感染性休克指南課件講義

2016

感染性休克治療指南概要12016

感染性休克治療指南概要1背景國(guó)外的流行病學(xué)研究顯示，急診患者中，7.3%在入院

4h內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染（severe

sepsis），12%的嚴(yán)重感染患者在入院48h內(nèi)發(fā)展為感染性休克。感染性休克患者的病死率平均高達(dá)42.9%早期識(shí)別并啟動(dòng)治療可降低嚴(yán)重感染和感染性休克的病死率。2背景國(guó)外的流行病學(xué)研究顯示，急診患者中，7.3%在入院

4定義感染性休克是微生物與機(jī)體之間相互作用的復(fù)雜、變化的過(guò)程，從病原微生物感染、到早期的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS），具有高度的異質(zhì)性，需要在不同階段個(gè)體化、同一個(gè)體階段化調(diào)整和干預(yù)。

3定義感染性休克是微生物與機(jī)體之間相互作用的復(fù)雜、變化的過(guò)程，危險(xiǎn)因素一般因素解剖結(jié)構(gòu)異?；蚪槿胫委熕幬镆蛩鼗A(chǔ)疾病年齡＞65歲中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期使用抗生素免疫功能缺陷（如ARDS、酗酒）營(yíng)養(yǎng)不良近期侵入性手術(shù)近期使用類(lèi)固醇激素惡性腫瘤或白血病體溫過(guò)低或＞38.2℃血液透析化療藥物急性胰腺炎、腸道系統(tǒng)疾病ECOD身體評(píng)分＜2膽道系統(tǒng)異常非甾體類(lèi)抗炎藥糖尿病住院時(shí)間長(zhǎng)氣管內(nèi)插管或機(jī)械通氣其他腎功能衰竭長(zhǎng)期臥床放療肝功能衰竭心率＞120次/分存在易出血的感染灶SBP＜110mmhg或低于基礎(chǔ)值的60%-70%病毒感染器官移植中性粒細(xì)胞缺乏4危險(xiǎn)因素一般因素解剖結(jié)構(gòu)異?；蚪槿胫委熕幬镆蛩鼗A(chǔ)疾病年齡＞

感染性休克致病原因?yàn)椴≡⑸锔腥?，臨床上表現(xiàn)為以早期SIRS、CARS為特征的一系列病理生理學(xué)變化，最終導(dǎo)致微循環(huán)改變和器官功能障礙。

早期診斷，并針對(duì)性地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化及個(gè)體化的治療，從而有效防治器官功能損傷，降低病死率。

病理生理變化5感染性休克致病原因?yàn)椴≡⑸锔腥?，臨床上表現(xiàn)感染性休克病理生理變化6感染性休克病理生理變化6當(dāng)病原微生物入侵時(shí)，機(jī)體同時(shí)啟動(dòng)固有免疫及獲得性免疫反應(yīng)，最大限度地清除病原微生物。當(dāng)感染在可控制的范圍內(nèi)時(shí)，免疫系統(tǒng)能夠有效發(fā)揮防御作用，保護(hù)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。感染性休克時(shí)，致病微生物作用于機(jī)體，激活免疫細(xì)胞并釋放、分泌細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)，啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致SIRS反應(yīng)；炎癥反應(yīng)加重的同時(shí)，抗炎反應(yīng)也隨之加強(qiáng)，機(jī)體啟動(dòng)CARS反應(yīng)，部分患者呈現(xiàn)免疫麻痹或免疫無(wú)應(yīng)答，甚至出現(xiàn)混合拮抗反應(yīng)綜合征（mixedantagonistresponsesyndrome，MARS）。免疫反應(yīng)過(guò)度，也會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷。病理生理變化：免疫反應(yīng)7當(dāng)病原微生物入侵時(shí)，機(jī)體同時(shí)啟動(dòng)固有免疫及獲得性免疫反應(yīng)，最SIRS/CARS造成的組織器官功能障礙反過(guò)來(lái)影響炎癥反應(yīng)的過(guò)程。感染性休克可以不依賴(lài)細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展，細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)急性全身感染的作用，其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)性。

SIRS/CARS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程存在個(gè)體差異。在治療感染性休克時(shí)，應(yīng)正確評(píng)價(jià)個(gè)體的免疫狀態(tài)，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。病理生理變化：免疫反應(yīng)8SIRS/CARS造成的組織器官功能障礙反過(guò)來(lái)影響炎癥反應(yīng)病理生理變化：免疫反應(yīng)9病理生理變化：免疫反應(yīng)9感染性休克時(shí)的微循環(huán)變化

感染性休克分期特點(diǎn)缺血性缺氧期（休克早期、休克代償期）少灌少流，灌少于流，組織呈缺血缺氧狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮，縮血管體液因子釋放，全身小血管持續(xù)收縮痙攣，尤其是毛細(xì)血管前阻力血管收縮更明顯，前阻力增加，大量真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，微循環(huán)內(nèi)血液流速緩慢，組織灌注明顯減少。淤血性缺氧期（休克進(jìn)展期、可逆性失代償期）灌而少流，灌大于流，組織呈淤血性缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致二氧化碳和乳酸堆積，血液pH值升高，代謝性酸中毒使血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低；多種擴(kuò)血管物質(zhì)導(dǎo)致微血管擴(kuò)張，血壓進(jìn)行性下降，全身各臟器缺血缺氧的程度加重。微循環(huán)衰竭期（休克難治期、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）期、不可逆期）嚴(yán)重酸中毒、大量一氧化氮和局部代謝產(chǎn)物釋放以及血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌的損傷等，均可使微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量開(kāi)放，微循環(huán)中有微血栓形成，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織幾乎完全不能進(jìn)行物質(zhì)交換。10感染性休克時(shí)的微循環(huán)變化

感染性休克分期特點(diǎn)缺血性缺氧期少灌心血管功能障礙呼吸系統(tǒng)功能障礙

腎功能障礙胃腸道功能障礙肝功能障礙腦功能障礙血液系統(tǒng)功能障礙內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙感染性休克時(shí)各器官功能的改變11心血管功能障礙感染性休克時(shí)各器官功能的改變11在診斷感染性休克后6h內(nèi)約有

20%的患者會(huì)出現(xiàn)左心室功能障礙，到發(fā)病后1-3d該發(fā)生率可增加至60%，甚至發(fā)生心源性休克。心肌功能障礙和心血管炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腦利鈉肽和肌酸激酶升高。心血管功能障礙

12在診斷感染性休克后6h內(nèi)約有

20%的患者會(huì)出現(xiàn)左心感染性休克時(shí)由于SIRS反應(yīng)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistress

syndrome，ARDS）。臨床上表現(xiàn)為容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)、進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性等病變，大部分患者需要呼吸支持。呼吸系統(tǒng)功能障礙13感染性休克時(shí)由于SIRS反應(yīng)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（a近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克時(shí)腎血流量正常甚至增加，然而腎皮質(zhì)和髓質(zhì)血流出現(xiàn)再分布，腎血流增加的同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率反而降低，腎血管阻力增加/毛細(xì)血管滲漏以及炎癥導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙。腎功能障礙14近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克時(shí)腎血流量正常甚至增加，然而腎皮感染性休克狀況下，內(nèi)臟血管選擇性收縮以保證重要生命器官的血液供應(yīng)。造成胃腸道缺血缺氧，上皮壞死、脫落，腸道屏障功能受損，通透性增高，細(xì)菌、內(nèi)毒素和其他炎癥介質(zhì)擴(kuò)散，加重全身炎癥反應(yīng)和導(dǎo)致其他器官功能障礙。胃腸道功能障礙15感染性休克狀況下，內(nèi)臟血管選擇性收縮以保證重要生命器官的血液肝功能障礙可在感染早期發(fā)生，與肝脾低灌注有關(guān)，導(dǎo)致肝損傷標(biāo)志物如轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素升高，通常經(jīng)充分的支持治療后恢復(fù)；晚期的肝功能障礙比較隱蔽，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和功能的異常，與細(xì)菌、內(nèi)毒素和炎癥因子有關(guān)。肝功能障礙16肝功能障礙可在感染早期發(fā)生，與肝脾低灌注有關(guān)，導(dǎo)致肝損傷標(biāo)志腦功能障礙是感染性休克患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，與病死率增加和長(zhǎng)期認(rèn)知功能損害有關(guān)。臨床上表現(xiàn)為急性意識(shí)改變，包括昏迷和神志失常，以及少見(jiàn)的癲癇和局部神經(jīng)體征。影像學(xué)可表現(xiàn)為缺血性腦卒中和腦白質(zhì)病變。腦功能障礙

17腦功能障礙是感染性休克患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，與病死率增加和長(zhǎng)感染性休克患者的血液系統(tǒng)功能障礙可表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR或活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)（activatedpartialthromboplastintime，APTT），血小板計(jì)數(shù)降低，血漿纖溶蛋白水平降低。血液系統(tǒng)功能障礙18感染性休克患者的血液系統(tǒng)功能障礙可表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間（pr

感染性休克早期內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，炎癥介質(zhì)和細(xì)菌產(chǎn)物導(dǎo)致部分激素分泌量絕對(duì)或相對(duì)減少，如血管加壓素水平降低，甲狀腺功能癥候群，腎上腺對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)降低，胰島素抵抗和高血糖等。內(nèi)分泌系統(tǒng)

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內(nèi)分泌系統(tǒng)

19休克代償期休克失代償期

休克難治期血壓往往正?；蚵缘陀谡＃诖鷥斪饔孟掠袝r(shí)甚至輕度升高，但脈壓降低。患者血流再分布，外周組織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、發(fā)紺、尿量減少。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在，容易漏診。失代償期由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同時(shí)血壓進(jìn)行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進(jìn)一步減少或無(wú)尿，皮膚可出現(xiàn)花斑，實(shí)驗(yàn)室檢查提示酸中毒表現(xiàn)。休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC及MODS：（1）循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測(cè)出，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)性差；（2）凝血功能異常，出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，如出血、皮下瘀斑、貧血等。（3）各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，ARDS患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等。休克的分期及表現(xiàn)20休克代償期休克失代償期

休克難治期血壓往往正常或略低于正常，（1）感染的診斷

存在感染的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或影像學(xué)證據(jù)。（2）SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

a.體溫>38℃或＜36℃；b.心率＞90次/min；c.過(guò)度通氣：呼吸>20次/min或二氧化碳分壓（PC02）<32mmHg；d.

白細(xì)胞增多（>12×109L）；或白細(xì)胞減少（<4x109L）；或有超過(guò)10%的幼稚白細(xì)胞。（3）低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人收縮壓(systolicblood

pressure，SBP)

40mmHg，或低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)121（1）感染的診斷

存在感染的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或影像（4）組織低灌注標(biāo)準(zhǔn)

a.高乳酸血癥：血清乳酸水平>2mmol/L；b.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚花斑或瘀斑。（5）器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

感染性休克患者的預(yù)后極差，病死率高，因此在臨床上，要盡快評(píng)估各器官功能，有助于判斷預(yù)后，并給予針對(duì)性的措施。感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)222（4）組織低灌注標(biāo)準(zhǔn)感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)222（1）低氧血癥氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300（2）急性少尿：即使給予及時(shí)的液體復(fù)蘇，尿量仍＜0.5ml/Kg.h，且至少持續(xù)2小時(shí)以上（3）血肌酐升高＞0.5mg/dl，44.2umol/l（4）凝血功能異常INR＞1.5，APTT＞60s（5）腸梗阻，腸鳴音消失（6）血小板減少＜100（7）高膽紅素血癥，血漿TBiL＞70umol/l感染性休克器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)23（1）低氧血癥氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300感染性

首先盡快評(píng)估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，評(píng)估病理生理狀態(tài)及器官功能

感染性休克的治療包括初始治療、抗微生物治療、組織器官功能支持

治療過(guò)程中應(yīng)個(gè)體化感染性休克治療原則24首先盡快評(píng)估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥感染性休克初始治療目標(biāo)時(shí)機(jī)措施目標(biāo)即刻處理吸氧，心電監(jiān)測(cè)，靜脈通道，意識(shí)監(jiān)測(cè)1h內(nèi)目標(biāo)開(kāi)始液體復(fù)蘇，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂獲取病原學(xué)標(biāo)本送檢開(kāi)始抗菌藥物治療MAP≥60mmhg3h目標(biāo)監(jiān)測(cè)CVP及MAP監(jiān)測(cè)乳酸水平維持血壓穩(wěn)定使用血管活性藥物（用于對(duì)早期液體復(fù)蘇無(wú)法應(yīng)的低血壓）有條件時(shí)可開(kāi)展超聲及無(wú)創(chuàng)檢查MAP≥65mmhg血乳酸降低6小時(shí)目標(biāo)應(yīng)用血管活動(dòng)藥物維持MAP初始液體復(fù)蘇時(shí)仍有低血壓或初始乳酸＞4mmol/l時(shí)，需要復(fù)評(píng)估容量狀態(tài)和組織灌注,一下兩者之一予以評(píng)估：

生命體征+心肺功能+毛細(xì)血管再充盈+脈搏+皮膚改變

測(cè)量CVP+中心靜脈血氧飽和度+床旁超聲+被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)或液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)如果初始乳酸水平增加，則重復(fù)測(cè)量

MAP≥65mmhg尿量≥0.5ml/（Kg.h）CVP達(dá)到8-12mmhgScvO2≥0.7乳酸水平正常25感染性休克初始治療目標(biāo)時(shí)機(jī)措施目標(biāo)即刻處理吸氧，心電監(jiān)測(cè)，靜循環(huán)功能支持：容量復(fù)蘇目標(biāo)：一旦確定存在組織低灌注時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行。包括以下所有內(nèi)容，并作為治療方案的一部分：CVP8～12mmHg；MAP≥65mmHg；尿量>30mL/h；Scv02≥0.70或混合靜脈血氧飽和度（Sv02）≥0.65。

對(duì)以乳酸水平升高作為組織低灌注指標(biāo)的患者，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)。

器官功能的支持：循環(huán)功能支持26循環(huán)功能支持：容量復(fù)蘇器官功能的支持：循環(huán)功能支持26感染性休克早期，患者均有血容量不足，根據(jù)血細(xì)胞比容、中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液的種類(lèi)，掌握輸液的速度。首選晶體，有利于防止膠體從血管滲漏導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白。容量復(fù)蘇的途徑：胃腸、靜脈準(zhǔn)確記錄出入量：出量包括大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創(chuàng)傷的滲血滲液量、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量包括飲水量、飲食量、輸入液體量等，用量杯準(zhǔn)確測(cè)量出入量并記錄，作為補(bǔ)液的參考值。監(jiān)測(cè)CVP，每小時(shí)1次，維持8～12mmHg。

容量復(fù)蘇的原則27感染性休克早期，患者均有血容量不足，根據(jù)血細(xì)胞比容、中心靜脈治療關(guān)鍵是糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂治療的主要目標(biāo)是改善組織器官的血流灌流，恢復(fù)細(xì)胞的功能與代謝。以多巴胺和去甲腎上腺素為常用。多巴胺常用劑量2～20μg/（kg．min），小劑量1～4μg/（kg．min）時(shí)主要是多巴胺樣激動(dòng)劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用，5～10μg/（kg．min）時(shí)主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，10～20μg/（kg．min）時(shí)

α

受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注。去甲腎上腺素：靜脈輸注時(shí)在0.1～1μg/（kg．min）劑量范圍內(nèi)，能有效提升平均動(dòng)脈壓，而在劑量>1μg/（kg．min）時(shí)，其導(dǎo)致炎癥、心律不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。

循環(huán)功能支持：血管活性藥的使用1

28治療關(guān)鍵是糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂循環(huán)功能支持：28經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇，血壓仍不達(dá)標(biāo)，為了使MAP≥65mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低、且低心輸出量時(shí)，才考慮使用多巴胺。為將MAP提升至目標(biāo)值或減少去甲腎上腺素的使用劑量，可在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）。

循環(huán)功能支持：血管活性藥的使用2

29經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇，血壓仍不達(dá)標(biāo)，為了使MAP≥65m多巴酚丁胺使用指針：a、心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全；b、盡管循環(huán)容量充足和MAP達(dá)標(biāo)，仍然持續(xù)存在低灌注征象。用法：2μg/（k．min）開(kāi)始，最大劑量20μg/（kg．min），或在升壓藥基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺。

循環(huán)功能支持：正性肌力藥物治療30多巴酚丁胺使用指針：a、心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能感染性休克患者可首先給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血?dú)夥治雒啃r(shí)1

次。如氧飽和度不穩(wěn)定時(shí)，或存在難以糾正的酸堿平衡紊亂，立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，維持生命體征，保證全身各組織器官氧的供給。

器官功能的支持：呼吸功能支持31感染性休克患者可首先給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助ALI、ARDS的機(jī)械通氣早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力時(shí),允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí))采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級(jí)別:E級(jí))32ALI、ARDS的機(jī)械通氣早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體ALI、ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者,若無(wú)明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:E級(jí))機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位(推薦級(jí)別:C級(jí))33ALI、ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道ALI、ARDS的機(jī)械通氣當(dāng)滿(mǎn)足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)試(SBT),可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級(jí)別:A級(jí))清醒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥)無(wú)新的潛在嚴(yán)重病變需要低的通氣條件及PEEP面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO234ALI、ARDS的機(jī)械通氣當(dāng)滿(mǎn)足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)充分容量復(fù)蘇的前提下，患者尿量仍沒(méi)有增加、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及早給予腎功能支持。連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacement

therapy，CRRT）和間斷血液透析對(duì)嚴(yán)重感染導(dǎo)致的急性腎衰竭患者的效果相當(dāng)。碳酸氫鹽治療：對(duì)低灌注導(dǎo)致的pH≥7.15的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少血管加壓藥物的需求。

器官功能的支持：腎功能支持35充分容量復(fù)蘇的前提下，患者尿量仍沒(méi)有增加、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍有出血危險(xiǎn)因素的感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防SU，可減少上消化道出血發(fā)生率。沒(méi)有危險(xiǎn)因素的患者不建議進(jìn)行預(yù)防治療。器官功能的支持：消化功能支持36預(yù)防應(yīng)激性潰瘍器官功能的支持：消化功能支持36目標(biāo)血糖上限≤10.0mmol/L（180mg/dL）。推薦應(yīng)該在有營(yíng)養(yǎng)支持情況下控制血糖，以防止低血糖發(fā)生。當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>10.0mmol/L（180mg/dL）時(shí)，開(kāi)始使用胰島素定量治療。推薦每1~2h監(jiān)測(cè)血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每

4h監(jiān)測(cè)1次。

器官功能的支持：內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)37目標(biāo)血糖上限≤10.0mmol/L（180mg/dL紅懸使用指針：組織低灌注得到改善，無(wú)下列情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病推薦：血紅蛋白<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，目標(biāo)HGB:70~90g/L。不推薦使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重感染相關(guān)性貧血的特殊治療。不建議常規(guī)靜脈使用免疫球蛋白。如果無(wú)出血或無(wú)侵人性操作計(jì)劃，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常。不推薦使用抗凝血酶治療感染性休克。

器官功能的支持：血液系統(tǒng)支持138紅懸使用指針：組織低灌注得到改善，無(wú)下列情況，如心肌缺血、嚴(yán)血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶(推薦級(jí)別:B級(jí))血小板計(jì)數(shù)<5×109/L,應(yīng)輸注血小板懸液;計(jì)數(shù)為(5～30)×109/L,有明顯出血傾向時(shí),應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>50×109/L(推薦級(jí)別:E級(jí))39血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶(推薦級(jí)別:B級(jí))39

深靜脈血栓的預(yù)防

推薦嚴(yán)重感染患者用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞（venous

thromboembolism，VTE）。推薦每日皮下注射低分子肝素。當(dāng)肌酐清除率<30mL/min時(shí)，使用達(dá)肝素鈉或另一種腎臟代謝率低的低分子肝素或普通肝素。建議盡量聯(lián)合使用藥物和間歇充氣加壓裝置對(duì)嚴(yán)重感染患者進(jìn)行預(yù)防。

器官功能的支持：血液系統(tǒng)支持240深靜脈血栓的預(yù)防器官功能的支持：血液系統(tǒng)支持240對(duì)成人感染性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管活性藥能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如未達(dá)目標(biāo)，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。氫化可的松持續(xù)滴注而非間斷靜脈推注；需要強(qiáng)調(diào)的是，腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者，可小劑量使用激素；

免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療141對(duì)成人感染性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管活性藥能恢復(fù)血流糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓者,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí))氫化可的松劑量≤300mg/日(推薦級(jí)別:A級(jí))無(wú)休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:E級(jí))42糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓者,氫化可在SIRS

反應(yīng)初期，激素應(yīng)用對(duì)患者具有積極的作用；但對(duì)于免疫抑制的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。其他免疫調(diào)節(jié)藥物推薦使用烏司他丁。烏司他丁是體內(nèi)天然的抗炎物質(zhì)，通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，保護(hù)血管內(nèi)皮，改善毛細(xì)血管通透性、組織低灌注和微循環(huán)，保護(hù)臟器功能，有效降低急性感染患者的28d病死率。胸腺肽α1

免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療243在SIRS

反應(yīng)初期，激素應(yīng)用對(duì)患者具有積極的作用；但對(duì)原則：經(jīng)胃腸道途徑容量復(fù)蘇以及早期腸道營(yíng)養(yǎng)支持需要在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、腸道功能較好或恢復(fù)的狀態(tài)下，適量給予，循序漸進(jìn)。

在確診嚴(yán)重感染/感染性休克最初的48h內(nèi)，可以耐受的情況下給予經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如果需要）。在第1周內(nèi)避免強(qiáng)制給予全熱量營(yíng)養(yǎng)，建議低劑量喂養(yǎng)[如每日最高2092kJ（500kcal）]，僅在可以耐受的情況下加量。建議在確診嚴(yán)重感染/感染性休克的最初7d內(nèi)，使用靜脈輸注葡萄糖和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而非單獨(dú)使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

營(yíng)養(yǎng)支持44原則：經(jīng)胃腸道途徑容量復(fù)蘇以及早期腸道營(yíng)養(yǎng)支持需要在維持血流感染性休克院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素：是否有合并癥、致病原因?yàn)獒t(yī)院獲得性感染、嚴(yán)重程度高、組織器官功能不全評(píng)分、出現(xiàn)

ARDS、放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管等。有這些危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并給予積極的治療。

感染性休克的預(yù)后評(píng)價(jià)方法：a.6h乳酸清除率10ng/mL，被認(rèn)為是預(yù)后不佳的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo);

b.急性生理與慢性健康評(píng)分（acutephysiologyandchronic

healthevaluation，APACHEⅡ）：用于預(yù)測(cè)病死率，變量包括體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸、氧合程度、電解質(zhì)、器官功能等。

c.序貫臟器衰竭評(píng)價(jià)評(píng)分（sequentialorganfailure

assessment，SOFA）：評(píng)估器官功能障礙的嚴(yán)重程度，變量包括心血管、神經(jīng)、腎、肝、呼吸、凝血功能。

d.MODS評(píng)分：多器官系統(tǒng)功能障礙評(píng)分。評(píng)估器官功能障礙的嚴(yán)重程度，變量包括心血管、神經(jīng)、腎、肝、呼吸、凝血功能。

預(yù)后評(píng)價(jià)45感染性休克院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素：是否有合并癥、致病原因?yàn)獒t(yī)簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分Ⅱ（simplifiedacutephysiologyscore，SAPSⅡ）：變量與APACHEⅡ類(lèi)似。

急診感染病死率評(píng)分（mortalityinemergencydepartment

sepsisscore，MEDS）：評(píng)估急性全身感染的高?；颊?，檢測(cè)急診急性全身感染的過(guò)程?？焖偌毙陨碓u(píng)分（rapidacutephysiologyscore，RAPS）：簡(jiǎn)化的APACHEⅡ評(píng)分，用于急診重癥監(jiān)護(hù)前、中、后的死亡預(yù)測(cè)?？焖偌痹\內(nèi)科評(píng)分（rapidemergencymedicinescore．REMS）：RAPS加上年齡和外周血氧飽和度數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于RAPS，與APACHEⅡ相似。

預(yù)后評(píng)價(jià)46簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分Ⅱ（simplifiedacuteph支持治療強(qiáng)度與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想治療目標(biāo),以患者的最佳利益為原則來(lái)決定治療的強(qiáng)度(推薦級(jí)別:E級(jí))47支持治療強(qiáng)度與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想治Thanks48Thanks48研究課題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)果不確定,假陽(yáng)性和(或)假陰性的錯(cuò)誤較高B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機(jī)、同期控制研究C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機(jī)、歷史控制和專(zhuān)家意見(jiàn)D至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅴ病例報(bào)道,非控制研究和專(zhuān)家意見(jiàn)E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ研究結(jié)果支持Delphi分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)49研究課題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假2016

感染性休克治療指南概要502016

感染性休克治療指南概要1背景國(guó)外的流行病學(xué)研究顯示，急診患者中，7.3%在入院

4h內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染（severe

sepsis），12%的嚴(yán)重感染患者在入院48h內(nèi)發(fā)展為感染性休克。感染性休克患者的病死率平均高達(dá)42.9%早期識(shí)別并啟動(dòng)治療可降低嚴(yán)重感染和感染性休克的病死率。51背景國(guó)外的流行病學(xué)研究顯示，急診患者中，7.3%在入院

4定義感染性休克是微生物與機(jī)體之間相互作用的復(fù)雜、變化的過(guò)程，從病原微生物感染、到早期的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS），具有高度的異質(zhì)性，需要在不同階段個(gè)體化、同一個(gè)體階段化調(diào)整和干預(yù)。

52定義感染性休克是微生物與機(jī)體之間相互作用的復(fù)雜、變化的過(guò)程，危險(xiǎn)因素一般因素解剖結(jié)構(gòu)異常或介入治療藥物因素基礎(chǔ)疾病年齡＞65歲中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期使用抗生素免疫功能缺陷（如ARDS、酗酒）營(yíng)養(yǎng)不良近期侵入性手術(shù)近期使用類(lèi)固醇激素惡性腫瘤或白血病體溫過(guò)低或＞38.2℃血液透析化療藥物急性胰腺炎、腸道系統(tǒng)疾病ECOD身體評(píng)分＜2膽道系統(tǒng)異常非甾體類(lèi)抗炎藥糖尿病住院時(shí)間長(zhǎng)氣管內(nèi)插管或機(jī)械通氣其他腎功能衰竭長(zhǎng)期臥床放療肝功能衰竭心率＞120次/分存在易出血的感染灶SBP＜110mmhg或低于基礎(chǔ)值的60%-70%病毒感染器官移植中性粒細(xì)胞缺乏53危險(xiǎn)因素一般因素解剖結(jié)構(gòu)異?；蚪槿胫委熕幬镆蛩鼗A(chǔ)疾病年齡＞

感染性休克致病原因?yàn)椴≡⑸锔腥?，臨床上表現(xiàn)為以早期SIRS、CARS為特征的一系列病理生理學(xué)變化，最終導(dǎo)致微循環(huán)改變和器官功能障礙。

早期診斷，并針對(duì)性地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化及個(gè)體化的治療，從而有效防治器官功能損傷，降低病死率。

病理生理變化54感染性休克致病原因?yàn)椴≡⑸锔腥?，臨床上表現(xiàn)感染性休克病理生理變化55感染性休克病理生理變化6當(dāng)病原微生物入侵時(shí)，機(jī)體同時(shí)啟動(dòng)固有免疫及獲得性免疫反應(yīng)，最大限度地清除病原微生物。當(dāng)感染在可控制的范圍內(nèi)時(shí)，免疫系統(tǒng)能夠有效發(fā)揮防御作用，保護(hù)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。感染性休克時(shí)，致病微生物作用于機(jī)體，激活免疫細(xì)胞并釋放、分泌細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)，啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致SIRS反應(yīng)；炎癥反應(yīng)加重的同時(shí)，抗炎反應(yīng)也隨之加強(qiáng)，機(jī)體啟動(dòng)CARS反應(yīng)，部分患者呈現(xiàn)免疫麻痹或免疫無(wú)應(yīng)答，甚至出現(xiàn)混合拮抗反應(yīng)綜合征（mixedantagonistresponsesyndrome，MARS）。免疫反應(yīng)過(guò)度，也會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷。病理生理變化：免疫反應(yīng)56當(dāng)病原微生物入侵時(shí)，機(jī)體同時(shí)啟動(dòng)固有免疫及獲得性免疫反應(yīng)，最SIRS/CARS造成的組織器官功能障礙反過(guò)來(lái)影響炎癥反應(yīng)的過(guò)程。感染性休克可以不依賴(lài)細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展，細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)急性全身感染的作用，其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)性。

SIRS/CARS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程存在個(gè)體差異。在治療感染性休克時(shí)，應(yīng)正確評(píng)價(jià)個(gè)體的免疫狀態(tài)，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。病理生理變化：免疫反應(yīng)57SIRS/CARS造成的組織器官功能障礙反過(guò)來(lái)影響炎癥反應(yīng)病理生理變化：免疫反應(yīng)58病理生理變化：免疫反應(yīng)9感染性休克時(shí)的微循環(huán)變化

感染性休克分期特點(diǎn)缺血性缺氧期（休克早期、休克代償期）少灌少流，灌少于流，組織呈缺血缺氧狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮，縮血管體液因子釋放，全身小血管持續(xù)收縮痙攣，尤其是毛細(xì)血管前阻力血管收縮更明顯，前阻力增加，大量真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，微循環(huán)內(nèi)血液流速緩慢，組織灌注明顯減少。淤血性缺氧期（休克進(jìn)展期、可逆性失代償期）灌而少流，灌大于流，組織呈淤血性缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致二氧化碳和乳酸堆積，血液pH值升高，代謝性酸中毒使血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低；多種擴(kuò)血管物質(zhì)導(dǎo)致微血管擴(kuò)張，血壓進(jìn)行性下降，全身各臟器缺血缺氧的程度加重。微循環(huán)衰竭期（休克難治期、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）期、不可逆期）嚴(yán)重酸中毒、大量一氧化氮和局部代謝產(chǎn)物釋放以及血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌的損傷等，均可使微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量開(kāi)放，微循環(huán)中有微血栓形成，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織幾乎完全不能進(jìn)行物質(zhì)交換。59感染性休克時(shí)的微循環(huán)變化

感染性休克分期特點(diǎn)缺血性缺氧期少灌心血管功能障礙呼吸系統(tǒng)功能障礙

腎功能障礙胃腸道功能障礙肝功能障礙腦功能障礙血液系統(tǒng)功能障礙內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙感染性休克時(shí)各器官功能的改變60心血管功能障礙感染性休克時(shí)各器官功能的改變11在診斷感染性休克后6h內(nèi)約有

20%的患者會(huì)出現(xiàn)左心室功能障礙，到發(fā)病后1-3d該發(fā)生率可增加至60%，甚至發(fā)生心源性休克。心肌功能障礙和心血管炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腦利鈉肽和肌酸激酶升高。心血管功能障礙

61在診斷感染性休克后6h內(nèi)約有

20%的患者會(huì)出現(xiàn)左心感染性休克時(shí)由于SIRS反應(yīng)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistress

syndrome，ARDS）。臨床上表現(xiàn)為容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)、進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性等病變，大部分患者需要呼吸支持。呼吸系統(tǒng)功能障礙62感染性休克時(shí)由于SIRS反應(yīng)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（a近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克時(shí)腎血流量正常甚至增加，然而腎皮質(zhì)和髓質(zhì)血流出現(xiàn)再分布，腎血流增加的同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率反而降低，腎血管阻力增加/毛細(xì)血管滲漏以及炎癥導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙。腎功能障礙63近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克時(shí)腎血流量正常甚至增加，然而腎皮感染性休克狀況下，內(nèi)臟血管選擇性收縮以保證重要生命器官的血液供應(yīng)。造成胃腸道缺血缺氧，上皮壞死、脫落，腸道屏障功能受損，通透性增高，細(xì)菌、內(nèi)毒素和其他炎癥介質(zhì)擴(kuò)散，加重全身炎癥反應(yīng)和導(dǎo)致其他器官功能障礙。胃腸道功能障礙64感染性休克狀況下，內(nèi)臟血管選擇性收縮以保證重要生命器官的血液肝功能障礙可在感染早期發(fā)生，與肝脾低灌注有關(guān)，導(dǎo)致肝損傷標(biāo)志物如轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素升高，通常經(jīng)充分的支持治療后恢復(fù)；晚期的肝功能障礙比較隱蔽，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和功能的異常，與細(xì)菌、內(nèi)毒素和炎癥因子有關(guān)。肝功能障礙65肝功能障礙可在感染早期發(fā)生，與肝脾低灌注有關(guān)，導(dǎo)致肝損傷標(biāo)志腦功能障礙是感染性休克患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，與病死率增加和長(zhǎng)期認(rèn)知功能損害有關(guān)。臨床上表現(xiàn)為急性意識(shí)改變，包括昏迷和神志失常，以及少見(jiàn)的癲癇和局部神經(jīng)體征。影像學(xué)可表現(xiàn)為缺血性腦卒中和腦白質(zhì)病變。腦功能障礙

66腦功能障礙是感染性休克患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，與病死率增加和長(zhǎng)感染性休克患者的血液系統(tǒng)功能障礙可表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR或活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)（activatedpartialthromboplastintime，APTT），血小板計(jì)數(shù)降低，血漿纖溶蛋白水平降低。血液系統(tǒng)功能障礙67感染性休克患者的血液系統(tǒng)功能障礙可表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間（pr

感染性休克早期內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，炎癥介質(zhì)和細(xì)菌產(chǎn)物導(dǎo)致部分激素分泌量絕對(duì)或相對(duì)減少，如血管加壓素水平降低，甲狀腺功能癥候群，腎上腺對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)降低，胰島素抵抗和高血糖等。內(nèi)分泌系統(tǒng)

68

內(nèi)分泌系統(tǒng)

19休克代償期休克失代償期

休克難治期血壓往往正?；蚵缘陀谡?，在代償作用下有時(shí)甚至輕度升高，但脈壓降低?；颊哐髟俜植迹庵芙M織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、發(fā)紺、尿量減少。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在，容易漏診。失代償期由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同時(shí)血壓進(jìn)行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進(jìn)一步減少或無(wú)尿，皮膚可出現(xiàn)花斑，實(shí)驗(yàn)室檢查提示酸中毒表現(xiàn)。休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC及MODS：（1）循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測(cè)出，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)性差；（2）凝血功能異常，出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，如出血、皮下瘀斑、貧血等。（3）各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，ARDS患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等。休克的分期及表現(xiàn)69休克代償期休克失代償期

休克難治期血壓往往正?；蚵缘陀谡＃?）感染的診斷

存在感染的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或影像學(xué)證據(jù)。（2）SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

a.體溫>38℃或＜36℃；b.心率＞90次/min；c.過(guò)度通氣：呼吸>20次/min或二氧化碳分壓（PC02）<32mmHg；d.

白細(xì)胞增多（>12×109L）；或白細(xì)胞減少（<4x109L）；或有超過(guò)10%的幼稚白細(xì)胞。（3）低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人收縮壓(systolicblood

pressure，SBP)

40mmHg，或低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)170（1）感染的診斷

存在感染的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或影像（4）組織低灌注標(biāo)準(zhǔn)

a.高乳酸血癥：血清乳酸水平>2mmol/L；b.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚花斑或瘀斑。（5）器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

感染性休克患者的預(yù)后極差，病死率高，因此在臨床上，要盡快評(píng)估各器官功能，有助于判斷預(yù)后，并給予針對(duì)性的措施。感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)271（4）組織低灌注標(biāo)準(zhǔn)感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)222（1）低氧血癥氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300（2）急性少尿：即使給予及時(shí)的液體復(fù)蘇，尿量仍＜0.5ml/Kg.h，且至少持續(xù)2小時(shí)以上（3）血肌酐升高＞0.5mg/dl，44.2umol/l（4）凝血功能異常INR＞1.5，APTT＞60s（5）腸梗阻，腸鳴音消失（6）血小板減少＜100（7）高膽紅素血癥，血漿TBiL＞70umol/l感染性休克器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)72（1）低氧血癥氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300感染性

首先盡快評(píng)估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，評(píng)估病理生理狀態(tài)及器官功能

感染性休克的治療包括初始治療、抗微生物治療、組織器官功能支持

治療過(guò)程中應(yīng)個(gè)體化感染性休克治療原則73首先盡快評(píng)估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥感染性休克初始治療目標(biāo)時(shí)機(jī)措施目標(biāo)即刻處理吸氧，心電監(jiān)測(cè)，靜脈通道，意識(shí)監(jiān)測(cè)1h內(nèi)目標(biāo)開(kāi)始液體復(fù)蘇，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂獲取病原學(xué)標(biāo)本送檢開(kāi)始抗菌藥物治療MAP≥60mmhg3h目標(biāo)監(jiān)測(cè)CVP及MAP監(jiān)測(cè)乳酸水平維持血壓穩(wěn)定使用血管活性藥物（用于對(duì)早期液體復(fù)蘇無(wú)法應(yīng)的低血壓）有條件時(shí)可開(kāi)展超聲及無(wú)創(chuàng)檢查MAP≥65mmhg血乳酸降低6小時(shí)目標(biāo)應(yīng)用血管活動(dòng)藥物維持MAP初始液體復(fù)蘇時(shí)仍有低血壓或初始乳酸＞4mmol/l時(shí)，需要復(fù)評(píng)估容量狀態(tài)和組織灌注,一下兩者之一予以評(píng)估：

生命體征+心肺功能+毛細(xì)血管再充盈+脈搏+皮膚改變

測(cè)量CVP+中心靜脈血氧飽和度+床旁超聲+被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)或液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)如果初始乳酸水平增加，則重復(fù)測(cè)量

MAP≥65mmhg尿量≥0.5ml/（Kg.h）CVP達(dá)到8-12mmhgScvO2≥0.7乳酸水平正常74感染性休克初始治療目標(biāo)時(shí)機(jī)措施目標(biāo)即刻處理吸氧，心電監(jiān)測(cè)，靜循環(huán)功能支持：容量復(fù)蘇目標(biāo)：一旦確定存在組織低灌注時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行。包括以下所有內(nèi)容，并作為治療方案的一部分：CVP8～12mmHg；MAP≥65mmHg；尿量>30mL/h；Scv02≥0.70或混合靜脈血氧飽和度（Sv02）≥0.65。

對(duì)以乳酸水平升高作為組織低灌注指標(biāo)的患者，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)。

器官功能的支持：循環(huán)功能支持75循環(huán)功能支持：容量復(fù)蘇器官功能的支持：循環(huán)功能支持26感染性休克早期，患者均有血容量不足，根據(jù)血細(xì)胞比容、中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液的種類(lèi)，掌握輸液的速度。首選晶體，有利于防止膠體從血管滲漏導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白。容量復(fù)蘇的途徑：胃腸、靜脈準(zhǔn)確記錄出入量：出量包括大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創(chuàng)傷的滲血滲液量、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量包括飲水量、飲食量、輸入液體量等，用量杯準(zhǔn)確測(cè)量出入量并記錄，作為補(bǔ)液的參考值。監(jiān)測(cè)CVP，每小時(shí)1次，維持8～12mmHg。

容量復(fù)蘇的原則76感染性休克早期，患者均有血容量不足，根據(jù)血細(xì)胞比容、中心靜脈治療關(guān)鍵是糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂治療的主要目標(biāo)是改善組織器官的血流灌流，恢復(fù)細(xì)胞的功能與代謝。以多巴胺和去甲腎上腺素為常用。多巴胺常用劑量2～20μg/（kg．min），小劑量1～4μg/（kg．min）時(shí)主要是多巴胺樣激動(dòng)劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用，5～10μg/（kg．min）時(shí)主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，10～20μg/（kg．min）時(shí)

α

受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注。去甲腎上腺素：靜脈輸注時(shí)在0.1～1μg/（kg．min）劑量范圍內(nèi)，能有效提升平均動(dòng)脈壓，而在劑量>1μg/（kg．min）時(shí)，其導(dǎo)致炎癥、心律不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。

循環(huán)功能支持：血管活性藥的使用1

77治療關(guān)鍵是糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂循環(huán)功能支持：28經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇，血壓仍不達(dá)標(biāo)，為了使MAP≥65mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低、且低心輸出量時(shí)，才考慮使用多巴胺。為將MAP提升至目標(biāo)值或減少去甲腎上腺素的使用劑量，可在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）。

循環(huán)功能支持：血管活性藥的使用2

78經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇，血壓仍不達(dá)標(biāo)，為了使MAP≥65m多巴酚丁胺使用指針：a、心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全；b、盡管循環(huán)容量充足和MAP達(dá)標(biāo)，仍然持續(xù)存在低灌注征象。用法：2μg/（k．min）開(kāi)始，最大劑量20μg/（kg．min），或在升壓藥基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺。

循環(huán)功能支持：正性肌力藥物治療79多巴酚丁胺使用指針：a、心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能感染性休克患者可首先給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血?dú)夥治雒啃r(shí)1

次。如氧飽和度不穩(wěn)定時(shí)，或存在難以糾正的酸堿平衡紊亂，立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，維持生命體征，保證全身各組織器官氧的供給。

器官功能的支持：呼吸功能支持80感染性休克患者可首先給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助ALI、ARDS的機(jī)械通氣早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力時(shí),允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí))采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級(jí)別:E級(jí))81ALI、ARDS的機(jī)械通氣早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體ALI、ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者,若無(wú)明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:E級(jí))機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位(推薦級(jí)別:C級(jí))82ALI、ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道ALI、ARDS的機(jī)械通氣當(dāng)滿(mǎn)足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)試(SBT),可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級(jí)別:A級(jí))清醒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥)無(wú)新的潛在嚴(yán)重病變需要低的通氣條件及PEEP面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO283ALI、ARDS的機(jī)械通氣當(dāng)滿(mǎn)足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)充分容量復(fù)蘇的前提下，患者尿量仍沒(méi)有增加、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及早給予腎功能支持。連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacement

therapy，CRRT）和間斷血液透析對(duì)嚴(yán)重感染導(dǎo)致的急性腎衰竭患者的效果相當(dāng)。碳酸氫鹽治療：對(duì)低灌注導(dǎo)致的pH≥7.15的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少血管加壓藥物的需求。

器官功能的支持：腎功能支持84充分容量復(fù)蘇的前提下，患者尿量仍沒(méi)有增加、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍有出血危險(xiǎn)因素的感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防SU，可減少上消化道出血發(fā)生率。沒(méi)有危險(xiǎn)因素的患者不建議進(jìn)行預(yù)防治療。器官功能的支持：消化功能支持85預(yù)防應(yīng)激性潰瘍器官功能的支持：消化功能支持36目標(biāo)血糖上限≤10.0mmol/L（180mg/dL）。推薦應(yīng)該在有營(yíng)養(yǎng)支持情況下控制血糖，以防止低血糖發(fā)生。當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>10.0mmol/L（180mg/dL）時(shí)，開(kāi)始使用胰島素定量治療。推薦每1~2h監(jiān)測(cè)血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每

4h監(jiān)測(cè)1次。

器官功能的支持：內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)86目標(biāo)血糖上限≤10.0mmol/L（180mg/dL紅懸使用指針：組織低灌注得到改善，無(wú)下列情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病推薦：血紅蛋白<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，目標(biāo)HGB:70~90g/L。不推薦使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重感染相關(guān)性貧血的特殊治療。不建議常規(guī)靜脈使用免疫球蛋白。如果無(wú)出血或無(wú)侵人性操作計(jì)劃，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常。不推薦使用抗凝血酶治療感染性休克。

器官功能的支持：血液系統(tǒng)支持187紅懸使用指針：組織低灌注得到改善，無(wú)下列情況，如心肌缺血、嚴(yán)血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶(推薦級(jí)別:B級(jí))血小板計(jì)數(shù)<5×109/L,應(yīng)輸注血小板懸液;計(jì)數(shù)為(5～30)×109/L,有明顯出血傾向時(shí),應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>50×109/L(推薦級(jí)別:E級(jí))88血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶(推薦級(jí)別:B級(jí))39

深靜脈血栓的預(yù)防

推薦嚴(yán)重感染患者用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞（venous

thromboembolism，VTE）。推薦每日皮下注射低分子肝素。當(dāng)肌酐清除率<30mL/min時(shí)，使用達(dá)肝素鈉或另一種腎臟代謝率低的低分子肝素或普通肝素。建議盡量聯(lián)合使用藥物和間歇充氣加壓裝置對(duì)嚴(yán)重感染患者進(jìn)行預(yù)防。

器官功能的支持：血液系統(tǒng)支持289深靜脈血栓的預(yù)防器官功能的支持：血液系統(tǒng)支持240對(duì)成人感染性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管活性藥能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如未達(dá)目標(biāo)，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。氫化可