醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件

呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項1管理目標及說明管理目標及說明2管理方法管理方法3管理所含時間區(qū)間不僅要評估手術(shù)本身問題，還要評估手術(shù)并發(fā)癥及衍生問題進行搶救、治療操作對患者各方面條件的要求問題風險評估：ASA評分（病情及一般狀態(tài)評估）Mallampati評分（困難氣道評估）管理所含時間區(qū)間不僅要評估手術(shù)本身問題，還要評估手術(shù)并發(fā)癥及4適應癥。。。。。。適應癥。。。。。。5禁忌癥禁忌癥6呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）7醫(yī)療機構(gòu)呼吸內(nèi)鏡工作室要求醫(yī)療機構(gòu)呼吸內(nèi)鏡工作室要求8醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件9人員基本要求-醫(yī)師人員基本要求-醫(yī)師10開展按照四級手術(shù)管理的呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)開展按照四級手術(shù)管理的呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)11技術(shù)管理基本要求技術(shù)管理基本要求12技術(shù)管理基本要求技術(shù)管理基本要求13三級呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄三級呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄14四級呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄四級呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄15呼吸內(nèi)鏡技術(shù)（5+5）呼吸內(nèi)鏡技術(shù)（5+5）16支氣管鏡檢查前的安全檢查核對患者身份（姓名、年齡、性別、科室、病歷）詢問陪檢家屬到位及對檢查情況是否了解再次檢查血壓、心率、血氧等及生命體征詢問檢查患者是否有義齒，若有則要取出再次詢問和驗證是否進食進水詢問不正常腔道出血史及皮膚瘀斑、靜脈輸液穿刺點出血史可能有內(nèi)鏡有創(chuàng)操作時，是否做血常規(guī)及凝血四項是否做心電圖及肺部影像檢查并攜帶是否做HBV、HIV等檢查（目前不常規(guī)推薦）是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻竇炎、鼻甲肥大然后才進入檢查前準備程序支氣管鏡檢查前的安全檢查核對患者身份（姓名、年齡、性別、科室17支氣管鏡檢查前的安全檢查急救車是否進入檢查室，搶救藥品及注射器械齊全并有備份呼吸氣囊及面罩是否完整并聯(lián)接良好，試用AED是否放置到位，電量充足、導線良好、導電糊足夠氣管插管導管型號齊全并備有塑形導絲喉鏡已經(jīng)消毒，電池電量充足，光源清晰檢查口咽通氣管及鼻咽通氣管檢查靜脈通道是否良好檢查負壓吸引裝置是否良好，并調(diào)節(jié)合適負壓（50-100mmHg)負壓吸痰管必須有備份，放置在支氣管鏡室靜脈輸液必須為5%500ml葡萄糖生理鹽水（若無特殊要求）若無特殊要保持較慢滴速（<30-60滴/分,不一定全部輸完）支氣管鏡全套設(shè)備是否良好，工作站連接良好備有可直接接入呼吸氣囊及面罩的氧管等溫生理鹽水是否到位，并有備份打印機開機，打印紙及油墨正常。蛇毒凝血酶垂體后葉素氨甲環(huán)酸支氣管鏡檢查前的安全檢查急救車是否進入檢查室，搶救藥品及注射18搶救藥品及器械加長型氣管插管雙腔氣管插管搶救藥品及器械加長型氣管插管雙腔氣管插管19檢查前的準備口頭或書面指導，簽同意書FEVl<40％預計值和／或Sa02<93％，應測定動脈血氣。（C）吸氧和／或靜脈鎮(zhèn)靜劑可能↑PaCO2，對于PC02已升高者，應避免靜脈鎮(zhèn)靜劑，氧療時應小心。[C)脾切除、心內(nèi)膜炎病史的患者，預防性用抗生素。[C)心肌梗死后6周內(nèi)應盡量避免支氣管鏡檢查。(C)哮喘患者在鏡檢查前應預防性使用支氣管擴張劑。(B)擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應至少停用3天，或用小劑量維生素K拮抗。(B)擬行活檢的患者，應查血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。(C)檢查前4小時開始禁食，檢查前2小時開始禁飲水。(B)檢查前建立靜脈通道(若經(jīng)靜脈應用鎮(zhèn)靜劑，應在給藥前建立靜脈通道)，并保留至術(shù)后恢復期結(jié)束。(C)如無禁忌癥，應該對受檢者進行鎮(zhèn)靜。[B]阿托品在檢查前不作為常規(guī)應用。[B]檢查前的準備口頭或書面指導，簽同意書20支氣管鏡和內(nèi)科胸腔鏡

（3+1+1）電子支氣管鏡3根1TQ290：診斷和治療（NBI/AFI）P290F：診斷（NBI/AFI）XP290F：超細（細胞刷、活檢鉗）便攜式纖維支氣管鏡電子內(nèi)科胸腔鏡（LTF-240）支氣管鏡和內(nèi)科胸腔鏡

（3+1+1）電子支氣管鏡3根便攜式纖21治療設(shè)備非接觸式熱凝切技術(shù)――使病變有效失活并干燥。有限的凝固深度。一般為0.5~3.0cm（為高頻電的1/3），不易穿孔?？沙晒α?、惡性腫瘤進行切除或消融。有效、迅速的止血效應?？砂踩倪M行堵塞支架的再通術(shù)（不損傷金屬或硅酮支架）。組織穿透淺，僅為2～3mm，正確操作時很少出現(xiàn)并發(fā)癥。較少的煙霧，良好的視野。易操作，容易掌握。

治療設(shè)備非接觸式熱凝切技術(shù)――使病變有效失活并干燥。22治療設(shè)備ERBOKRYO?CA應用了Joule-Thompson原理，適用于多種?？频闹委?。ERBOKRYO?CA使用腳踏開關(guān)，操作方便、制冷迅速，制冷能力強。踩下腳踏開關(guān)5秒鐘，探頭即可達到最低溫度，約-80℃。松開腳踏開關(guān)，冷凍程序立即停止，并自動啟動解凍程序，探頭在5秒內(nèi)自動解凍，無需電子加熱。治療設(shè)備ERBOKRYO?CA應用了Joule-Thomps23診斷設(shè)備在引導鞘管內(nèi)前后移動超聲探頭，觀察超聲圖像，評估病灶診斷設(shè)備在引導鞘管內(nèi)前后移動超聲探頭，觀察超聲圖像，評估病灶24診斷設(shè)備UM-S20-17SUM-S20-17S主要特點該探頭插入部外徑僅為1.4mm，適用于2.0mm鉗子管道。20MHz高分辨率圖像支持診斷和觀察。接近目標部位時操作性更強。診斷設(shè)備UM-S20-17SUM-S20-17S主25鎮(zhèn)靜與麻醉方式選擇

內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉是指通過應用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受呼吸內(nèi)鏡檢查或治療過程中的疼痛、嗆咳、憋氣、惡心嘔吐、心悸等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對再次檢查的恐懼感，提高患者對消化內(nèi)鏡的接受度，同時為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。靜脈注射藥物以輕度抑制CNS，以減輕患者的焦慮及恐懼心理，提高痛閾，但患者追逐保持清醒及完成完整的吞咽、咳嗽等保護性反射，使患者能遵囑配合完成整個檢查。鎮(zhèn)靜與麻醉方式選擇內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉是指通過應用26原則要求原則要求27支氣管鏡－患者方面怎樣獲得患者的理想配合－以簡明的語言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－語言麻醉：操作過程中不斷用語言安撫患者－鎮(zhèn)靜藥－全身麻醉支氣管鏡－患者方面怎樣獲得患者的理想配合28呼吸內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的適應證和禁忌證適應癥1．所有因診療需要、并愿意接受呼吸內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。2．對呼吸內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。3．操作時間較長、操作復雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如氣道內(nèi)活檢、取異物、腫瘤清除、TBNA等。4．一般情況良好，ASAI或Ⅱ級患者。5．處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ或Ⅳ級患者，可酌情在密切監(jiān)測下實施。禁忌癥1．有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。2．ASAV級的患者。3．未得到適當控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴重高血壓、嚴重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。4．正在發(fā)生或未穩(wěn)定的大咯血的患者，各種原因出現(xiàn)胃內(nèi)容物潴留的患者。5．無陪同或監(jiān)護人者。6．有鎮(zhèn)靜／麻醉藥物過敏及其他嚴重麻醉風險者。呼吸內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的適應證和禁忌證適應癥1．所有因診療需29鎮(zhèn)靜與麻醉注意事項相對禁忌證1．明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。2．嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等。3．有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者。注意事項1．麻醉前評估：主要包括三個方面：病史、體格檢查和實驗室檢查。重點判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導致圍手術(shù)期嚴重心血管事件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停(OSA)、急性上呼吸道感染、鼻竇炎、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導致圍手術(shù)期嚴重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、活動性出血、反流或梗阻等可能導致反流誤吸的情況。2．患者知情告知：應告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜／麻醉的目的和風險，取得患者和（或）受托人同意，并簽署知情同意書。鎮(zhèn)靜與麻醉注意事項相對禁忌證1．明確困難氣道的患者如張口障礙30鎮(zhèn)靜深度和麻醉的評估鎮(zhèn)靜深度和麻醉的評估31定義:對局麻患者輔以適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方案，關(guān)注患者的生命體征三個要素

安全的清醒鎮(zhèn)靜

抗焦慮

鎮(zhèn)痛

麻醉性監(jiān)護（MAC)

清醒鎮(zhèn)靜定義:對局麻患者輔以適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方案，關(guān)注患者的生命體32局部麻醉一、常用藥物利多卡因（針劑、氣霧劑、凝膠）總量<8.2mg/Kg（中樞神經(jīng)+心血管反應）達克羅寧膠漿（粘膜用1%溶液，1次不超過10ml。噴霧用0．5%溶液，1次不超過20ml）二、實施方法霧化吸入口含、漱口滴入、噴灑環(huán)甲膜穿刺/神經(jīng)阻滯邊進邊噴雙側(cè)鼻腔軟腭咽后壁舌根喉室周圍喉室氣管支氣管粘膜局部麻醉一、常用藥物雙側(cè)鼻腔33術(shù)前準備表面麻醉能取代鎮(zhèn)靜嗎？－不能－多數(shù)患者通過鎮(zhèn)靜可獲益，明顯減少各種應激反應－常規(guī)免用鎮(zhèn)靜藥不合理－鎮(zhèn)靜藥可減少焦慮和恐懼，提高依從性，從而使患者能堅持更長的操作時間怎樣獲得患者的理想配合－以簡明的語言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－語言麻醉：操作過程中不斷用語言安撫患者－鎮(zhèn)靜藥－全身麻醉術(shù)前準備表面麻醉能取代鎮(zhèn)靜嗎？怎樣獲得患者的理想配合34術(shù)前準備的理想目標病人術(shù)前鎮(zhèn)靜、易合作、類似自然睡眠無插管、拔管應激反應術(shù)中呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定無術(shù)中知曉麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥的用量最小但有效蘇醒迅速而平穩(wěn)術(shù)后無痛，并發(fā)癥少……醫(yī)療服務(wù)走向舒適化術(shù)前準備的理想目標病人術(shù)前鎮(zhèn)靜、易合作、類似自然睡眠醫(yī)療服務(wù)35醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件36醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件37咪達唑侖（力月西）的優(yōu)勢藥名口服后達峰時間（h）生物利用度（%）與血漿蛋白結(jié)合率（%）分布容積（L·kg-1）t1/2清除率（ml·min-1）地西泮0.5~1.580~100971.125~5026勞拉西泮1~280~100940.910~1655硝西泮1~360~90862.525~4065氟硝西泮1~280~9080520~30250氯硝西泮2~480~100503.224~3675咪達唑侖0.5~130~40980.8~1.62~3400推薦方案：單次0.03mg/Kgiv，2min后重復給藥1mg，問題<5mg咪達唑侖（力月西）的優(yōu)勢藥名口服后達峰時間（h）生物利用度（38咪達唑侖（力月西）的優(yōu)勢咪達唑侖（力月西）的優(yōu)勢39右美托咪定（艾貝寧、DEX）的藥動學特性分布半衰期約6min起效時間約10～15min達峰時間約25～30min消除半衰期約2h穩(wěn)態(tài)分布容積約118L清除率約39L/h平均蛋白結(jié)合率約94%主要通過肝臟代謝主要通過尿液（約95%）和糞便排泄（約4%）取本品2mL，加入48mL0.9%的氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，形成50mL的總?cè)芤?，配?μg/mL的濃度負荷劑量:0.5～1g/kg，10～15min維持劑量:0.2～0.7g·kg-1·h-1應用微量泵給藥，盡量勿推注30min以內(nèi)的手術(shù)可以不用維持劑量右美托咪定（艾貝寧、DEX）的藥動學特性分布半衰期約6mi40右美托咪定（艾貝寧、DEX）的特點高選擇性а2腎上腺素受體激動劑起效時間10~15min，達峰時間25~30min消除時間長中樞性抗交感作用，近似自然睡眠鎮(zhèn)靜呼吸抑制輕微具鎮(zhèn)痛、利尿、抗焦慮、催眠和遺忘作用右美托咪定（艾貝寧、DEX）的特點高選擇性а2腎上腺素受體激41鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程1、霧化吸入、滴入2%利多卡因10ml，30min內(nèi)有效（包含達克羅寧膠漿）2、必要時阿托品（0.3-0.5mg肌注或靜脈推注，作用時間20-30min）3、鎮(zhèn)靜咪達唑侖分次靜注3-5mg右美托咪定0.5ug/Kg負荷劑量（10min)，后繼予以0.7ug/Kg.h，總量不超過1ug/Kg芬太尼50-100ug單次靜注或瑞芬太尼0.1-0.2ug/Kg.h至手術(shù)結(jié)束術(shù)中按需單次靜注丙泊酚0.5mg/Kg4、手術(shù)結(jié)束時可給予氟馬西尼+納洛酮拮抗鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程1、霧化吸入、滴入2%利多卡因10ml，30mi42非常重要的表面麻醉非常重要的表面麻醉43術(shù)前探視觀察病人詢問既往史

高血壓史

出血史

心腦血管病史

鼻炎及鼻息肉病史

搶救史

輸血史

打鼾史

血栓史詢問體檢即時情況進食情況胃潴留情況血壓情況心率、心律情況鼻腔分泌物情況家庭陪護人情況用藥情況情緒及精神狀態(tài)術(shù)前探視觀察病人詢問既往史詢問體檢即時情況44丙泊酚無痛內(nèi)鏡的革命性藥物快速短效，蘇醒質(zhì)量高單獨用藥優(yōu)于咪達唑侖呼吸循環(huán)抑制推薦方案：

初始劑量1mg/Kg，持續(xù)泵注4-10mg/Kg/h丙泊酚無痛內(nèi)鏡的革命性藥物45阿片類芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼（間斷靜注）瑞芬太尼短效持續(xù)泵注/TCI建議與苯二氮卓類/丙泊酚聯(lián)用，對患者耐受性產(chǎn)生協(xié)同作用，增強阿片類鎮(zhèn)咳作用。建議芬太尼類，心血管穩(wěn)定性好。芬太尼(10μg/ml)舒芬太尼：鎮(zhèn)痛強、持續(xù)時間長(1~5μg/ml)瑞芬太尼：超短效、靜脈泵注(20~50μg/ml)芬太尼時，成人初始負荷劑量50～100μg，每2～5min追加25μg；應用舒芬太尼時，成人初始負荷劑量5~10μg，每2～5min追加2～3μg；直至達到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。抑制咽喉反射(氣管插管心血管反應)

心動過緩胸壁和腹壁肌肉僵硬(注藥速度過快)延遲性呼吸抑制(反復、大劑量)阿片類芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼（間斷靜注）芬太尼時，成人初46局麻+鎮(zhèn)靜方法評價優(yōu)點局麻的作用鎮(zhèn)靜藥可減輕患者的不適，多數(shù)無不良記憶減少應激反應（心血管、胃腸道）

缺點

抑制呼吸鎮(zhèn)靜效果不一定確切，個體差異大可有體動、嗆咳、和氣管痙攣，醫(yī)患配合可能不如單純局麻長時程診療，風險加大絕對不能替代局部表面麻醉局麻+鎮(zhèn)靜方法評價優(yōu)點絕對不能替代局部表面麻醉47醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件48醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件49術(shù)中配合-進鏡方式經(jīng)鼻插入經(jīng)口插入經(jīng)氣切口插入術(shù)中配合-進鏡方式經(jīng)鼻插入經(jīng)口插入經(jīng)氣切口插入50經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管鏡操作區(qū)別經(jīng)鼻優(yōu)缺點操作簡單鏡體彎曲度小對咽部刺激輕對頭頸位置要求較寬觸碰出血鼻道狹窄，通過性差容易將鼻腔分泌物帶入下呼吸道鏡體外徑受限，特殊治療困難

經(jīng)口優(yōu)缺點可通過較粗大鏡體對于分泌物的吸引、處理較易

需要使用咬口器口唇不能閉合，無法吞咽分泌物對軟腭、舌根、咽后壁、聲門后聯(lián)合等結(jié)構(gòu)刺激較大容易誘發(fā)惡心及嘔吐刺激分泌物過度分泌仰臥位，容易出現(xiàn)誤吸對頭頸位置要求較高

經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管鏡操作區(qū)別經(jīng)鼻優(yōu)缺點經(jīng)口優(yōu)缺點51支氣管肺泡灌洗的應用指征因為相對無創(chuàng)，沒有明顯的并發(fā)癥，病人容易耐受，所以BAL目前已經(jīng)成為肺活檢的替代或補充手段，用于各種原因引起的彌漫性實質(zhì)性肺疾病的臨床診斷、療效判斷、預后的評價以及病理和發(fā)病機制的研究。臨床上，BAL檢查主要用于感染性原因、非感染性原因、免疫性原因和腫瘤性原因引起的彌漫性實質(zhì)性肺疾?。╠iffuseparenchymalungdisease,DPLD）或間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitiallungdisease,ILD）的診斷和鑒別診斷支氣管肺泡灌洗的應用指征因為相對無創(chuàng)，沒有明顯的并發(fā)癥，病人52表15-1支氣管肺泡灌洗（BAL）對不同彌漫性實質(zhì)性肺疾?。―PLD）的診斷價值A(chǔ).BAL（不需要活檢）足以建立診斷的疾?。ǜ呙舾行?，高特異性）a.肺泡蛋白沉積癥b.卡氏肺孢子蟲肺炎c.支氣管肺癌d.嗜酸粒細胞肺炎B.BAL結(jié)合臨床與HRCT特征足以建立診斷的疾?。ǜ呙舾行?，高特異性）a.IPF（中性粒細胞±嗜酸粒細胞）b.EAA（淋巴細胞、漿細胞和泡沫樣巨噬細胞）c.RB-ILD（煙粒沉著的巨噬細胞）d.COP（混合性細胞改變，CD4/CD8↓）e.淋巴管平滑肌瘤?。ǚ闻莩鲅〤.BAL±肺活檢（BALF典型者50％，活檢通常需要）（中度敏感，高度特異）a.結(jié)節(jié)?。馨图毎黾雍虲D4/CD8比值增加）b.朗漢組織細胞增多癥（CD1增加）D.BAL多數(shù)時候不具有診斷價值，需要活檢（低敏感性±低特異性）a.Hodgkin病b.侵入性曲霉菌病表15-1支氣管肺泡灌洗（BAL）對不同彌漫性實質(zhì)性肺疾53肺泡灌洗方法及注意事項在其他操作（如活檢或支氣管毛刷）之前進行，以免因為出血造成灌洗回收液被污染所選灌洗肺段的支氣管應該常規(guī)使用2％利多卡因進行局部麻醉，以防止咳嗽仰臥位時，右中葉或左舌葉易于操作及嵌頓，有利于回吸收，與灌洗下葉比較，回吸收增加至少20％對于DPLD患者，常規(guī)采用右中葉或左舌葉作為灌洗部位。灌洗液通常使用預熱至37℃或室溫的無菌生理鹽水進行灌洗。預熱至37℃可以減輕咳嗽，增加細胞的回吸收。灌注和回收在支氣管鏡嵌頓于所選擇的段或亞段支氣管后（用5.0-6.1外徑的鏡子），通常使用塑料注射器經(jīng)活檢孔（或經(jīng)活檢孔插入的細硅膠管）快速注射等份的無菌生理鹽水，每次20～60ml，重復4～5次，灌洗總量100～300ml。臨床上較實用而安全的灌洗量是5×20ml。少于100ml的灌洗量可能增加灌洗回收液體中的支氣管腔分泌物混雜。肺泡灌洗方法及注意事項在其他操作（如活檢或支氣管毛刷）之前進54肺泡灌洗方法及注意事項采用25～100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的負壓輕輕吸引至無菌塑料或硅化的玻璃回收容器內(nèi)。通常第一次回吸收的量相對較小，總的回吸收率為40％～70％?；厥找后w過程中需要注意的是吸引負壓過大可能導致遠端氣道塌陷或氣道黏膜損傷，降低回吸收率或改變BALF的組分?？人浴夤茜R嵌頓不良可能導致灌洗液體從氣管鏡周圍漏出，影響回吸收?；颊叩募膊顩r、吸煙和年齡也影響回吸收量，當存在阻塞性氣道疾病或肺氣腫時，回吸收明顯降低，甚至低于30％。當BAL的回收率小于25％時，BALF結(jié)果通常不可靠灌洗后是否出現(xiàn)發(fā)熱與灌洗總量有關(guān)，如果灌洗總量小于150ml，發(fā)熱的發(fā)生率將小于3％。大量灌洗則增加發(fā)熱發(fā)生率至30％或更高。肺泡灌洗方法及注意事項采用25～100mmHg（1mm55灌洗液的處理未做特殊要求的標本，病理科只會進行常規(guī)革蘭氏染色及細胞染色特殊診斷需求一定要在申請單上特別注明，紅染脂蛋白性物質(zhì)。包埋切片特染PAS及D-PAS陽性、粘卡陰性BALF用于查找瘤細胞：先用棉紗布或尼龍網(wǎng)眼對BALF進行過濾，減少污染BALF用于診斷PAP：忌攪拌、忌過濾回收的液體必須收集在塑料或硅化的容器內(nèi)，并盡可能快地送至實驗室進行及時處理（室溫保存最好不要超過1h）觀測性狀（如BALF呈混濁奶白色，提示肺泡蛋白沉積癥，需進行PAS染色；如BAL液呈橘黃色，提示出血，需進行鐵染色），測定液體量，然后經(jīng)兩層紗布過濾，移去黏液，離心1500r/min×10min。上清液保存于－20～－80℃，待做生化成分分析細胞沉淀用2mlMBE（含BSA和EDTA的MEM）或Hank液（不含Ca2+、Me2+）充分混勻后，等分裝在2個Eppendorf管內(nèi)，分別用作細胞分類計數(shù)和細胞免疫分析灌洗液的處理未做特殊要求的標本，病理科只會進行常規(guī)革蘭氏染色56表15-3健康成人的BALF細胞計數(shù)與分類健康非吸煙者健康吸煙者細胞總數(shù)（×106）7±323±12巨噬細胞（％）＞8096±3淋巴細胞（％）≤15≤7中性粒細胞（％）≤3＜2嗜酸粒細胞（％）≤0.5嗜堿粒細胞（％）≤0.5表15-3健康成人的BALF細胞計數(shù)與分類健康非吸煙57表15-5具有診斷意義的支氣管肺泡灌洗（BAL）特征BAL特征診斷卡氏肺孢子蟲卡氏肺孢子蟲肺炎CMV包含體巨細胞病毒性肺炎BALF牛奶樣外觀，顯微鏡下背景臟亂，無形細胞殘體，泡沫樣巨噬細胞，PAS染色陽性肺泡蛋白沉積癥含鐵血黃素沉著的巨噬細胞，吞噬紅細胞片段的巨噬細胞，游離紅細胞肺泡出血綜合征腫瘤細胞惡性腫瘤巨噬細胞內(nèi)塵埃顆粒塵埃暴露石棉小體石棉沉著病嗜酸粒細胞＞25％嗜酸粒細胞肺疾病鈹淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗陽性慢性鈹病CD1+細胞增加超過BALF細胞總數(shù)的4％朗漢組織細胞增多癥異形肺泡Ⅱ型上皮增生彌漫性肺泡損傷，藥物毒性損傷表15-5具有診斷意義的支氣管肺泡灌洗（BAL）特征BA58表15-7典型間質(zhì)性肺疾?。↖LD）的BALF細胞分類細胞總數(shù)（×106）巨噬細胞（％）淋巴細胞（％）中性粒細胞（％）嗜酸粒細胞（％）肥大細胞（％）漿細胞（％）泡沫樣巨噬細胞（％）結(jié)節(jié)病16±1755±2141±213±51±10.4±0.5--EAA34±2218±1078±102±21±10.9±0.90.8±0.922±17IPF14±1166±2315±1514±165±50.3±0.7-14±13COP14±938±1944±910±136±81.4±0.4-25±10CEP18±2227±1822±186±644±221±0.90.7±0.46±11EAA外源性過敏性肺泡炎；IPF特發(fā)性肺纖維化；COP隱源性機化性肺炎；CEP慢性嗜酸粒細胞肺炎表15-7典型間質(zhì)性肺疾?。↖LD）的BALF細胞分類59表15-8BALF細胞分類特征與疾病的關(guān)系淋巴細胞增多中性粒細胞增多±嗜酸粒細胞增多嗜酸粒細胞增多混合性細胞增多空泡樣巨噬細胞過敏性肺泡炎IPF嗜酸粒細胞肺炎BOOPBOOP結(jié)節(jié)病急性間質(zhì)性肺炎（AIP）Churg-Strauss綜合征NSIP外源性過敏性肺泡炎鈹肺脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）嗜酸粒細胞增多綜合征結(jié)締組織疾病胺碘酮肺損傷結(jié)核ARDS過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）藥物反應吸入性肺炎結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病IPF肺塵埃沉著病藥物性肺泡炎支氣管肺部感染藥物性肺泡炎淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）石棉沉著病支氣管哮喘病毒性肺炎Wegner肉芽腫HIV感染彌漫性泛細支氣管炎（DPB）淋巴瘤特發(fā)性閉塞性細支氣管炎癌性淋巴管炎藥物反應早期石棉沉積病硅沉著病肺泡蛋白沉著癥Crohn病原發(fā)性膽汁性肝硬變表15-8BALF細胞分類特征與疾病的關(guān)系淋巴細胞增多60灌洗液的處理觀察細胞形態(tài)、巨噬細胞內(nèi)吞噬體、塵埃顆粒、石棉小體、紅細胞片段、CMV包涵體、卡氏肺孢子蟲（PCP）、細菌、霉菌、異形上皮及腫瘤細胞如果臨床或Wright/MGG染色涂片提示有結(jié)核、卡氏肺孢子蟲感染或肺泡蛋白沉積癥、肺出血等，則需要進行抗酸染色、甲苯胺藍染色、PAS染色或鐵染色等特殊染色，以進一步明確診斷細胞免疫學分析BALF細胞先后采用MBE和MEM洗滌各3次，最后稀釋至適當?shù)募毎麧舛?，以作細胞免疫分析。如果是血性BAL，需先進行梯度離心分離淋巴細胞，再進行洗滌離心通常使用的免疫細胞分析方法包括免疫細胞化學（如過氧化酶抗過氧化酶反應）、免疫熒光或流式細胞儀分析技術(shù)，采用這些技術(shù)結(jié)合單克隆抗體技術(shù)對BALF淋巴細胞進行亞類分析灌洗液的處理觀察細胞形態(tài)、巨噬細胞內(nèi)吞噬體、塵埃顆粒、石棉小61支氣管刷片固定支氣管刷檢查找腫瘤細胞：將刷毛上的細胞直接涂抹于滅菌的載玻片上，而后立即將載玻片放入95%酒精固定液中，忌自然晾干，送病理科檢查如果懷疑淀粉樣變--剛果紅染色人為肺膨脹不全可能誤診為富細胞性間質(zhì)性肺炎標本固定液：10%甲醛固定液95%酒精+冰醋酸支氣管刷片固定支氣管刷檢查找腫瘤細胞：標本固定液：62呼吸道標本采集要點采取標本3-4塊盡量防止標本擠壓和塌陷活檢標本采集后應立即放入甲醛固定液，并搖晃數(shù)下使受鉗夾擠壓的標本重新展開取材標本盡量與肺組織標本長軸相一致應盡量清除病變表面壞死物及真菌感染物不明確病變不要盲目鉗夾彌漫性病灶要選擇病灶最多的部位，建議B9、B10；離胸膜下約2cm位置；肺張開時打開鉗子，回縮時鉗夾所取不同部位標本必須用不同容器，并注明呼吸道標本采集要點采取標本3-4塊63獲得標本是否可用于分子學檢測影響因素絕大多數(shù)細胞學標本均可用于分子學檢測，但依賴于標本中腫瘤細胞的負荷（>100個）、所占比例、保存、處理水平有關(guān)細胞團塊和核心組織樣本更適于基因突變分析和ALK檢測，如負荷不足，可選用細胞學玻片來檢測EGFR等基因突變獲得標本是否可用于分子學檢測影響因素絕大多數(shù)細胞學標本均可用64如何防范出血？術(shù)前凝血檢查，認真評估詢問服用抗凝劑情況（阿司匹林、氯吡格雷、華法令等）仔細研讀胸部CT，必要時行增強CT高血壓及肺動脈高壓的控制盡量在外周而非中央活檢避免在空洞部位活檢不明性質(zhì)的病變不盲目鉗、刷檢術(shù)前術(shù)中用止血藥：靜脈和局部冷生理鹽水、Adr、保持抽吸止血紗布填堵最好備有封堵球囊支氣管動脈栓塞如何防范出血？術(shù)前凝血檢查，認真評估65報道的致死大咯血的原由報道的致死大咯血的原由66左主末端血管瘤血管異常增粗左主支氣管低分化腺癌介入操作治療：鉗夾活檢、針吸穿刺活檢取異物、冷凍、激光治療、高頻電刀治療、氬等離子凝固、球囊擴張左主末端血管瘤血管異常增粗左主支氣管低分化腺癌介入操作治療：67發(fā)生大咯血的處理經(jīng)驗第一時間建立人工氣道，機械通氣靜脈使用垂體后葉素及立止血患側(cè)臥位鎮(zhèn)靜球囊壓迫止血及時行肺葉切除對于可彎曲支氣管鏡而言，最有效的機械性壓迫止血方法是采用腔內(nèi)球囊壓迫止血，球囊的壓力不宜過高，一般為1～2個大氣壓。需要特別說明的是，對于可視病損區(qū)域來說是機械性壓迫止血，而對非可視的遠端氣道出血而言，該方法實際上是氣道的填塞止血。緊急情況下，該方法是一種快速且有效的止血方法。發(fā)生大咯血的處理經(jīng)驗第一時間建立人工氣道，機械通氣對于可彎曲68病例病例69麻醉前進食指南食物各類禁食時間（小時）清飲料2母乳4牛奶和配方奶6淀粉類固體食物6脂肪類固體食物8嚴重創(chuàng)傷、進食時間至受傷時間不足6h；消化道梗阻；糖尿?。ㄎ篙p癱）；腹膨?。ǚ逝?、腹水）；意識障礙或近期使用阿片類藥物（胃排空延遲）；誤吸高風險患者（如返流性食管炎患者）麻醉前進食指南食物各類禁食時間（小時）清飲料2母乳4牛奶和配70總結(jié)不應出現(xiàn)患者已經(jīng)進行表面麻醉后發(fā)現(xiàn)不能進行檢查的特殊情況不應出現(xiàn)支氣管鏡已經(jīng)進入患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)相關(guān)檢查治療設(shè)備、耗材、藥品沒有準備情況不應出現(xiàn)進行搶救時發(fā)現(xiàn)搶救設(shè)備及藥品找不到或不夠用情況不應出現(xiàn)患者做一次支氣管鏡檢查治療后就成為呼吸內(nèi)鏡檢查的反面宣傳員總結(jié)不應出現(xiàn)患者已經(jīng)進行表面麻醉后發(fā)現(xiàn)不能進行檢查的特殊情況71術(shù)中術(shù)后注意事項監(jiān)測氧飽和度。(B)吸氧使SaO2>90％，以減少操作中及術(shù)后恢復期嚴重心律失常的發(fā)生率。(B)利多卡因總量<8.2mg／kg(70kg的患者，2％的利多卡因用量<29m1)。(B)行鼻部麻醉時，2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。[B)經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時，應盡量減少其用量。(B）部分患者(肺功能損害和鎮(zhèn)靜后的患者)在檢查后仍需要持續(xù)吸氧一段時間。(B)對于行TBLB的患者，應在活檢1小時后進行胸部影像學檢查，以排除氣胸。(B)應通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。(C)對于鎮(zhèn)靜后的患者，口頭及書面建議在24小時內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機械設(shè)備。(C)使用了鎮(zhèn)靜劑的門診患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高?；颊撸斎諔腥伺?。術(shù)中術(shù)后注意事項監(jiān)測氧飽和度。(B)72術(shù)后安全管理離內(nèi)鏡中心標準完全清醒定向力恢復步態(tài)穩(wěn)健無疼痛、惡心、嘔吐等不適呼吸循環(huán)穩(wěn)定無并發(fā)癥離內(nèi)鏡中心注意事項術(shù)后2小時內(nèi)有人陪護有操作性操作或出血史繼續(xù)臥床休息不少于2小時術(shù)后2小時內(nèi)忌飲食有心肺功能中重度不全者繼續(xù)行心電血氧監(jiān)測2小時普通患者術(shù)后當日不能騎車、駕車、從事高空作業(yè)術(shù)后安全管理離內(nèi)鏡中心標準離內(nèi)鏡中心注意事項73院感注意事項安裝支氣管鏡前應洗手，或單獨使用手套拿持安裝所有參與輔助操作人員均應洗手或戴一次性手套重點輔助設(shè)備不能交叉重復使用主要輔助操作人員手套不能接觸污染物品及體液普通支氣管鏡時應備有足夠紙巾以利于口腔分泌物的清理原則上操作者及助手應穿一次性隔離衣保證上次檢查體液及血液污物應清理干凈主機面板應消毒，操作者不得接觸操作按鈕，開關(guān)由助手完成院感注意事項安裝支氣管鏡前應洗手，或單獨使用手套拿持安裝74由纖支鏡檢查引起感染的病原體國外資料：銅綠假單胞菌結(jié)核分枝桿菌粘質(zhì)沙雷菌鳥分枝桿菌和其他肺結(jié)核分支桿菌SARS、HIV、乙肝病毒、多重耐藥結(jié)核桿菌等由于纖支鏡的檢查增加了感染的風險。國內(nèi)一組監(jiān)測研究檢出微生物主要為：銅綠假單胞菌金葡菌甲型溶血性鏈球菌不動桿菌奈瑟菌生物膜中細菌生長方式與單個細菌的生長方式不同，生物膜會阻礙消毒劑和滅菌介質(zhì)的穿透，導致滅菌的失敗。?生物膜內(nèi)的細菌對殺菌劑的抗性比單個細菌高1000倍。生物膜覆蓋下的細菌能逃脫高水平消毒和滅菌，致使消毒滅菌失敗，引起交叉感染去除方式：-仔細管腔外力刷洗-使用去生物膜清洗劑由纖支鏡檢查引起感染的病原體國內(nèi)一組監(jiān)測研究生物膜中細菌生長75支氣管鏡檢查與咳嗽

支氣管鏡操作中怎樣減少或消除咳嗽－咳嗽主要出現(xiàn)于進入主氣管，觸及隆突/大的嵴突（葉分支處）、上葉及中葉時－避免觸及氣道壁－局部麻醉－語言麻醉－快速檢查－鎮(zhèn)咳藥（阿片類）－鎮(zhèn)靜藥支氣管鏡檢查與咳嗽支氣管鏡操作中怎樣減少或消除咳嗽76在標本有限的情況下的檢測的優(yōu)先度分辨是否是惡性腫瘤SCLC還是NSCLCNSCLC的病理亞型為預測吉非替尼療效進行的檢測EGFR突變Exons19and21Exons18and20HIGHESTPRIORITYLOWESTPRIORITY在標本有限的情況下的檢測的優(yōu)先度分辨是否是惡性腫瘤HIGHE77檢查后部分患者(肺功能損害和鎮(zhèn)靜后的患者)在檢查后仍需要持續(xù)吸氧一段時間。(B)對于行TBLB的患者，應在活檢1小時后進行胸部影像學檢查，以排除氣胸。(B)應通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。(C)對于鎮(zhèn)靜后的患者，口頭及書面建議在24小時內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機械設(shè)備。(C)使用了鎮(zhèn)靜劑的門診患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高?；颊撸斎諔腥伺?。檢查后78醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件79醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件80醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件81醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件82醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件83醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件84醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件85醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件86醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件87呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項88管理目標及說明管理目標及說明89管理方法管理方法90管理所含時間區(qū)間不僅要評估手術(shù)本身問題，還要評估手術(shù)并發(fā)癥及衍生問題進行搶救、治療操作對患者各方面條件的要求問題風險評估：ASA評分（病情及一般狀態(tài)評估）Mallampati評分（困難氣道評估）管理所含時間區(qū)間不僅要評估手術(shù)本身問題，還要評估手術(shù)并發(fā)癥及91適應癥。。。。。。適應癥。。。。。。92禁忌癥禁忌癥93呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）94醫(yī)療機構(gòu)呼吸內(nèi)鏡工作室要求醫(yī)療機構(gòu)呼吸內(nèi)鏡工作室要求95醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件96人員基本要求-醫(yī)師人員基本要求-醫(yī)師97開展按照四級手術(shù)管理的呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)開展按照四級手術(shù)管理的呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)98技術(shù)管理基本要求技術(shù)管理基本要求99技術(shù)管理基本要求技術(shù)管理基本要求100三級呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄三級呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄101四級呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄四級呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄102呼吸內(nèi)鏡技術(shù)（5+5）呼吸內(nèi)鏡技術(shù)（5+5）103支氣管鏡檢查前的安全檢查核對患者身份（姓名、年齡、性別、科室、病歷）詢問陪檢家屬到位及對檢查情況是否了解再次檢查血壓、心率、血氧等及生命體征詢問檢查患者是否有義齒，若有則要取出再次詢問和驗證是否進食進水詢問不正常腔道出血史及皮膚瘀斑、靜脈輸液穿刺點出血史可能有內(nèi)鏡有創(chuàng)操作時，是否做血常規(guī)及凝血四項是否做心電圖及肺部影像檢查并攜帶是否做HBV、HIV等檢查（目前不常規(guī)推薦）是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻竇炎、鼻甲肥大然后才進入檢查前準備程序支氣管鏡檢查前的安全檢查核對患者身份（姓名、年齡、性別、科室104支氣管鏡檢查前的安全檢查急救車是否進入檢查室，搶救藥品及注射器械齊全并有備份呼吸氣囊及面罩是否完整并聯(lián)接良好，試用AED是否放置到位，電量充足、導線良好、導電糊足夠氣管插管導管型號齊全并備有塑形導絲喉鏡已經(jīng)消毒，電池電量充足，光源清晰檢查口咽通氣管及鼻咽通氣管檢查靜脈通道是否良好檢查負壓吸引裝置是否良好，并調(diào)節(jié)合適負壓（50-100mmHg)負壓吸痰管必須有備份，放置在支氣管鏡室靜脈輸液必須為5%500ml葡萄糖生理鹽水（若無特殊要求）若無特殊要保持較慢滴速（<30-60滴/分,不一定全部輸完）支氣管鏡全套設(shè)備是否良好，工作站連接良好備有可直接接入呼吸氣囊及面罩的氧管等溫生理鹽水是否到位，并有備份打印機開機，打印紙及油墨正常。蛇毒凝血酶垂體后葉素氨甲環(huán)酸支氣管鏡檢查前的安全檢查急救車是否進入檢查室，搶救藥品及注射105搶救藥品及器械加長型氣管插管雙腔氣管插管搶救藥品及器械加長型氣管插管雙腔氣管插管106檢查前的準備口頭或書面指導，簽同意書FEVl<40％預計值和／或Sa02<93％，應測定動脈血氣。（C）吸氧和／或靜脈鎮(zhèn)靜劑可能↑PaCO2，對于PC02已升高者，應避免靜脈鎮(zhèn)靜劑，氧療時應小心。[C)脾切除、心內(nèi)膜炎病史的患者，預防性用抗生素。[C)心肌梗死后6周內(nèi)應盡量避免支氣管鏡檢查。(C)哮喘患者在鏡檢查前應預防性使用支氣管擴張劑。(B)擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應至少停用3天，或用小劑量維生素K拮抗。(B)擬行活檢的患者，應查血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。(C)檢查前4小時開始禁食，檢查前2小時開始禁飲水。(B)檢查前建立靜脈通道(若經(jīng)靜脈應用鎮(zhèn)靜劑，應在給藥前建立靜脈通道)，并保留至術(shù)后恢復期結(jié)束。(C)如無禁忌癥，應該對受檢者進行鎮(zhèn)靜。[B]阿托品在檢查前不作為常規(guī)應用。[B]檢查前的準備口頭或書面指導，簽同意書107支氣管鏡和內(nèi)科胸腔鏡

（3+1+1）電子支氣管鏡3根1TQ290：診斷和治療（NBI/AFI）P290F：診斷（NBI/AFI）XP290F：超細（細胞刷、活檢鉗）便攜式纖維支氣管鏡電子內(nèi)科胸腔鏡（LTF-240）支氣管鏡和內(nèi)科胸腔鏡

（3+1+1）電子支氣管鏡3根便攜式纖108治療設(shè)備非接觸式熱凝切技術(shù)――使病變有效失活并干燥。有限的凝固深度。一般為0.5~3.0cm（為高頻電的1/3），不易穿孔?？沙晒α?、惡性腫瘤進行切除或消融。有效、迅速的止血效應。可安全的進行堵塞支架的再通術(shù)（不損傷金屬或硅酮支架）。組織穿透淺，僅為2～3mm，正確操作時很少出現(xiàn)并發(fā)癥。較少的煙霧，良好的視野。易操作，容易掌握。

治療設(shè)備非接觸式熱凝切技術(shù)――使病變有效失活并干燥。109治療設(shè)備ERBOKRYO?CA應用了Joule-Thompson原理，適用于多種?？频闹委煛RBOKRYO?CA使用腳踏開關(guān)，操作方便、制冷迅速，制冷能力強。踩下腳踏開關(guān)5秒鐘，探頭即可達到最低溫度，約-80℃。松開腳踏開關(guān)，冷凍程序立即停止，并自動啟動解凍程序，探頭在5秒內(nèi)自動解凍，無需電子加熱。治療設(shè)備ERBOKRYO?CA應用了Joule-Thomps110診斷設(shè)備在引導鞘管內(nèi)前后移動超聲探頭，觀察超聲圖像，評估病灶診斷設(shè)備在引導鞘管內(nèi)前后移動超聲探頭，觀察超聲圖像，評估病灶111診斷設(shè)備UM-S20-17SUM-S20-17S主要特點該探頭插入部外徑僅為1.4mm，適用于2.0mm鉗子管道。20MHz高分辨率圖像支持診斷和觀察。接近目標部位時操作性更強。診斷設(shè)備UM-S20-17SUM-S20-17S主112鎮(zhèn)靜與麻醉方式選擇

內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉是指通過應用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受呼吸內(nèi)鏡檢查或治療過程中的疼痛、嗆咳、憋氣、惡心嘔吐、心悸等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對再次檢查的恐懼感，提高患者對消化內(nèi)鏡的接受度，同時為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。靜脈注射藥物以輕度抑制CNS，以減輕患者的焦慮及恐懼心理，提高痛閾，但患者追逐保持清醒及完成完整的吞咽、咳嗽等保護性反射，使患者能遵囑配合完成整個檢查。鎮(zhèn)靜與麻醉方式選擇內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉是指通過應用113原則要求原則要求114支氣管鏡－患者方面怎樣獲得患者的理想配合－以簡明的語言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－語言麻醉：操作過程中不斷用語言安撫患者－鎮(zhèn)靜藥－全身麻醉支氣管鏡－患者方面怎樣獲得患者的理想配合115呼吸內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的適應證和禁忌證適應癥1．所有因診療需要、并愿意接受呼吸內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。2．對呼吸內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。3．操作時間較長、操作復雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如氣道內(nèi)活檢、取異物、腫瘤清除、TBNA等。4．一般情況良好，ASAI或Ⅱ級患者。5．處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ或Ⅳ級患者，可酌情在密切監(jiān)測下實施。禁忌癥1．有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。2．ASAV級的患者。3．未得到適當控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴重高血壓、嚴重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。4．正在發(fā)生或未穩(wěn)定的大咯血的患者，各種原因出現(xiàn)胃內(nèi)容物潴留的患者。5．無陪同或監(jiān)護人者。6．有鎮(zhèn)靜／麻醉藥物過敏及其他嚴重麻醉風險者。呼吸內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的適應證和禁忌證適應癥1．所有因診療需116鎮(zhèn)靜與麻醉注意事項相對禁忌證1．明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。2．嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等。3．有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者。注意事項1．麻醉前評估：主要包括三個方面：病史、體格檢查和實驗室檢查。重點判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導致圍手術(shù)期嚴重心血管事件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停(OSA)、急性上呼吸道感染、鼻竇炎、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導致圍手術(shù)期嚴重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、活動性出血、反流或梗阻等可能導致反流誤吸的情況。2．患者知情告知：應告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜／麻醉的目的和風險，取得患者和（或）受托人同意，并簽署知情同意書。鎮(zhèn)靜與麻醉注意事項相對禁忌證1．明確困難氣道的患者如張口障礙117鎮(zhèn)靜深度和麻醉的評估鎮(zhèn)靜深度和麻醉的評估118定義:對局麻患者輔以適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方案，關(guān)注患者的生命體征三個要素

安全的清醒鎮(zhèn)靜

抗焦慮

鎮(zhèn)痛

麻醉性監(jiān)護（MAC)

清醒鎮(zhèn)靜定義:對局麻患者輔以適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方案，關(guān)注患者的生命體119局部麻醉一、常用藥物利多卡因（針劑、氣霧劑、凝膠）總量<8.2mg/Kg（中樞神經(jīng)+心血管反應）達克羅寧膠漿（粘膜用1%溶液，1次不超過10ml。噴霧用0．5%溶液，1次不超過20ml）二、實施方法霧化吸入口含、漱口滴入、噴灑環(huán)甲膜穿刺/神經(jīng)阻滯邊進邊噴雙側(cè)鼻腔軟腭咽后壁舌根喉室周圍喉室氣管支氣管粘膜局部麻醉一、常用藥物雙側(cè)鼻腔120術(shù)前準備表面麻醉能取代鎮(zhèn)靜嗎？－不能－多數(shù)患者通過鎮(zhèn)靜可獲益，明顯減少各種應激反應－常規(guī)免用鎮(zhèn)靜藥不合理－鎮(zhèn)靜藥可減少焦慮和恐懼，提高依從性，從而使患者能堅持更長的操作時間怎樣獲得患者的理想配合－以簡明的語言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－語言麻醉：操作過程中不斷用語言安撫患者－鎮(zhèn)靜藥－全身麻醉術(shù)前準備表面麻醉能取代鎮(zhèn)靜嗎？怎樣獲得患者的理想配合121術(shù)前準備的理想目標病人術(shù)前鎮(zhèn)靜、易合作、類似自然睡眠無插管、拔管應激反應術(shù)中呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定無術(shù)中知曉麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥的用量最小但有效蘇醒迅速而平穩(wěn)術(shù)后無痛，并發(fā)癥少……醫(yī)療服務(wù)走向舒適化術(shù)前準備的理想目標病人術(shù)前鎮(zhèn)靜、易合作、類似自然睡眠醫(yī)療服務(wù)122醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件123醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件124咪達唑侖（力月西）的優(yōu)勢藥名口服后達峰時間（h）生物利用度（%）與血漿蛋白結(jié)合率（%）分布容積（L·kg-1）t1/2清除率（ml·min-1）地西泮0.5~1.580~100971.125~5026勞拉西泮1~280~100940.910~1655硝西泮1~360~90862.525~4065氟硝西泮1~280~9080520~30250氯硝西泮2~480~100503.224~3675咪達唑侖0.5~130~40980.8~1.62~3400推薦方案：單次0.03mg/Kgiv，2min后重復給藥1mg，問題<5mg咪達唑侖（力月西）的優(yōu)勢藥名口服后達峰時間（h）生物利用度（125咪達唑侖（力月西）的優(yōu)勢咪達唑侖（力月西）的優(yōu)勢126右美托咪定（艾貝寧、DEX）的藥動學特性分布半衰期約6min起效時間約10～15min達峰時間約25～30min消除半衰期約2h穩(wěn)態(tài)分布容積約118L清除率約39L/h平均蛋白結(jié)合率約94%主要通過肝臟代謝主要通過尿液（約95%）和糞便排泄（約4%）取本品2mL，加入48mL0.9%的氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，形成50mL的總?cè)芤海涑?μg/mL的濃度負荷劑量:0.5～1g/kg，10～15min維持劑量:0.2～0.7g·kg-1·h-1應用微量泵給藥，盡量勿推注30min以內(nèi)的手術(shù)可以不用維持劑量右美托咪定（艾貝寧、DEX）的藥動學特性分布半衰期約6mi127右美托咪定（艾貝寧、DEX）的特點高選擇性а2腎上腺素受體激動劑起效時間10~15min，達峰時間25~30min消除時間長中樞性抗交感作用，近似自然睡眠鎮(zhèn)靜呼吸抑制輕微具鎮(zhèn)痛、利尿、抗焦慮、催眠和遺忘作用右美托咪定（艾貝寧、DEX）的特點高選擇性а2腎上腺素受體激128鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程1、霧化吸入、滴入2%利多卡因10ml，30min內(nèi)有效（包含達克羅寧膠漿）2、必要時阿托品（0.3-0.5mg肌注或靜脈推注，作用時間20-30min）3、鎮(zhèn)靜咪達唑侖分次靜注3-5mg右美托咪定0.5ug/Kg負荷劑量（10min)，后繼予以0.7ug/Kg.h，總量不超過1ug/Kg芬太尼50-100ug單次靜注或瑞芬太尼0.1-0.2ug/Kg.h至手術(shù)結(jié)束術(shù)中按需單次靜注丙泊酚0.5mg/Kg4、手術(shù)結(jié)束時可給予氟馬西尼+納洛酮拮抗鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程1、霧化吸入、滴入2%利多卡因10ml，30mi129非常重要的表面麻醉非常重要的表面麻醉130術(shù)前探視觀察病人詢問既往史

高血壓史

出血史

心腦血管病史

鼻炎及鼻息肉病史

搶救史

輸血史

打鼾史

血栓史詢問體檢即時情況進食情況胃潴留情況血壓情況心率、心律情況鼻腔分泌物情況家庭陪護人情況用藥情況情緒及精神狀態(tài)術(shù)前探視觀察病人詢問既往史詢問體檢即時情況131丙泊酚無痛內(nèi)鏡的革命性藥物快速短效，蘇醒質(zhì)量高單獨用藥優(yōu)于咪達唑侖呼吸循環(huán)抑制推薦方案：

初始劑量1mg/Kg，持續(xù)泵注4-10mg/Kg/h丙泊酚無痛內(nèi)鏡的革命性藥物132阿片類芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼（間斷靜注）瑞芬太尼短效持續(xù)泵注/TCI建議與苯二氮卓類/丙泊酚聯(lián)用，對患者耐受性產(chǎn)生協(xié)同作用，增強阿片類鎮(zhèn)咳作用。建議芬太尼類，心血管穩(wěn)定性好。芬太尼(10μg/ml)舒芬太尼：鎮(zhèn)痛強、持續(xù)時間長(1~5μg/ml)瑞芬太尼：超短效、靜脈泵注(20~50μg/ml)芬太尼時，成人初始負荷劑量50～100μg，每2～5min追加25μg；應用舒芬太尼時，成人初始負荷劑量5~10μg，每2～5min追加2～3μg；直至達到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。抑制咽喉反射(氣管插管心血管反應)

心動過緩胸壁和腹壁肌肉僵硬(注藥速度過快)延遲性呼吸抑制(反復、大劑量)阿片類芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼（間斷靜注）芬太尼時，成人初133局麻+鎮(zhèn)靜方法評價優(yōu)點局麻的作用鎮(zhèn)靜藥可減輕患者的不適，多數(shù)無不良記憶減少應激反應（心血管、胃腸道）

缺點

抑制呼吸鎮(zhèn)靜效果不一定確切，個體差異大可有體動、嗆咳、和氣管痙攣，醫(yī)患配合可能不如單純局麻長時程診療，風險加大絕對不能替代局部表面麻醉局麻+鎮(zhèn)靜方法評價優(yōu)點絕對不能替代局部表面麻醉134醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件135醫(yī)學呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項專題培訓課件136術(shù)中配合-進鏡方式經(jīng)鼻插入經(jīng)口插入經(jīng)氣切口插入術(shù)中配合-進鏡方式經(jīng)鼻插入經(jīng)口插入經(jīng)氣切口插入137經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管鏡操作區(qū)別經(jīng)鼻優(yōu)缺點操作簡單鏡體彎曲度小對咽部刺激輕對頭頸位置要求較寬觸碰出血鼻道狹窄，通過性差容易將鼻腔分泌物帶入下呼吸道鏡體外徑受限，特殊治療困難

經(jīng)口優(yōu)缺點可通過較粗大鏡體對于分泌物的吸引、處理較易

需要使用咬口器口唇不能閉合，無法吞咽分泌物對軟腭、舌根、咽后壁、聲門后聯(lián)合等結(jié)構(gòu)刺激較大容易誘發(fā)惡心及嘔吐刺激分泌物過度分泌仰臥位，容易出現(xiàn)誤吸對頭頸位置要求較高

經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管鏡操作區(qū)別經(jīng)鼻優(yōu)缺點經(jīng)口優(yōu)缺點138支氣管肺泡灌洗的應用指征因為相對無創(chuàng)，沒有明顯的并發(fā)癥，病人容易耐受，所以BAL目前已經(jīng)成為肺活檢的替代或補充手段，用于各種原因引起的彌漫性實質(zhì)性肺疾病的臨床診斷、療效判斷、預后的評價以及病理和發(fā)病機制的研究。臨床上，BAL檢查主要用于感染性原因、非感染性原因、免疫性原因和腫瘤性原因引起的彌漫性實質(zhì)性肺疾?。╠iffuseparenchymalungdisease,DPLD）或間質(zhì)性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）的診斷和鑒別診斷支氣管肺泡灌洗的應用指征因為相對無創(chuàng)，沒有明顯的并發(fā)癥，病人139表15-1支氣管肺泡灌洗（BAL）對不同彌漫性實質(zhì)性肺疾?。―PLD）的診斷價值A(chǔ).BAL（不需要活檢）足以建立診斷的疾病（高敏感性，高特異性）a.肺泡蛋白沉積癥b.卡氏肺孢子蟲肺炎c.支氣管肺癌d.嗜酸粒細胞肺炎B.BAL結(jié)合臨床與HRCT特征足以建立診斷的疾病（高敏感性，高特異性）a.IPF（中性粒細胞±嗜酸粒細胞）b.EAA（淋巴細胞、漿細胞和泡沫樣巨噬細胞）c.RB-ILD（煙粒沉著的巨噬細胞）d.COP（混合性細胞改變，CD4/CD8↓）e.淋巴管平滑肌瘤?。ǚ闻莩鲅〤.BAL±肺活檢（BALF典型者50％，活檢通常需要）（中度敏感，高度特異）a.結(jié)節(jié)?。馨图毎黾雍虲D4/CD8比值增加）b.朗漢組織細胞增多癥（CD1增加）D.BAL多數(shù)時候不具有診斷價值，需要活檢（低敏感性±低特異性）a.Hodgkin病b.侵入性曲霉菌病表15-1支氣管肺泡灌洗（BAL）對不同彌漫性實質(zhì)性肺疾140肺泡灌洗方法及注意事項在其他操作（如活檢或支氣管毛刷）之前進行，以免因為出血造成灌洗回收液被污染所選灌洗肺段的支氣管應該常規(guī)使用2％利多卡因進行局部麻醉，以防止咳嗽仰臥位時，右中葉或左舌葉易于操作及嵌頓，有利于回吸收，與灌洗下葉比較，回吸收增加至少20％對于DPLD患者，常規(guī)采用右中葉或左舌葉作為灌洗部位。灌洗液通常使用預熱至37℃或室溫的無菌生理鹽水進行灌洗。預熱至37℃可以減輕咳嗽，增加細胞的回吸收。灌注和回收在支氣管鏡嵌頓于所選擇的段或亞段支氣管后（用5.0-6.1外徑的鏡子），通常使用塑料注射器經(jīng)活檢孔（或經(jīng)活檢孔插入的細硅膠管）快速注射等份的無菌生理鹽水，每次20～60ml，重復4～5次，灌洗總量100～300ml。臨床上較實用而安全的灌洗量是5×20ml。少于100ml的灌洗量可能增加灌洗回收液體中的支氣管腔分泌物混雜。肺泡灌洗方法及注意事項在其他操作（如活檢或支氣管毛刷）之前進141肺泡灌洗方法及注意事項采用25～100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的負壓輕輕吸引至無菌塑料或硅化的玻璃回收容器內(nèi)。通常第一次回吸收的量相對較小，總的回吸收率為40％～70％。回收液體過程中需要注意的是吸引負壓過大可能導致遠端氣道塌陷或氣道黏膜損傷，降低回吸收率或改變BALF的組分?？人浴夤茜R嵌頓不良可能導致灌洗液體從氣管鏡周圍漏出，影響回吸收?；颊叩募膊顩r、吸煙和年齡也影響回吸收量，當存在阻塞性氣道疾病或肺氣腫時，回吸收明顯降低，甚至低于30％。當BAL的回收率小于25％時，BALF結(jié)果通常不可靠灌洗后是否出現(xiàn)發(fā)熱與灌洗總量有關(guān)，如果灌洗總量小于150ml，發(fā)熱的發(fā)生率將小于3％。大量灌洗則增加發(fā)熱發(fā)生率至30％或更高。肺泡灌洗方法及注意事項采用25～100mmHg（1mm142灌洗液的處理未做特殊要求的標本，病理科只會進行常規(guī)革蘭氏染色及細胞染色特殊診斷需求一定要在申請單上特別注明，紅染脂蛋白性物質(zhì)。包埋切片特染PAS及D-PAS陽性、粘卡陰性BALF用于查找瘤細胞：先用棉紗布或尼龍網(wǎng)眼對BALF進行過濾，減少污染BALF用于診斷PAP：忌攪拌、忌過濾回收的液體必須收集在塑料或硅化的容器內(nèi)，并盡可能快地送至實驗室進行及時處理（室溫保存最好不要超過1h）觀測性狀（如BALF呈混濁奶白色，提示肺泡蛋白沉積癥，需進行PAS染色；如BAL液呈橘黃色，提示出血，需進行鐵染色），測定液體量，然后經(jīng)兩層紗布過濾，移去黏液，離心1500r/min×10min。上清液保存于－20～－80℃，待做生化成分分析細胞沉淀用2mlMBE（含BSA和EDTA的MEM）或Hank液（不含Ca2+、Me2+）充分混勻后，等分裝在2個Eppendorf管內(nèi)，分別用作細胞分類計數(shù)和細胞免疫分析灌洗液的處理未做特殊要求的標本，病理科只會進行常規(guī)革蘭氏染色143表15-3健康成人的BALF細胞計數(shù)與分類健康非吸煙者健康吸煙者細胞總數(shù)（×106）7±323±12巨噬細胞（％）＞8096±3淋巴細胞（％）≤15≤7中性粒細胞（％）≤3＜2嗜酸粒細胞（％）≤0.5嗜堿粒細胞（％）≤0.5表15-3健康成人的BALF細胞計數(shù)與分類健康非吸煙144表15-5具有診斷意義的支氣管肺泡灌洗（BAL）特征BAL特征診斷卡氏肺孢子蟲卡氏肺孢子蟲肺炎CMV包含體巨細胞病毒性肺炎BALF牛奶樣外觀，顯微鏡下背景臟亂，無形細胞殘體，泡沫樣巨噬細胞，PAS染色陽性肺泡蛋白沉積癥含鐵血黃素沉著的巨噬細胞，吞噬紅細胞片段的巨噬細胞，游離紅細胞肺泡出血綜合征腫瘤細胞惡性腫瘤巨噬細胞內(nèi)塵埃顆粒塵埃暴露石棉小體石棉沉著病嗜酸粒細胞＞25％嗜酸粒細胞肺疾病鈹淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗陽性慢性鈹病CD1+細胞增加超過BALF細胞總數(shù)的4％朗漢組織細胞增多癥異形肺泡Ⅱ型上皮增生彌漫性肺泡損傷，藥物毒性損傷表15-5具有診斷意義的支氣管肺泡灌洗（BAL）特征BA145表15-7典型間質(zhì)性肺疾?。↖LD）的BALF細胞分類細胞總數(shù)（×106）巨噬細胞（％）淋巴細胞（％）中性粒細胞（％）嗜酸粒細胞（％）肥大細胞（％）漿細胞（％）泡沫樣巨噬細胞（％）結(jié)節(jié)病16±1755±2141±213±51±10.4±0.5--EAA34±2218±1078±102±21±10.9±0.90.8±0.922±17IPF14±1166±2315±1514±165±50.3±0.7-14±13COP14±938±1944±910±136±81.4±0.4-25±10CEP18±2227±1822±186±644±221±0.90.7±0.46±11EAA外源性過敏性肺泡炎；IPF特發(fā)性肺纖維化；COP隱源性機化性肺炎；CEP慢性嗜酸粒細胞肺炎表15-7典型間質(zhì)性肺疾?。↖LD）的BALF細胞分類146表15-8BALF細胞分類特征與疾病的關(guān)系淋巴細胞增多中性粒細胞增多±嗜酸粒細胞增多嗜酸粒細胞增多混合性細胞增多空泡樣巨噬細胞過敏性肺泡炎IPF嗜酸粒細胞肺炎BOOPBOOP結(jié)節(jié)病急性間質(zhì)性肺炎（AIP）Churg-Strauss綜合征NSIP外源性過敏性肺泡炎鈹肺脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）嗜酸粒細胞增多綜合征結(jié)締組織疾病胺碘酮肺損傷結(jié)核ARDS過敏性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）藥物反應吸入性肺炎結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病IPF肺塵埃沉著病藥物性肺泡炎支氣管肺部感染藥物性肺泡炎淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）石棉沉著病支氣管哮喘病毒性肺炎Wegner肉芽腫HIV感染彌漫性泛細支氣管炎（DPB）淋巴瘤特發(fā)性閉塞性細支氣管炎癌性淋巴管炎藥物反應早期石棉沉積病硅沉著病肺泡蛋白沉著癥Crohn病原發(fā)性膽汁性肝硬變表15-8BALF細胞分類特征與疾病的關(guān)系淋巴細胞增多147灌洗液的處理觀察細胞形態(tài)、巨噬細胞內(nèi)吞噬體、塵埃顆粒、石棉小體、紅細胞片段、CMV包涵體、卡氏肺孢子蟲（PCP）、細菌、霉菌、異形上皮及腫瘤細胞如果臨床或Wright/MGG染色涂片提示有結(jié)核、卡氏肺孢子蟲感染或肺泡蛋白沉積癥、肺出血等，則需要進行抗酸染色、甲苯胺藍染色、PAS染色或鐵染色等特殊染色，以進一步明確診斷細胞免疫學分析BALF細胞先后采用MBE和MEM洗滌各3次，最后稀釋至適當?shù)募毎麧舛龋宰骷毎庖叻治?。如果是血性BAL，需先進行梯度離心分離淋巴細胞，再進行洗滌離心通常使用的免疫細胞分析方法包括免疫細胞化學（如過氧化酶抗過氧化酶反應）、免疫熒光或流式細胞儀分析技術(shù)，采用這些技術(shù)結(jié)合單克隆抗體技術(shù)對BALF淋巴細胞進行亞類分析灌洗液的處理觀察細胞形態(tài)、巨噬細胞內(nèi)吞噬體、塵埃顆粒、石棉小148支氣管刷片固定支氣管刷檢查找腫瘤細胞：將刷毛上的細胞直接涂抹于滅菌的載玻片上，而后立即將載玻片放入95%酒精固定液中，忌自然晾干，送病理科檢查如果懷疑淀粉樣變--剛果紅染色人為肺膨脹不全可能誤診為富細胞性間質(zhì)性肺炎標本固定液：10%甲醛固定液95%酒精+冰醋酸支氣管刷片固定支氣管刷檢查找腫瘤細胞：標本固定液：149呼吸道標本采集要點采取標本3-4塊盡量防止標本擠壓和塌陷活檢標本采集后應立即放入甲醛固定液，并搖晃數(shù)下使受鉗夾擠壓的標本重新展開取材標本盡量與肺組織標本長軸相一致應盡量清除病變表面壞死物及真菌感染物不明確病變不要盲目鉗夾彌漫性病灶要選擇病灶最多的部位，建議B9、B10；離胸膜下約2cm位置；肺張開時打開鉗子，回縮時鉗夾所取不同部位標本必須用不同容器，并注明呼吸道標本采集要點采取標本3-4塊150獲得標本是否可用于分子學檢測影響因素絕大多數(shù)細胞學標本均可用于分子學檢測，但依賴于標本中腫瘤細胞的負荷（>100個）、所占比例、保存、處理水平有關(guān)細胞團塊和核心組織樣本更適于基因突變分析和ALK檢測，如負荷不足，可選用細胞學玻片來檢測EGFR等基因突變獲得標本是否可用于分子學檢測影響因素絕大多數(shù)細胞學標本均可用151如何防范出血？術(shù)前凝血檢查，認真評估詢問服用抗凝劑情況（阿司匹林、氯