休克病人液體管理課件

張XX,男性,30歲。主訴：寒戰(zhàn),高熱.咳嗽.氣促.四肢厥冷3天。

現(xiàn)病史:3天前受涼過勞后突然寒戰(zhàn),高熱,伴咳嗽,胸痛,咳暗紅色血痰,并逐漸加重,氣促,煩躁不安,四肢厥冷,出汗,急診入院.

體檢:急性病容,T39.5度,P120次/分.節(jié)律規(guī)整,呼吸28次/分.血壓75/45mmHg.神志模糊,煩躁不安,對提出的問題不能正確回答,口唇發(fā)紺明顯,四肢發(fā)涼.右肺上野叩診濁音,語顫增強(qiáng),可聽到支氣管呼吸音,心律齊,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,心率120次/分,腹軟,無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫,指端發(fā)紺.

輔助檢查:X線:顯示右上肺上野可見大片狀致密陰影.血常規(guī):WBC15.0x109/L,l0.08,N0.92.

病例分析.張XX,男性,30歲。病例分析.臨床診斷是什么?依據(jù)是什么?處理原則是什么？提出相關(guān)的護(hù)理診斷？針對你提的護(hù)理診斷擬出相應(yīng)的護(hù)理措施？.臨床診斷是什么?依據(jù)是什么?.

掌握：

休克的概念休克的病情評估（臨床表現(xiàn)、臨床監(jiān)護(hù)）休克的救治原則和護(hù)理要點(diǎn)熟悉：休克的分類、病理生理了解：休克的病因?qū)W習(xí)目標(biāo).掌握：學(xué)習(xí)目標(biāo).概述一、休克的概念二、休克的病因三、休克的分類四、休克的病理生理五、休克的臨床表現(xiàn).概述一、休克的概念.一、休克的概念★

是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是由多種疾病引起的一種綜合癥。休克（Shock）.一、休克的概念★休克（Shock）.二、病因血容量不足創(chuàng)傷感染過敏心源性因素內(nèi)分泌性因素神經(jīng)源性因素shock.二、病因血容量不足shock.....三、休克的分類1、病因分類原則：按基礎(chǔ)疾病或病因分類本質(zhì)：對休克的認(rèn)識和治療是以診斷基礎(chǔ)病和糾正病因?yàn)槟繕?biāo).三、休克的分類1、病因分類.低血容量性★：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液感染性★：感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心臟手術(shù)等過敏性：藥物、血清制劑、輸血/血漿、其他神經(jīng)源性：高位脊髓損傷、脊髓神經(jīng)炎、腦疝梗阻性：肺栓塞、夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)分泌性：粘液性水腫、嗜鉻細(xì)胞瘤.低血容量性★：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液.2、病理生理學(xué)分類1975年Weil等人提出一種休克早期的分類方法基礎(chǔ)：血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制、血容量分布.2、病理生理學(xué)分類1975年Weil等人提出.低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克常見病因：出血，液體丟失血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：循環(huán)容量丟失低心輸出量低氧輸送病因：心肌損害，心肌梗塞，擴(kuò)張性心肌病，心力衰竭，嚴(yán)重的心率失常等機(jī)制：泵功能衰竭，心輸出量降低，氧輸送降低；外周血管阻力增加病因：心包填塞，縮窄性心包炎，肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈狹窄等機(jī)制：血流的主要通道受阻，心輸出量降低導(dǎo)致氧輸送降低機(jī)制：血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常導(dǎo)致血流分布異常病因、表現(xiàn)：１、外周血管阻力不變或增高：神經(jīng)節(jié)阻斷，脊髓休克等神經(jīng)損害和麻醉藥過量。２、外周血管阻力降低，血液重分布－感染性休克.低血容量性休克常見病因：出血，液體丟失病因：病因：機(jī)３、血流動(dòng)力學(xué)分類★低動(dòng)力型休克（低排高阻型）血流動(dòng)力學(xué)特征：心輸出量降低，總外周阻力增高；最常見，包括低血容量性，創(chuàng)傷性，心源性和大部分感染性休克。高動(dòng)力性休克（高排低阻型）血流動(dòng)力學(xué)特征：心輸出量增高，總外周阻力降低；常見于革蘭氏陽性球菌感染性休克。.３、血流動(dòng)力學(xué)分類★.不同類型休克的死亡率.不同類型休克的死亡率.四、休克的病理生理不同病因的休克發(fā)生機(jī)制不同存在共同發(fā)病環(huán)節(jié)：急性微循環(huán)障礙★.四、休克的病理生理不同病因的休克發(fā)生機(jī)制不同.正常微循環(huán)示意圖.正常微循環(huán)示意圖.維持微循環(huán)正常流通的三個(gè)條件：全身血管內(nèi)有充足血量；心臟每次搏出足夠的血量；微小的動(dòng)脈收縮力正常。人體正常微循環(huán)回顧1不論哪一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會(huì)發(fā)生致命休克..維持微循環(huán)正常流通的三個(gè)條件：人體正常微循環(huán)回顧1.微循環(huán)的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)部位是微動(dòng)脈、中間微動(dòng)脈、小動(dòng)脈體液調(diào)節(jié)：收縮物質(zhì)：腎上腺素，血管緊張素、腎素舒張物質(zhì)：乳酸、二氧化碳、組胺、溶酶體酶、多糖體、血管運(yùn)動(dòng)徐緩素、腺苷基絡(luò)合酶人體正常微循環(huán)回顧2.微循環(huán)的調(diào)節(jié)人體正常微循環(huán)回顧2.微循環(huán)特點(diǎn)入口：對兒茶酚胺反應(yīng)敏感，可收縮（快）；對舒張物質(zhì)耐受差，易舒張。出口：對兒茶酚胺反應(yīng)遲鈍；對舒張物質(zhì)耐受強(qiáng)。

在同樣的環(huán)境下卻出現(xiàn)了反應(yīng)時(shí)間差。人體正常微循環(huán)回顧3.微循環(huán)特點(diǎn)人體正常微循環(huán)回顧3.休克的病理生理微循環(huán)收縮期/缺血缺氧期（又稱“休克早期”）微循環(huán)擴(kuò)張期/瘀血缺氧期（又稱“休克期”）彌漫性血管內(nèi)凝血期（又稱“休克晚期”或“衰竭期”）1.微循環(huán)的變化★.休克的病理生理微循環(huán)收縮期/缺血缺氧期（又稱“休克早期”）微循環(huán)改變特點(diǎn)：全身小血管持續(xù)痙攣收縮，口徑變小，毛細(xì)血管前阻力增加、動(dòng)靜脈吻合支開放。組織灌流：少灌少流、灌少于流，微循環(huán)缺血缺氧機(jī)制：微循環(huán)血量→血壓下降→交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮→大量兒茶酚胺釋放→微循環(huán)入口（Cap前括約?。┦湛s休克早期.休克早期.代償表現(xiàn)：自身輸血;自身輸液;血液重新分布代償意義：有利于維持動(dòng)脈血壓有利于心、腦的血液供應(yīng)臨床表現(xiàn)：★臉色蒼白，四肢濕冷，出冷汗，脈搏加快，脈壓減小，尿量減少，煩躁不安，但神志清楚。休克早期.代償表現(xiàn)：自身輸血;自身輸液;血液重新分布休克早期.?微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加?但組織細(xì)胞低灌注，缺氧?去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正

微循環(huán)收縮.?微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加...微循環(huán)改變特點(diǎn)：微血管口徑增大，Cap前括約肌擴(kuò)張，血管通透性增加，血流緩慢、血液粘滯度增加而導(dǎo)致微循環(huán)淤滯組織灌流：灌而少流、灌大于流，環(huán)淤血缺氧機(jī)制：神經(jīng)體液機(jī)制

酸中毒；局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多；內(nèi)毒素的作用血液流變學(xué)機(jī)制

血流緩慢、血液粘滯度增加、白細(xì)胞黏附內(nèi)皮細(xì)胞休克期.微循環(huán)改變特點(diǎn)：休克期.失代償后果：回心血量急劇減少；自身輸液停止；心腦血液灌流量減少臨床表現(xiàn)：★血壓和脈壓差進(jìn)行性下降，呼吸急促，少尿甚至無尿，皮膚粘膜濕冷、紫紺或出現(xiàn)花斑，表情淡漠，甚至昏迷休克期.失代償后果：休克期.微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加回心血量降低，心排出量減少，血壓下降微循環(huán)擴(kuò)張期.微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少微循環(huán)擴(kuò)張期...休克晚期微循環(huán)改變特點(diǎn)

兒茶酚胺減少，舒張物質(zhì)增多→引起微循環(huán)麻痹擴(kuò)張（入出口及動(dòng)靜脈短路均開放）→引起滯流→DIC形成組織灌流特點(diǎn)：不灌不流機(jī)制：血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降

DIC的形成.休克晚期微循環(huán)改變特點(diǎn)

兒茶酚胺減少，舒張物質(zhì)彌漫性血管內(nèi)凝血期.彌漫性血管內(nèi)凝血期.臨床表現(xiàn)：★循環(huán)衰竭

病人出現(xiàn)進(jìn)行性頑固性低血壓，升壓藥難以恢復(fù)；脈搏細(xì)弱而頻速；靜脈塌陷，CVP下降并發(fā)DIC重要器官功能衰竭

.臨床表現(xiàn)：★.2.體液代謝的變化能量代謝異常：細(xì)胞缺O(jiān)2→無O2代謝→糖酵解→ATP生成↓代謝性酸中毒：微循環(huán)障礙→清除↓肝對乳酸代謝力↓→乳酸堆積↑

酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生↑.2.體液代謝的變化.細(xì)胞膜功能異常Na-K泵失靈→細(xì)胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常溶酶體膜破裂,細(xì)胞自溶線粒體膜等功能障礙能量不足→影響細(xì)胞某些受體的生成→激素功能↓.細(xì)胞膜功能異常Na-K泵失靈→細(xì)胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常.激素分泌改變：醛固酮分泌增加：鈉潴留抗利尿激素增加：水潴留兒茶酚胺釋放增加胰高血糖素釋放增加胰島素分泌減少糖皮質(zhì)激素釋放增加肌肉和肝糖元分解.激素分泌改變：.休克是一種全身性的急性循環(huán)功能紊亂,可累及幾乎所有的組織器官,持續(xù)的缺血缺氧造成廣泛的細(xì)胞、組織損傷和器官功能障礙。器官功能的損傷又進(jìn)一步惡化休克的進(jìn)展，兩者相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。休克器官功能障礙導(dǎo)致加重.休克是一種全身性的急性循環(huán)功能紊亂,可累及幾乎所有３、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1、腎:BP↓→腎血流量↓→腎小球?yàn)V過率↓抗利尿激素↑,醛固酮↑→水,Na重吸收↑近髓短路開放,皮質(zhì)外層血流↓→腎小管壞死急性腎功能衰竭（ARF）ARF是引起休克病人死亡的重要原因。功能性腎衰：休克早期，腎小管未發(fā)生壞死，恢復(fù)腎灌注后，腎功能可立即恢復(fù)。器質(zhì)性腎衰：休克持續(xù)時(shí)間長，嚴(yán)重的腎缺血或腎毒素可引起急性腎小管壞死。臨床表現(xiàn)：少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒。.３、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1、腎:急性腎功能衰竭ARF是引起休2、肺：肺泡正常結(jié)構(gòu)正常功能依賴于充足灌注二者比例適當(dāng)(正常通氣/血流=0.8)休克時(shí),低灌注和缺O(jiān)2→損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（肺泡上皮細(xì)胞）→肺泡表面活性物質(zhì)生成↓→肺泡表面張力↑→肺泡萎陷→肺不張→通氣/血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)★：早期，BP↓→呼吸中樞+→呼吸深快→呼吸性堿中毒進(jìn)行加重可表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和進(jìn)行性呼吸困難，稱“休克肺”(ARDS).2、肺：.3、心:

休克早期：心泵功能無明顯變化進(jìn)行性加重:心排出量↓

主A壓↓→冠脈灌流量↓→心肌缺O(jiān)2

舒張壓↓低氧血癥代謝性酸中毒→心肌受損↑高K心肌抑制因子急性心衰.3、心:急性心衰.4、腦★早期，無明顯腦功能障礙，興奮，煩躁BP<60mmHg或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時(shí)，病人出現(xiàn)神志淡漠、意識模糊甚至昏迷機(jī)制：

BP↓→腦灌注不足→腦缺血、缺O(jiān)2酸中毒→血管通透性↑腦水腫，顱內(nèi)高壓，腦疝.4、腦★腦水腫，顱內(nèi)高壓，腦疝.5、消化道

腸粘膜上皮細(xì)胞屏障受損Bp↓胃腸道缺血及再灌注損傷→胃黏膜受損腸道細(xì)菌移位6、肝臟肝缺血缺氧→肝細(xì)胞受損→解毒能力↓→內(nèi)毒素血癥代謝能力↓→加重酸中毒加重休克加重休克.5、消化道加重休克加重休克.7、MODS休克晚期的嚴(yán)重合并癥重癥休克的主要死因治療相當(dāng)困難，存活率很低.7、MODS.休克代償期-----休克早期休克抑制期-----休克期、休克晚期五、臨床表現(xiàn).休克代償期-----休克早期五、臨床表現(xiàn).1、休克代償期★血容量丟失：<20%(<800ml)神志：清楚，但緊張、興奮、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼脈搏：<100次/分，有力血壓：SBP正?；蛏?，DBP升高，脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少.1、休克代償期★血容量丟失：<20%(<800ml).皮膚毛細(xì)血管蒼白試驗(yàn)：在前額、耳緣或胸骨柄部的皮膚，用一手指輕壓2-3s,移去后觀察皮膚由蒼白逐漸恢復(fù)的時(shí)間，正常人于5s內(nèi)蒼白即消失而紅潤，休克時(shí)轉(zhuǎn)白反應(yīng)不是很明顯，且蒼白恢復(fù)時(shí)間顯著延長。.皮膚毛細(xì)血管蒼白試驗(yàn)：在前額、耳緣或胸骨柄部的皮膚，用一手指2、休克抑制期★血容量丟失：>20%(>800ml)神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴(yán)重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑脈搏：>120bpm，細(xì)速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩；皮膚粘膜，消化道出血尿量：明顯減少或無尿其它器官功能障礙：如：肺（進(jìn)行性呼吸困難，脈迷，煩躁，發(fā)紺，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥）.2、休克抑制期★血容量丟失：>20%(>800ml).護(hù)理評估一、資料的收集二、病情的判斷救治與護(hù)理一、救治原則二、護(hù)理重點(diǎn).護(hù)理一、資料的收集救治與護(hù)理一、救治原則.護(hù)理評估-資料收集★(一)臨床觀察基礎(chǔ)：嚴(yán)重?fù)p傷、大出血、重癥感染、過敏者、有心臟病史者等。救治情況監(jiān)測重點(diǎn)：精神狀態(tài)；皮膚黏膜；脈搏；血壓；尿量；呼吸；體溫

.護(hù)理評估-資料收集★(一)臨床觀察.1、精神狀態(tài)（意識或表情）意義：腦組織血液灌注和全身循環(huán)情況的反映表現(xiàn)：早期，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，病人表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮或激動(dòng)休克加重，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性降低，病人表現(xiàn)為表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識障礙甚至昏迷。.1、精神狀態(tài)（意識或表情）.2、皮膚黏膜意義：體表灌注情況的標(biāo)志重點(diǎn)：面頰、口唇甲床的顏色、溫度和濕度表現(xiàn)：休克：皮膚黏膜蒼白，濕冷中重度休克：皮膚發(fā)紺，花斑，四肢厥冷“皮膚毛細(xì)血管蒼白試驗(yàn)”.2、皮膚黏膜.3、脈搏意義：變化多出現(xiàn)在血壓下降前重點(diǎn)：脈率，脈律，力度表現(xiàn)：休克時(shí)，脈搏弱而快，>120次/分休克晚期，弱而慢，甚或不能觸及脈搏不整，表示心肌損害若血壓很低，脈搏可觸及，說明微循環(huán)灌注尚可或休克好轉(zhuǎn).3、脈搏.4、血壓意義：休克最重要、最基本的監(jiān)測手段（有創(chuàng)和無創(chuàng)）。但不

是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。表現(xiàn)：SP<90mmHg,PP<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)血壓回升，脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征象5、尿量意義：反映腎功能和腎血流灌注的指標(biāo)。表現(xiàn)：尿少------休克早期和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)尿量少于17ml/h--------ARF尿量>30ml/h------休克糾正.4、血壓.6、呼吸表現(xiàn)：早期，呼吸淺快，多有代償性過度通氣代酸，呼吸深快（嚴(yán)重時(shí)呼吸深慢）晚期，進(jìn)行性呼吸困難，潮氏呼吸7、體溫意義：皮膚溫度可反映外周循環(huán)血液灌注情況。表現(xiàn)：中心溫度和外周溫度差大于2-3度時(shí)提示外周循環(huán)收縮，皮膚循環(huán)血流灌注不足。感染性休克：寒戰(zhàn)，高溫，多汗.6、呼吸.重在觀察早期的表現(xiàn)!興奮、不安、出冷汗、P↑、脈壓↓、BP↓、尿↓若出現(xiàn)神志淡漠、反映遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者,標(biāo)志病人進(jìn)入了休克抑制期。.重在觀察早期的表現(xiàn)!.病情評估-資料收集（二）輔助檢查--血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

1、中心靜脈壓（CVP）：正常值：5-10cmH20<5cmH20血容量不足

>15cmH20心功能不全靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力過高>20cmH20充血性心衰意義：1)反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系;

2)血壓和CVP的綜合判斷可指導(dǎo)擴(kuò)容治療。.病情評估-資料收集（二）輔助檢查--血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測...超聲觀測頸內(nèi)靜脈

.超聲觀測頸內(nèi)靜脈.零點(diǎn)”定義應(yīng)該是腋中線第4肋間，.零點(diǎn)”定義應(yīng)該是腋中線第4肋間，.以動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓作為擴(kuò)容的監(jiān)測動(dòng)脈血壓中心靜脈壓原因處理血容量不足積極補(bǔ)液正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液血容量想對較多限制輸液，應(yīng)用強(qiáng)心劑正常血管收縮，循環(huán)阻力增加適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥.以動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓作為擴(kuò)容的監(jiān)測.（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

2、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：正常值：0.8-2.0kPa(6-15mmHg)意義：1)反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài);過低：血容量不足（較CVP敏感）過高：左心房壓力增高（急性肺水腫）

2)CVP和PCWP的綜合分析可指導(dǎo)擴(kuò)容治療。.（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測.以動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓作為擴(kuò)容的監(jiān)測

CVPPCWP原因處理(cmH2O)(mmHg)

55血容量不足積極擴(kuò)容12

15血容量仍不足繼續(xù)擴(kuò)容12-1815-18血容量已接近正?；蛞颜＿m當(dāng)限制補(bǔ)液12-1820-25肺充血限制輸液，應(yīng)用擴(kuò)血管藥12-1825肺水腫嚴(yán)格限制輸液，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿及護(hù)血管藥..

3、心排出量（CO）和心臟指數(shù)(CI)：正常值：CO4-6L/minCI2.5-3.5L/(min·m2)意義：1）CO=SV*HR,CI=CO/BSA2）監(jiān)測CO和CI有助于診斷休克的類型、時(shí)期、治療效果和預(yù)后。4、休克指數(shù)(P/SBP):正常值：<=0.5意義：用于判斷休克的存在和嚴(yán)重程度>1.0-1.5提示有休克存在>2.0嚴(yán)重休克..三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)創(chuàng)傷性、失血性休克：早期血紅蛋白紅細(xì)胞壓積晚期血紅蛋白紅細(xì)胞壓積合并感染和SARS時(shí)：WBCPC2、血?dú)夥治鲆饬x：了解機(jī)體氧代謝和酸堿平衡狀態(tài)。結(jié)果：低氧血癥、代酸，PaCO2

呼堿（早期）、呼酸（晚期3、電解質(zhì)測定：[k+]

[Mg+]

[Na+].三、實(shí)驗(yàn)室檢查.4、動(dòng)脈血乳酸正常值：1-2mmol/L意義：休克組織灌注不足無氧代謝高乳酸血癥監(jiān)測有助于評估休克的變化趨勢和復(fù)蘇效果。5、凝血功能及酶學(xué)檢查

..護(hù)理評估-病情判斷1、早期1）口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；2）神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；3）血壓正常，脈壓差校，脈快、弱；4）呼吸深快；5)尿少；6)眼底動(dòng)脈痙攣。2、中期1）全身皮膚淡紅、濕潤，四肢溫暖；2)煩躁不安，神志恍惚；3）體溫正?；蛏撸?）脈細(xì)弱，血壓>60mmmHg;5)偶爾出現(xiàn)呼衰；6）尿少；7）眼底動(dòng)脈擴(kuò)張；8）甲皺微循環(huán)不良。.護(hù)理評估-病情判斷1、早期.3、晚期1）全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2）神志不清（昏迷）；3）體溫不升；4）脈細(xì)弱、血壓低或測不到，心音呈單音；5）呼吸衰竭；6）無尿；7）全身有出血傾向；8）眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。..處理原則★快速補(bǔ)充血容量，盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障礙積極治療原發(fā)病維持基本血壓恢復(fù)和維持正常代謝和臟器功能防治并發(fā)癥和MODS.處理原則★快速補(bǔ)充血容量，盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障礙（一）一般緊急治療:★

1、鎮(zhèn)靜，就地?fù)尵龋?/p>

2、保證呼吸道通暢，吸氧；

3、安靜、少搬動(dòng)、保暖；必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑

4、體位：頭和軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°以增加回心血量；(如休克者是大月份孕婦，應(yīng)讓她取側(cè)臥位，否則胎兒以及巨大的子宮會(huì)壓迫血管，致使回心血量減少，加重休克)5、建立有效的靜脈通路，維持血壓；6、留置尿管，監(jiān)測尿量，記錄出入量。.（一）一般緊急治療:★.（二）積極處理原發(fā)病，消除病因嚴(yán)重創(chuàng)傷者：立即止血、止痛、包扎、固定感染性休克：控制感染內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死等：抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)穿孔，腹膜炎：休克糾正后或好轉(zhuǎn)后積極手術(shù).（二）積極處理原發(fā)病，消除病因.抗休克褲的應(yīng)用利用充氣加壓原理研制而成。用它來處理失血性休克及其他原因引起的休克及制止腹內(nèi)和下肢活動(dòng)性出血等方面，顯示出它獨(dú)特的功效，成為院前和醫(yī)院急救復(fù)蘇中不可缺少的裝備。.抗休克褲的應(yīng)用利用充氣加壓原理研制而成。用它來原理和應(yīng)用

1、抗休克作用2、止血3、骨折固定

使用方法1、穿褲2、充氣：血壓100mmHg.3、保持充氣狀態(tài):2小時(shí)4、放氣：建立靜脈通路，手術(shù)準(zhǔn)備已做好，維持血壓100mmHg..原理和應(yīng)用1、抗休克作用使用方法1、穿褲.（三）補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）

補(bǔ)液原則:1)及時(shí)、快速、足量

2)需多少、補(bǔ)多少補(bǔ)液量：補(bǔ)充已喪失量+擴(kuò)大的血管床容量1)CVP、血壓、尿量的監(jiān)測；

2)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液種類晶體液：等滲鹽水、乳酸鈉林格液、復(fù)方氯化鈉膠體液：中分子右旋糖酐、706代血漿、全血或成分血高滲液：7.5%的氯化鈉、12%的右旋糖酐(擴(kuò)容、減輕組織細(xì)胞腫脹)

先晶后膠(3:1)、少量高滲液（<=400ml）先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀具體實(shí)施方案：30—60min內(nèi)補(bǔ)晶體液500—1000ml首選復(fù)方氯化鈉、平衡液；

繼而輸入右旋糖酐500ml

糾正組織灌注和缺氧的關(guān)鍵治療休克最基本和首要的措施.（三）補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）糾正組織灌注和缺氧的關(guān)鍵（四）糾正酸堿失衡（酸中毒）意義：酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，利于復(fù)蘇處理原則：寧酸勿堿處理措施：快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)、適量的給與堿性藥物。輕度:擴(kuò)容、無須堿性藥物即可緩解酸中毒情況。PH<7.20:代酸明確，通氣良好的情況為前提5%的NaHCO3（0.5-1.0mmol/Kg）靜脈滴注監(jiān)測血?dú)夥治?（四）糾正酸堿失衡（酸中毒）意義：酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白（五）血管活性藥物的應(yīng)用藥理作用：迅速提高血壓，改善心臟、腦血管、腎臟和腸道等組織器官的血流灌注。a.血管收縮劑常用藥物：去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺副作用：減少微循環(huán)灌注，加重組織缺氧適應(yīng)癥和應(yīng)用原則：過敏性休克、神經(jīng)源性休克——首選且盡早使用緊急情況（血壓過低又不能及時(shí)補(bǔ)液時(shí)）——暫時(shí)使用感染性休克、心源性休克——綜合治療措施之一劑量不宜過大，時(shí)間不宜過長，常與擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用.（五）血管活性藥物的應(yīng)用藥理作用：迅速提高血壓，改善心臟、腦b.血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，常用藥物：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿副作用：擴(kuò)大血管容量，血容量相對不足，導(dǎo)致血壓下降，加重組織灌注不足適應(yīng)癥和應(yīng)用原則：（通常與擴(kuò)容治療同時(shí)進(jìn)行）

血容量基本補(bǔ)足而病人發(fā)紺、四肢厥冷、毛細(xì)血管充盈不良等循環(huán)障礙未見好轉(zhuǎn)時(shí)考慮使用。c.強(qiáng)心劑：常用藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭作用：增加心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量適應(yīng)癥：心功能不全.b.血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，.（六）皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用適應(yīng)癥：感染性休克、過敏性休克、嚴(yán)重休克使用原則：早期（休克發(fā)生后4h）、大劑量、短療程(<72h)。（七）改善微循環(huán)，治療DIC根本措施—及時(shí)治療原發(fā)病，盡快去除病因診斷明確的的DIC首選肝素；

.（六）皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用適應(yīng)癥：感染性休克、過敏性休克、嚴(yán)（八）控制感染處理原發(fā)感染灶應(yīng)用抗菌藥（九）保護(hù)臟器功能

.（八）控制感染.護(hù)理診斷體液不足組織灌注不足氣體交換受損有感染的危險(xiǎn)體溫異常有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)焦慮.護(hù)理診斷體液不足.護(hù)理要點(diǎn)休克體位開放靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量密切監(jiān)測病情維持生命體征平穩(wěn)應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理預(yù)防感染心理護(hù)理.護(hù)理要點(diǎn)休克體位.靜脈選擇：至少兩條、粗大，有條件者中心靜脈置管根據(jù)微循環(huán)狀態(tài)和血容量狀態(tài)確定補(bǔ)液的量和速度注意觀察病情變化準(zhǔn)確記錄出入量動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿量和尿比重1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液的平衡★.靜脈選擇：至少兩條、粗大，有條件者中心靜脈置管1.迅速補(bǔ)充血一看、二聽、三摸、四測危重病人15min監(jiān)測并記錄一次，病情穩(wěn)定后30min-1h記錄一次看？聽？摸？測？.一看、二聽、三摸、四測危重病人15min監(jiān)測并記錄一次，病情看：神志、口唇、皮膚顏色、淺靜脈、末梢循環(huán)充盈情況、呼吸頻率、節(jié)律和深度聽：呼吸音、呼吸道通暢情況摸：脈搏、皮溫、冰涼范圍擴(kuò)大測：心率、心律、血壓.看：神志、口唇、皮膚顏色、淺靜脈、末梢.注意保護(hù)血管24h更換輸液器注意藥物的配伍禁忌口頭醫(yī)囑執(zhí)行的原則.注意保護(hù)血管.2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體交換正常休克體位抗休克褲的使用血管活性物質(zhì)的護(hù)理維持有效的氣體交換吸氧濃度40%呼吸功能的監(jiān)測保持呼吸道的通暢昏迷病人避免窒息.2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體交換正常.藥物勻速泵入，推泵藥液均速專用通道，避免推注其他藥物由小到大調(diào)節(jié)劑量；由低到高調(diào)整速度；根據(jù)病情變化調(diào)整藥物種類監(jiān)測血壓的變化、注意病人的主訴防止藥物外滲保護(hù)血管深靜脈用藥；24h更換輸液管；輸液肢體制動(dòng).藥物勻速泵入，推泵藥液均速.3.觀察和防治感染呼吸道無菌操作、空氣流通、減少探視，減少院內(nèi)感染；注意保暖、避免受涼加強(qiáng)氣道管理，及時(shí)吸痰、定時(shí)翻身、拍背泌尿道皮膚傷口.3.觀察和防治感染.4.維持體溫的穩(wěn)定環(huán)境室溫22~28℃，濕度70%，通風(fēng)良好保溫但不許體表加溫，不用熱水袋；高熱—降溫降溫監(jiān)測庫存血的復(fù)溫.4.維持體溫的穩(wěn)定.七、心理護(hù)理保持安靜、整潔、舒適的病室環(huán)境，保證病人休息；進(jìn)行有預(yù)見性的護(hù)理，主動(dòng)配合搶救；保持鎮(zhèn)靜，忙而不亂，工作有序，迅速，以穩(wěn)定病人和家屬的情緒；做好解釋和安慰工作，指導(dǎo)病人和家屬配合搶救。.七、心理護(hù)理保持安靜、整潔、舒適的病室環(huán)境，保證病人休息；.什么是休克？如何估計(jì)的休克程度？用哪些臨床指標(biāo)判斷？休克的緊急處理措施是什么？對疑為休克的病人應(yīng)如何進(jìn)行臨床觀察?休克病人應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)注意什么？思考題:.什么是休克？思考題:.謝謝.謝謝.張XX,男性,30歲。主訴：寒戰(zhàn),高熱.咳嗽.氣促.四肢厥冷3天。

現(xiàn)病史:3天前受涼過勞后突然寒戰(zhàn),高熱,伴咳嗽,胸痛,咳暗紅色血痰,并逐漸加重,氣促,煩躁不安,四肢厥冷,出汗,急診入院.

體檢:急性病容,T39.5度,P120次/分.節(jié)律規(guī)整,呼吸28次/分.血壓75/45mmHg.神志模糊,煩躁不安,對提出的問題不能正確回答,口唇發(fā)紺明顯,四肢發(fā)涼.右肺上野叩診濁音,語顫增強(qiáng),可聽到支氣管呼吸音,心律齊,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,心率120次/分,腹軟,無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫,指端發(fā)紺.

輔助檢查:X線:顯示右上肺上野可見大片狀致密陰影.血常規(guī):WBC15.0x109/L,l0.08,N0.92.

病例分析.張XX,男性,30歲。病例分析.臨床診斷是什么?依據(jù)是什么?處理原則是什么？提出相關(guān)的護(hù)理診斷？針對你提的護(hù)理診斷擬出相應(yīng)的護(hù)理措施？.臨床診斷是什么?依據(jù)是什么?.

掌握：

休克的概念休克的病情評估（臨床表現(xiàn)、臨床監(jiān)護(hù)）休克的救治原則和護(hù)理要點(diǎn)熟悉：休克的分類、病理生理了解：休克的病因?qū)W習(xí)目標(biāo).掌握：學(xué)習(xí)目標(biāo).概述一、休克的概念二、休克的病因三、休克的分類四、休克的病理生理五、休克的臨床表現(xiàn).概述一、休克的概念.一、休克的概念★

是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是由多種疾病引起的一種綜合癥。休克（Shock）.一、休克的概念★休克（Shock）.二、病因血容量不足創(chuàng)傷感染過敏心源性因素內(nèi)分泌性因素神經(jīng)源性因素shock.二、病因血容量不足shock.....三、休克的分類1、病因分類原則：按基礎(chǔ)疾病或病因分類本質(zhì)：對休克的認(rèn)識和治療是以診斷基礎(chǔ)病和糾正病因?yàn)槟繕?biāo).三、休克的分類1、病因分類.低血容量性★：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液感染性★：感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心臟手術(shù)等過敏性：藥物、血清制劑、輸血/血漿、其他神經(jīng)源性：高位脊髓損傷、脊髓神經(jīng)炎、腦疝梗阻性：肺栓塞、夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)分泌性：粘液性水腫、嗜鉻細(xì)胞瘤.低血容量性★：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液.2、病理生理學(xué)分類1975年Weil等人提出一種休克早期的分類方法基礎(chǔ)：血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制、血容量分布.2、病理生理學(xué)分類1975年Weil等人提出.低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克常見病因：出血，液體丟失血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：循環(huán)容量丟失低心輸出量低氧輸送病因：心肌損害，心肌梗塞，擴(kuò)張性心肌病，心力衰竭，嚴(yán)重的心率失常等機(jī)制：泵功能衰竭，心輸出量降低，氧輸送降低；外周血管阻力增加病因：心包填塞，縮窄性心包炎，肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈狹窄等機(jī)制：血流的主要通道受阻，心輸出量降低導(dǎo)致氧輸送降低機(jī)制：血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常導(dǎo)致血流分布異常病因、表現(xiàn)：１、外周血管阻力不變或增高：神經(jīng)節(jié)阻斷，脊髓休克等神經(jīng)損害和麻醉藥過量。２、外周血管阻力降低，血液重分布－感染性休克.低血容量性休克常見病因：出血，液體丟失病因：病因：機(jī)３、血流動(dòng)力學(xué)分類★低動(dòng)力型休克（低排高阻型）血流動(dòng)力學(xué)特征：心輸出量降低，總外周阻力增高；最常見，包括低血容量性，創(chuàng)傷性，心源性和大部分感染性休克。高動(dòng)力性休克（高排低阻型）血流動(dòng)力學(xué)特征：心輸出量增高，總外周阻力降低；常見于革蘭氏陽性球菌感染性休克。.３、血流動(dòng)力學(xué)分類★.不同類型休克的死亡率.不同類型休克的死亡率.四、休克的病理生理不同病因的休克發(fā)生機(jī)制不同存在共同發(fā)病環(huán)節(jié)：急性微循環(huán)障礙★.四、休克的病理生理不同病因的休克發(fā)生機(jī)制不同.正常微循環(huán)示意圖.正常微循環(huán)示意圖.維持微循環(huán)正常流通的三個(gè)條件：全身血管內(nèi)有充足血量；心臟每次搏出足夠的血量；微小的動(dòng)脈收縮力正常。人體正常微循環(huán)回顧1不論哪一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會(huì)發(fā)生致命休克..維持微循環(huán)正常流通的三個(gè)條件：人體正常微循環(huán)回顧1.微循環(huán)的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)部位是微動(dòng)脈、中間微動(dòng)脈、小動(dòng)脈體液調(diào)節(jié)：收縮物質(zhì)：腎上腺素，血管緊張素、腎素舒張物質(zhì)：乳酸、二氧化碳、組胺、溶酶體酶、多糖體、血管運(yùn)動(dòng)徐緩素、腺苷基絡(luò)合酶人體正常微循環(huán)回顧2.微循環(huán)的調(diào)節(jié)人體正常微循環(huán)回顧2.微循環(huán)特點(diǎn)入口：對兒茶酚胺反應(yīng)敏感，可收縮（快）；對舒張物質(zhì)耐受差，易舒張。出口：對兒茶酚胺反應(yīng)遲鈍；對舒張物質(zhì)耐受強(qiáng)。

在同樣的環(huán)境下卻出現(xiàn)了反應(yīng)時(shí)間差。人體正常微循環(huán)回顧3.微循環(huán)特點(diǎn)人體正常微循環(huán)回顧3.休克的病理生理微循環(huán)收縮期/缺血缺氧期（又稱“休克早期”）微循環(huán)擴(kuò)張期/瘀血缺氧期（又稱“休克期”）彌漫性血管內(nèi)凝血期（又稱“休克晚期”或“衰竭期”）1.微循環(huán)的變化★.休克的病理生理微循環(huán)收縮期/缺血缺氧期（又稱“休克早期”）微循環(huán)改變特點(diǎn)：全身小血管持續(xù)痙攣收縮，口徑變小，毛細(xì)血管前阻力增加、動(dòng)靜脈吻合支開放。組織灌流：少灌少流、灌少于流，微循環(huán)缺血缺氧機(jī)制：微循環(huán)血量→血壓下降→交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮→大量兒茶酚胺釋放→微循環(huán)入口（Cap前括約?。┦湛s休克早期.休克早期.代償表現(xiàn)：自身輸血;自身輸液;血液重新分布代償意義：有利于維持動(dòng)脈血壓有利于心、腦的血液供應(yīng)臨床表現(xiàn)：★臉色蒼白，四肢濕冷，出冷汗，脈搏加快，脈壓減小，尿量減少，煩躁不安，但神志清楚。休克早期.代償表現(xiàn)：自身輸血;自身輸液;血液重新分布休克早期.?微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加?但組織細(xì)胞低灌注，缺氧?去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正

微循環(huán)收縮.?微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加...微循環(huán)改變特點(diǎn)：微血管口徑增大，Cap前括約肌擴(kuò)張，血管通透性增加，血流緩慢、血液粘滯度增加而導(dǎo)致微循環(huán)淤滯組織灌流：灌而少流、灌大于流，環(huán)淤血缺氧機(jī)制：神經(jīng)體液機(jī)制

酸中毒；局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多；內(nèi)毒素的作用血液流變學(xué)機(jī)制

血流緩慢、血液粘滯度增加、白細(xì)胞黏附內(nèi)皮細(xì)胞休克期.微循環(huán)改變特點(diǎn)：休克期.失代償后果：回心血量急劇減少；自身輸液停止；心腦血液灌流量減少臨床表現(xiàn)：★血壓和脈壓差進(jìn)行性下降，呼吸急促，少尿甚至無尿，皮膚粘膜濕冷、紫紺或出現(xiàn)花斑，表情淡漠，甚至昏迷休克期.失代償后果：休克期.微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加回心血量降低，心排出量減少，血壓下降微循環(huán)擴(kuò)張期.微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少微循環(huán)擴(kuò)張期...休克晚期微循環(huán)改變特點(diǎn)

兒茶酚胺減少，舒張物質(zhì)增多→引起微循環(huán)麻痹擴(kuò)張（入出口及動(dòng)靜脈短路均開放）→引起滯流→DIC形成組織灌流特點(diǎn)：不灌不流機(jī)制：血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降

DIC的形成.休克晚期微循環(huán)改變特點(diǎn)

兒茶酚胺減少，舒張物質(zhì)彌漫性血管內(nèi)凝血期.彌漫性血管內(nèi)凝血期.臨床表現(xiàn)：★循環(huán)衰竭

病人出現(xiàn)進(jìn)行性頑固性低血壓，升壓藥難以恢復(fù)；脈搏細(xì)弱而頻速；靜脈塌陷，CVP下降并發(fā)DIC重要器官功能衰竭

.臨床表現(xiàn)：★.2.體液代謝的變化能量代謝異常：細(xì)胞缺O(jiān)2→無O2代謝→糖酵解→ATP生成↓代謝性酸中毒：微循環(huán)障礙→清除↓肝對乳酸代謝力↓→乳酸堆積↑

酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生↑.2.體液代謝的變化.細(xì)胞膜功能異常Na-K泵失靈→細(xì)胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常溶酶體膜破裂,細(xì)胞自溶線粒體膜等功能障礙能量不足→影響細(xì)胞某些受體的生成→激素功能↓.細(xì)胞膜功能異常Na-K泵失靈→細(xì)胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常.激素分泌改變：醛固酮分泌增加：鈉潴留抗利尿激素增加：水潴留兒茶酚胺釋放增加胰高血糖素釋放增加胰島素分泌減少糖皮質(zhì)激素釋放增加肌肉和肝糖元分解.激素分泌改變：.休克是一種全身性的急性循環(huán)功能紊亂,可累及幾乎所有的組織器官,持續(xù)的缺血缺氧造成廣泛的細(xì)胞、組織損傷和器官功能障礙。器官功能的損傷又進(jìn)一步惡化休克的進(jìn)展，兩者相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。休克器官功能障礙導(dǎo)致加重.休克是一種全身性的急性循環(huán)功能紊亂,可累及幾乎所有３、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1、腎:BP↓→腎血流量↓→腎小球?yàn)V過率↓抗利尿激素↑,醛固酮↑→水,Na重吸收↑近髓短路開放,皮質(zhì)外層血流↓→腎小管壞死急性腎功能衰竭（ARF）ARF是引起休克病人死亡的重要原因。功能性腎衰：休克早期，腎小管未發(fā)生壞死，恢復(fù)腎灌注后，腎功能可立即恢復(fù)。器質(zhì)性腎衰：休克持續(xù)時(shí)間長，嚴(yán)重的腎缺血或腎毒素可引起急性腎小管壞死。臨床表現(xiàn)：少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒。.３、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1、腎:急性腎功能衰竭ARF是引起休2、肺：肺泡正常結(jié)構(gòu)正常功能依賴于充足灌注二者比例適當(dāng)(正常通氣/血流=0.8)休克時(shí),低灌注和缺O(jiān)2→損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（肺泡上皮細(xì)胞）→肺泡表面活性物質(zhì)生成↓→肺泡表面張力↑→肺泡萎陷→肺不張→通氣/血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)★：早期，BP↓→呼吸中樞+→呼吸深快→呼吸性堿中毒進(jìn)行加重可表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和進(jìn)行性呼吸困難，稱“休克肺”(ARDS).2、肺：.3、心:

休克早期：心泵功能無明顯變化進(jìn)行性加重:心排出量↓

主A壓↓→冠脈灌流量↓→心肌缺O(jiān)2

舒張壓↓低氧血癥代謝性酸中毒→心肌受損↑高K心肌抑制因子急性心衰.3、心:急性心衰.4、腦★早期，無明顯腦功能障礙，興奮，煩躁BP<60mmHg或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時(shí)，病人出現(xiàn)神志淡漠、意識模糊甚至昏迷機(jī)制：

BP↓→腦灌注不足→腦缺血、缺O(jiān)2酸中毒→血管通透性↑腦水腫，顱內(nèi)高壓，腦疝.4、腦★腦水腫，顱內(nèi)高壓，腦疝.5、消化道

腸粘膜上皮細(xì)胞屏障受損Bp↓胃腸道缺血及再灌注損傷→胃黏膜受損腸道細(xì)菌移位6、肝臟肝缺血缺氧→肝細(xì)胞受損→解毒能力↓→內(nèi)毒素血癥代謝能力↓→加重酸中毒加重休克加重休克.5、消化道加重休克加重休克.7、MODS休克晚期的嚴(yán)重合并癥重癥休克的主要死因治療相當(dāng)困難，存活率很低.7、MODS.休克代償期-----休克早期休克抑制期-----休克期、休克晚期五、臨床表現(xiàn).休克代償期-----休克早期五、臨床表現(xiàn).1、休克代償期★血容量丟失：<20%(<800ml)神志：清楚，但緊張、興奮、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼脈搏：<100次/分，有力血壓：SBP正?；蛏?，DBP升高，脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正常或延緩尿量：正?；驕p少.1、休克代償期★血容量丟失：<20%(<800ml).皮膚毛細(xì)血管蒼白試驗(yàn)：在前額、耳緣或胸骨柄部的皮膚，用一手指輕壓2-3s,移去后觀察皮膚由蒼白逐漸恢復(fù)的時(shí)間，正常人于5s內(nèi)蒼白即消失而紅潤，休克時(shí)轉(zhuǎn)白反應(yīng)不是很明顯，且蒼白恢復(fù)時(shí)間顯著延長。.皮膚毛細(xì)血管蒼白試驗(yàn)：在前額、耳緣或胸骨柄部的皮膚，用一手指2、休克抑制期★血容量丟失：>20%(>800ml)神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴(yán)重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑脈搏：>120bpm，細(xì)速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩；皮膚粘膜，消化道出血尿量：明顯減少或無尿其它器官功能障礙：如：肺（進(jìn)行性呼吸困難，脈迷，煩躁，發(fā)紺，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥）.2、休克抑制期★血容量丟失：>20%(>800ml).護(hù)理評估一、資料的收集二、病情的判斷救治與護(hù)理一、救治原則二、護(hù)理重點(diǎn).護(hù)理一、資料的收集救治與護(hù)理一、救治原則.護(hù)理評估-資料收集★(一)臨床觀察基礎(chǔ)：嚴(yán)重?fù)p傷、大出血、重癥感染、過敏者、有心臟病史者等。救治情況監(jiān)測重點(diǎn)：精神狀態(tài)；皮膚黏膜；脈搏；血壓；尿量；呼吸；體溫

.護(hù)理評估-資料收集★(一)臨床觀察.1、精神狀態(tài)（意識或表情）意義：腦組織血液灌注和全身循環(huán)情況的反映表現(xiàn)：早期，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，病人表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮或激動(dòng)休克加重，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性降低，病人表現(xiàn)為表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識障礙甚至昏迷。.1、精神狀態(tài)（意識或表情）.2、皮膚黏膜意義：體表灌注情況的標(biāo)志重點(diǎn)：面頰、口唇甲床的顏色、溫度和濕度表現(xiàn)：休克：皮膚黏膜蒼白，濕冷中重度休克：皮膚發(fā)紺，花斑，四肢厥冷“皮膚毛細(xì)血管蒼白試驗(yàn)”.2、皮膚黏膜.3、脈搏意義：變化多出現(xiàn)在血壓下降前重點(diǎn)：脈率，脈律，力度表現(xiàn)：休克時(shí)，脈搏弱而快，>120次/分休克晚期，弱而慢，甚或不能觸及脈搏不整，表示心肌損害若血壓很低，脈搏可觸及，說明微循環(huán)灌注尚可或休克好轉(zhuǎn).3、脈搏.4、血壓意義：休克最重要、最基本的監(jiān)測手段（有創(chuàng)和無創(chuàng)）。但不

是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。表現(xiàn)：SP<90mmHg,PP<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)血壓回升，脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征象5、尿量意義：反映腎功能和腎血流灌注的指標(biāo)。表現(xiàn)：尿少------休克早期和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)尿量少于17ml/h--------ARF尿量>30ml/h------休克糾正.4、血壓.6、呼吸表現(xiàn)：早期，呼吸淺快，多有代償性過度通氣代酸，呼吸深快（嚴(yán)重時(shí)呼吸深慢）晚期，進(jìn)行性呼吸困難，潮氏呼吸7、體溫意義：皮膚溫度可反映外周循環(huán)血液灌注情況。表現(xiàn)：中心溫度和外周溫度差大于2-3度時(shí)提示外周循環(huán)收縮，皮膚循環(huán)血流灌注不足。感染性休克：寒戰(zhàn)，高溫，多汗.6、呼吸.重在觀察早期的表現(xiàn)!興奮、不安、出冷汗、P↑、脈壓↓、BP↓、尿↓若出現(xiàn)神志淡漠、反映遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者,標(biāo)志病人進(jìn)入了休克抑制期。.重在觀察早期的表現(xiàn)!.病情評估-資料收集（二）輔助檢查--血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

1、中心靜脈壓（CVP）：正常值：5-10cmH20<5cmH20血容量不足

>15cmH20心功能不全靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力過高>20cmH20充血性心衰意義：1)反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系;

2)血壓和CVP的綜合判斷可指導(dǎo)擴(kuò)容治療。.病情評估-資料收集（二）輔助檢查--血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測...超聲觀測頸內(nèi)靜脈

.超聲觀測頸內(nèi)靜脈.零點(diǎn)”定義應(yīng)該是腋中線第4肋間，.零點(diǎn)”定義應(yīng)該是腋中線第4肋間，.以動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓作為擴(kuò)容的監(jiān)測動(dòng)脈血壓中心靜脈壓原因處理血容量不足積極補(bǔ)液正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液血容量想對較多限制輸液，應(yīng)用強(qiáng)心劑正常血管收縮，循環(huán)阻力增加適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥.以動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓作為擴(kuò)容的監(jiān)測.（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

2、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：正常值：0.8-2.0kPa(6-15mmHg)意義：1)反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài);過低：血容量不足（較CVP敏感）過高：左心房壓力增高（急性肺水腫）

2)CVP和PCWP的綜合分析可指導(dǎo)擴(kuò)容治療。.（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測.以動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓作為擴(kuò)容的監(jiān)測

CVPPCWP原因處理(cmH2O)(mmHg)

55血容量不足積極擴(kuò)容12

15血容量仍不足繼續(xù)擴(kuò)容12-1815-18血容量已接近正常或已正常適當(dāng)限制補(bǔ)液12-1820-25肺充血限制輸液，應(yīng)用擴(kuò)血管藥12-1825肺水腫嚴(yán)格限制輸液，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿及護(hù)血管藥..

3、心排出量（CO）和心臟指數(shù)(CI)：正常值：CO4-6L/minCI2.5-3.5L/(min·m2)意義：1）CO=SV*HR,CI=CO/BSA2）監(jiān)測CO和CI有助于診斷休克的類型、時(shí)期、治療效果和預(yù)后。4、休克指數(shù)(P/SBP):正常值：<=0.5意義：用于判斷休克的存在和嚴(yán)重程度>1.0-1.5提示有休克存在>2.0嚴(yán)重休克..三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)創(chuàng)傷性、失血性休克：早期血紅蛋白紅細(xì)胞壓積晚期血紅蛋白紅細(xì)胞壓積合并感染和SARS時(shí)：WBCPC2、血?dú)夥治鲆饬x：了解機(jī)體氧代謝和酸堿平衡狀態(tài)。結(jié)果：低氧血癥、代酸，PaCO2

呼堿（早期）、呼酸（晚期3、電解質(zhì)測定：[k+]

[Mg+]

[Na+].三、實(shí)驗(yàn)室檢查.4、動(dòng)脈血乳酸正常值：1-2mmol/L意義：休克組織灌注不足無氧代謝高乳酸血癥監(jiān)測有助于評估休克的變化趨勢和復(fù)蘇效果。5、凝血功能及酶學(xué)檢查

..護(hù)理評估-病情判斷1、早期1）口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；2）神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；3）血壓正常，脈壓差校，脈快、弱；4）呼吸深快；5)尿少；6)眼底動(dòng)脈痙攣。2、中期1）全身皮膚淡紅、濕潤，四肢溫暖；2)煩躁不安，神志恍惚；3）體溫正?；蛏?；4）脈細(xì)弱，血壓>60mmmHg;5)偶爾出現(xiàn)呼衰；6）尿少；7）眼底動(dòng)脈擴(kuò)張；8）甲皺微循環(huán)不良。.護(hù)理評估-病情判斷1、早期.3、晚期1）全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2）神志不清（昏迷）；3）體溫不升；4）脈細(xì)弱、血壓低或測不到，心音呈單音；5）呼吸衰竭；6）無尿；7）全身有出血傾向；8）眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。..處理原則★快速補(bǔ)充血容量，盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障礙積極治療原發(fā)病維持基本血壓恢復(fù)和維持正常代謝和臟器功能防治并發(fā)癥和MODS.處理原則★快速補(bǔ)充血容量，盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障礙（一）一般緊急治療:★

1、鎮(zhèn)靜，就地?fù)尵龋?/p>

2、保證呼吸道通暢，吸氧；

3、安靜、少搬動(dòng)、保暖；必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑

4、體位：頭和軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°以增加回心血量；(如休克者是大月份孕婦，應(yīng)讓她取側(cè)臥位，否則胎兒以及巨大的子宮會(huì)壓迫血管，致使回心血量減少，加重休克)5、建立有效的靜脈通路，維持血壓；6、留置尿管，監(jiān)測尿量，記錄出入量。.（一）一般緊急治療:★.（二）積極處理原發(fā)病，消除病因嚴(yán)重創(chuàng)傷者：立即止血、止痛、包扎、固定感染性休克：控制感染內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死等：抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)穿孔，腹膜炎：休克糾正后或好轉(zhuǎn)后積極手術(shù).（二）積極處理原發(fā)病，消除病因.抗休克褲的應(yīng)用利用充氣加壓原理研制而成。用它來處理失血性休克及其他原因引起的休克及制止腹內(nèi)和下肢活動(dòng)性出血等方面，顯示出它獨(dú)特的功效，成為院前和醫(yī)院急救復(fù)蘇中不可缺少的裝備。.抗休克褲的應(yīng)用利用充氣加壓原理研制而成。用它來原理和應(yīng)用

1、抗休克作用2、止血3、骨折固定

使用方法1、穿褲2、充氣：血壓100mmHg.3、保持充氣狀態(tài):2小時(shí)4、放氣：建立靜脈通路，手術(shù)準(zhǔn)備已做好，維持血壓100mmHg..原理和應(yīng)用1、抗休克作用使用方法1、穿褲.（三）補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）

補(bǔ)液原則:1)及時(shí)、快速、足量

2)需多少、補(bǔ)多少補(bǔ)液量：補(bǔ)充已喪失量+擴(kuò)大的血管床容量1)CVP、血壓、尿量的監(jiān)測；