)、全壁性炎癥病變，伴有腹塊或狹窄。(四)、結(jié)節(jié)病樣非干酪性肉芽腫。(五)、裂溝或瘺管。(六)、肛門部病變。具有要點(diǎn)(一)、(二)、(三)者為疑診，再加上(四)、(五)、(六)3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)可確診。有第(四)項(xiàng)者，只要加上(一)、(二)、(三)3項(xiàng)中之任何兩項(xiàng)亦可確診。四、診斷描述疾病的活動(dòng)度、嚴(yán)重度、病變范圍及并發(fā)癥診斷成立后，應(yīng)列出疾病的活動(dòng)度、嚴(yán)重度、病變范圍、全身表現(xiàn)及并發(fā)癥。(一)、活動(dòng)度：CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI)可正確估計(jì)病情及評(píng)價(jià)療效。簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法：1．一般情況：O：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差。2．腹痛：0：無(wú)；1：輕；2：中；3：重。3．腹瀉：稀便每日1次記1分。4．腹塊：O：無(wú)；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛。5．并發(fā)癥(關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等)每個(gè)1分。<4分為緩解期；5～8分為中度活動(dòng)期；>9分為重度活動(dòng)期。(二)、嚴(yán)重度：CD的嚴(yán)重度可參考CDAI作出。可將無(wú)全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥者定為重度；界于其間者定為中度。(三)、病變范圍：參考影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定，如腸道病變可分為小腸型、結(jié)腸型和回結(jié)腸型。(四)、全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。(五)、診斷舉例CD小腸型、中度、活動(dòng)期、肛周膿腫。【治療】一、一般治療少渣、易消化、富營(yíng)養(yǎng)飲食，忌濃茶、酒、咖啡等。病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。二、藥物治療(一)、氨基水楊酸制劑：對(duì)輕、中癥患者，柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日3-6g，分3-4次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑，如美沙拉嗪每日3.2-4.8mg，或艾迪沙每日1.5(二)、腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)中、重癥患者，潑尼松每日30-40mg，重癥可達(dá)每日60mg；或氫化可的松每日300mg，或潑尼松龍每日60mg或地塞米松每日10-20mg，癥狀緩解后速減至維持量。(三)、免疫抑制：對(duì)糖皮質(zhì)激素與水楊酸類藥物無(wú)效者，可試用或并用免疫抑制劑如硫唑嘌呤2mg/kg/d，要監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、血小板。(四)、抗生素：甲硝唑每日800-1200mg，分3-4次口服。對(duì)肛周病變及瘺管有效。(五)、維持治療：氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑對(duì)維持治療有效。三、手術(shù)治療具有下列適應(yīng)癥者可考慮手術(shù)治療：(1)積極的內(nèi)科治療無(wú)效者;(2)腸梗阻;(3)影響生長(zhǎng)發(fā)育;(4)腸瘺;(5)反復(fù)出血;(6)中毒性巨結(jié)腸;(7)腹腔內(nèi)膿腫;(8)腸穿孔;(9)肛瘺和肛周膿腫;(10)有嚴(yán)重全身并發(fā)癥?！警熜?biāo)準(zhǔn)】一、治愈：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查顯示腸道瘢痕形成或病變消失。二、有效：經(jīng)治療后臨床癥狀明顯減輕，X線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥減輕或病變范圍縮小。三、無(wú)效：經(jīng)治療后臨床癥狀、X線、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果無(wú)改善。附：CD與腸結(jié)核的鑒別診斷一、臨床特點(diǎn)1．如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門直腸周圍病變、活動(dòng)性便血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復(fù)發(fā)等，應(yīng)多考慮CD。2．如伴其他器官結(jié)核，血中腺苷酸脫氨酶(ADA)活性升高，應(yīng)多考慮腸結(jié)核。二、病理活檢CD可有結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集，但無(wú)干酪樣壞死。腸結(jié)核的腸壁病變活檢可有干酪樣壞死，粘膜下層閉鎖。對(duì)鑒別有困難者建議先行抗結(jié)核治療。有手術(shù)適應(yīng)證者可行手術(shù)探查，除切除的病變腸段需作病理檢查外，還要取多個(gè)腸系膜淋巴結(jié)作病理檢查。第十節(jié)大腸息肉【診斷】臨床表現(xiàn)較小的息肉多無(wú)癥狀，較大時(shí)可引起大便帶血，粘液血便，腹痛等癥狀。位于直腸的長(zhǎng)蒂息肉在排便時(shí)可見(jiàn)腫物自肛門脫出。體檢常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。息肉綜合征者常有胃腸外疾病相應(yīng)的表現(xiàn)，如Peutz-Jeghers息肉綜合征在口唇、頰粘膜、口周皮膚、手腳掌而有黑褐色色素斑。檢查內(nèi)鏡檢查是確診息肉的主要方法。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為粘膜隆起性腫物或表面結(jié)節(jié)顆粒狀隆起，根據(jù)息肉蒂部情況可分為有蒂、無(wú)蒂、亞蒂。根據(jù)息肉數(shù)量分為單發(fā)或多發(fā)息肉。典型的息肉內(nèi)鏡下可以進(jìn)行分型，如腺瘤外觀呈淡紅色，藉此可與呈灰白色露滴狀的增生性息肉鑒別。X線檢查鋇劑灌腸造影可見(jiàn)息肉呈單個(gè)或多個(gè)類圓形的充盈缺損，帶蒂者可活動(dòng)。絨毛狀腺瘤呈一大簇葡萄狀或不規(guī)則類圓形充盈缺損，排鋇后呈條紋狀、網(wǎng)格狀外觀具有診斷意義。氣鋇雙重造影可提高微小息肉的檢出率。病理組織活檢1、腺瘤性息肉：以細(xì)胞的不典型增生為特征，屬腫瘤性病變。組織切片中常見(jiàn)絨毛狀成分，它是從病灶基部伸出的許多纖細(xì)分支，索芯由疏松的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，表面被覆單層或多層柱狀上皮細(xì)胞。根據(jù)腺瘤中絨毛成分所占比例不同而將腺瘤分為管狀、絨毛狀和混合性腺瘤三類。2、幼年性息肉：大量結(jié)締組織中有很多粘液腺增生和含有粘液的囊腫為特征。息肉表面的腺上皮破壞伴淺潰瘍形成。3、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉：以腺管上皮增殖為主?？梢?jiàn)腺管延長(zhǎng)、扭曲、分支和輕度出芽。核位于基底，排列規(guī)則，不見(jiàn)核分裂，杯狀細(xì)胞大量增生。息肉中間質(zhì)豐富，伴平滑肌纖維長(zhǎng)入。4、增生性息肉：又稱化生性息肉。組織學(xué)可見(jiàn)細(xì)胞分裂增加，但保持正常形態(tài)和極性，增殖細(xì)胞仍局限于腺管下三分之一。腺管增粗、形態(tài)規(guī)則，表面細(xì)胞仍是分化成熟的杯狀細(xì)胞和吸收細(xì)胞。數(shù)量增多，緊密相嵌，典型者形成鋸齒狀，相迭形成折扇形，粘液分泌旺盛，呈過(guò)成熟表現(xiàn)。增生性息肉一般不發(fā)生癌變，但體積較大的息肉可出現(xiàn)不典型增生，形成所謂的鋸齒狀腺瘤。5、炎性息肉：常繼發(fā)于各種炎癥性疾?。⒔Y(jié)、克羅恩病、血吸蟲(chóng)感染等）。由于炎癥的損傷使粘膜發(fā)生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮再生修復(fù)，纖維組織增生，增生的纖維組織與殘存的島狀粘膜構(gòu)成息肉，即所謂的假息肉，該類息肉不會(huì)惡變。此外，在炎性息肉的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肌纖維組織和血管增生時(shí)，則稱為纖維性息肉，常有多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。若在息肉組織中發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵，又稱血吸吸蟲(chóng)卵性息肉，若在粘膜組織中發(fā)現(xiàn)多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并有淋巴濾泡形成，周圍淋巴細(xì)胞分化正常，這種息肉稱為良性淋巴樣息肉。息肉綜合征1、家族性結(jié)腸息肉病：息肉多為無(wú)蒂半球形，分布以大腸為主。常有100以上甚至數(shù)千枚，部分區(qū)域密集呈地毯狀。2、Gardner綜合征：胃腸道多發(fā)腺瘤伴有骨瘤（好發(fā)于胯骨、頭蓋骨和長(zhǎng)骨）或軟組織腫瘤（硬纖維瘤、皮脂腺囊腫、上皮樣囊腫等），腸道息肉一般少于100枚。3、Turcot綜合征：多發(fā)性腺瘤病伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（膠質(zhì)細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤或垂體腫瘤等）4、多發(fā)性腺瘤：也稱散發(fā)性腺瘤，從數(shù)枚到數(shù)十枚，不超過(guò)100枚。5、Peutz-Jeghers綜合征：又稱黑斑胃腸道息肉綜合征，其特征為皮膚粘膜色素斑、胃腸道息肉和遺傳性。色素斑為黑褐色，常沉著于口唇、頰粘膜、口周皮膚、手腳掌面等處。胃腸道息肉分布于全胃腸道，呈散在分布。6、Cronkhite-Canada綜合征：多在中年以后發(fā)病。特征為胃腸道息肉病伴皮膚黑斑、脫發(fā)、指（趾）甲萎縮、腹瀉、腹痛、厭食、味覺(jué)減退、體重下降、低蛋白血癥等。息肉彌漫散在分布，組織學(xué)改變類似于幼年性息肉，無(wú)異型性。診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）內(nèi)鏡檢查或X線檢查發(fā)現(xiàn)大腸息肉樣病變，可初診為結(jié)腸息肉（二）組織病理學(xué)檢查明確組織學(xué)類型。（三）可疑息肉癌變者內(nèi)鏡下息肉摘除，應(yīng)在病理檢查注明息肉部切除情況。診斷內(nèi)容舉例：乙狀結(jié)腸腺瘤性息肉，局部癌變，蒂部已切除干凈?！局委煛?jī)?nèi)鏡下息肉摘除術(shù)高頻電凝圈套切除術(shù)內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)直接圈套切除，透明帽吸引圈套切除，針式電刀圈套切除二、息肉切除后處理確認(rèn)殘端無(wú)滲血后抽盡腸腔內(nèi)氣體退鏡。較小息肉：術(shù)后禁食臥床6小時(shí)，無(wú)異常可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)；較大息肉：禁食1-2天，第3-4天全流，5-7天大便潛血陰性者可出院，創(chuàng)面大可疑出血者，可適當(dāng)延長(zhǎng)留觀時(shí)間?？沙Ｒ?guī)給予止血藥和制酸劑，無(wú)須抗菌治療。腺瘤性息肉一般半年內(nèi)復(fù)查一次，陰性者間隔1-2年再?gòu)?fù)查1次。有重度不典型增生或癌變的腺瘤，內(nèi)鏡下息肉摘除后3個(gè)月復(fù)查，如無(wú)殘留則半年內(nèi)再?gòu)?fù)查，如有殘留建議手術(shù)或進(jìn)一步內(nèi)鏡下處理。非腫瘤性息肉一般一年內(nèi)再?gòu)?fù)查一次，若陰性者可間隔3—5年復(fù)查。多發(fā)性息肉半年到1年內(nèi)復(fù)查。內(nèi)鏡外科聯(lián)合切除術(shù)外科切除適應(yīng)癥：較大息肉引起梗阻或不適合內(nèi)鏡摘除者。息肉癌變?nèi)魞?nèi)鏡下摘除蒂部無(wú)癌細(xì)胞者均屬早期癌，無(wú)須外科治療。但蒂部有浸潤(rùn)或不能確證癌浸潤(rùn)深度則應(yīng)做外科切除術(shù)。【療效標(biāo)準(zhǔn)】一、治愈息肉全瘤切除或摘除二、好轉(zhuǎn)息肉部分摘除或切除；癌變息肉蒂部未切除干凈；息肉未切除但所致出血停止。三、未愈息肉未切凈日后復(fù)發(fā)，遺漏息肉日后增大惡變。第十一節(jié)腸易激綜合征【診斷】一、臨床表現(xiàn)腹痛或腹部不適感疼痛性質(zhì)多樣、程度各異，可伴腹脹，多位于左下腹部，進(jìn)餐后出現(xiàn)，排便后緩解。排便異常排便次數(shù)〈3次/周，或〉3次/日，性狀為稀便、水樣便或干硬便，可帶粘液，排便費(fèi)力或不盡感，也可表現(xiàn)為秘瀉交替。腹外癥狀可有上消化道癥狀如燒心、早飽、惡心、嘔吐等；也可有其他系統(tǒng)癥狀如疲乏、背痛、心悸、呼吸不暢感、尿頻、尿急、性功能障礙等。癥狀特點(diǎn)起病緩慢，間歇性發(fā)作，不具特異性，癥狀的出現(xiàn)或加重常與精神因素或應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，白天明顯，夜間睡眠后減輕。檢查一般情況良好，系統(tǒng)檢查僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛；血、尿、便常規(guī)及培養(yǎng)〈至少3次〉正常，便隱血試驗(yàn)陰性；肝、膽、胰腺功能及B超正常；甲狀腺功能測(cè)定正常；X線鋇劑灌腸檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)或結(jié)腸有激惹征象；腸鏡檢查部分患者示腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，無(wú)明顯粘膜異常，組織學(xué)檢查基本正常。診斷標(biāo)準(zhǔn)在過(guò)去12個(gè)月中，至少有12周（不需連續(xù)）有腹痛或腹部不適癥狀，并伴有下列三點(diǎn)中的兩點(diǎn)：腹痛或腹部不適，便后可緩解；伴有大便次數(shù)改變；伴有大便性狀改變；下列癥狀越多越支持診斷：（1）大便次數(shù)改變（每日）3次或每周〈3次〉；（2）糞便性狀改變（顆粒樣/堅(jiān)硬或稀便或水樣便）；（3）排便改變（用勁排便或急便、或排便不盡感）；（4）粘液感；（5）腹部脹滿或脹氣；（6）全身神經(jīng)官能癥狀。根據(jù)秘瀉情況可分為腹瀉主導(dǎo)型和便秘主導(dǎo)型。臨床未發(fā)現(xiàn)可解釋上述癥狀的器質(zhì)性或代謝性疾病。必要時(shí)進(jìn)行下列檢查：血、尿、大便常規(guī)，大便培養(yǎng)，血沉，血糖，肝腎功能，甲狀腺功能，鋇劑灌腸造影或結(jié)腸鏡檢查。對(duì)有下列器質(zhì)性疾病警報(bào)癥狀者應(yīng)行應(yīng)檢查以排除器質(zhì)性疾?。撼醮伟l(fā)病年齡超過(guò)45歲，伴有貧血、消瘦、便血、發(fā)熱、黃疸等癥狀或體征。對(duì)診斷可疑或癥狀頑固、治療效果不佳者，應(yīng)定期隨訪以免漏診一些表現(xiàn)隱匿的器質(zhì)性疾病?！局委煛恐委熤饕欠e極尋找并祛除促發(fā)因素和對(duì)癥治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療和個(gè)體化治療的原則。一般治療詳細(xì)的病史詢問(wèn)以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素并予以祛除。耐心的解釋工作和心理輔導(dǎo)以消除患者顧慮和提高對(duì)治療的信心。教育病人建立良好的生活習(xí)慣。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，一般而言宜避免產(chǎn)氣的食物如奶制品、大豆等，高纖維食物有助改善便秘。對(duì)失眠者可適當(dāng)予鎮(zhèn)靜劑。藥物治療主要是對(duì)癥治療。解痙劑用于腹痛癥狀明顯者。可選用匹維溴胺（得舒特）50mg,3次/d.奧替溴銨（斯馬敏）40mg，3次/d.止瀉劑適用于腹瀉癥狀較重者?？蛇x用洛派丁胺或復(fù)方地芬諾酯，劑量依腹瀉程度而定，但不宜長(zhǎng)期使用。一般的腹瀉宜使用吸附止瀉劑如思密達(dá)，活性炭等。導(dǎo)瀉劑對(duì)便秘主導(dǎo)型患者酌情使用導(dǎo)瀉藥。可選用聚乙二醇（福松）10g,1—2次/d.乳果糖15ml,1--2次/d.歐車前制劑如愷司爾、舒立通等也可選用?？菇箲]抑郁藥對(duì)腹痛、腹瀉癥狀重而上述治療無(wú)效且焦慮抑郁癥狀明顯者可試用抗焦慮抑郁藥，如多慮平25mg1—2次/d,氟西汀20mg/d,或帕羅西汀20mg/d或氟伏沙明50mg/d。用藥期間密切注意其副作用。其它腸道菌群調(diào)節(jié)藥如雙岐桿菌、乳酸桿菌、酪酸菌等制劑，可糾正腸道菌群失調(diào)，據(jù)報(bào)道對(duì)腹瀉，腹脹有效。上述藥物多與其它藥物合用，確切臨床療效尚待證實(shí)。心理和行為療法包括心理治療、催眠術(shù)、生物反饋療法，可試用?！警熜?biāo)準(zhǔn)】一、治愈癥狀全部消失，停藥三個(gè)月復(fù)發(fā)。二、好轉(zhuǎn)癥狀明顯減輕或消失，但停藥后期內(nèi)復(fù)發(fā)。三、未愈癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。第十二節(jié)慢性肝炎慢性肝炎是指肝臟有炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肝細(xì)胞變性壞死，病程持續(xù)6個(gè)月以上。本病可由不同變因引起：1）慢性病毒感染可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起。2）自身免疫病因不明而有自身免疫現(xiàn)象，但無(wú)肝炎病毒感染的證據(jù)。3）藥物和毒物許多藥物可引起藥物性肝炎，與藥物本身毒性及機(jī)體對(duì)藥物的特異質(zhì)反應(yīng)有關(guān)。4）乙醇每日飲酒量超過(guò)80g乙醇，持續(xù)半年以上可致酒精性肝病。5）代謝障礙如肝豆?fàn)詈俗冃裕╳ilson病）、αl—抗胰蛋白酶缺乏等。6）病因不詳本病的組織檢查分類如表1、2。表1慢性肝炎的炎癥活動(dòng)度分級(jí)分級(jí)（G）匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)0無(wú)炎癥無(wú)炎癥1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)、灶性壞死2輕度界面炎癥變性，灶狀壞死可見(jiàn)嗜酸性小體3中度界面炎癥變性、壞死重，可見(jiàn)橋接壞死4重度界面炎癥橋接壞死范圍廣，累及多個(gè)小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常表2慢性肝炎的纖維化程度分期（S）分期（S）纖維化程度0無(wú)纖維化1匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化2芒狀纖維形成匯管區(qū)周圍纖維化有纖維隔形成，小葉結(jié)保留3纖維隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化4肝硬化上述兩者結(jié)合將慢性肝炎病理學(xué)變化分為輕、中、重3度。輕度慢性肝炎為G1—2，S0—2，包括原慢性遷延性肝炎、慢性小葉性肝炎及輕度慢性活動(dòng)肝炎；中度慢性肝炎為G3，S2—3，相當(dāng)于原中度慢性活動(dòng)性肝炎；重度慢性肝炎為G4，S3—4，相當(dāng)于原重度慢性活動(dòng)性肝炎。本病臨床表現(xiàn)與病理改變不一定平行。慢性病毒性肝炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)為反映肝功能損害程度，慢性病毒性肝炎臨床上可分階段：輕度臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能ALT和（或）AST輕到中度升高。中度癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。重度常有乏力、納差、惡心、腹脹、尿黃等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，脾大排除其他原因，但無(wú)門脈高壓。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和（或）AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或白蛋白/球蛋白（A/G）比例異常、丙種球蛋白持續(xù)升高。除前述條件外，血白蛋白≤32G/L，膽紅素大于5倍正常值上限，凝血酶原活動(dòng)度為40%∽60%，膽堿酯酶<2500u/L,4項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者既可診斷為重度慢性肝炎。二、B超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷參考：輕度慢性肝炎B超檢查肝脾無(wú)明顯異常或肝內(nèi)回聲稍增粗，分布均勻。中度慢性肝炎B超檢查肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和（或）脾臟輕度增大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）行走多清晰，門靜脈和肝靜脈內(nèi)經(jīng)無(wú)增寬。重度慢性肝炎B超檢查肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道行走欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和肝靜脈內(nèi)經(jīng)增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見(jiàn)“雙層征”。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)目前病毒性肝炎的病原有5型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）。引起慢性病毒肝炎以HBV或HCV為主，亦可以兩種以上病毒同時(shí)感染（coinfection）,有一種病毒感染基礎(chǔ)上又感染另一型肝炎病毒稱重疊感染（superinfection）。對(duì)慢性病毒性肝炎要求作出臨床診斷外，并有病原學(xué)診斷，必要時(shí)可作病理學(xué)檢查。慢性乙型病毒性肝炎臨床上符合慢性肝炎，并有現(xiàn)癥HBV感染標(biāo)志即可診斷為慢性乙型病毒性肝炎。有以下任何1項(xiàng)病原學(xué)檢查陽(yáng)性即為現(xiàn)癥HBV感染：1.血清HBsAg陽(yáng)性；2.血清HBV-DNA陽(yáng)性；3.血清抗－HBcIgM陽(yáng)性；4.肝內(nèi)HBcAg和（或）HBsAg陽(yáng)性，或肝內(nèi)HBVDNA陽(yáng)性。慢性丙型病毒性肝炎臨床上符合慢性肝炎，血清抗－HCV陽(yáng)性，或血清和（或）肝內(nèi)HCVRNA陽(yáng)性。慢性丁型病毒性肝炎臨床上符合慢性肝炎，血清抗－HDVIgG持續(xù)高滴度，HDVRNA持續(xù)陽(yáng)性，肝內(nèi)HDVRNA和（或）HDVAg陽(yáng)性。丁型病毒為缺陷病毒，依賴HBsAg方可感染故有HBsAg陽(yáng)性?？膳cHBV同時(shí)或重疊感染。【治療】一般治療活動(dòng)期住院治療，臥床休息，避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物，禁飲酒，婦女應(yīng)避免妊娠。抗病毒治療慢性乙型病毒肝炎可考慮下列用藥：干擾素白細(xì)胞干擾素（IFNα）具有抗HBV及激活免疫雙重效應(yīng)。常用的是重組α干擾素，3MU∽5MU，每周3次，肌注療程6個(gè)月。副作用：用藥之初常有發(fā)熱、頭痛、肌痛、惡心、嘔吐及全身不適，但1—2周后?？删徑饽褪?。治療頭2—3個(gè)月25—30%的病人因骨髓抑制出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，常期用藥會(huì)出現(xiàn)體重減輕、脫發(fā)、精神抑郁等。拉米夫定（Lamivudine）是一種合成的脫氧胞嘧啶核苷類藥物，有較強(qiáng)的抑制HBV復(fù)制作用，可用100mg每日一次，療程至少1年以上，本藥治療6個(gè)月以上，部分病人可發(fā)生YMDD變異，本藥副作用輕。法昔洛韋（Famciclovir）是一種鳥(niǎo)苷類似物，可以抑制HBV的復(fù)制，但療效不肯定?？捎?00mg每日三次，本藥抗HBV的作用不如拉米夫定，可與拉米夫定合用提高療效。慢性丙型病毒性肝炎首選藥物為干擾素，劑量為300萬(wàn)u，每周三次，療程12個(gè)月，現(xiàn)多主張與利巴韋林（病毒唑，ribavirin）聯(lián)合應(yīng)用，后者連續(xù)服用3—6個(gè)月，1000mg/日，口服。護(hù)肝治療甘草甜素類藥物（如強(qiáng)力寧、甘利欣）和水飛薊素（利肝素Legalon），有保護(hù)肝細(xì)胞和減輕炎癥的作用。此外，可酌情應(yīng)用一般的非特異性護(hù)肝藥，主要包括多種維生素類，促進(jìn)解毒功能的藥物如葡醛內(nèi)脂（肝泰樂(lè)）；促進(jìn)能量代謝藥如肌苷、ATP、輔酶A等可作為輔助治療。但輔助藥宜精簡(jiǎn)，避免過(guò)多用藥。中醫(yī)中藥辨證治療對(duì)改善癥狀及肝功能有效，特別是防止肝纖維化效果好。自身免疫性肝炎【診斷】臨床表現(xiàn)（一）、肝病癥狀自身免疫性肝炎女性多見(jiàn)，起病緩慢，但亦有起病較急，類似急性病毒性肝炎者。病程一般超過(guò)6個(gè)月亦可診斷，隨著病情發(fā)展?jié)u呈慢性過(guò)程。癥狀輕重不一，輕者可無(wú)癥狀，常見(jiàn)癥狀為乏力、厭食、黃疸等，部分病例可表現(xiàn)為肝內(nèi)瘀疸，可出現(xiàn)蜘蛛痣及肝脾腫大，晚期肝功能失代償，可出現(xiàn)門脈高壓、腹水、水腫及肝性腦病。（二）肝外系統(tǒng)癥狀大多數(shù)自身免疫性肝炎可出現(xiàn)與肝臟無(wú)關(guān)的征象，包括關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、皮疹、潰瘍性結(jié)腸炎、胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、心肌炎、心包炎、腎炎、貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、甲狀腺炎、糠尿病等，亦可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查自身免疫性肝炎除肝功能損害外，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體，包括ANA（抗核抗體）SMA（抗平滑肌抗體）等自身抗體陽(yáng)性，球蛋白、r—球蛋白或lgG為正常上限的1.5倍。診斷標(biāo)準(zhǔn)上述自身免疫性肝炎的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查排除HBV或HCV的感染。排除其他原因所致的慢性肝炎，包括乙醇、藥物、毒物和代謝障礙等所致的慢性肝炎，此外，還有一些經(jīng)詳細(xì)檢查而不能明確病因有慢性肝炎。【治療】一般治療護(hù)肝治療及中醫(yī)中藥治療可參照慢性病毒性肝炎。免疫抑制劑治療以糖皮質(zhì)激素為首選，可用強(qiáng)的松龍1-2mg/kg/日，經(jīng)2—4周治療好轉(zhuǎn)后每周減少5mg,直至維持量15mg/日，可服6-12個(gè)月，在使用激素時(shí)可同用硫唑嘌呤，以減少激素用量及不良反應(yīng)。熊去氧膽酸具有免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)肝細(xì)胞和去除脂溶性膽鹽的作用，亦可試用。晚期患者可考慮作肝移植術(shù)【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈臨床癥狀消失，血清ALT、AST、膽紅素恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)以上各參數(shù)有改善，但有一項(xiàng)或多項(xiàng)未恢復(fù)正常。未愈以上各參數(shù)改善不明顯。抗HBV評(píng)價(jià)完全應(yīng)答：血清HbeAg陰性，抗—Hbe陽(yáng)轉(zhuǎn)，HBVDNA陰轉(zhuǎn)，ALT/AST正常。部分應(yīng)答：各參數(shù)有改善，但未達(dá)到完全應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)應(yīng)答：各參數(shù)無(wú)明顯改善?？笻CV評(píng)價(jià)完全應(yīng)答：血清HCVRNA陰轉(zhuǎn)，ALT/AST正常。部分應(yīng)答：各參數(shù)有改善，但未達(dá)到完全應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)應(yīng)答：各參數(shù)無(wú)明顯改善。以上抗—HBV及抗—HCV評(píng)價(jià)中，如療程結(jié)束后隨防一年，仍取得完全應(yīng)答，則稱為持續(xù)性完全應(yīng)答。第十三節(jié)肝硬化【診斷】病史常有慢性肝病病史。如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生蟲(chóng)感染，藥物及工業(yè)中毒，遺傳代謝性疾病如Wilson病，血色病等。臨床表現(xiàn)代償期：無(wú)特異性癥狀，常以基礎(chǔ)肝臟病癥狀為主；可表現(xiàn)為乏力，納差，右上腹不適等，查體可有肝脾腫大，部分可見(jiàn)脾亢表現(xiàn)；失代償期：主要是慢性肝功能減退和門脈高壓所致的兩大癥侯群。肝功能減退表現(xiàn)為乏力納差，腹脹，皮膚色素沉著，肝掌，蜘蛛痣和面部毛細(xì)血管擴(kuò)張等；門脈高壓主要是腹水，脾大，側(cè)肢循環(huán)建立的表現(xiàn)如胃食道靜脈曲張，腹壁靜脈顯露等檢查血常規(guī)：代償期常正常，失代償期常有輕重不等貧血；脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。尿常規(guī)：多正常，失代償期可出現(xiàn)膽紅素及尿膽原增加。肝功能試驗(yàn)：代償期多正?；蜉p度異常；失代償期血清膽紅素和結(jié)合膽紅素均有升高?？偰懝檀嫉陀谡?；白蛋白降低，球蛋白升高，白／球比顯著降低；蛋白電泳示白蛋白減少，gama球蛋白升高；凝血酶原時(shí)間有不同程度延長(zhǎng)。免疫學(xué)及病原學(xué)檢查：血清免疫蛋白常增高，常以IgG最顯著；肝炎病毒標(biāo)志物因病因不同，而分別呈陽(yáng)性；超聲顯像：可顯示肝臟形態(tài)學(xué)改變，如大小，肝葉比例，肝表面不平等；脾臟常增大；門脈高壓癥還可見(jiàn)肝臟內(nèi)血管及肝外門脈及其屬支的擴(kuò)張；腹水時(shí)可見(jiàn)腹腔積液。CT顯像臨床診斷困難時(shí)，CT圖像有助于更早診斷肝硬化。其表現(xiàn)同B超顯像。食道X線鋇餐檢查：可見(jiàn)靜脈曲張時(shí)的X線表現(xiàn)：如蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張時(shí)可見(jiàn)菊花樣充盈缺損。內(nèi)鏡檢查：可直接觀察食道和胃底靜脈曲張的部位及程度，陽(yáng)性率高于X線鋇餐；腹腔鏡檢查對(duì)臨床表現(xiàn)不明顯的肝硬化病例，腹腔鏡可直接觀察肝臟表面情況，并可在直視條件下進(jìn)行肝組織活檢，對(duì)鑒別肝硬化、慢性肝炎和原發(fā)性肝癌有幫助。肝組織活檢通過(guò)肝活檢及病理學(xué)檢查，可早期診斷肝硬化和肝硬化程度及肝細(xì)胞變性壞死的情況，準(zhǔn)確診斷肝硬化?！局委煛恳话阒委煟盒菹?，禁酒，高熱低脂飲食；有亞臨床肝性腦病者控制蛋白。營(yíng)養(yǎng)支持治療：失代償期肝硬化均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀況病因治療：病因治療是肝硬化治療的最重要環(huán)節(jié)之一，阻斷和延緩肝病的進(jìn)行性發(fā)展，將徹底改變慢性肝病的預(yù)后。慢性血吸蟲(chóng)病抗蠕蟲(chóng)治療，吡喹酮0.4tid3天；乙型肝炎肝病活動(dòng)時(shí)，抗病毒治療：IFN－alpha，lamivudine，Adefovir等；HCV抗病毒治療IFN＋病毒唑?？估w維化：是近二十年來(lái)的重大進(jìn)展，是針對(duì)肝纖維化病理過(guò)程的重要治療方法。常用的藥物有秋水仙堿1mgqd；IFN－gamma；中藥。維護(hù)肝功能：還原型谷胺甘肽、甘利欣、美能等，可作為輔助治療方法，中醫(yī)藥對(duì)保護(hù)肝細(xì)胞具有獨(dú)特而神奇功效，應(yīng)予高度重視?？刂崎T脈高壓：心得安10mg-30mgtid;心痛定10mgq8h;腹水治療臥床休息，大量腹水患者半臥床休息，可增加肺活量，增加腎血流量，有利利尿；記錄24小時(shí)出入液量及體重；保持床鋪平整，下垂部位應(yīng)注意防止褥瘡發(fā)生。限制水鈉的攝入，特別是水的攝入，以少于1000ml/天為宜；利尿治療：螺內(nèi)酯，120mg/日，分1－3次給藥；并根據(jù)鈉／鉀的比值調(diào)整，最大劑量以480mg/日為宜；呋塞米20－40mg/日，依反應(yīng)情況，調(diào)整用藥量，大量腹水者，初期以靜脈給藥為宜，便于觀察其效果及調(diào)整劑量。利尿劑可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。單用時(shí)宜首選螺內(nèi)酯等保鉀性利尿劑，宜應(yīng)注意單一保鉀利尿劑致高血鉀。血清蛋白低，利尿劑效果欠佳者，可予適量白蛋白（10－60g/日）靜滴后，再加用呋塞米20－40mg靜注。滲透性利尿劑甘露醇與山梨醇能從腎小球?yàn)V過(guò)，引起滲透性利尿，增加水的排出量，可用20%甘露醇溶液250ml或山梨醇溶液250ml靜滴。放腹水及補(bǔ)充蛋白療法對(duì)難治性腹水，每日放4000－6000ml腹水，并補(bǔ)充40g白蛋白，至腹水消失。腹水超濾回輸于2－3小時(shí)內(nèi)放出腹水5000ml，經(jīng)超濾濃縮至500－1000ml后從靜脈加輸給患者。其它，可選如介入TIPSS及手術(shù)治療等治療并發(fā)癥：肝硬化治療重點(diǎn)之一，預(yù)防和治療相應(yīng)的并發(fā)癥常是住院患者的首要任務(wù)。繼發(fā)感染的治療：根據(jù)病原，分別使用不同的抗生素，并加強(qiáng)支持治療；對(duì)細(xì)菌性感染，首選喹諾酮和三代頭孢治療。肝移植：對(duì)于失代償肝硬化，肝移植已成為有效的治療方法和手段。第十四節(jié)肝性腦病【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn)1．一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠寡言，衣冠不整或隨地便溺。睡眠節(jié)奏改變，思維遲緩、吐詞不清且較緩慢，但應(yīng)答尚準(zhǔn)確。此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周不等。2．二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，言語(yǔ)不清、書寫障礙、舉止反常，可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，甚至有幻覺(jué)、恐懼、狂躁。3．三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，但可以喚醒并應(yīng)答問(wèn)話，常伴有神志不清和幻覺(jué)。4．四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒?？沙霈F(xiàn)陣發(fā)性驚厥和換氣過(guò)度。（二）不典型表現(xiàn)亞臨床性肝性腦病是指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)（如數(shù)字連接試驗(yàn)等）和（或）電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。以上各期臨床表現(xiàn)可有重疊，少數(shù)患者由于中樞神經(jīng)不同部位有器質(zhì)性損害而出現(xiàn)暫時(shí)或永久存在的智能減退、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征陽(yáng)性或截癱。（三）體檢一期患者可有撲翼（擊）樣震顫（flappingtremor）；二期除有撲翼樣震顫外，尚有明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽(yáng)性；三期仍可引出撲翼樣震顫，肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗，錐體束征常呈陽(yáng)性；四期無(wú)法引出撲翼樣震顫，淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大。二、檢查血氨慢性肝性腦病，尤其是門體分流性腦病患者常增高。在急性肝腦多正常。腦電圖檢查典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期和昏睡期主要出現(xiàn)每秒4～7次的θ波或三相波，有的也出現(xiàn)每秒1～3次的δ波?；杳云趦蓚?cè)同時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱性高波幅慢波。（三）誘發(fā)電位包括視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位。軀體感覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)亞臨床型肝性腦病診斷價(jià)值較大。（四）心理智能測(cè)驗(yàn)對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床型肝性腦病有意義。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)枝循環(huán)形成。精神紊亂、昏睡或昏迷。有明確的肝性腦病的誘因。明顯肝功能損害，血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變。【治療】一、消除誘因合理及慎用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，禁用嗎啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥類藥物，及時(shí)控制感染和上消化道出血，避免大劑量使用排鉀利尿和短期、快速放腹水，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（一）飲食開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，每日供給熱量1200～1600大卡和足量維生素，待神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g/d，以植物蛋白為最好。（二）灌腸或?qū)a用生理鹽水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌腸，口服33％硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉。乳果糖口服或灌腸。（三）抑制G–細(xì)菌生長(zhǎng)口服抗生素如新霉素2～4g/d或甲硝唑0.8-1.2g/d及乳果糖30～60ml/d服用。三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝消除，糾正氨基酸代謝的紊亂（一）降氨藥物1.谷氨酸片2.0g，3次/日，谷氨酸鈉或谷氨酸鉀40～80ml加入