消化疾病常規(guī)

第39頁第二章消化內科疾病第一節(jié)胃食管反流病【診斷】一、臨床表現(xiàn)(一)燒心和反酸是胃食管反流病的典型癥狀。(二)吞咽困難、吞咽痛。(三)非典型癥狀胸骨后痛，多數(shù)患者由燒心和反酸發(fā)展而來，但亦有部分患者單獨出現(xiàn)而酷似心絞痛。聲嘶、呼吸道癥狀為反流物刺激所致。二、檢查(一)、內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴重程度，結合活檢可與其它原因引起的食管炎和其它食管病變作鑒別。內鏡見到有反流性食管炎可確立胃食管反流病的診斷，但無反流性食管炎不能排除胃食管反流病。我國反流性食管炎分級為：0級(正常粘膜)；Ⅰ級(點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無融合現(xiàn)象)；Ⅱ級(有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合但非全周性)；Ⅲ級(發(fā)紅、糜爛融合呈全周性，或有潰瘍)，有并發(fā)癥(如Barrett食管或食管狹窄)需注明。(二)食管吞鋇X線檢查對診斷反流性食管炎敏感性不高，對不愿接受或不能耐受內鏡檢查者可行該檢查，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病，也可發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝。嚴重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽性X線征如潰瘍。(三)24小時食管pH監(jiān)測可提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據，具重要診斷價值，尤適用于內鏡檢查及診斷性治療之后診斷仍有困難者。(四)其它食管滴酸試驗、食管測壓檢查必要時可應用。三、診斷標準(一)具燒心、反酸典型癥狀——初步診斷。(二)具上述典型癥狀，使用質子泵抑制劑標準劑量，每口2次，共7日，患者癥狀消失或明顯改善——臨床診斷。(三)內鏡檢查存在反流性食管炎，或24小時食管pH監(jiān)測提示過度酸反流——確定診斷?！局委煛恳?、一般治療改變生活方式，如不穿緊身衣服、戒煙酒、避免過飽、避免餐后仰臥及睡前進食、肥胖者減輕體重。高脂食物、巧克力、咖啡、濃茶宜減少或避免。避免使用降低食管下段括約肌壓力的藥物（如腎上腺素能受體激動劑、茶堿、鈣離子拮抗劑等）。抬高床頭睡眠適用于夜間癥狀明顯或有咽、呼吸道刺激癥狀者。二、藥物治療（一）可供選擇的藥物有（1）H2受體拮抗劑；（2）質子泵抑制劑；（3）中和胃酸藥；（4）胃粘膜保護劑，以上4類藥物詳見消化性潰瘍。（5）西沙必利或莫沙必利（5-10mg每日3次）。 （二）藥物治療方案的選擇對僅偶然發(fā)作、癥狀輕者可通過改變生活方式，必要時自服中和胃酸藥物治療，對癥狀明顯影響生活質量者應予正規(guī)治療。質子泵抑制劑對任何程度胃食管反流病患者均適用。如考慮經濟承受能力，對輕、中度癥狀者可予H2受體拮抗劑或西沙必利（或莫沙必利），必要時兩藥合用，療程4-8周，療效不佳先改用質子泵抑制劑，對癥狀重或重度食管炎患者應一開始即用質子泵抑制劑常規(guī)劑量治療，療程8周或更長，療效不佳可倍量分2次服，必要時可與西沙必利或莫沙必利合用。 （三）藥物維持治療一般以停藥后癥狀復發(fā)情況作為是否采取維持治療的依據。停藥后癥狀較輕而間歇出現(xiàn)者可按需服用上述藥物；停藥后很快復發(fā)而癥狀持續(xù)者則常需長程維持治療。建議采用遞減法，即采用原有效藥物和劑量，逐步遞減用低價格的藥物的最小劑量而又能有效控制癥狀，癥狀緩解后亦可采用隔日或隔2日服藥法。三、抗反流手術 手術指征包括：（1）嚴格內科治療無效；（2）反流引起的難治性呼吸道吸入（如復發(fā)性哮喘或吸入性肺炎）；（3）病情需長期依賴藥物治療或食管狹窄經食管擴張術后的年輕患者不愿長期服藥亦可考慮。手術為胃鏡下或腹腔鏡下胃底折疊術常用。四、并發(fā)癥治療食管狹窄行內鏡下食管擴張術：有Barrett食管者強調定期內鏡復查，如發(fā)現(xiàn)重度異型增生或早期食管癌應及時行（1）內鏡下粘膜切除術或（2）手術切除?！警熜藴省恐斡Y狀全部消失及食管炎消失。好轉癥狀減輕，食管炎程度減輕。未愈癥狀無好轉，食管炎程度無減輕甚至加重。第二節(jié)急性胃炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、食欲減退，是最常見的臨床癥狀。由藥物、酒精和應激因素引起的胃炎，可表現(xiàn)為嘔血或黑便，出血量大時可出現(xiàn)休克。腐蝕性胃炎和化膿性胃炎，常出現(xiàn)上腹部及胸骨后劇烈疼痛、頻繁嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。食物中毒引起的急性胃炎，常與急性腸炎共存，伴有腹瀉，嚴重者可出現(xiàn)脫水征象。二、檢查以出血為主要表現(xiàn)者，大便潛血陽性，紅細胞和血紅蛋白下降，血尿素氮升高?；撔晕秆渍哐准毎龆?。急性胃炎的診斷以胃鏡最有價值，應爭取在起病的24-48小時內行急診胃鏡檢查（急性腐蝕性胃炎除外），鏡下可見胃粘膜局限性或彌漫性充血、水腫、糜爛、表面有黏液或炎性滲出物。表現(xiàn)為消化道出血者鏡下可發(fā)現(xiàn)粘膜糜爛或潰瘍，粘膜表面有滲血或有血痂，胃液為鮮紅色或咖啡色。腐蝕性胃炎急性期禁行胃鏡檢查，靜止期可見食管狹窄、胃腔變形、疤痕形成等?！局委煛恐委熢瓌t是：祛除病因，解痙止嘔,保護胃粘膜，對癥處理。一、一般治療祛除損害因子，積極治療原發(fā)病。流質或半流質飲食，重癥時禁食。二、對癥與支持治療止嘔:嘔吐者可肌注胃復安10mg。解痙:腹痛者可用胃腸解痙藥，如阿托品、654-2、普魯本辛、顛茄片、定痙靈等，腐蝕性胃炎引起的劇烈疼痛可用度冷丁或嗎啡等。細菌感染引起的急性胃炎可根據病情選用抗生素，如氟哌酸、慶大霉素、黃連素等。進食量少或禁食的病人，應予靜脈補液行營養(yǎng)支持治療。三、抑酸與保護胃粘膜治療H2受體拮抗劑：雷尼替丁150mg每日2次，或法莫替丁20mg每日2次，或泰胃美0.4每日2次。不能口服者可靜脈用藥。質子泵抑制劑：奧美拉唑20mg、埃索美拉唑40mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、雷貝拉唑10mg，任選一種，每日1次。胃粘膜保護劑：可選用麥滋林0.67每日3次，施維舒50mg每日3次，硫糖鋁1g每日3次、欣洛維6ml每日2次、依安欣0.3每日3次等。伴有十二指腸液反流者，予鋁碳酸鎂（威地美或達喜）500-1000mg每日3次。四、特殊處理對消化道出血者，按消化道出血處理（詳見“上消化道出血”節(jié)）。在急診胃鏡檢查有同時，盡可能行內鏡下止血治療。腐蝕性胃炎的治療1、吞服強酸、強堿者可服牛奶、蛋清或植物油。不宜用碳酸氫鈉中和強酸，以免產生二氧化碳導致腹脹甚至胃穿孔。2、吞服強酸、強堿者嚴禁洗胃。 3、應用腐蝕劑解毒藥物（參見有關章節(jié)）。 4、急性期過后如形成食管狹窄，可行食管擴張術、食管支架置入術、胃造瘺術等。【療效標準】 一、治愈癥狀消失，食欲恢復，異常指標恢復正常。腐蝕性胃炎治愈后可遺有食管狹窄癥狀。 二、好轉癥狀基本消失或減輕，異常指標改善，或異常指標正常而癥狀未消失。三、未愈癥狀及異常指標均無好轉。第三節(jié)慢性胃炎【診斷】臨床表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn)本病常緩慢起病，病程遷延而癥狀輕微?？捎猩细闺[痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣等消化不良癥狀。A型胃炎可有明顯厭食、消瘦和貧血。（二）體檢可有上腹部輕度壓痛，有典型惡性貧血時可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經病變所致的感覺異常。檢查（一）內鏡檢查⒈分類內鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎和萎縮性胃炎，如同時存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或膽汁反流。⒉病變的分布和范圍胃竇（B型）、胃體（A型）和全胃。⒊診斷依據淺表性胃炎：紅斑（點、片狀、條狀）、粘膜粗糙不平、出血點/斑；萎縮性胃炎：粘膜呈顆粒狀、粘膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞細小。⒋活檢取材臨床診斷應取2~3塊標本，內鏡醫(yī)師應向病理科提供取材部位、內鏡所見和簡要病史等資料。組織學變化有幽門螺桿菌（H.pylori）、慢性炎癥（淋巴細胞浸潤）、活動性（中性粒細胞浸潤）、萎縮、腸化、異型增生，要分為無、輕度、中度和重度4級。（二）幽門螺桿菌檢測證實H.pylori現(xiàn)癥感染（組織學、尿素酶、細菌培養(yǎng)、13C或14C-尿素呼氣試驗任1項陽性）。診斷H.pylori相關性慢性胃炎時，現(xiàn)癥感染應以病理組織學檢查發(fā)現(xiàn)H.pylori為依據。（三）胃液分析A型胃炎常有胃酸分泌減少，病變范圍大而嚴重者，用五肽胃泌素試驗可表現(xiàn)無胃酸分泌。B型胃炎不影響胃酸分泌，有時反而增多，但如有大量G細胞喪失，則胃酸分泌降低。（四）疑為胃體萎縮性胃炎時，可作血常規(guī)、血清胃泌素、血清維生素B12濃度、核素維生素B12吸收試驗、血清壁細胞抗體、血清或胃液內因子抗體、骨髓穿刺涂片等可按醫(yī)院自身條件酌情進行檢查。（五）X線鋇餐檢查診斷價值有限，目前已較少用。主要用于不宜作內鏡檢查而又需要排除消化性潰瘍和胃癌等上消化道疾病者。診斷要點和書寫格式（一）診斷主要依據臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查和直視下胃粘膜活檢。（二）書寫格式：除表明胃炎類型和分布范圍外，對病因也應盡可能加以描述。例如：慢性淺表性胃炎伴糜爛，胃竇為主，H.pylori陽性。【治療】一般治療保持心情舒暢、樂觀、生活規(guī)律。避免粗糙、辛辣和過熱食物，忌煙酒、濃茶等。多吃新鮮蔬菜、水果。去除病因（一）幽門螺桿菌感染者應予根除，適用于下列H.pylori相關性慢性胃炎患者：⑴有明顯異常（指胃粘膜糜爛、中~重度萎縮、中~重度腸化、不典型增生）的慢性胃炎；⑵有胃癌家族史者；⑶伴有糜爛性十二指腸炎者；⑷消化不良癥狀經常規(guī)治療療效差者。常用的鉍劑加兩種抗生素或質子泵抑制劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法。難治病例可用四聯(lián)療法（詳見消化性潰瘍）。（二）因非甾體抗炎藥引起者應立即停服，并用抗酸藥或粘膜保護劑如硫糖鋁等治療。（三）因膽汁反流引起者，可用鋁碳酸鎂（商品名達喜、威地美等）、甘羥鋁或氫氧化鋁凝膠來吸附，硫糖鋁也有一定的作用。對癥治療（一）對以燒心、反酸、上腹痛等癥狀為主者，可選用抗酸劑如氫氧化鋁凝膠，H2受體阻斷劑如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等或質子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。（二）有腹脹、惡心、嘔吐、早飽等胃動力學改變的癥狀可服胃腸動力藥如多潘立酮、西沙必利或莫沙必利等。（三）伴惡性貧血者給予維生素B12和葉酸。（四）對胃粘膜腸化和不典型增生，可給予具有逆轉此病變作用的中成藥如三九胃泰、胃復春等，也可給予β胡蘿卜素、維生素C、維生素E和葉酸等抗氧化維生素，以及鋅、硒等微量元素或可有助于其逆轉。對較重病變應定期內鏡隨訪。（五）中醫(yī)中藥辨證施治，可與西藥聯(lián)合應用。手術治療伴重度不典型增生的慢性萎縮性胃炎者，可考慮手術治療?！警熜藴省恳?、治愈癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復正常。二、好轉癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學改變減輕或病變范圍縮小。三、未愈癥狀、胃酸分泌狀況、胃粘膜組織學改變均無好轉。第四節(jié)消化性潰瘍【診斷】一、臨床表現(xiàn)(一)典型表現(xiàn)起病緩慢、病程遷延，上腹痛具有周期性、節(jié)律性，進食或服抗酸劑可緩解。伴反酸、噯氣、燒心、飽脹等，可有神經功能癥候群。部份患者表現(xiàn)不典型，可無節(jié)律性上腹痛。(二)體檢上腹部多有局限性壓痛，十二指腸潰瘍壓痛點略偏右。二、檢查(一)內鏡檢查這是確診的主要依據。良性潰瘍內鏡下分三期六段:活動期(A期，Al、A2)、愈合期(H期，H1、H2)、疤痕期(S期，S1、S2)。(二)X線鋇餐檢查多采用氣鋇雙重造影。消化性潰瘍的直接征象是龕影;間接征象是局部痙攣、激惹、壓痛和球部變形。前者較具特異性，但也可見于疤痕凹坑，屬非活動性;后者無特異性，也可見于局部炎癥。(三)幽門螺桿菌檢測內鏡檢查時取胃竇粘膜標本作快速尿素酶試驗(RUT)或涂片、切片行病理學檢查;抗Hp治療后?？咕幬?周行內鏡復查病理、RUT，或進行l(wèi)4C、l3C一呼氣試驗(14C或l3C一UBT)以判斷是否根除。(四)·其他懷疑胃泌素瘤時，做血清胃泌素測定和胃液分析;活動性潰瘍時糞便隱血試驗可呈陽性。三、診斷標準(一)慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛伴反酸者一初步診斷。(二)上述(一)及伴有上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥者一基本診斷。(三)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍病灶(兼查Hp)一確定診斷。診斷內容舉例:十二指腸球部潰瘍，Al期，Hp(+)【治療】一、一般療法(一)休息注意生活規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張，保持情緒樂觀。(二)飲食多數(shù)患者可正常飲食，避免辛辣厚味或已知能引起胃部不適的食物，勸戒煙酒、咖啡、濃茶。避免服用對胃粘膜有害的藥物。二、藥物治療4一8周為一療程，或用至胃鏡下見潰瘍愈合。(二)制酸藥常用的藥物有胃舒平、氫氧化鋁凝膠、胃得樂等。(二)乙酰膽堿受體拮抗劑包括顛茄制劑、阿托品、普魯本辛及哌吡氮平。(三)H2受體桔抗劑(H2RA)可選用一種:(1)甲氰咪呱一天1g分三次服，或用泰胃美0.8g，1次服;(2)雷尼替丁0.(四)胃泌素受體拮抗劑丙谷胺0.2一0.(五)質子泵抑制劑(PPI)可選用奧美拉唑(洛賽克，20mg)、或埃索美拉唑（耐信40mg）、或蘭索拉唑(達克普隆，30mg)、或潘托拉唑(40mg)、或雷貝拉唑(波利特l0mg)均l一2次/日。(六)胃粘膜 劑包括:(1)鉍劑:德諾為120mg，麗珠得樂或果膠鉍為110mg，均4次/日，或劑量加倍2次/日;(2)硫糖鋁懸液10m1，3次/日，或硫糖鋁1g，3次/日。(3)米索前列醇(喜克潰，Cytotcc)，200μg，4次/日，餐前及睡前服;此外尚有麥滋林、施維舒、醋氨已酸鋅、欣絡維等均可酌情選用。三、抗Hp治療對證實有Hp感染的潰瘍應進行根除Hp治療。(一)三聯(lián)方案:(l)PPI+兩種抗生素;(2)鉍劑十兩種抗生素;(3)RBC(雷尼替丁枸櫞酸鉍)+兩種抗生素?？股刂缚死顾?.5、阿莫西林1.0、四環(huán)素0.5、甲硝唑0.4、替硝唑0.5、痢特靈0.1、慶大霉素(瑞貝克)80mg等任選二種。凡有PPI或克拉霉素者均Bid·lw，其他Bid.2w。(二)四聯(lián)療法:抑酸劑(PPI或H2RA)+鉍三聯(lián)(同上)，2次/日xl周，一般應用于癥狀顯著或三聯(lián)療法失敗者。維持治療連續(xù)維持治療，即潰瘍愈合后每日半量服藥，持續(xù)半年到1年。間歇全程給藥，出現(xiàn)癥狀時連續(xù)給藥4-8周。癥狀自我療法（SSC），即出現(xiàn)癥狀時即服藥，癥狀消失即停藥。五、大出血治療按上消化道出血常規(guī)處理。六、外科治療內科保守治療失敗，或出現(xiàn)并發(fā)癥如穿孔、癌變等可行手術治療?！警熜藴省恳弧⒅斡Y狀全部消失，潰瘍疤痕愈合或無痕跡愈合，Hp根除。二、好轉癥狀消失或減輕，潰瘍達愈合期(H)，Hp根除或減少。三、未愈癥狀、內鏡及Hp檢查均無好轉者。第五節(jié)功能性消化不良【診斷】臨床表現(xiàn)（一）、癥狀表現(xiàn)上腹痛指上腹正中部疼痛，可為隱痛、脹痛、空腹痛或餐后痛等。上腹不適指上腹脹、早飽、脹氣、惡心等。（二）、臨床類型運動障礙型以上腹脹、噯氣、早飽和惡心為主要癥狀。潰瘍型以上腹痛、饑餓痛、或反酸水為主要癥狀，進食或制酸劑可緩解。非特異型癥狀難以歸屬上述任何一型，或兩型癥狀混雜者。檢查為排除器質性病變，下列項目應作為常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，血沉，糞隱血試驗，肝、腎功能，血糖、病毒性肝炎血清標志物，必要時測定相應的腫瘤標志物。胸部X線攝片、心電圖、肝膽胰B型超聲、胃鏡應作為常規(guī)檢查。CT或ERCP個別患者B型超聲不能明確者，必要時尚需做CT或ERCP。體表胃電圖功能性消化不良患者胃動過緩比較多見，也可以有胃動過速或節(jié)律失常。胃排空功能測定常用放射性核素閃爍掃描技術測定液體食物的排空時間，及鋇條口服法或實時超聲測定胃排空的方法。大約有50%的功能性消化不良患者存在固體排空延遲。胃腔內壓力測定多用氣囊測壓法和末端開放灌注導管測壓法，功能性消化不良常有近端胃容受性舒張障礙和餐后胃竇運動減弱。CT或ERCP及體表胃電圖、胃排空功能測定、胃腔內壓力測定等不是診斷功能性消化不良所必須的，尤其后三者，只是了解功能性消化不良患者的無運動功能障礙的方法手段，可按自身條件酌情使用。診斷標準（一）、過去一年內至少4周、科研至少12周（不需連續(xù)）具有上腹痛或不適（上腹脹、早飽、脹氣、惡心、噯氣）等癥狀。（二）、排除消化性潰瘍、胃糜爛、胃腫瘤、和肝膽胰病變等器質性疾病者。（三）、排除以腹痛、大便次數(shù)和性狀異常為主癥的腸易激綜合征者。消化不良 無效報警癥狀懷疑器質性疾病心理障礙報警癥狀懷疑器質性疾病心理障礙進一步檢查進一步檢查有 相應治療無異?；? 無效否抑酸劑2周與進餐的關系抑酸劑2周與進餐的關系酸相關性消化不良 餐后減輕 有效酸相關性消化不良 餐后出現(xiàn)/加重 促動力促動力劑2周 無效 有效 #報警癥狀是指年齡>45歲、體重下降（>3kg）、嘔吐、動力障礙相關性消化不良 吞咽困難、貧血、黃疸、發(fā)熱、便血等動力障礙相關性消化不良 *胃鏡病理活檢為非活動性慢性胃炎 附圖：我國消化不良的診治流程【治療】一、一般治療：耐心解釋，增強信心說明功能性消化不良不是器質性病變，僅屬功能失調所致，經調理和治療是可以治愈的。要保持心情舒暢，增強勝病信心，必要時給予鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物治療。（二）、避免刺激性食物和藥物不吃辛辣，肥膩食物，避免咖啡，煙、酒和非甾體類抗炎藥。對早飽，餐后腹脹明顯，建議低脂肪及少食多餐。二、藥物治療（一）、促胃腸動力藥物對各型，特別是動力障礙型消化不良療效顯著?？捎脝岫＿?0-20mg，一天3-4次內服；莫沙必利或西沙必利5-10mg，一天3次內服。對胃腸動力紊亂，特別是腸易激綜合征腹瀉和便秘交替或混雜出現(xiàn)者可用胃腸動力雙向調節(jié)劑援生力維200mg，一日3次內服。（二）、抑酸劑對潰瘍型消化不良療效好?？捎肏2受體阻斷劑。如泰胃美800mg每天一次睡前服用；雷尼替丁150mg一天2次內服；法莫替丁20mg一天內服。也可用質子泵阻斷劑如奧美拉唑20mg，或蘭索拉唑30mg或潘托拉唑40mg或雷貝拉唑10mg任選一種，均每天一次。（三）、胃粘膜保護劑對合并慢性胃炎者尤為適用。如鉍劑（德諾、麗珠得樂、果膠鉍），硫糖鋁、麥滋淋等任選一種。（四）、其他藥物（1）止嘔劑對惡心嘔吐癥狀有效。（2）抗抑郁藥如三環(huán)類抗抑郁藥對癥狀頑固及有精神癥狀者有效。中醫(yī)藥治療中藥經方和成藥如四君子湯、補中益氣丸、陳香片、氣滯胃痛顆粒等均有促進胃動作用。針炙或穴位注射，如取足三里，風市、曲池，胃俞等可有效。【療效標準】一、治愈癥狀消失，或兼有異常指標基本恢復正常，且療效較為鞏固者。二、好轉癥狀消失，異常指標無改善或稍有改善。三、未愈癥狀及異常指標均無改善者第六節(jié)上消化道出血【診斷】臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。短時間內出血300~500ml，可以嘔血。均有黑便，一次大出血后，如腸道排空快，或胃空腸結腸瘺，大便可呈暗紅色。2、失血性周圍循環(huán)衰竭嘔血前惡心、排便前腹痛，出血量大者可乏力、心悸、昏厥、口渴、出汗等，嚴重者出現(xiàn)休克狀態(tài)。3、體征不同程度貧血表現(xiàn)，出血量超過1500ml，可出現(xiàn)休克體征。不同病因的相應體征對病因的診斷極有價值。出血后2~3天常有低熱。檢查紅細胞計數(shù)和血紅蛋白有不同程度降低（一般在出血6~12H才出現(xiàn)）。BUN升高（多數(shù)≤6.7mmol/L）內鏡檢查胃鏡檢查是上消化道出血定性、定位診斷的首選方法。多在出血后２４～４８小時內行急診胃鏡檢查。潰瘍出血內鏡下按Forrest分級是活動性出血（I級：噴血或滲血）、近期出血（II級：血痂、血管殘端）或單純潰瘍（III級）。靜脈曲張出血可分為輕、中和重度等。注意空腸側或腫脹粘膜間有無吻合口潰瘍。小腸和結腸鏡適用于排除性鑒別診斷。X線鋇餐檢查多主張在出血停止和病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。一般用于有胃鏡檢查禁忌證和不愿意胃鏡檢查者。血管造影和99m锝標記紅細胞核素掃描均需活動性出血（出血速率＞0.5ml/min）才能對出血灶定位，前者是診斷血管畸形或血管瘤出血的可靠方法，同時可介入止血。這二者與吞線試驗可用于不明原因小腸出血的定位。診斷標準1、上消化道出血的確定根據嘔血、黑便和失血性周圍物質循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物和黑便的隱血試驗陽性，紅細胞和HB不同程度降低，可作出上消化道出血的診斷。主要排除下列情況：口、鼻和咽部出血，肺結核、肺癌和二尖瓣狹窄的咯血；藥物和食物的假性黑便；少數(shù)大出血引起休克但尚無黑便和嘔血時與其它原因休克的鑒別，肛門指檢可較早發(fā)現(xiàn)黑便。2、病因診斷胃鏡檢查可明確診斷90%以上的病因。在未有胃鏡檢查前，主要結合不同的病因特點來鑒別診斷。潰瘍出血者黑便多見，出血后腹痛緩解，>80%有潰瘍病史，但亦有病人尤其老年人常以出血為首發(fā)癥狀。嘔大量鮮血，有肝病史、肝功能損害和門脈高壓表現(xiàn)支持靜脈曲張破裂出血的診斷。癌癥多數(shù)為持續(xù)性少量出血，大便潛血呈長期陽性。食管賁門粘膜撕裂癥多在劇烈嘔吐后，由于腹內壓驟增引起，出血量大。Dieulafoy病系指胃粘膜下恒徑小動脈破裂出血，出血兇猛，老人多見，病變多在賁門下7cm范圍內。腹痛、發(fā)熱、黃疸和嘔血見于膽道出血。常規(guī)檢查末明確病因時，應考慮其它少見的如：血管畸形、食管炎、十二指腸憩室、平滑肌瘤、鉤蟲病、血液系統(tǒng)疾病和急性感染等。3、出血量的判斷輕度：少量嘔血和/或黑便，出血量≤400ml，血壓正常，Hb≥100g/L，無臨床癥狀。中度：嘔血和/或黑便量較多，500~1000ml，影響血壓脈博，Hb60~90g/L，有頭暈，軟弱無力，口干等癥狀，突然起立可產生錯厥。重度：出血量≥1000ml，即刻出現(xiàn)休克，Hb≤60g/L。4、出血是否停止的判斷下列情況考慮有繼續(xù)出血和再出血（止血>24小時后的出血）：=1\*GB2⑴仍有反復嘔血或轉為嘔鮮紅血；黑便次數(shù)增多、糞質稀薄，或轉為暗紅，腸鳴間活躍；=2\*GB2⑵周圍循環(huán)衰竭的臨床現(xiàn)經治療無好轉或雖有好轉但又惡化。脈搏慢而復快，安靜狀態(tài)≥120次/分，或不穩(wěn)定。血壓仍有下降趨勢；=3\*GB2⑶紅細胞、Hb繼續(xù)下降，=4\*GB2⑷在補液與尿量足夠的情況下，BUN增高而不降低，=5\*GB2⑸內鏡見出血，胃管或二囊三腔管抽出鮮血可證實活動性出血?！局委煛恳弧⒁话阒委熎脚P休息，吸氧，記錄血壓、脈搏、出血量，觀察意識、皮膚色澤、四肢溫度和腸鳴音等。輕度出血者，可進流質飲食；中度以上出血或有頻繁嘔血者，需暫禁食。食管靜脈曲張出血者需禁食，血止2~3天后方可進流食。肝硬化禁用巴比妥類藥物。大量出血時胃管可及時吸出胃內容物，防止吸入性肺炎，冰鹽水洗胃后有助胃鏡檢查。二、迅速補充血容量1、盡快補充血容量，防治休克用生理鹽水或葡萄糖鹽水，低分子右旋糖酐（每日≤1000ml），快速靜脈輸入。有代謝性酸中毒應及時糾正。待配血后立即輸血。輕度出血不必輸血，通過輸液大部分可以糾正。2、緊急輸血指標=1\*GB2⑴Hb<70g/L或紅細胞比容<25%；=2\*GB2⑵收縮壓小于90mmHg或較基礎壓下降25%以上。=3\*GB2⑶體位改變出現(xiàn)暈厥，脈搏≥120次/分。3、升壓藥的應用原則上不用升壓藥，在輸血輸液后，如血壓和脈搏無好轉，或為保證重要臟器如腦、心、腎的血液供應，可短期適量應用。止血措施（一）非靜脈曲張破裂出血以消化性潰瘍最多見。1、抑制胃酸分泌，理論上胃內PH≥6.8，才有助于血小板聚集和凝血，防止血凝塊的溶解。質子泵抑制劑如奧美拉唑等可達這一目的。也可用H2受體拮抗劑，急性期應靜脈注射。劑量和給藥次數(shù)應結合內鏡和全身表現(xiàn)來確定，對于內鏡下為ForrestI級或II級、高齡老人、有其它合并癥可劑量加大，如奧美拉唑可達120mg/d。2、內鏡下止血，胃鏡下ForrestI級或II級應行內鏡下止血。已證明確實有效的方法包括注射療法，熱探頭、高頻電凝、氬氣激光、微波等，根據各單位擁有的設備和技術選用。注射療法簡單、實用，可選用10/00腎上腺素、高滲鹽水、硬化劑或組織膠等注射到出血，以10/00腎上腺素應用較廣。也可局部噴灑腎上腺素、凝血酶或5%孟氏液。3、凝血酶或去甲腎上腺素口服或注入胃腔內的止血療效不肯定。除非有纖溶亢進，否則抗纖溶劑止血芳酸等靜滴尚末證實有效。（二）食管胃靜脈曲張破裂出血1、氣囊壓迫一般胃囊壓50-70mmHg和食管囊壓35-45mmHg，氣囊壓迫短期內止血肯定，但缺點是痛苦大、并發(fā)癥多，時間長可至粘膜糜爛，故壓迫一段時間（〈24H〉）后應放氣觀察。2、降低門脈壓力藥物，一類是加壓素，及其衍生物可立新（Glypressin，0.2—0.6U/min），國內應用較廣的垂體后葉素是加壓素和催產素混合物（0.2—0.4U/min）持續(xù)靜滴，三者均需與硝酸甘油合用以降低副反應，提高療效。另一類是生長抑素及其衍生物善寧，均需靜推負荷量后持續(xù)靜滴，特點是副反應小，故可加大靜滴劑量以提高療效。鏡下藥物注射或套扎術，基本上同樣有效，多次進行可防治再出血。胃底靜脈曲張破裂出血可注射組織劑或用止血夾。內鏡止血率達86%--95%。內鏡止血術后可用抑酸劑或粘膜保護劑以防治食管創(chuàng)面的繼發(fā)性出血。X線介入治療，包括經皮頸靜脈肝內門體分流術（TIPPS）和經皮肝穿刺曲張靜脈栓塞術，二者操作復雜，并發(fā)癥多，但如成功，可有效的止血。外科手術經積極內科治療，仍繼續(xù)出血者或反復再出血者可外科手術。第七節(jié)下消化道出血【診斷】臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)主要是便血，可表現(xiàn)為急性大出血，慢性少量顯性出血和慢性隱性出血。糞便的色澤、性狀取決于出血部位、出血量、出血速度以及在腸道內停留的時間。出血部位愈低，出血量愈大，出血愈快，則糞便顏色愈紅。高位出血在腸內停留過久可呈柏油樣，不易與上消化道出血鑒別；直腸肛門出血多為鮮紅色。按出血量大小，患者可出現(xiàn)頭暈、疲乏無力、貧血、甚至休克等表現(xiàn)。體檢可有貧血，休克等情況，可捫及腹部包塊及壓痛。肛門指診是診斷肛門直腸疾病，包括痔瘡、肛瘺、息肉及癌腫的重要方法。檢查內鏡檢查根據不同情況選擇相應的內鏡檢查。結腸鏡是診斷直腸、結腸、回腸末段出血病變部位和性質的主要方法。凡疑診下消化道出血，均是結腸鏡檢查的適應癥，但在急性大出血伴休克時宜暫緩放行。活動性出血時因腸腔內積血影響觀察，宜先用清水或去甲腎上腺素溶液灌腸以清潔腸道后鏡檢。小腸鏡推進式小腸鏡從口插入可通過屈氏韌帶進入空腸約50cm，同時應用推進式和探條式小腸鏡可完成全空腸和回腸檢查。小腸鏡操作復雜、費時費力、患者難以耐受。膠囊內鏡膠囊內含照明系統(tǒng)、攝像機和電波發(fā)射器，病人吞入后隨膠囊從食管向胃、小腸、大腸移動，醫(yī)師可在接收熒屏上觀察到全胃腸道，對胃腸鏡難以達到的小腸出血病變有診斷價值。膠囊內鏡基本無創(chuàng)，但價格貴，有條件者可以應用。術中內鏡對于各種檢查仍末明確出血病因，于剖腹探查時還未發(fā)現(xiàn)病灶者可選用術中內鏡。采用內鏡從小腸切口進入，逐段檢查，尋找出血病灶。（二）X線鋇劑造影可選用小腸插管氣鋇雙重造影和結腸氣鋇雙重造影兩種方法。前者對小腸疾病更有價值，也可能檢查到大腸；后者只限于檢查大腸；X線造影對腫瘤、憩室診斷價值大、對淺小病灶、血管畸形不能發(fā)現(xiàn)。（三）選擇性動脈造影內鏡及X線檢查末能發(fā)現(xiàn)病變時，可選擇本檢查。一般從動脈插管，選擇腹腔動脈、腸系膜上和下動脈造影，觀察造影劑外漏和血管畸形，活動性出血時診斷陽性率高。（四）放射性核素掃描靜脈注射99mTc-硫膠體或植酸鋇后顯象，對活動性出血有定位價值，但假陽性較多。診斷標準便血或糞便隱血陽性失血性貧血或周圍循環(huán)衰竭實驗室檢查證實失血：紅細胞和血紅蛋白下降肛門指檢或內鏡、X線鋇劑造影、動脈造影等特殊輔助檢查證實有引起出血的病變存在。作出診斷前應除外上消化道出血。【治療】一般治療臥床休息，觀察心率、脈搏、血壓等生命體征。缺氧者吸入氧氣，煩躁者可適量給予鎮(zhèn)靜藥，可酌情進食少纖維飲食。補充血容量根據估計失血量決定補液量，血紅蛋白低于70g/L，或收縮壓低于90mmHg時應于輸血，注意糾正電解質和酸堿平衡失調。藥物治療冷生理鹽水灌腸：每200ml鹽水中可加入去甲腎上腺素8—16mg，反復灌洗數(shù)次血管加壓素：以0.20.4U/min靜脈滴注,可聯(lián)用硝酸甘油以減少不良反應.如通過選擇性血管造影,于出血血管內注入,效果更好.生長抑素14肽思他寧及其類似物8肽奧曲肽：療效好，不良反應少。外科手術內科治療無效，出血難以控制或反復出血者可考慮外科手術?！警熜藴省恐斡鲅Ｖ?，無便血、糞便隱血轉陰，生命體征穩(wěn)定，實驗室檢查紅細胞數(shù)、血紅蛋白量穩(wěn)定或回升。內鏡檢查病變部位無出血。好轉出血量減少或間斷少量出血，部分達上述標準。未愈未達到上述標準，出血不止者。第八節(jié)潰瘍性結腸炎(UC)【診斷】臨床表現(xiàn)有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉，伴腹痛、黏液膿血便、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。體檢可有發(fā)熱、脈速和失水的表現(xiàn)，左下腹或全腹常有壓痛，伴腸鳴音亢進，觸及變硬的腸管。有腸擴張者常有腹脹腹部膨隆和腹痛。檢查(一)、結腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：①粘膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見粘膜粗糙，呈細顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。(二)、鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋孩僬衬ご謥y和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。(三)、病理學檢查：有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)?；顒悠冢孩俟逃心扔袕浡?、慢性炎癥細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤；②隱窩有急性炎癥細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；④可見粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：①中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細胞化生。診斷標準在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸克羅恩病(CD)、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上，可按下列標準診斷UC。(一)、根據臨床表現(xiàn)、結腸鏡檢查3項中之任何一項和（或）粘膜活檢支持，可診斷本病。(二)、根據臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項中之任何一項，可診斷本病。(三)、臨床表現(xiàn)不典型而有典型結腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。(四)、臨床上有典型癥狀或既往史而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應列為"疑診"隨訪。(五)、初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪3～6個月，觀察發(fā)作情況。四、診斷描述一個完整的診斷應包括疾病的臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。(一)、臨床類型：可分為慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉化。(二)、臨床嚴重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便，體溫>37.5℃，脈搏>90次/分，血紅蛋白(Hb)<l00g/L，血沉>30mm/h(三)、病變范圍：可累及直腸、直乙狀結腸、左半結腸、全結腸或區(qū)域性結腸。(四)、病情分期：可分為活動期和緩解期。(五)、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結腸及癌變等。(六)診斷舉例UC初發(fā)型、中度、直乙狀結腸受累、活動期?！局委煛恳?、活動期的治療活動期UC的治療目標是盡快控制炎癥，緩解癥狀。(一)、輕度UC的處理：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日3-4g，分次口服；或用相當劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。病變分布于遠段結腸者可酌用SASP栓劑0.5-1g，每日2次；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液lOO-200mg，每晚1次保留灌腸。或用相當劑量的(二)、中度UC的處理：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應不佳者適當加量或改服皮質類固醇激素，常用強的松30～40mg/d，分次口服。(三)、重度UC的處理：重度UC一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，作出診斷后應及時處理，給藥劑量要足，治療方法如下：1、應使患者臥床休息，適當輸液、補充電解質，以防水鹽平衡紊亂。2、便血量大、Hb<90g/L和持續(xù)出血不止者應考慮輸血。3、腸外應用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。4、營養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養(yǎng)。5、如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服強的松龍40～60mg/d，觀察7-10天，亦可直接靜脈給藥；已使用類固醇激素者，應靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基強的松龍48mg/d；未用過類固醇激素者亦可使用促腎上腺皮質激素(ACTH)l20mg/d，靜脈滴注。6、靜脈類固醇激素使用7～10天后無效者可考慮環(huán)孢素每日2-4mg/kg靜脈滴注。對難治性活動性潰瘍可聯(lián)合皮質激素與免疫抑制劑（6-MP、azathioprine）。注：由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他副作用，有條件應嚴格監(jiān)測血藥濃度。7、如上述藥物療效不佳，應及時外科會診，確定結腸切除手術的時機和方式。8、慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結腸。9、密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。二、緩解期UC的治療癥狀緩解后，應繼續(xù)維持治療。維持治療的時間尚無定論，但至少應維持1年，近年來愈來愈多的作者主張長期維持。一般認為類固醇激素無維持治療效果，在癥狀緩解后應逐漸減量，盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服l～3g/d，亦可用相當劑量的新型5-ASA類藥物。6-巰基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述藥物不能維持或對類固醇激素依賴者，有時也可考慮聯(lián)合應用皮質激素與免疫抑制劑。三、手術治療(一)、絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕中度異型增生。(二)、相對指征：重度UC伴中毒性巨結腸，靜脈用藥無效者；內科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。四、癌變的監(jiān)測對病程8-10年以上的廣泛性結腸炎、全結腸炎患者及病程30-40年以上的左半結腸炎、直乙狀結腸炎患者，應行監(jiān)測性結腸鏡檢查，至少兩年1次。對組織學檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應密切隨訪，如為重度異型增生，應考慮手術治療?！警熜藴省恳?、治愈：臨床癥狀消失，結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常。二、有效：臨床癥狀基本消失，結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成。三、無效：經治療后臨床癥狀、內鏡及病理檢查結果均無改善。第九節(jié)克羅恩病(CD)【診斷】臨床表現(xiàn)(一)、癥狀：慢性起病、反復發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，腹瀉每日2-10余次，糞便質軟或糊狀，少有膿血與黏液。可伴腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。(二)、體格檢查：右下腹壓痛，腹部包塊，腸鳴音亢進，外瘺管等。檢查(一)、實驗室檢查：貧血，外周血白細胞可增高，糞潛血陽性，血沉增快，C反應蛋白增高，血清免疫球蛋白增高等。(二)、鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸：病變呈節(jié)段性分布，多累及回腸及結腸?？梢婐つぐ欞盼蓙y、多發(fā)性節(jié)段性炎癥伴僵硬狹窄、裂隙狀潰瘍或裂溝、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。(三)、內鏡檢查：內鏡下可見節(jié)段性、非對稱性粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內腫塊或膿腫。(四)、CT檢查：腸壁增厚，腸管狹窄，竇道和瘺管，炎性包塊和膿腫形成等。診斷標準在排除腸結核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎及白塞病等疾病的基礎上，可按下列標準診斷：(一)、非連續(xù)性或節(jié)段性病變。(二)、鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍。(三)、全壁性炎癥病變，伴有腹塊或狹窄。(四)、結節(jié)病樣非干酪性肉芽腫。(五)、裂溝或瘺管。(六)、肛門部病變。具有要點(一)、(二)、(三)者為疑診，再加上(四)、(五)、(六)3項中之任何一項可確診。有第(四)項者，只要加上(一)、(二)、(三)3項中之任何兩項亦可確診。四、診斷描述疾病的活動度、嚴重度、病變范圍及并發(fā)癥診斷成立后，應列出疾病的活動度、嚴重度、病變范圍、全身表現(xiàn)及并發(fā)癥。(一)、活動度：CD活動指數(shù)(CDAI)可正確估計病情及評價療效。簡化CDAI計算法：1．一般情況：O：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差。2．腹痛：0：無；1：輕；2：中；3：重。3．腹瀉：稀便每日1次記1分。4．腹塊：O：無；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛。5．并發(fā)癥(關節(jié)痛、虹膜炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等)每個1分。<4分為緩解期；5～8分為中度活動期；>9分為重度活動期。(二)、嚴重度：CD的嚴重度可參考CDAI作出?？蓪o全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥者定為重度；界于其間者定為中度。(三)、病變范圍：參考影像學及內鏡檢查結果確定，如腸道病變可分為小腸型、結腸型和回結腸型。(四)、全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。(五)、診斷舉例CD小腸型、中度、活動期、肛周膿腫?！局委煛恳?、一般治療少渣、易消化、富營養(yǎng)飲食，忌濃茶、酒、咖啡等。病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養(yǎng)。應使患者臥床休息，適當輸液、補充電解質，以防水鹽平衡紊亂。二、藥物治療(一)、氨基水楊酸制劑：對輕、中癥患者，柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日3-6g，分3-4次口服；或用相當劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑，如美沙拉嗪每日3.2-4.8mg，或艾迪沙每日1.5(二)、腎上腺皮質激素：對中、重癥患者，潑尼松每日30-40mg，重癥可達每日60mg；或氫化可的松每日300mg，或潑尼松龍每日60mg或地塞米松每日10-20mg，癥狀緩解后速減至維持量。(三)、免疫抑制：對糖皮質激素與水楊酸類藥物無效者，可試用或并用免疫抑制劑如硫唑嘌呤2mg/kg/d，要監(jiān)測白細胞、血小板。(四)、抗生素：甲硝唑每日800-1200mg，分3-4次口服。對肛周病變及瘺管有效。(五)、維持治療：氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑對維持治療有效。三、手術治療具有下列適應癥者可考慮手術治療：(1)積極的內科治療無效者;(2)腸梗阻;(3)影響生長發(fā)育;(4)腸瘺;(5)反復出血;(6)中毒性巨結腸;(7)腹腔內膿腫;(8)腸穿孔;(9)肛瘺和肛周膿腫;(10)有嚴重全身并發(fā)癥。【療效標準】一、治愈：臨床癥狀消失，結腸鏡或鋇灌腸檢查顯示腸道瘢痕形成或病變消失。二、有效：經治療后臨床癥狀明顯減輕，X線或結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥減輕或病變范圍縮小。三、無效：經治療后臨床癥狀、X線、內鏡及病理檢查結果無改善。附：CD與腸結核的鑒別診斷一、臨床特點1．如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門直腸周圍病變、活動性便血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復發(fā)等，應多考慮CD。2．如伴其他器官結核，血中腺苷酸脫氨酶(ADA)活性升高，應多考慮腸結核。二、病理活檢CD可有結節(jié)病樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細胞聚集，但無干酪樣壞死。腸結核的腸壁病變活檢可有干酪樣壞死，粘膜下層閉鎖。對鑒別有困難者建議先行抗結核治療。有手術適應證者可行手術探查，除切除的病變腸段需作病理檢查外，還要取多個腸系膜淋巴結作病理檢查。第十節(jié)大腸息肉【診斷】臨床表現(xiàn)較小的息肉多無癥狀，較大時可引起大便帶血，粘液血便，腹痛等癥狀。位于直腸的長蒂息肉在排便時可見腫物自肛門脫出。體檢常無陽性發(fā)現(xiàn)。息肉綜合征者常有胃腸外疾病相應的表現(xiàn)，如Peutz-Jeghers息肉綜合征在口唇、頰粘膜、口周皮膚、手腳掌而有黑褐色色素斑。檢查內鏡檢查是確診息肉的主要方法。內鏡下表現(xiàn)為粘膜隆起性腫物或表面結節(jié)顆粒狀隆起，根據息肉蒂部情況可分為有蒂、無蒂、亞蒂。根據息肉數(shù)量分為單發(fā)或多發(fā)息肉。典型的息肉內鏡下可以進行分型，如腺瘤外觀呈淡紅色，藉此可與呈灰白色露滴狀的增生性息肉鑒別。X線檢查鋇劑灌腸造影可見息肉呈單個或多個類圓形的充盈缺損，帶蒂者可活動。絨毛狀腺瘤呈一大簇葡萄狀或不規(guī)則類圓形充盈缺損，排鋇后呈條紋狀、網格狀外觀具有診斷意義。氣鋇雙重造影可提高微小息肉的檢出率。病理組織活檢1、腺瘤性息肉：以細胞的不典型增生為特征，屬腫瘤性病變。組織切片中常見絨毛狀成分，它是從病灶基部伸出的許多纖細分支，索芯由疏松的纖維結締組織構成，表面被覆單層或多層柱狀上皮細胞。根據腺瘤中絨毛成分所占比例不同而將腺瘤分為管狀、絨毛狀和混合性腺瘤三類。2、幼年性息肉：大量結締組織中有很多粘液腺增生和含有粘液的囊腫為特征。息肉表面的腺上皮破壞伴淺潰瘍形成。3、錯構瘤性息肉：以腺管上皮增殖為主?？梢娤俟苎娱L、扭曲、分支和輕度出芽。核位于基底，排列規(guī)則，不見核分裂，杯狀細胞大量增生。息肉中間質豐富，伴平滑肌纖維長入。4、增生性息肉：又稱化生性息肉。組織學可見細胞分裂增加，但保持正常形態(tài)和極性，增殖細胞仍局限于腺管下三分之一。腺管增粗、形態(tài)規(guī)則，表面細胞仍是分化成熟的杯狀細胞和吸收細胞。數(shù)量增多，緊密相嵌，典型者形成鋸齒狀，相迭形成折扇形，粘液分泌旺盛，呈過成熟表現(xiàn)。增生性息肉一般不發(fā)生癌變，但體積較大的息肉可出現(xiàn)不典型增生，形成所謂的鋸齒狀腺瘤。5、炎性息肉：常繼發(fā)于各種炎癥性疾?。⒔Y、克羅恩病、血吸蟲感染等）。由于炎癥的損傷使粘膜發(fā)生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮再生修復，纖維組織增生，增生的纖維組織與殘存的島狀粘膜構成息肉，即所謂的假息肉，該類息肉不會惡變。此外，在炎性息肉的基礎上，出現(xiàn)肌纖維組織和血管增生時，則稱為纖維性息肉，常有多量嗜酸性粒細胞浸潤。若在息肉組織中發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，又稱血吸吸蟲卵性息肉，若在粘膜組織中發(fā)現(xiàn)多量淋巴細胞浸潤并有淋巴濾泡形成，周圍淋巴細胞分化正常，這種息肉稱為良性淋巴樣息肉。息肉綜合征1、家族性結腸息肉病：息肉多為無蒂半球形，分布以大腸為主。常有100以上甚至數(shù)千枚，部分區(qū)域密集呈地毯狀。2、Gardner綜合征：胃腸道多發(fā)腺瘤伴有骨瘤（好發(fā)于胯骨、頭蓋骨和長骨）或軟組織腫瘤（硬纖維瘤、皮脂腺囊腫、上皮樣囊腫等），腸道息肉一般少于100枚。3、Turcot綜合征：多發(fā)性腺瘤病伴中樞神經系統(tǒng)腫瘤（膠質細胞瘤、髓母細胞瘤或垂體腫瘤等）4、多發(fā)性腺瘤：也稱散發(fā)性腺瘤，從數(shù)枚到數(shù)十枚，不超過100枚。5、Peutz-Jeghers綜合征：又稱黑斑胃腸道息肉綜合征，其特征為皮膚粘膜色素斑、胃腸道息肉和遺傳性。色素斑為黑褐色，常沉著于口唇、頰粘膜、口周皮膚、手腳掌面等處。胃腸道息肉分布于全胃腸道，呈散在分布。6、Cronkhite-Canada綜合征：多在中年以后發(fā)病。特征為胃腸道息肉病伴皮膚黑斑、脫發(fā)、指（趾）甲萎縮、腹瀉、腹痛、厭食、味覺減退、體重下降、低蛋白血癥等。息肉彌漫散在分布，組織學改變類似于幼年性息肉，無異型性。診斷標準（一）內鏡檢查或X線檢查發(fā)現(xiàn)大腸息肉樣病變，可初診為結腸息肉（二）組織病理學檢查明確組織學類型。（三）可疑息肉癌變者內鏡下息肉摘除，應在病理檢查注明息肉部切除情況。診斷內容舉例：乙狀結腸腺瘤性息肉，局部癌變，蒂部已切除干凈?！局委煛績如R下息肉摘除術高頻電凝圈套切除術內鏡下粘膜切除術直接圈套切除，透明帽吸引圈套切除，針式電刀圈套切除二、息肉切除后處理確認殘端無滲血后抽盡腸腔內氣體退鏡。較小息肉：術后禁食臥床6小時，無異常可進流質或半流質；較大息肉：禁食1-2天，第3-4天全流，5-7天大便潛血陰性者可出院，創(chuàng)面大可疑出血者，可適當延長留觀時間?？沙Ｒ?guī)給予止血藥和制酸劑，無須抗菌治療。腺瘤性息肉一般半年內復查一次，陰性者間隔1-2年再復查1次。有重度不典型增生或癌變的腺瘤，內鏡下息肉摘除后3個月復查，如無殘留則半年內再復查，如有殘留建議手術或進一步內鏡下處理。非腫瘤性息肉一般一年內再復查一次，若陰性者可間隔3—5年復查。多發(fā)性息肉半年到1年內復查。內鏡外科聯(lián)合切除術外科切除適應癥：較大息肉引起梗阻或不適合內鏡摘除者。息肉癌變若內鏡下摘除蒂部無癌細胞者均屬早期癌，無須外科治療。但蒂部有浸潤或不能確證癌浸潤深度則應做外科切除術?！警熜藴省恳?、治愈息肉全瘤切除或摘除二、好轉息肉部分摘除或切除；癌變息肉蒂部未切除干凈；息肉未切除但所致出血停止。三、未愈息肉未切凈日后復發(fā)，遺漏息肉日后增大惡變。第十一節(jié)腸易激綜合征【診斷】一、臨床表現(xiàn)腹痛或腹部不適感疼痛性質多樣、程度各異，可伴腹脹，多位于左下腹部，進餐后出現(xiàn)，排便后緩解。排便異常排便次數(shù)〈3次/周，或〉3次/日，性狀為稀便、水樣便或干硬便，可帶粘液，排便費力或不盡感，也可表現(xiàn)為秘瀉交替。腹外癥狀可有上消化道癥狀如燒心、早飽、惡心、嘔吐等；也可有其他系統(tǒng)癥狀如疲乏、背痛、心悸、呼吸不暢感、尿頻、尿急、性功能障礙等。癥狀特點起病緩慢，間歇性發(fā)作，不具特異性，癥狀的出現(xiàn)或加重常與精神因素或應激狀態(tài)有關，白天明顯，夜間睡眠后減輕。檢查一般情況良好，系統(tǒng)檢查僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛；血、尿、便常規(guī)及培養(yǎng)〈至少3次〉正常，便隱血試驗陰性；肝、膽、胰腺功能及B超正常；甲狀腺功能測定正常；X線鋇劑灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或結腸有激惹征象；腸鏡檢查部分患者示腸運動亢進，無明顯粘膜異常，組織學檢查基本正常。診斷標準在過去12個月中，至少有12周（不需連續(xù)）有腹痛或腹部不適癥狀，并伴有下列三點中的兩點：腹痛或腹部不適，便后可緩解；伴有大便次數(shù)改變；伴有大便性狀改變；下列癥狀越多越支持診斷：（1）大便次數(shù)改變（每日）3次或每周〈3次〉；（2）糞便性狀改變（顆粒樣/堅硬或稀便或水樣便）；（3）排便改變（用勁排便或急便、或排便不盡感）；（4）粘液感；（5）腹部脹滿或脹氣；（6）全身神經官能癥狀。根據秘瀉情況可分為腹瀉主導型和便秘主導型。臨床未發(fā)現(xiàn)可解釋上述癥狀的器質性或代謝性疾病。必要時進行下列檢查：血、尿、大便常規(guī)，大便培養(yǎng)，血沉，血糖，肝腎功能，甲狀腺功能，鋇劑灌腸造影或結腸鏡檢查。對有下列器質性疾病警報癥狀者應行應檢查以排除器質性疾?。撼醮伟l(fā)病年齡超過45歲，伴有貧血、消瘦、便血、發(fā)熱、黃疸等癥狀或體征。對診斷可疑或癥狀頑固、治療效果不佳者，應定期隨訪以免漏診一些表現(xiàn)隱匿的器質性疾病?！局委煛恐委熤饕欠e極尋找并祛除促發(fā)因素和對癥治療，強調綜合治療和個體化治療的原則。一般治療詳細的病史詢問以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素并予以祛除。耐心的解釋工作和心理輔導以消除患者顧慮和提高對治療的信心。教育病人建立良好的生活習慣。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，一般而言宜避免產氣的食物如奶制品、大豆等，高纖維食物有助改善便秘。對失眠者可適當予鎮(zhèn)靜劑。藥物治療主要是對癥治療。解痙劑用于腹痛癥狀明顯者?？蛇x用匹維溴胺（得舒特）50mg,3次/d.奧替溴銨（斯馬敏）40mg，3次/d.止瀉劑適用于腹瀉癥狀較重者?？蛇x用洛派丁胺或復方地芬諾酯，劑量依腹瀉程度而定，但不宜長期使用。一般的腹瀉宜使用吸附止瀉劑如思密達，活性炭等。導瀉劑對便秘主導型患者酌情使用導瀉藥?？蛇x用聚乙二醇（福松）10g,1—2次/d.乳果糖15ml,1--2次/d.歐車前制劑如愷司爾、舒立通等也可選用?？菇箲]抑郁藥對腹痛、腹瀉癥狀重而上述治療無效且焦慮抑郁癥狀明顯者可試用抗焦慮抑郁藥，如多慮平25mg1—2次/d,氟西汀20mg/d,或帕羅西汀20mg/d或氟伏沙明50mg/d。用藥期間密切注意其副作用。其它腸道菌群調節(jié)藥如雙岐桿菌、乳酸桿菌、酪酸菌等制劑，可糾正腸道菌群失調，據報道對腹瀉，腹脹有效。上述藥物多與其它藥物合用，確切臨床療效尚待證實。心理和行為療法包括心理治療、催眠術、生物反饋療法，可試用?！警熜藴省恳?、治愈癥狀全部消失，停藥三個月復發(fā)。二、好轉癥狀明顯減輕或消失，但停藥后期內復發(fā)。三、未愈癥狀無好轉。第十二節(jié)慢性肝炎慢性肝炎是指肝臟有炎細胞浸潤及肝細胞變性壞死，病程持續(xù)6個月以上。本病可由不同變因引起：1）慢性病毒感染可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起。2）自身免疫病因不明而有自身免疫現(xiàn)象，但無肝炎病毒感染的證據。3）藥物和毒物許多藥物可引起藥物性肝炎，與藥物本身毒性及機體對藥物的特異質反應有關。4）乙醇每日飲酒量超過80g乙醇，持續(xù)半年以上可致酒精性肝病。5）代謝障礙如肝豆狀核變性（wilson?。?、αl—抗胰蛋白酶缺乏等。6）病因不詳本病的組織檢查分類如表1、2。表1慢性肝炎的炎癥活動度分級分級（G）匯管區(qū)及周圍小葉內0無炎癥無炎癥1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點、灶性壞死2輕度界面炎癥變性，灶狀壞死可見嗜酸性小體3中度界面炎癥變性、壞死重，可見橋接壞死4重度界面炎癥橋接壞死范圍廣，累及多個小葉，小葉結構失常表2慢性肝炎的纖維化程度分期（S）分期（S）纖維化程度0無纖維化1匯管區(qū)擴大，纖維化2芒狀纖維形成匯管區(qū)周圍纖維化有纖維隔形成，小葉結保留3纖維隔伴小葉結構紊亂，無肝硬化4肝硬化上述兩者結合將慢性肝炎病理學變化分為輕、中、重3度。輕度慢性肝炎為G1—2，S0—2，包括原慢性遷延性肝炎、慢性小葉性肝炎及輕度慢性活動肝炎；中度慢性肝炎為G3，S2—3，相當于原中度慢性活動性肝炎；重度慢性肝炎為G4，S3—4，相當于原重度慢性活動性肝炎。本病臨床表現(xiàn)與病理改變不一定平行。慢性病毒性肝炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)為反映肝功能損害程度，慢性病毒性肝炎臨床上可分階段：輕度臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能ALT和（或）AST輕到中度升高。中度癥狀、體征及實驗室檢查居于輕度和重度之間。重度常有乏力、納差、惡心、腹脹、尿黃等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，脾大排除其他原因，但無門脈高壓。實驗室檢查血清ALT和（或）AST反復或持續(xù)升高，白蛋白降低或白蛋白/球蛋白（A/G）比例異常、丙種球蛋白持續(xù)升高。除前述條件外，血白蛋白≤32G/L，膽紅素大于5倍正常值上限，凝血酶原活動度為40%∽60%，膽堿酯酶<2500u/L,4項檢測中有一項達上述程度者既可診斷為重度慢性肝炎。二、B超檢查結果可供慢性肝炎診斷參考：輕度慢性肝炎B超檢查肝脾無明顯異?；蚋蝺然芈暽栽龃郑植季鶆?。中度慢性肝炎B超檢查肝內回聲增粗，肝臟和（或）脾臟輕度增大，肝內管道（主要指肝靜脈）行走多清晰，門靜脈和肝靜脈內經無增寬。重度慢性肝炎B超檢查肝內回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內管道行走欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和肝靜脈內經增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”。三、診斷標準目前病毒性肝炎的病原有5型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）。引起慢性病毒肝炎以HBV或HCV為主，亦可以兩種以上病毒同時感染（coinfection）,有一種病毒感染基礎上又感染另一型肝炎病毒稱重疊感染（superinfection）。對慢性病毒性肝炎要求作出臨床診斷外，并有病原學診斷，必要時可作病理學檢查。慢性乙型病毒性肝炎臨床上符合慢性肝炎，并有現(xiàn)癥HBV感染標志即可診斷為慢性乙型病毒性肝炎。有以下任何1項病原學檢查陽性即為現(xiàn)癥HBV感染：1.血清HBsAg陽性；2.血清HBV-DNA陽性；3.血清抗－HBcIgM陽性；4.肝內HBcAg和（或）HBsAg陽性，或肝內HBVDNA陽性。慢性丙型病毒性肝炎臨床上符合慢性肝炎，血清抗－HCV陽性，或血清和（或）肝內HCVRNA陽性。慢性丁型病毒性肝炎臨床上符合慢性肝炎，血清抗－HDVIgG持續(xù)高滴度，HDVRNA持續(xù)陽性，肝內HDVRNA和（或）HDVAg陽性。丁型病毒為缺陷病毒，依賴HBsAg方可感染故有HBsAg陽性?？膳cHBV同時或重疊感染?！局委煛恳话阒委熁顒悠谧≡褐委煟P床休息，避免使用對肝臟有損害的藥物，禁飲酒，婦女應避免妊娠?？共《局委熉砸倚筒《靖窝卓煽紤]下列用藥：干擾素白細胞干擾素（IFNα）具有抗HBV及激活免疫雙重效應。常用的是重組α干擾素，3MU∽5MU，每周3次，肌注療程6個月。副作用：用藥之初常有發(fā)熱、頭痛、肌痛、惡心、嘔吐及全身不適，但1—2周后?？删徑饽褪?。治療頭2—3個月25—30%的病人因骨髓抑制出現(xiàn)白細胞、血小板、網織紅細胞減少，常期用藥會出現(xiàn)體重減輕、脫發(fā)、精神抑郁等。拉米夫定（Lamivudine）是一種合成的脫氧胞嘧啶核苷類藥物，有較強的抑制HBV復制作用，可用100mg每日一次，療程至少1年以上，本藥治療6個月以上，部分病人可發(fā)生YMDD變異，本藥副作用輕。法昔洛韋（Famciclovir）是一種鳥苷類似物，可以抑制HBV的復制，但療效不肯定。可用500mg每日三次，本藥抗HBV的作用不如拉米夫定，可與拉米夫定合用提高療效。慢性丙型病毒性肝炎首選藥物為干擾素，劑量為300萬u，每周三次，療程12個月，現(xiàn)多主張與利巴韋林（病毒唑，ribavirin）聯(lián)合應用，后者連續(xù)服用3—6個月，1000mg/日，口服。護肝治療甘草甜素類藥物（如強力寧、甘利欣）和水飛薊素（利肝素Legalon），有保護肝細胞和減輕炎癥的作用。此外，可酌情應用一般的非特異性護肝藥，主要包括多種維生素類，促進解毒功能的藥物如葡醛內脂（肝泰樂）；促進能量代謝藥如肌苷、ATP、輔酶A等可作為輔助治療。但輔助藥宜精簡，避免過多用藥。中醫(yī)中藥辨證治療對改善癥狀及肝功能有效，特別是防止肝纖維化效果好。自身免疫性肝炎【診斷】臨床表現(xiàn)（一）、肝病癥狀自身免疫性肝炎女性多見，起病緩慢，但亦有起病較急，類似急性病毒性肝炎者。病程一般超過6個月亦可診斷，隨著病情發(fā)展?jié)u呈慢性過程。癥狀輕重不一，輕者可無癥狀，常見癥狀為乏力、厭食、黃疸等，部分病例可表現(xiàn)為肝內瘀疸，可出現(xiàn)蜘蛛痣及肝脾腫大，晚期肝功能失代償，可出現(xiàn)門脈高壓、腹水、水腫及肝性腦病。（二）肝外系統(tǒng)癥狀大多數(shù)自身免疫性肝炎可出現(xiàn)與肝臟無關的征象，包括關節(jié)痛、關節(jié)炎、皮疹、潰瘍性結腸炎、胸膜炎、間質性肺炎、肺間質纖維化、心肌炎、心包炎、腎炎、貧血、血小板減少、白細胞減少、甲狀腺炎、糠尿病等，亦可出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀。實驗室檢查自身免疫性肝炎除肝功能損害外，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體，包括ANA（抗核抗體）SMA（抗平滑肌抗體）等自身抗體陽性，球蛋白、r—球蛋白或lgG為正常上限的1.5倍。診斷標準上述自身免疫性肝炎的臨床表現(xiàn)實驗室檢查。實驗室檢查排除HBV或HCV的感染。排除其他原因所致的慢性肝炎，包括乙醇、藥物、毒物和代謝障礙等所致的慢性肝炎，此外，還有一些經詳細檢查而不能明確病因有慢性肝炎?！局委煛恳话阒委熥o肝治療及中醫(yī)中藥治療可參照慢性病毒性肝炎。免疫抑制劑治療以糖皮質激素為首選，可用強的松龍1-2mg/kg/日，經2—4周治療好轉后每周減少5mg,直至維持量15mg/日，可服6-12個月，在使用激素時可同用硫唑嘌呤，以減少激素用量及不良反應。熊去氧膽酸具有免疫調節(jié)、保護肝細胞和去除脂溶性膽鹽的作用，亦可試用。晚期患者可考慮作肝移植術【療效標準】治愈臨床癥狀消失，血清ALT、AST、膽紅素恢復正常。好轉以上各參數(shù)有改善，但有一項或多項未恢復正常。未愈以上各參數(shù)改善不明顯?？笻BV評價完全應答：血清HbeAg陰性，抗—Hbe陽轉，HBVDNA陰轉，ALT/AST正常。部分應答：各參數(shù)有改善，但未達到完全應答標準。無應答：各參數(shù)無明顯改善。抗HCV評價完全應答：血清HCVRNA陰轉，ALT/AST正常。部分應答：各參數(shù)有改善，但未達到完全應答標準。無應答：各參數(shù)無明顯改善。以上抗—HBV及抗—HCV評價中，如療程結束后隨防一年，仍取得完全應答，則稱為持續(xù)性完全應答。第十三節(jié)肝硬化【診斷】病史常有慢性肝病病史。如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生蟲感染，藥物及工業(yè)中毒，遺傳代謝性疾病如Wilson病，血色病等。臨床表現(xiàn)代償期：無特異性癥狀，常以基礎肝臟病癥狀為主；可表現(xiàn)為乏力，納差，右上腹不適等，查體可有肝脾腫大，部分可見脾亢表現(xiàn)；失代償期：主要是慢性肝功能減退和門脈高壓所致的兩大癥侯群。肝功能減退表現(xiàn)為乏力納差，腹脹，皮膚色素沉著，肝掌，蜘蛛痣和面部毛細血管擴張等；門脈高壓主要是腹水，脾大，側肢循環(huán)建立的表現(xiàn)如胃食道靜脈曲張，腹壁靜脈顯露等檢查血常規(guī)：代償期常正常，失代償期常有輕重不等貧血；脾亢時白細胞和血小板計數(shù)減少。尿常規(guī)：多正常，失代償期可出現(xiàn)膽紅素及尿膽原增加。肝功能試驗：代償期多正?；蜉p度異常；失代償期血清膽紅素和結合膽紅素均有升高?？偰懝檀嫉陀谡?；白蛋白降低，球蛋白升高，白／球比顯著降低；蛋白電泳示白蛋白減少，gama球蛋白升高；凝血酶原時間有不同程度延長。免疫學及病原學檢查：血清免疫蛋白常增高，常以IgG最顯著；肝炎病毒標志物因病因不同，而分別呈陽性；超聲顯像：可顯示肝臟形態(tài)學改變，如大小，肝葉比例，肝表面不平等；脾臟常增大；門脈高壓癥還可見肝臟內血管及肝外門脈及其屬支的擴張；腹水時可見腹腔積液。CT顯像臨床診斷困難時，CT圖像有助于更早診斷肝硬化。其表現(xiàn)同B超顯像。食道X線鋇餐檢查：可見靜脈曲張時的X線表現(xiàn)：如蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損。內鏡檢查：可直接觀察食道和胃底靜脈曲張的部位及程度，陽性率高于X線鋇餐；腹腔鏡檢查對臨床表現(xiàn)不明顯的肝硬化病例，腹腔鏡可直接觀察肝臟表面情況，并可在直視條件下進行肝組織活檢，對鑒別肝硬化、慢性肝炎和原發(fā)性肝癌有幫助。肝組織活檢通過肝活檢及病理學檢查，可早期診斷肝硬化和肝硬化程度及肝細胞變性壞死的情況，準確診斷肝硬化。【治療】一般治療：休息，禁酒，高熱低脂飲食；有亞臨床肝性腦病者控制蛋白。營養(yǎng)支持治療：失代償期肝硬化均存在不同程度的營養(yǎng)不良，應積極糾正營養(yǎng)不良狀況病因治療：病因治療是肝硬化治療的最重要環(huán)節(jié)之一，阻斷和延緩肝病的進行性發(fā)展，將徹底改變慢性肝病的預后。慢性血吸蟲病抗蠕蟲治療，吡喹酮0.4tid3天；乙型肝炎肝病活動時，抗病毒治療：IFN－alpha，lamivudine，Adefovir等；HCV抗病毒治療IFN＋病毒唑?？估w維化：是近二十年來的重大進展，是針對肝纖維化病理過程的重要治療方法。常用的藥物有秋水仙堿1mgqd；IFN－gamma；中藥。維護肝功能：還原型谷胺甘肽、甘利欣、美能等，可作為輔助治療方法，中醫(yī)藥對保護肝細胞具有獨特而神奇功效，應予高度重視?？刂崎T脈高壓：心得安10mg-30mgtid;心痛定10mgq8h;腹水治療臥床休息，大量腹水患者半臥床休息，可增加肺活量，增加腎血流量，有利利尿；記錄24小時出入液量及體重；保持床鋪平整，下垂部位應注意防止褥瘡發(fā)生。限制水鈉的攝入，特別是水的攝入，以少于1000ml/天為宜；利尿治療：螺內酯，120mg/日，分1－3次給藥；并根據鈉／鉀的比值調整，最大劑量以480mg/日為宜；呋塞米20－40mg/日，依反應情況，調整用藥量，大量腹水者，初期以靜脈給藥為宜，便于觀察其效果及調整劑量。利尿劑可單獨或聯(lián)合應用。單用時宜首選螺內酯等保鉀性利尿劑，宜應注意單一保鉀利尿劑致高血鉀。血清蛋白低，利尿劑效果欠佳者，可予適量白蛋白（10－60g/日）靜滴后，再加用呋塞米20－40mg靜注。滲透性利尿劑甘露醇與山梨醇能從腎小球濾過，引起滲透性利尿，增加水的排出量，可用20%甘露醇溶液250ml或山梨醇溶液250ml靜滴。放腹水及補充蛋白療法對難治性腹水，每日放4000－6000ml腹水，并補充40g白蛋白，至腹水消失。腹水超濾回輸于2－3小時內放出腹水5000ml，經超濾濃縮至500－1000ml后從靜脈加輸給患者。其它，可選如介入TIPSS及手術治療等治療并發(fā)癥：肝硬化治療重點之一，預防和治療相應的并發(fā)癥常是住院患者的首要任務。繼發(fā)感染的治療：根據病原，分別使用不同的抗生素，并加強支持治療；對細菌性感染，首選喹諾酮和三代頭孢治療。肝移植：對于失代償肝硬化，肝移植已成為有效的治療方法和手段。第十四節(jié)肝性腦病【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn)1．一期（前驅期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠寡言，衣冠不整或隨地便溺。睡眠節(jié)奏改變，思維遲緩、吐詞不清且較緩慢，但應答尚準確。此期歷時數(shù)日或數(shù)周不等。2．二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，言語不清、書寫障礙、舉止反常，可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調。多有睡眠時間倒錯，甚至有幻覺、恐懼、狂躁。3．三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，但可以喚醒并應答問話，常伴有神志不清和幻覺。4．四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒?？沙霈F(xiàn)陣發(fā)性驚厥和換氣過度。（二）不典型表現(xiàn)亞臨床性肝性腦病是指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的智力試驗（如數(shù)字連接試驗等）和（或）電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。以上各期臨床表現(xiàn)可有重疊，少數(shù)患者由于中樞神經不同部位有器質性損害而出現(xiàn)暫時或永久存在的智能減退、共濟失調、錐體束征陽性或截癱。（三）體檢一期患者可有撲翼（擊）樣震顫（flappingtremor）；二期除有撲翼樣震顫外，尚有明顯的神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽性；三期仍可引出撲翼樣震顫，肌張力增加，四肢被動運動有抵抗，錐體束征常呈陽性；四期無法引出撲翼樣震顫，淺昏迷時，對痛刺激尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進，深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大。二、檢查血氨慢性肝性腦病，尤其是門體分流性腦病患者常增高。在急性肝腦多正常。腦電圖檢查典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期和昏睡期主要出現(xiàn)每秒4～7次的θ波或三相波，有的也出現(xiàn)每秒1～3次的δ波?；杳云趦蓚韧瑫r出現(xiàn)對稱性高波幅慢波。（三）誘發(fā)電位包括視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位和軀體感覺誘發(fā)電位。軀體感覺誘發(fā)電位對亞臨床型肝性腦病診斷價值較大。（四）心理智能測驗對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床型肝性腦病有意義。三、診斷標準嚴重肝病和（或）廣泛門體側枝循環(huán)形成。精神紊亂、昏睡或昏迷。有明確的肝性腦病的誘因。明顯肝功能損害，血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變。【治療】一、消除誘因合理及慎用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，禁用嗎啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥類藥物，及時控制感染和上消化道出血，避免大劑量使用排鉀利尿和短期、快速放腹水，及時糾正水、電解質和酸堿失衡。二、減少腸內毒物的生成和吸收（一）飲食開始數(shù)日內禁食蛋白質，以碳水化合物為主，每日供給熱量1200～1600大卡和足量維生素，待神志清楚后，可逐步增加蛋白質至40～60g/d，以植物蛋白為最好。（二）灌腸或導瀉用生理鹽水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌腸，口服33％硫酸鎂30～60ml導瀉。乳果糖口服或灌腸。（三）抑制G–細菌生長口服抗生素如新霉素2～4g/d或甲硝唑0.8-1.2g/d及乳果糖30～60ml/d服用。三、促進有毒物質的代謝消除，糾正氨基酸代謝的紊亂（一）降氨藥物1.谷氨酸片2.0g，3次/日，谷氨酸鈉或谷氨酸鉀40～80ml加入