VATS肺癌精準手術(shù)課件

趙曉菁上海仁濟醫(yī)院胸外科上海交通大學肺癌的胸腔鏡精準根治手術(shù)的個人體會.趙曉菁肺癌的胸腔鏡精準根治手術(shù)的個人體會.肺癌根治手術(shù)的原則解剖性的肺葉、肺段切除：

肺門或肺段結(jié)構(gòu)逐一游離后離斷和縫合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣?)單純楔形切除？肺癌根治手術(shù)的原則解剖性的肺葉、肺段切除：肺門或肺段結(jié)構(gòu)逐個人愈3000例VATS肺葉、肺段切除手術(shù)（包括袖形）個人胸腔鏡肺癌手術(shù)個人歷程2007肺葉切除2008肺段切除2009

達芬奇肺葉切除2009肺動脈成形術(shù)2010雙側(cè)肺段切除

2010

雙側(cè)肺葉聯(lián)合肺段切除2011肺葉袖形切除20143D胸腔鏡肺葉、肺段切除2014單孔胸腔鏡肺葉、肺段切除2014達芬奇肺段切除胸腔鏡肺癌手術(shù)個人歷程2007肺葉切除肺癌的VATS肺葉或肺段手術(shù)的個人體會常規(guī)手術(shù)

胸腔鏡手術(shù)（習慣和視角）？解剖模式？操作孔的確定？淋巴結(jié)的處理？何為精準？如何安全高效完成手術(shù)？肺癌的VATS肺葉或肺段手術(shù)的個人體會常規(guī)手術(shù)胸一.如

何

轉(zhuǎn)

化.一.如何轉(zhuǎn)化.循序漸進

縮小切口→Muscle-sparing小切口（15cm）→胸腔鏡輔助小切口(6～8cm)→全胸腔鏡(2～3cm)難易度

全胸腔鏡－相對手術(shù)時間長(早期），手術(shù)時間更短（成熟期）

胸腔鏡下的淋巴結(jié)切除相對操作困難？但優(yōu)良的術(shù)野照明及放大效果是其優(yōu)勢所在循序漸進解剖器械（習慣）的改變使用器械觸碰組織（避免手指的觸碰）

腫瘤外科的需要（無瘤）

腔鏡的需要（無法用

手觸碰）盡量使用電刀等類似器械解剖

腫瘤外科的需要（無瘤）

腔鏡的需要（術(shù)野的清晰）解剖器械（習慣）的改變使用器械觸碰組織（避免手指的觸碰）常規(guī)開胸與胸腔鏡手術(shù)

手術(shù)視角不同常規(guī)開胸與胸腔鏡手術(shù)

手術(shù)視角不同二.解剖模式.二.解剖模式.

常規(guī)開胸肺葉切除流程1.肺門前方—肺靜脈2.經(jīng)葉間裂—肺動脈分支

“交叉”處理葉間裂和肺動脈分支3.支氣管

常規(guī)開胸肺葉切除流程1.肺門前方—肺靜脈胸腔鏡肺葉切除流程常規(guī)開胸模式序貫解剖法（單向式）混合式胸腔鏡肺葉切除流程常規(guī)開胸模式上肺靜脈上葉屬支肺動脈尖前支上葉支氣管肺動脈后段支葉間裂右上葉上肺靜脈上葉屬支右上葉上肺靜脈肺動脈尖前支上葉支氣管肺動脈后段、舌段支葉間裂左上葉

上肺靜脈左上葉上肺靜脈中葉屬支中葉支氣管肺動脈中葉分支葉間裂右中葉右中葉下肺靜脈下葉支氣管肺動脈下葉分支葉間裂右下葉右下葉下肺靜脈下葉支氣管肺動脈下葉分支葉間裂左下葉左下葉三.胸腔鏡肺葉切除術(shù)的切口選擇.三.胸腔鏡肺葉切除術(shù)的切口選擇.單孔

胸腔鏡與器械同一孔進出，團隊合作要求高，手術(shù)時間長？特殊相應

器械（經(jīng)胸or經(jīng)劍突下）單操作孔法（實際上兩孔）

＃1孔—胸腔鏡；＃2孔—主操作孔，多個器械進出；有時＃1孔-＃2孔互換，特殊相應器械三孔法

“上上下下”

；

＃1孔—胸腔鏡；＃2孔—副操作孔，不可避免地2個器械進出；

＃3孔—主操作孔，2個器械進出；有時＃1孔-＃2孔-＃3孔互換四孔法

“上上下下”；

＃1孔—胸腔鏡；＃2,3孔—副操作孔，可單個器

械進出；

＃4孔—主操作孔，1或2個器械進出；復雜手術(shù)單孔切口的選擇（早期個人經(jīng)驗）右三左四.切口的選擇（早期個人經(jīng)驗）右三左四.胸腔鏡入口

30°度鏡

第6、7或8肋間—腋前、中線胸腔鏡入口30°度鏡第6、7或8肋間—腋前、中線第一操作孔第7、8或9肋間—腋后線

置入肺鉗牽拉肺組織以暴露肺門，切除上中葉時也

經(jīng)此置入自動切割閉合器

第一操作孔第7、8或9肋間—腋后線第二操作孔第５或６肋間—腋后線附近

主刀置入相應合適器械配合主操作口的器械的操作，

可使主刀在胸腔鏡下的操作類似常規(guī)開胸手術(shù)的雙

手操作

第二操作孔第５或６肋間—腋后線附近主操作孔第3～5肋間—腋前線為中心，約2cm，以正對肺門結(jié)構(gòu)為原則主操作孔第3～5肋間—腋前線為中心，約2cm，以正對肺門結(jié)構(gòu)達芬奇機器人肺癌手術(shù)優(yōu)勢穩(wěn)定視頻七級自由度3D優(yōu)良人體工學BallantyneGH.SurgEndos2002;16:1389-1402降低胸壁創(chuàng)傷!達芬奇機器人肺癌手術(shù)優(yōu)勢穩(wěn)定視頻BallantyneGH.RoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionComparisonof3ormoreportsHugeArms3ormoreports3portslungclamps、staplerorsuctionwitharmsthroughoneport5or6portsmuchmoreeasierinsertionoflungclamps,stapleorsuction4ports(personalexperience)easierinsertionoflungclamps,stapleorsuctionComparisonof3ormoreportsHRoboticLobectomy

Portsplacement(1)CityofHopeMedicalCenterandBeckmanResearchInstitute,Duarte,CaliforniaRoboticLobectomy

PortsplacemRoboticLobectomy

Portsplacement(2)ThoracicService,DepartmentofSurgery,MemorialSloan-KetteringCancerCenter,NewYorkRoboticLobectomy

PortsplacemPersonalExperience(4Ports)肺鉗或stapler左臂右臂PersonalExperience(4Ports)肺鉗TheSelectionofEndowrist

（personalexperience）LeftArm－cardiereclampRightArm－cardiereclamp、harmonicDecreasingthetimes&typesofEndowrist

ShortenOperativetimeDecreasingeconomiccostTheSelectionofEndowrist

（pRobotvsVATSLobectomy

Position&PortsPlacementHugeRobotHugeArmsMultiplejointsdifficultposition,time-consumingRobotvsVATSLobectomy

PositiRobotvsVATSLobectomy

AnatomicDissection(personalexperience)3Dviewforoperator,2Dforassistant；AbundantexperienceonVATSlobectomy；Unconvenientwithoutstapler;Lessormorereliantonassistants?RobotvsVATSLobectomy

AnatomRobotvsVATSLobectomy

AnatomicDissection(personalexperience)ThelackofappropriatelungclampAddcostinShanghai,China

CostinUS:

convention＞robot＞VATS

ParkBJ,FloresRM.ThoracSurgClin.2008Aug;18(3):297-300,viiRobotvsVATSLobectomy

Anatom單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)手術(shù)后疼痛更輕，但無循證依據(jù)切口少——美容？團隊協(xié)作要求高手術(shù)時間長？單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)手術(shù)后疼痛更輕，但無循證依據(jù)單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)切口選擇更謹慎

決定了肺門解剖和釘槍置放的難易和先后次序

腋前—中線

上葉—第4肋間；中葉—第3肋間；下葉—第5肋間解剖程序模式的改變

上中葉—釘槍置放前下到后上，必須充分考慮

解剖結(jié)構(gòu)處理的先后次序引流管置放位置欠佳

充分引流和細致觀察單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)切口選擇更謹慎四.淋巴結(jié)的處理.四.淋巴結(jié)的處理.肺部腫瘤根治手術(shù)——“骨骼化”縱隔結(jié)構(gòu)－“骨骼化”肺門結(jié)構(gòu)－“骨骼化”肺部腫瘤根治手術(shù)——“骨骼化”縱隔結(jié)構(gòu)－“骨骼化”骨骼化的風險血管——大出血氣管支氣管——氣道瘺食管——食管瘺淋巴管——乳糜胸神經(jīng)——聲嘶、膈麻痹骨骼化的風險血管——大出血THEDEFINITIONOFCOMPLETERESECTIONFORLYMPHNODES(IASLC,2005)atleast3of#10,11,12Atleast3

ofmediastinallymphnodes:a)RUL,RML—#2,3,4,7b）RLL—#4,7,8,9c）LUL—#3A,5,7d）LLL—#7,8,9RamonRami-Porta,etal.LungCancer2005;49:25-33非小細胞肺癌臨床實踐指南（中國版）系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃:6組淋巴結(jié)—3組肺內(nèi)和肺門淋巴結(jié)、3組隆突下和其他縱隔淋巴結(jié)THEDEFINITIONOFCOMPLETERES系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃將縱隔淋巴結(jié)連同周圍的脂肪組織

連續(xù)、整塊的切除右側(cè)

#1、2、3、4、7、8、9、10、11、12(Naruke)#2、3A、3P、4、7、8、9、10、11、12(2009)左側(cè)#4、5、6、7、8、9、10、11、12系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃將縱隔淋巴結(jié)連同周圍的脂肪組織連續(xù)、整塊的精確分期主張系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的基石.精確分期主張系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的基石.KeepBalance

－外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)骨骼化手術(shù)風險KeepBalance

－外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)骨骼化手術(shù)風險淋巴結(jié)清掃的注意要點或體會推薦30度胸腔鏡—避免“盲區(qū)或死角”淋巴結(jié)鉗—完整牢固鉗夾淋巴結(jié)及周圍脂肪組織注重超聲刀的使用—避免淋巴結(jié)清掃時滲出血引起的術(shù)野不清３個操作口—易于由不同方向置入卵圓鉗鉗夾的“小方紗”、吸引器等推壓上腔靜脈、肺動脈和主支氣管等結(jié)構(gòu)暴露相應縱隔淋巴結(jié)，利于淋巴結(jié)的清掃肺門結(jié)構(gòu)解剖“骨骼化”—避免使用自動切割閉合器時將淋巴結(jié)“夾入”近心殘端淋巴結(jié)清掃的注意要點或體會推薦30度胸腔鏡—避免“盲區(qū)或死角始終將胸腔鏡斜面正對解剖的結(jié)構(gòu)30度胸腔鏡.始終將胸腔鏡30度胸腔鏡.順著肺門結(jié)構(gòu)肺靜脈、肺動脈干主支氣管順著縱隔結(jié)構(gòu)隆突、上腔靜脈食管、主動脈“順藤摸瓜”順著肺門結(jié)構(gòu)順著縱隔結(jié)構(gòu)“順藤摸瓜”五.精準肺癌手術(shù)術(shù)前診斷精準

影像學診斷病理化術(shù)前解剖定位精準

直接肺段切除或確切標記定位操作孔選擇精準手術(shù)器械使用精準肺切除范圍精準淋巴結(jié)處理精準五.精準肺癌手術(shù)術(shù)前診斷精準影像學診斷病理化五.如何安全高效

（行云流水）.五.如何安全高效

（行云流水）.影響手術(shù)進程的重要因素——器械經(jīng)小孔進出一器多能

超聲刀：具有止血功能的解剖剪、分離鉗，同時側(cè)向熱損傷小；

注意金屬頭的熱效應，充分利用塑料墊片頭的相對安全性

吸引器：吸引滲出和煙霧，清潔術(shù)野；

推壓組織，暴露解剖“一槍多根血管”

1個血管釘處理同一平面的多根血管“一氣呵成”解剖游離肺門、縱隔結(jié)構(gòu)影響手術(shù)進程的重要因素——器械經(jīng)小孔進出一器多能胸腔鏡的發(fā)展3D—類似達芬奇機器人，但目前佩戴眼鏡適應性，能否裸眼3D？自潔功能、除霧功能可控轉(zhuǎn)向—減少盲區(qū)，掌控難度、維修成本自動控制的可能性自帶操作通道的胸腔鏡（單孔的未來？）胸腔鏡的發(fā)展3D—類似達芬奇機器人，但目前佩戴眼鏡適應性，能謝

謝！藝術(shù)型人文型外科醫(yī)師——我們的共同目標.謝謝！藝術(shù)型人文型外科醫(yī)師——我們的共同目標.趙曉菁上海仁濟醫(yī)院胸外科上海交通大學肺癌的胸腔鏡精準根治手術(shù)的個人體會.趙曉菁肺癌的胸腔鏡精準根治手術(shù)的個人體會.肺癌根治手術(shù)的原則解剖性的肺葉、肺段切除：

肺門或肺段結(jié)構(gòu)逐一游離后離斷和縫合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣?)單純楔形切除？肺癌根治手術(shù)的原則解剖性的肺葉、肺段切除：肺門或肺段結(jié)構(gòu)逐個人愈3000例VATS肺葉、肺段切除手術(shù)（包括袖形）個人胸腔鏡肺癌手術(shù)個人歷程2007肺葉切除2008肺段切除2009

達芬奇肺葉切除2009肺動脈成形術(shù)2010雙側(cè)肺段切除

2010

雙側(cè)肺葉聯(lián)合肺段切除2011肺葉袖形切除20143D胸腔鏡肺葉、肺段切除2014單孔胸腔鏡肺葉、肺段切除2014達芬奇肺段切除胸腔鏡肺癌手術(shù)個人歷程2007肺葉切除肺癌的VATS肺葉或肺段手術(shù)的個人體會常規(guī)手術(shù)

胸腔鏡手術(shù)（習慣和視角）？解剖模式？操作孔的確定？淋巴結(jié)的處理？何為精準？如何安全高效完成手術(shù)？肺癌的VATS肺葉或肺段手術(shù)的個人體會常規(guī)手術(shù)胸一.如

何

轉(zhuǎn)

化.一.如何轉(zhuǎn)化.循序漸進

縮小切口→Muscle-sparing小切口（15cm）→胸腔鏡輔助小切口(6～8cm)→全胸腔鏡(2～3cm)難易度

全胸腔鏡－相對手術(shù)時間長(早期），手術(shù)時間更短（成熟期）

胸腔鏡下的淋巴結(jié)切除相對操作困難？但優(yōu)良的術(shù)野照明及放大效果是其優(yōu)勢所在循序漸進解剖器械（習慣）的改變使用器械觸碰組織（避免手指的觸碰）

腫瘤外科的需要（無瘤）

腔鏡的需要（無法用

手觸碰）盡量使用電刀等類似器械解剖

腫瘤外科的需要（無瘤）

腔鏡的需要（術(shù)野的清晰）解剖器械（習慣）的改變使用器械觸碰組織（避免手指的觸碰）常規(guī)開胸與胸腔鏡手術(shù)

手術(shù)視角不同常規(guī)開胸與胸腔鏡手術(shù)

手術(shù)視角不同二.解剖模式.二.解剖模式.

常規(guī)開胸肺葉切除流程1.肺門前方—肺靜脈2.經(jīng)葉間裂—肺動脈分支

“交叉”處理葉間裂和肺動脈分支3.支氣管

常規(guī)開胸肺葉切除流程1.肺門前方—肺靜脈胸腔鏡肺葉切除流程常規(guī)開胸模式序貫解剖法（單向式）混合式胸腔鏡肺葉切除流程常規(guī)開胸模式上肺靜脈上葉屬支肺動脈尖前支上葉支氣管肺動脈后段支葉間裂右上葉上肺靜脈上葉屬支右上葉上肺靜脈肺動脈尖前支上葉支氣管肺動脈后段、舌段支葉間裂左上葉

上肺靜脈左上葉上肺靜脈中葉屬支中葉支氣管肺動脈中葉分支葉間裂右中葉右中葉下肺靜脈下葉支氣管肺動脈下葉分支葉間裂右下葉右下葉下肺靜脈下葉支氣管肺動脈下葉分支葉間裂左下葉左下葉三.胸腔鏡肺葉切除術(shù)的切口選擇.三.胸腔鏡肺葉切除術(shù)的切口選擇.單孔

胸腔鏡與器械同一孔進出，團隊合作要求高，手術(shù)時間長？特殊相應

器械（經(jīng)胸or經(jīng)劍突下）單操作孔法（實際上兩孔）

＃1孔—胸腔鏡；＃2孔—主操作孔，多個器械進出；有時＃1孔-＃2孔互換，特殊相應器械三孔法

“上上下下”

；

＃1孔—胸腔鏡；＃2孔—副操作孔，不可避免地2個器械進出；

＃3孔—主操作孔，2個器械進出；有時＃1孔-＃2孔-＃3孔互換四孔法

“上上下下”；

＃1孔—胸腔鏡；＃2,3孔—副操作孔，可單個器

械進出；

＃4孔—主操作孔，1或2個器械進出；復雜手術(shù)單孔切口的選擇（早期個人經(jīng)驗）右三左四.切口的選擇（早期個人經(jīng)驗）右三左四.胸腔鏡入口

30°度鏡

第6、7或8肋間—腋前、中線胸腔鏡入口30°度鏡第6、7或8肋間—腋前、中線第一操作孔第7、8或9肋間—腋后線

置入肺鉗牽拉肺組織以暴露肺門，切除上中葉時也

經(jīng)此置入自動切割閉合器

第一操作孔第7、8或9肋間—腋后線第二操作孔第５或６肋間—腋后線附近

主刀置入相應合適器械配合主操作口的器械的操作，

可使主刀在胸腔鏡下的操作類似常規(guī)開胸手術(shù)的雙

手操作

第二操作孔第５或６肋間—腋后線附近主操作孔第3～5肋間—腋前線為中心，約2cm，以正對肺門結(jié)構(gòu)為原則主操作孔第3～5肋間—腋前線為中心，約2cm，以正對肺門結(jié)構(gòu)達芬奇機器人肺癌手術(shù)優(yōu)勢穩(wěn)定視頻七級自由度3D優(yōu)良人體工學BallantyneGH.SurgEndos2002;16:1389-1402降低胸壁創(chuàng)傷!達芬奇機器人肺癌手術(shù)優(yōu)勢穩(wěn)定視頻BallantyneGH.RoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionComparisonof3ormoreportsHugeArms3ormoreports3portslungclamps、staplerorsuctionwitharmsthroughoneport5or6portsmuchmoreeasierinsertionoflungclamps,stapleorsuction4ports(personalexperience)easierinsertionoflungclamps,stapleorsuctionComparisonof3ormoreportsHRoboticLobectomy

Portsplacement(1)CityofHopeMedicalCenterandBeckmanResearchInstitute,Duarte,CaliforniaRoboticLobectomy

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Portsplacement(2)ThoracicService,DepartmentofSurgery,MemorialSloan-KetteringCancerCenter,NewYorkRoboticLobectomy

PortsplacemPersonalExperience(4Ports)肺鉗或stapler左臂右臂PersonalExperience(4Ports)肺鉗TheSelectionofEndowrist

（personalexperience）LeftArm－cardiereclampRightArm－cardiereclamp、harmonicDecreasingthetimes&typesofEndowrist

ShortenOperativetimeDecreasingeconomiccostTheSelectionofEndowrist

（pRobotvsVATSLobectomy

Position&PortsPlacementHugeRobotHugeArmsMultiplejointsdifficultposition,time-consumingRobotvsVATSLobectomy

PositiRobotvsVATSLobectomy

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AnatomRobotvsVATSLobectomy

AnatomicDissection(personalexperience)ThelackofappropriatelungclampAddcostinShanghai,China

CostinUS:

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ParkBJ,FloresRM.ThoracSurgClin.2008Aug;18(3):297-300,viiRobotvsVATSLobectomy

Anatom單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)手術(shù)后疼痛更輕，但無循證依據(jù)切口少——美容？團隊協(xié)作要求高手術(shù)時間長？單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)手術(shù)后疼痛更輕，但無循證依據(jù)單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)切口選擇更謹慎

決定了肺門解剖和釘槍置放的難易和先后次序

腋前—中線

上葉—第4肋間；中葉—第3肋間；下葉—第5肋間解剖程序模式的改變

上中葉—釘槍置放前下到后上，必須充分考慮

解剖結(jié)構(gòu)處理的先后次序引流管置放位置欠佳

充分引流和細致觀察單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)切口選擇更謹慎四.淋巴結(jié)的處理.四.淋巴結(jié)的處理.肺部腫瘤根治手術(shù)——“骨骼化”縱隔結(jié)構(gòu)－“骨骼化”肺門結(jié)構(gòu)－“骨骼化”肺部腫瘤根治手術(shù)——“骨骼化”縱隔結(jié)構(gòu)－“骨骼化”骨骼化的風險血管——大出血氣管支氣管——氣道瘺食管——食管瘺淋巴管——乳糜胸神經(jīng)——聲嘶、膈麻痹骨骼化的風險血管——大出血THEDEFINITIONOFCOMPLETERESECTIONFORLYMPHNODES(IASLC,2005)atleast3of#10,11,12Atleast3

ofmediastinallymphnodes:a)RUL,RML—#2,3,4,7b）RLL—#4,7,8,9c）LUL—#3A,5,7d）LLL—#7,8,9RamonRami-Porta,etal.LungCancer2005;49:25-33非小細胞肺癌臨床實踐指南（中國版）系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃:6組淋巴結(jié)—3組肺內(nèi)和肺門淋巴結(jié)、3組隆突下和其他縱隔淋巴結(jié)THEDEFINITIONOFCOMPLETERES系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃將縱隔淋巴結(jié)連同周圍的脂肪組織

連續(xù)、整塊的切除右側(cè)