雙眼視覺課件

雙眼視覺雙眼視覺1雙眼視覺的基礎一、定義

雙眼視覺是指一個外界物體的形象，分別落在兩眼視網(wǎng)膜對應點上（主要指黃斑部），圖形信息轉變?yōu)殡娦畔⒀匾曈X知覺系統(tǒng)傳入大腦，在大腦高級中樞把來自兩眼的視覺信號進行分析、綜合成一個完整的，具有立體感知覺印象的過程，又稱為雙眼單視如圖1。是動物由低級到高級的進化發(fā)展過程中逐步形成。動物由兩棲類進化到哺乳類，眼睛的構造越來越完善，但許多食草動物（如兔、長頸鹿等）眼仍居于頭部兩側，為了便于逃避襲擊，有較寬的單眼視野，但無雙眼視野，亦無雙眼視覺。

雙眼視覺的基礎一、定義2雙眼視覺一直到高級哺乳動物才逐漸發(fā)展起來，如一些獵食動物的兩眼向頭的前方移動，使雙眼視野的比例慢慢增加，逐漸向雙眼視覺發(fā)展，為準確獵食創(chuàng)造條件，到人類達到最完善的地步。由于有了雙眼視覺，人類能學習、工作，進行創(chuàng)造性勞動；能更正確地獲得有關位置、方向、距離和物體大小的概念；同時產(chǎn)生了立體視覺，能正確地判斷自身與客觀環(huán)境之間的位置關系。

雙眼視覺一直到高級哺乳動物才逐漸發(fā)展起來，如一些獵食動物的兩3這一切變化在人類進化過程中起到了重要作用。由于雙眼視覺是一種在動物種屬發(fā)展晚期獲得的本領，同時也是一種非常復雜的生理機制，所以在內(nèi)、外環(huán)境因素的影響下容易遭到破壞而產(chǎn)生紊亂。

這一切變化在人類進化過程中起到了重要作用。由于雙眼視覺是一種4圖1雙眼單視

圖1雙眼單視

5二、產(chǎn)生雙眼視覺的條件

（一）知覺的條件

1．兩眼視覺知覺正?；蚪?。即兩眼所接受的物體形狀、大小、明暗，色彩方面需要一致或近似。

2．單眼黃斑能恒定的注視同一目標，無論眼往何處看，或目標往何方移動均能使目標不脫離黃斑注視范圍，即具有單眼注視力。

3．兩眼應能同時知覺外界同一物體的形象。雙眼同時知覺是建立雙眼視的起碼條件。

4．兩眼的黃斑具有共同的視覺方向，即視網(wǎng)膜的正常對應關系。如果對應關系不正常，落在兩眼視網(wǎng)膜上的物像不能被大腦感知為一個物像而表現(xiàn)為復視。

二、產(chǎn)生雙眼視覺的條件65．兩眼能把落在視網(wǎng)膜非對應點上的物像矯正至正位，這種能力稱為融合力。這種功能是通過大腦枕葉的心理視覺反射活動實現(xiàn)。

5．兩眼能把落在視網(wǎng)膜非對應點上的物像矯正至正位，這種能力稱7（二）運動的條件：

在運動功能上，要保持兩眼的位置在各眼位上相互協(xié)調(diào)一致，這種能力稱雙眼注視力（同向或異向）。注視遠處的物體時，兩眼視線能達到平行；注視近處物體時，兩眼則要動用調(diào)節(jié)，并協(xié)調(diào)地行使集合與散開運動；向側方運動時，雙眼能達到以相同速度或幅度進行運動。當雙眼運動不協(xié)調(diào)時，小的差異則可用融合力加以控制成為隱斜，雙眼視覺尚可保持；但大的障礙則無法形成雙眼單視。

（二）運動的條件：

在運動功能上，要保持兩眼的位置在各眼位8（三）中樞條件：

1．兩眼的視野的重疊部分必須足夠大，才能保證注視目標隨時落在雙眼視野范圍內(nèi)。

2．大腦的皮質(zhì)中樞發(fā)育正常，能正確接受從視覺及其他感覺器官來的信號，并加以綜合、分析，自主地或反射地通過傳出系統(tǒng)發(fā)出神經(jīng)沖動以調(diào)整眼球位置。圖1繪出了人類雙眼視野。

（三）中樞條件：

1．兩眼的視野的重疊部分必須足夠大，才能9

10雙眼視覺的分級與生理一、雙眼視覺的臨床分級

雙眼視覺往往根據(jù)其簡單和復雜程度分為三級，即同時知覺、融合、立體視。

（一）同時知覺（simultaneousperception）

指雙眼對物像有同時接受能力，但不必二者完全重合。兩眼能同時看物體是形成雙眼視覺最起碼的條件，至于看的方式和結果則可能各種各樣。如果患者雙眼視功能正常，不僅兩眼可同時看見同一物體，而且每眼所接受的物像都恰好落在視網(wǎng)膜黃斑部，傳入大腦后被感覺成一個物像。雙眼視覺的分級與生理一、雙眼視覺的臨床分級

雙眼視覺往往根據(jù)11若患者眼位傾斜，由于物像落在兩眼視網(wǎng)膜非對應點上，則看成兩個物像，形成復視。但是有的患者已建立異常視網(wǎng)膜對應并不主覺復視，此時可以通過檢查主觀斜視角和客觀斜視角是否相等來加以區(qū)分。如圖1。

若患者眼位傾斜，由于物像落在兩眼視網(wǎng)膜非對應點上，則看成兩個12圖1檢查同時知覺的圖片

圖1檢查同時知覺的圖片

13(二)融合（fusion）

融合是指大腦能綜合來自兩眼的相同物像，并在知覺水平上形成一個完整印象的能力。這是在雙眼同時知覺基礎上，能把落于兩個視網(wǎng)膜對應點上的物像融合成一個完整印象的功能。如圖2。(二)融合（fusion）

融合是指大腦能綜合來自兩14圖2檢查融合的圖片

圖2檢查融合的圖片

15(三)立體視(steropsis)立體視又稱深度覺，是三度空間知覺，指雙眼的視覺信息能準確融合，并具有良好的層次和深度，屬雙眼單視的高級功能，是在同時視和融合的基礎上較為獨立的一種雙眼視覺功能，在種屬發(fā)展過程中發(fā)育較晚。如圖3。(三)立體視(steropsis)立體視又稱深度覺，是三度16圖3檢查立體視

圖3檢查立體視

17二、生理機制

（一）視覺方向

視網(wǎng)膜成分生來就具有向空間投射的方向性，這種功能由高級視覺中樞的結構所決定，視網(wǎng)膜黃斑中心凹的視覺方向是正前方，在它鼻側的視網(wǎng)膜成分向顳側投射，顳側向鼻側投射，上方向下方投射，下方向上方投射。

二、生理機制18（二）視網(wǎng)膜對應成分或對應點

兩眼有相同的視覺方向的視網(wǎng)膜成分稱為視網(wǎng)膜對應成分或對應點。一個物體的影象只有同時落在兩眼視網(wǎng)膜的對應點上傳入大腦才能被感覺為一個印象。兩眼同名同部位而又有共同視覺方向的只有兩眼黃斑部，其他部位的視網(wǎng)膜成分則各依其與黃斑部的距離結成對應關系。一眼黃斑部鼻側的一點與另一眼黃斑部顳側等距離的另一點相對應，即這兩點的視覺方向相同，均向本身的反對側投射。如圖4。

（二）視網(wǎng)膜對應成分或對應點

兩眼有相同的視覺方向的19圖4視網(wǎng)膜對應關系

圖4視網(wǎng)膜對應關系

20（三）視界圓和Panum氏空間

1.視界圓：通過注視點及雙眼結點所畫的圓稱為視界圓，視界圓圓周的每一點上的物體，將分別落在兩眼視網(wǎng)膜的對應點上，所以不會形成復視，由于距離不同，這樣的圓弧面將是無限的。如圖5。

（三）視界圓和Panum氏空間

1.視界圓：通過注視21圖5視界圓

圖5視界圓

222.Panum氏空間：在視界圓圓周內(nèi)外有限距離處的物體非但不呈復視，這種輕微差

圖6Panum氏空間

異反而是形成立體感的生理基礎，此距離在正前方最小，越往周邊則越寬，這個距離就稱為Panum氏空間。如圖6。2.Panum氏空間：在視界圓圓周內(nèi)外有限距離處的物體非但不23圖6Panum氏空間

圖6Panum氏空間

24（四）融合機制

融合機制在眼肌學上有兩種不同的含義：一為知覺融合；另一個為運動融合或矯正性融合反射。

知覺融合指大腦能綜合分別來自兩眼的相同或近似的物像，并在知覺水平上形成一個完整印象的能力。知覺融合的范圍和界限以視網(wǎng)膜對應關系和Panum氏空間的存在為基礎。

（四）融合機制

融合機制在眼肌學上有兩種不同的含義：一25運動融合是兩眼視網(wǎng)膜物像間的一種定位性眼球運動，使偏離對應點的物像重新回到對應點上來。是一種通過大腦高級中樞所引起的反射性眼球運動，條件性刺激是落于視網(wǎng)膜非對應點上的兩個物像。視功能檢查中所測定的融合力基本上是指運動融合，但二者并非截然分開，因為沒有矯正性融合反射的存在，知覺融合只能是一瞬間的活動而不能持續(xù)不斷的保持雙眼視覺。

運動融合是兩眼視網(wǎng)膜物像間的一種定位性眼球運動，使偏離對應點26視網(wǎng)膜物像向雙顳側分離將引起集合反應，向雙鼻側分離將引起散開反應，物像在垂直方向偏離會引起垂直的融合運動，融合范圍就是指能引起融合反射物像分離的限度，一般正常的散開范圍約為4。，集合范圍可以在35。以上，垂直范圍較小，只有1.5。。融合的范圍在某些異常的情況下和通過訓練可以使之增加。

視網(wǎng)膜物像向雙顳側分離將引起集合反應，向雙鼻側分離將引起散開27雙眼視覺分析法則解決雙眼視異常通常要應用三個法則，即Sheard’s法則、1：1法則和Percival法則

一、Sheard’s法則融合儲備應該至少為需求的兩倍。如果患者自述有視疲勞現(xiàn)象，而又不符和該法則，我們一般可以給患者一定量的棱鏡，或改變原處方的球鏡度數(shù)或視覺訓練以達到符合該法則。雙眼視覺分析法則解決雙眼視異常通常要應用三個法則，即Shea28所需棱鏡的量可以用公式P=2/3D-1/3R求得，D代表需求，R代表儲備，所需的球鏡量用公式S=P/A，A代表AC/A值，這里D，R總是正值，如果計算出的P值為0或負值，說明不用棱鏡即符合法則，P為正值，則說明需要棱鏡，外隱斜用BI，S為負值；內(nèi)隱斜用BO，S值為正值，視覺訓練則需將儲備量增至需求量的2倍，Sheard’s法則對于外隱斜更有效。Saladin推薦了1：1法則用于內(nèi)隱斜。

所需棱鏡的量可以用公式P=2/3D-1/3R求得，D代表需求29

30二、1：1法則BI的恢復點至少同內(nèi)隱斜一樣大，我們可以用公式BO棱鏡=內(nèi)隱斜-BI恢復值/2來計算棱鏡量，如為0或負值，不需棱鏡，如為正值，則需棱鏡，另外還可以用公式S=P/A來計算球鏡的改變度數(shù)，（計算出的結果與矯正處方的球鏡部分相加）S為正值，也可以通過視覺訓練增加負融像集合使得BI恢復點等于或大于內(nèi)隱斜量。

二、1：1法則BI的恢復點至少同內(nèi)隱斜一樣大，我們可以用公式31三、Percival法則在特定的測試距離所要求的集合值（不考慮隱斜）應該位于患者正負相對集合線段的中三分之一。如果患者自述有視疲勞現(xiàn)象，而又不符和該法則，我們一般可以給患者一定量的棱鏡，或改變原處方的球鏡度數(shù)或視覺訓練以達到符合該法則。三、Percival法則在特定的測試距離所要求的集合值（不考32所需棱鏡的量可以用公式P=1/3G-2/3L求得，G代表正負相對集合中較大的一側，L代表較小的一側，所需的球鏡量用公式S=P/A，A代表AC/A值，如果計算出的P值為0或負值，說明不用棱鏡即符合法則，P為正值，則說明需要棱鏡，棱鏡的基底方向朝向正負相對集合中較大的一側，如最后棱鏡為BI，S為負值；棱鏡為BO，S值為正值，視覺訓練則需將正負相對集合中較小的一側增至到較大一側的二分之一。

所需棱鏡的量可以用公式P=1/3G-2/3L求得，G代表正負33

34四、病例分析

1.請問下表中的病人是否在遠距，近距符合Sheard’s法則，Percival法則，1：1法則，如果不符和，你將如何處理。四、病例分析35隱斜BIBONRAPRA6m4內(nèi)隱斜X/8/212/22/840cm6內(nèi)隱6/14/324/32/14+2.25-1.0040cm+1.00D1內(nèi)隱斜瞳距為60mm

隱斜BIBO36答案：

Sheard’s法則

6m時融合需求為4△，儲備為12△，因此R≥2D，符合Sheard’s法則。

40cm融合需求為6△，儲備為6△，R≤2D，不符和法則。

處理：a.加棱鏡P=2/3D-1/3R=2/3*6-1/3*6=2△，因為是內(nèi)隱斜基底方向為BO。

b.球鏡改變AC/A=6-1/1=5，S=2/5=+0.40D

c.視覺訓練訓練使融合儲備（BI）6△上升至需求值的2倍,即12△

答案：

Sheard’s法則

6m時融372.Percival法則

6m正相對集合為12△，負相對集合為8△，需求點位于中三分之一，符合法則

40cm正相對集合為24△，負相對集合為6△，需求點位于右三分之一，不符和法則。

處理：a.加棱鏡P=1/3G-2/3L=1/3*24-2/3*6=4△，BO

b.球鏡改變，S=P/A=4/5=+0.80D

c.視覺訓練上升負相對集合至正相對集合的二分之一，即上升BI至12△

2.Percival法則

6m正相對集合為12△383.1：1法則

6m內(nèi)隱斜為4△，BI恢復值為2△，不符和法則

處理a.加棱鏡BO=內(nèi)隱斜-BI恢復值/2=4-2/2=1△

b.球鏡改變，S=P/A=1/5=0.20D

c.視覺訓練：上升BI恢復值為4△

40cm內(nèi)隱斜為6△，BI恢復值為3△，不符和法則

處理a.加棱鏡BO=內(nèi)隱斜-BI恢復值/2=6-3/2=1.5△

b.球鏡改變，S=P/A=1.5/5=0.30D

c.視覺訓練：上升BI恢復值為6△3.1：1法則

6m內(nèi)隱斜為4△，BI恢復值為239雙眼視異常的種類及臨床表現(xiàn)非斜視性雙眼視異?？傮w上分為兩大類，一類是非老視性調(diào)節(jié)異常；另一類是聚散系統(tǒng)障礙。

一、聚散系統(tǒng)障礙聚散即指集合和發(fā)散，在分析這類患者時首先要根據(jù)測量的數(shù)據(jù)確定病例的類型，然后確定其具體的處理原則。

雙眼視異常的種類及臨床表現(xiàn)非斜視性雙眼視異?？傮w上分為兩大類40（一）檢查內(nèi)容

1.遠近隱斜的測量。

2.集合幅度的測量。

3.遠近距集合力的測定。

（二）病例類型

1.集合不足

體征：遠距隱斜正常而近距高度外隱斜。

PRC：低。

NPC：后退（一般大于10-12cm）。

AC/A：低，調(diào)節(jié)測量結果正常。

常見癥狀：閱讀和近工作時眼部不適，頭疼、復像、視力疲勞。

治療：通過視覺訓練改進正融像集合功能，成功率很高，棱鏡（近距離工作棱鏡處方）。

（一）檢查內(nèi)容

1.遠近隱斜的測量。

2.集合幅度的測量41分析常用步驟：

（1）對照MORGAN正常值范圍，遠距隱斜在范圍內(nèi)，近距外隱斜加大；

（2）ZCSBV（雙眼單視清晰區(qū)），平行四邊形，PRC低，NPC后退，AC/A低。

2.集合過度

體征：遠距正常，近距內(nèi)隱斜，AC/A高。

NRC：低是集合不足的典型指征。

PRA：低。

癥狀：短時間閱讀后出現(xiàn)眼部不適和頭疼、視力模糊、復像。

治療首選：遠距離使用病人的驗光處方，近距離正鏡附加0為什么？

也可采用視覺訓練。

分析常用步驟：

（1）對照MORGAN正常值范圍，遠距隱斜423.散開不足

體征：遠距內(nèi)隱斜，近距離眼位在正常范圍，AC/A低。

癥狀：遠距離復像，頭疼和眼部不適。

治療：首選使用BO棱鏡，視覺訓練，球鏡改變：不可取，為什么？

3.散開不足

體征：遠距內(nèi)隱斜，近距離眼位在正常范圍，AC434.散開過度

體征：遠距離高度外隱斜，近距離隱斜在正常范圍，AC/A高。

癥狀：遠距復視、視覺疲勞。

治療：視覺訓練相當成功，首選。遠距離使用BI棱鏡和改變球鏡度數(shù)。4.散開過度

體征：遠距離高度外隱斜，近距離隱斜在正常范圍445.單純外隱斜

體征：遠距離和近距離外隱斜均大于正常范圍的外隱斜，AC/A：在正常范圍內(nèi)，BO融像性聚散范圍結果較低，加正鏡至模糊的測量結果較低。

癥狀：視力模糊和復像。

治療：視覺訓練成功率高，首選BI棱鏡，不伴有調(diào)節(jié)問題也可改變球鏡度數(shù)。

5.單純外隱斜

體征：遠距離和近距離外隱斜均大于正常范圍的456.單純內(nèi)隱斜

體征：遠距離和近距離內(nèi)隱斜均大于正常范圍的內(nèi)隱斜，AC/A：在正常范圍內(nèi)，BI融像性聚散范圍結果較低，加負鏡至模糊的測量結果較低。

癥狀：視力模糊和復像。

治療：BO棱鏡，首選；視覺訓練，如果近距內(nèi)隱斜大于遠距離內(nèi)隱斜，可以正鏡近閱讀附加結合BO棱鏡或BI視覺訓練。

6.單純內(nèi)隱斜

體征：遠距離和近距離內(nèi)隱斜均大于正常范圍的467.融像聚散減低

體征：遠距離和近距離眼位均在正常范圍內(nèi)，AC/A比值正常，但是BI和BO融像性聚散范圍均低于正常，調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)滯后正常。

癥狀：閱讀或近距離工作出現(xiàn)視覺疲勞癥狀。

治療：通過視覺訓練增加兩方向的聚散范圍。

7.融像聚散減低

體征：遠距離和近距離眼位均在正常范圍內(nèi)，478.假性集合不足

體征：遠距隱斜正常而近距高度外隱斜。

PRC：低或正常。

NPC：后退（一般大于10-12cm）。通過正鏡附加可以改進NPC。

AC/A：低。

調(diào)節(jié)測量結果異常：調(diào)節(jié)幅度低，調(diào)節(jié)滯后異常高。

治療：針對調(diào)節(jié)問題處理，采用正鏡附加，其次可通過視覺訓練。8.假性集合不足

體征：遠距隱斜正常而近距高度外隱斜。

48二、非老視性調(diào)節(jié)異常非老視性調(diào)節(jié)異常是在年齡上未達到老視的出現(xiàn)了調(diào)節(jié)的問題，即視近時出現(xiàn)視力模糊、頭痛、眼部不適等癥狀。

（一）檢查內(nèi)容

1.調(diào)節(jié)幅度。

2.調(diào)節(jié)靈活度。

3.調(diào)節(jié)滯后。

4.相對調(diào)節(jié)。

二、非老視性調(diào)節(jié)異常非老視性調(diào)節(jié)異常是在年齡上未達到老視的49病例類型

1.調(diào)節(jié)不足

癥狀：視覺疲勞、近距離視物模糊、畏光流淚，并可伴一系列特異性全身癥狀如頭痛、全身乏力等。

體征：調(diào)節(jié)幅度低，調(diào)節(jié)靈活度在負鏡片時速度減慢，PRA低。

治療：針對調(diào)節(jié)問題處理，采用正鏡附加，其次可通過視覺訓練。

病例類型

1.調(diào)節(jié)不足

癥狀：視覺疲勞、近距離視物502.調(diào)節(jié)靈活度不良

癥狀：近距離視物后出現(xiàn)短時性近距和遠距視力模糊。

體征：調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)滯后均正常，調(diào)節(jié)靈活度下降，NRA和PRA可能都低。

治療：通過視覺訓練提高調(diào)節(jié)靈活度。

2.調(diào)節(jié)靈活度不良

癥狀：近距離視物后出現(xiàn)短時性近距和遠距513.調(diào)節(jié)疲勞

癥狀：近距離閱讀在初期尚正常，持續(xù)一段時間后視力下降，看近模糊。

體征：調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)滯后和調(diào)節(jié)靈活度在檢測初期均正常；重復測量調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度下降，調(diào)節(jié)滯后

增加，PRA正?；蚱?。

治療：視覺訓練或正鏡附加。

3.調(diào)節(jié)疲勞

癥狀：近距離閱讀在初期尚正常，持續(xù)一段524.調(diào)節(jié)過度

癥狀：近距離閱讀時經(jīng)常出現(xiàn)復視和模糊像，視覺疲勞，并伴一系列特異性全身癥狀如頭痛、全身乏力等。

體征：調(diào)節(jié)幅度正常，調(diào)節(jié)靈活度在正鏡片時速度減慢，NRA正常或偏低，調(diào)節(jié)超前，有時為高度外隱斜。

治療：視覺訓練。4.調(diào)節(jié)過度

癥狀：近距離閱讀時經(jīng)常出現(xiàn)復視和模糊像53三、非斜視性雙眼視異常的處理原則雙眼視覺異常的臨床處理方法有多種以非手術療法為主，我們經(jīng)常采用的基本方法有三種：球鏡的改變；棱鏡的調(diào)整；視覺訓練。治療的主要目的是緩解視疲勞癥狀，增進雙眼視功能，具體采用的方法要結合患者的年齡，并根據(jù)調(diào)節(jié)和集合檢測到的眼動參數(shù)確定診療方案。

三、非斜視性雙眼視異常的處理原則54（一）球鏡的改變：對雙眼視異常的患者我們要特別注意準確驗光，因為有時經(jīng)常是屈光矯正不當?shù)幕颊弑徽`認為是雙眼視異常的病例。因此準確的屈光矯正是成功解決雙眼視異常的前提條件。

在準確驗光的基礎上對球鏡進行適量的調(diào)整，其意義在于希望借助于球鏡的增減來改變調(diào)節(jié)，從而改變調(diào)節(jié)性集合，產(chǎn)生眼位的變化，從而緩解患者的癥狀，

（一）球鏡的改變：對雙眼視異常的患者我們要特別注意準確驗光，55例如，如果患者的外隱斜度數(shù)較大，我們可以通過在眼前附加一定的負球鏡，這可以表現(xiàn)為原有度數(shù)負的增加或正度數(shù)的減少，使患者產(chǎn)生調(diào)節(jié)，帶動調(diào)節(jié)性集合，矯正一部分外隱斜，相反，增加正度數(shù)或減少負度數(shù)則適合于內(nèi)隱斜，但是我們通常要參照AC/A值，因為只有在AC/A值較高時，我們才可以用比較小的度數(shù)的球鏡附加來改變較大的隱斜度數(shù)，即犧牲一點點視力達到雙眼舒適協(xié)調(diào)的作用，但是如果AC/A值較小，那么大度數(shù)的球鏡變化，造成視力的嚴重下降，而帶來的眼位變化卻非常小，就得不償失了。

例如，如果患者的外隱斜度數(shù)較大，我們可以通過在眼前附加一定的56使用球鏡效果較好的典型例子就是集合過度，患者視遠時無明顯的隱斜，但在看近時表現(xiàn)出中到高度的內(nèi)隱斜，發(fā)散即負融像性集合的測量值相對于較大的內(nèi)隱斜來說較低或不足，AC/A值通常較高，因此我們可以在患者近距離閱讀時附加小度數(shù)正球鏡，減低大度數(shù)的視近內(nèi)隱斜，極大的緩解患者的癥狀。例如：患者視近的隱斜為12ΔESO，BI；3/6/2，AC/A=10，此時如果給患者附加+1.00DS的閱讀附加，近距離的內(nèi)隱斜將消失，BI范圍會增大，當然我們具體的附加度數(shù)會嚴格的按照相關法則確定。臨床上經(jīng)常使用閱讀正附加的雙眼視異常的病例類型有：集合過度，單純內(nèi)隱斜，調(diào)節(jié)不足，持續(xù)性調(diào)節(jié)疲勞。

使用球鏡效果較好的典型例子就是集合過度，患者視遠時無明顯的57與上述相反的例子就是集合不足，患者通常表現(xiàn)為遠距離無明顯隱斜，在近距離有較高的外隱斜，AC/A值通常較低，而發(fā)散過度的患者通常表現(xiàn)為近距離無明顯隱斜，在遠距離有較高的外隱斜由于AC/A值較高，對于這類患者若采用附加負球鏡，效果較好。另外一類可以附加負球鏡的雙眼視異常就是AC/A值正常和較高的基本外斜病例。

與上述相反的例子就是集合不足，患者通常表現(xiàn)為遠距離無明顯隱58（二）棱鏡：使用棱鏡有兩個作用，第一緩解癥狀；第二視覺訓練的一種方法。我們一般推薦在做視覺訓練時使用棱鏡，但是對于年齡較大無法通過視覺訓練獲得改善的推薦使用棱鏡，對于水平隱斜比較大的或者是間歇性斜視的，使用棱鏡可以減少融像性集合的需求，緩解癥狀，但是有使隱斜進一步加大的報導，另外一類使用棱鏡的就是遠距離內(nèi)隱斜伴AC/A值低或正常者。對于垂直的隱斜，使用棱鏡也是較好的適應癥。

（二）棱鏡：使用棱鏡有兩個作用，第一緩解癥狀；第二視覺訓練的59（三）視覺訓練

集合訓練的目的獲得較好的集合范圍，消除抑制、改善病人模糊、視疲勞、復視、視覺不舒適癥狀，克服調(diào)節(jié)困難，增加調(diào)節(jié)耐力。

集合訓練對于眼位正的病人來說很重要，特別是融合性集合范圍較低，集合靈敏度性和耐力較差的病人，有時醫(yī)生會很奇怪，為什么眼位正的人會發(fā)生集合異常的癥狀。

（三）視覺訓練

集合訓練的目的獲得較好的集合范圍，消除60Kinetic交替遮蓋試驗可以回答這個問題，許多情況下，我們只是在觀察下進行交替遮蓋，可能會得出眼位正的結論。Kinetic交替遮蓋是用交替遮蓋＋筆尖試驗，這樣能暴露病人由遠→近這一變化過程的外隱斜或由近→遠的內(nèi)隱斜.如果病人沒有適當?shù)募戏秶麄兙蜁a(chǎn)生雙眼視異常癥狀，所有的調(diào)節(jié)和集合范圍，包括靈敏度和耐力，都可以通過視覺訓練擴大。

通?？埔赃x用Brock線進行訓練Kinetic交替遮蓋試驗可以回答這個問題，許多情況下，我們61雙眼視覺課件62雙眼視覺課件63雙眼視覺課件64雙眼視覺雙眼視覺65雙眼視覺的基礎一、定義

雙眼視覺是指一個外界物體的形象，分別落在兩眼視網(wǎng)膜對應點上（主要指黃斑部），圖形信息轉變?yōu)殡娦畔⒀匾曈X知覺系統(tǒng)傳入大腦，在大腦高級中樞把來自兩眼的視覺信號進行分析、綜合成一個完整的，具有立體感知覺印象的過程，又稱為雙眼單視如圖1。是動物由低級到高級的進化發(fā)展過程中逐步形成。動物由兩棲類進化到哺乳類，眼睛的構造越來越完善，但許多食草動物（如兔、長頸鹿等）眼仍居于頭部兩側，為了便于逃避襲擊，有較寬的單眼視野，但無雙眼視野，亦無雙眼視覺。

雙眼視覺的基礎一、定義66雙眼視覺一直到高級哺乳動物才逐漸發(fā)展起來，如一些獵食動物的兩眼向頭的前方移動，使雙眼視野的比例慢慢增加，逐漸向雙眼視覺發(fā)展，為準確獵食創(chuàng)造條件，到人類達到最完善的地步。由于有了雙眼視覺，人類能學習、工作，進行創(chuàng)造性勞動；能更正確地獲得有關位置、方向、距離和物體大小的概念；同時產(chǎn)生了立體視覺，能正確地判斷自身與客觀環(huán)境之間的位置關系。

雙眼視覺一直到高級哺乳動物才逐漸發(fā)展起來，如一些獵食動物的兩67這一切變化在人類進化過程中起到了重要作用。由于雙眼視覺是一種在動物種屬發(fā)展晚期獲得的本領，同時也是一種非常復雜的生理機制，所以在內(nèi)、外環(huán)境因素的影響下容易遭到破壞而產(chǎn)生紊亂。

這一切變化在人類進化過程中起到了重要作用。由于雙眼視覺是一種68圖1雙眼單視

圖1雙眼單視

69二、產(chǎn)生雙眼視覺的條件

（一）知覺的條件

1．兩眼視覺知覺正?；蚪啤＜磧裳鬯邮艿奈矬w形狀、大小、明暗，色彩方面需要一致或近似。

2．單眼黃斑能恒定的注視同一目標，無論眼往何處看，或目標往何方移動均能使目標不脫離黃斑注視范圍，即具有單眼注視力。

3．兩眼應能同時知覺外界同一物體的形象。雙眼同時知覺是建立雙眼視的起碼條件。

4．兩眼的黃斑具有共同的視覺方向，即視網(wǎng)膜的正常對應關系。如果對應關系不正常，落在兩眼視網(wǎng)膜上的物像不能被大腦感知為一個物像而表現(xiàn)為復視。

二、產(chǎn)生雙眼視覺的條件705．兩眼能把落在視網(wǎng)膜非對應點上的物像矯正至正位，這種能力稱為融合力。這種功能是通過大腦枕葉的心理視覺反射活動實現(xiàn)。

5．兩眼能把落在視網(wǎng)膜非對應點上的物像矯正至正位，這種能力稱71（二）運動的條件：

在運動功能上，要保持兩眼的位置在各眼位上相互協(xié)調(diào)一致，這種能力稱雙眼注視力（同向或異向）。注視遠處的物體時，兩眼視線能達到平行；注視近處物體時，兩眼則要動用調(diào)節(jié)，并協(xié)調(diào)地行使集合與散開運動；向側方運動時，雙眼能達到以相同速度或幅度進行運動。當雙眼運動不協(xié)調(diào)時，小的差異則可用融合力加以控制成為隱斜，雙眼視覺尚可保持；但大的障礙則無法形成雙眼單視。

（二）運動的條件：

在運動功能上，要保持兩眼的位置在各眼位72（三）中樞條件：

1．兩眼的視野的重疊部分必須足夠大，才能保證注視目標隨時落在雙眼視野范圍內(nèi)。

2．大腦的皮質(zhì)中樞發(fā)育正常，能正確接受從視覺及其他感覺器官來的信號，并加以綜合、分析，自主地或反射地通過傳出系統(tǒng)發(fā)出神經(jīng)沖動以調(diào)整眼球位置。圖1繪出了人類雙眼視野。

（三）中樞條件：

1．兩眼的視野的重疊部分必須足夠大，才能73

74雙眼視覺的分級與生理一、雙眼視覺的臨床分級

雙眼視覺往往根據(jù)其簡單和復雜程度分為三級，即同時知覺、融合、立體視。

（一）同時知覺（simultaneousperception）

指雙眼對物像有同時接受能力，但不必二者完全重合。兩眼能同時看物體是形成雙眼視覺最起碼的條件，至于看的方式和結果則可能各種各樣。如果患者雙眼視功能正常，不僅兩眼可同時看見同一物體，而且每眼所接受的物像都恰好落在視網(wǎng)膜黃斑部，傳入大腦后被感覺成一個物像。雙眼視覺的分級與生理一、雙眼視覺的臨床分級

雙眼視覺往往根據(jù)75若患者眼位傾斜，由于物像落在兩眼視網(wǎng)膜非對應點上，則看成兩個物像，形成復視。但是有的患者已建立異常視網(wǎng)膜對應并不主覺復視，此時可以通過檢查主觀斜視角和客觀斜視角是否相等來加以區(qū)分。如圖1。

若患者眼位傾斜，由于物像落在兩眼視網(wǎng)膜非對應點上，則看成兩個76圖1檢查同時知覺的圖片

圖1檢查同時知覺的圖片

77(二)融合（fusion）

融合是指大腦能綜合來自兩眼的相同物像，并在知覺水平上形成一個完整印象的能力。這是在雙眼同時知覺基礎上，能把落于兩個視網(wǎng)膜對應點上的物像融合成一個完整印象的功能。如圖2。(二)融合（fusion）

融合是指大腦能綜合來自兩78圖2檢查融合的圖片

圖2檢查融合的圖片

79(三)立體視(steropsis)立體視又稱深度覺，是三度空間知覺，指雙眼的視覺信息能準確融合，并具有良好的層次和深度，屬雙眼單視的高級功能，是在同時視和融合的基礎上較為獨立的一種雙眼視覺功能，在種屬發(fā)展過程中發(fā)育較晚。如圖3。(三)立體視(steropsis)立體視又稱深度覺，是三度80圖3檢查立體視

圖3檢查立體視

81二、生理機制

（一）視覺方向

視網(wǎng)膜成分生來就具有向空間投射的方向性，這種功能由高級視覺中樞的結構所決定，視網(wǎng)膜黃斑中心凹的視覺方向是正前方，在它鼻側的視網(wǎng)膜成分向顳側投射，顳側向鼻側投射，上方向下方投射，下方向上方投射。

二、生理機制82（二）視網(wǎng)膜對應成分或對應點

兩眼有相同的視覺方向的視網(wǎng)膜成分稱為視網(wǎng)膜對應成分或對應點。一個物體的影象只有同時落在兩眼視網(wǎng)膜的對應點上傳入大腦才能被感覺為一個印象。兩眼同名同部位而又有共同視覺方向的只有兩眼黃斑部，其他部位的視網(wǎng)膜成分則各依其與黃斑部的距離結成對應關系。一眼黃斑部鼻側的一點與另一眼黃斑部顳側等距離的另一點相對應，即這兩點的視覺方向相同，均向本身的反對側投射。如圖4。

（二）視網(wǎng)膜對應成分或對應點

兩眼有相同的視覺方向的83圖4視網(wǎng)膜對應關系

圖4視網(wǎng)膜對應關系

84（三）視界圓和Panum氏空間

1.視界圓：通過注視點及雙眼結點所畫的圓稱為視界圓，視界圓圓周的每一點上的物體，將分別落在兩眼視網(wǎng)膜的對應點上，所以不會形成復視，由于距離不同，這樣的圓弧面將是無限的。如圖5。

（三）視界圓和Panum氏空間

1.視界圓：通過注視85圖5視界圓

圖5視界圓

862.Panum氏空間：在視界圓圓周內(nèi)外有限距離處的物體非但不呈復視，這種輕微差

圖6Panum氏空間

異反而是形成立體感的生理基礎，此距離在正前方最小，越往周邊則越寬，這個距離就稱為Panum氏空間。如圖6。2.Panum氏空間：在視界圓圓周內(nèi)外有限距離處的物體非但不87圖6Panum氏空間

圖6Panum氏空間

88（四）融合機制

融合機制在眼肌學上有兩種不同的含義：一為知覺融合；另一個為運動融合或矯正性融合反射。

知覺融合指大腦能綜合分別來自兩眼的相同或近似的物像，并在知覺水平上形成一個完整印象的能力。知覺融合的范圍和界限以視網(wǎng)膜對應關系和Panum氏空間的存在為基礎。

（四）融合機制

融合機制在眼肌學上有兩種不同的含義：一89運動融合是兩眼視網(wǎng)膜物像間的一種定位性眼球運動，使偏離對應點的物像重新回到對應點上來。是一種通過大腦高級中樞所引起的反射性眼球運動，條件性刺激是落于視網(wǎng)膜非對應點上的兩個物像。視功能檢查中所測定的融合力基本上是指運動融合，但二者并非截然分開，因為沒有矯正性融合反射的存在，知覺融合只能是一瞬間的活動而不能持續(xù)不斷的保持雙眼視覺。

運動融合是兩眼視網(wǎng)膜物像間的一種定位性眼球運動，使偏離對應點90視網(wǎng)膜物像向雙顳側分離將引起集合反應，向雙鼻側分離將引起散開反應，物像在垂直方向偏離會引起垂直的融合運動，融合范圍就是指能引起融合反射物像分離的限度，一般正常的散開范圍約為4。，集合范圍可以在35。以上，垂直范圍較小，只有1.5。。融合的范圍在某些異常的情況下和通過訓練可以使之增加。

視網(wǎng)膜物像向雙顳側分離將引起集合反應，向雙鼻側分離將引起散開91雙眼視覺分析法則解決雙眼視異常通常要應用三個法則，即Sheard’s法則、1：1法則和Percival法則

一、Sheard’s法則融合儲備應該至少為需求的兩倍。如果患者自述有視疲勞現(xiàn)象，而又不符和該法則，我們一般可以給患者一定量的棱鏡，或改變原處方的球鏡度數(shù)或視覺訓練以達到符合該法則。雙眼視覺分析法則解決雙眼視異常通常要應用三個法則，即Shea92所需棱鏡的量可以用公式P=2/3D-1/3R求得，D代表需求，R代表儲備，所需的球鏡量用公式S=P/A，A代表AC/A值，這里D，R總是正值，如果計算出的P值為0或負值，說明不用棱鏡即符合法則，P為正值，則說明需要棱鏡，外隱斜用BI，S為負值；內(nèi)隱斜用BO，S值為正值，視覺訓練則需將儲備量增至需求量的2倍，Sheard’s法則對于外隱斜更有效。Saladin推薦了1：1法則用于內(nèi)隱斜。

所需棱鏡的量可以用公式P=2/3D-1/3R求得，D代表需求93

94二、1：1法則BI的恢復點至少同內(nèi)隱斜一樣大，我們可以用公式BO棱鏡=內(nèi)隱斜-BI恢復值/2來計算棱鏡量，如為0或負值，不需棱鏡，如為正值，則需棱鏡，另外還可以用公式S=P/A來計算球鏡的改變度數(shù)，（計算出的結果與矯正處方的球鏡部分相加）S為正值，也可以通過視覺訓練增加負融像集合使得BI恢復點等于或大于內(nèi)隱斜量。

二、1：1法則BI的恢復點至少同內(nèi)隱斜一樣大，我們可以用公式95三、Percival法則在特定的測試距離所要求的集合值（不考慮隱斜）應該位于患者正負相對集合線段的中三分之一。如果患者自述有視疲勞現(xiàn)象，而又不符和該法則，我們一般可以給患者一定量的棱鏡，或改變原處方的球鏡度數(shù)或視覺訓練以達到符合該法則。三、Percival法則在特定的測試距離所要求的集合值（不考96所需棱鏡的量可以用公式P=1/3G-2/3L求得，G代表正負相對集合中較大的一側，L代表較小的一側，所需的球鏡量用公式S=P/A，A代表AC/A值，如果計算出的P值為0或負值，說明不用棱鏡即符合法則，P為正值，則說明需要棱鏡，棱鏡的基底方向朝向正負相對集合中較大的一側，如最后棱鏡為BI，S為負值；棱鏡為BO，S值為正值，視覺訓練則需將正負相對集合中較小的一側增至到較大一側的二分之一。

所需棱鏡的量可以用公式P=1/3G-2/3L求得，G代表正負97

98四、病例分析

1.請問下表中的病人是否在遠距，近距符合Sheard’s法則，Percival法則，1：1法則，如果不符和，你將如何處理。四、病例分析99隱斜BIBONRAPRA6m4內(nèi)隱斜X/8/212/22/840cm6內(nèi)隱6/14/324/32/14+2.25-1.0040cm+1.00D1內(nèi)隱斜瞳距為60mm

隱斜BIBO100答案：

Sheard’s法則

6m時融合需求為4△，儲備為12△，因此R≥2D，符合Sheard’s法則。

40cm融合需求為6△，儲備為6△，R≤2D，不符和法則。

處理：a.加棱鏡P=2/3D-1/3R=2/3*6-1/3*6=2△，因為是內(nèi)隱斜基底方向為BO。

b.球鏡改變AC/A=6-1/1=5，S=2/5=+0.40D

c.視覺訓練訓練使融合儲備（BI）6△上升至需求值的2倍,即12△

答案：

Sheard’s法則

6m時融1012.Percival法則

6m正相對集合為12△，負相對集合為8△，需求點位于中三分之一，符合法則

40cm正相對集合為24△，負相對集合為6△，需求點位于右三分之一，不符和法則。

處理：a.加棱鏡P=1/3G-2/3L=1/3*24-2/3*6=4△，BO

b.球鏡改變，S=P/A=4/5=+0.80D

c.視覺訓練上升負相對集合至正相對集合的二分之一，即上升BI至12△

2.Percival法則

6m正相對集合為12△1023.1：1法則

6m內(nèi)隱斜為4△，BI恢復值為2△，不符和法則

處理a.加棱鏡BO=內(nèi)隱斜-BI恢復值/2=4-2/2=1△

b.球鏡改變，S=P/A=1/5=0.20D

c.視覺訓練：上升BI恢復值為4△

40cm內(nèi)隱斜為6△，BI恢復值為3△，不符和法則

處理a.加棱鏡BO=內(nèi)隱斜-BI恢復值/2=6-3/2=1.5△

b.球鏡改變，S=P/A=1.5/5=0.30D

c.視覺訓練：上升BI恢復值為6△3.1：1法則

6m內(nèi)隱斜為4△，BI恢復值為2103雙眼視異常的種類及臨床表現(xiàn)非斜視性雙眼視異常總體上分為兩大類，一類是非老視性調(diào)節(jié)異常；另一類是聚散系統(tǒng)障礙。

一、聚散系統(tǒng)障礙聚散即指集合和發(fā)散，在分析這類患者時首先要根據(jù)測量的數(shù)據(jù)確定病例的類型，然后確定其具體的處理原則。

雙眼視異常的種類及臨床表現(xiàn)非斜視性雙眼視異?？傮w上分為兩大類104（一）檢查內(nèi)容

1.遠近隱斜的測量。

2.集合幅度的測量。

3.遠近距集合力的測定。

（二）病例類型

1.集合不足

體征：遠距隱斜正常而近距高度外隱斜。

PRC：低。

NPC：后退（一般大于10-12cm）。

AC/A：低，調(diào)節(jié)測量結果正常。

常見癥狀：閱讀和近工作時眼部不適，頭疼、復像、視力疲勞。

治療：通過視覺訓練改進正融像集合功能，成功率很高，棱鏡（近距離工作棱鏡處方）。

（一）檢查內(nèi)容

1.遠近隱斜的測量。

2.集合幅度的測量105分析常用步驟：

（1）對照MORGAN正常值范圍，遠距隱斜在范圍內(nèi)，近距外隱斜加大；

（2）ZCSBV（雙眼單視清晰區(qū)），平行四邊形，PRC低，NPC后退，AC/A低。

2.集合過度

體征：遠距正常，近距內(nèi)隱斜，AC/A高。

NRC：低是集合不足的典型指征。

PRA：低。

癥狀：短時間閱讀后出現(xiàn)眼部不適和頭疼、視力模糊、復像。

治療首選：遠距離使用病人的驗光處方，近距離正鏡附加0為什么？

也可采用視覺訓練。

分析常用步驟：

（1）對照MORGAN正常值范圍，遠距隱斜1063.散開不足

體征：遠距內(nèi)隱斜，近距離眼位在正常范圍，AC/A低。

癥狀：遠距離復像，頭疼和眼部不適。

治療：首選使用BO棱鏡，視覺訓練，球鏡改變：不可取，為什么？

3.散開不足

體征：遠距內(nèi)隱斜，近距離眼位在正常范圍，AC1074.散開過度

體征：遠距離高度外隱斜，近距離隱斜在正常范圍，AC/A高。

癥狀：遠距復視、視覺疲勞。

治療：視覺訓練相當成功，首選。遠距離使用BI棱鏡和改變球鏡度數(shù)。4.散開過度

體征：遠距離高度外隱斜，近距離隱斜在正常范圍1085.單純外隱斜

體征：遠距離和近距離外隱斜均大于正常范圍的外隱斜，AC/A：在正常范圍內(nèi)，BO融像性聚散范圍結果較低，加正鏡至模糊的測量結果較低。

癥狀：視力模糊和復像。

治療：視覺訓練成功率高，首選BI棱鏡，不伴有調(diào)節(jié)問題也可改變球鏡度數(shù)。

5.單純外隱斜

體征：遠距離和近距離外隱斜均大于正常范圍的1096.單純內(nèi)隱斜

體征：遠距離和近距離內(nèi)隱斜均大于正常范圍的內(nèi)隱斜，AC/A：在正常范圍內(nèi)，BI融像性聚散范圍結果較低，加負鏡至模糊的測量結果較低。

癥狀：視力模糊和復像。

治療：BO棱鏡，首選；視覺訓練，如果近距內(nèi)隱斜大于遠距離內(nèi)隱斜，可以正鏡近閱讀附加結合BO棱鏡或BI視覺訓練。

6.單純內(nèi)隱斜

體征：遠距離和近距離內(nèi)隱斜均大于正常范圍的1107.融像聚散減低

體征：遠距離和近距離眼位均在正常范圍內(nèi)，AC/A比值正常，但是BI和BO融像性聚散范圍均低于正常，調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)滯后正常。

癥狀：閱讀或近距離工作出現(xiàn)視覺疲勞癥狀。

治療：通過視覺訓練增加兩方向的聚散范圍。

7.融像聚散減低

體征：遠距離和近距離眼位均在正常范圍內(nèi)，1118.假性集合不足

體征：遠距隱斜正常而近距高度外隱斜。

PRC：低或正常。

NPC：后退（一般大于10-12cm）。通過正鏡附加可以改進NPC。

AC/A：低。

調(diào)節(jié)測量結果異常：調(diào)節(jié)幅度低，調(diào)節(jié)滯后異常高。

治療：針對調(diào)節(jié)問題處理，采用正鏡附加，其次可通過視覺訓練。8.假性集合不足

體征：遠距隱斜正常而近距高度外隱斜。

112二、非老視性調(diào)節(jié)異常非老視性調(diào)節(jié)異常是在年齡上未達到老視的出現(xiàn)了調(diào)節(jié)的問題，即視近時出現(xiàn)視力模糊、頭痛、眼部不適等癥狀。

（一）檢查內(nèi)容

1.調(diào)節(jié)幅度。

2.調(diào)節(jié)靈活度。

3.調(diào)節(jié)滯后。

4.相對調(diào)節(jié)。

二、非老視性調(diào)節(jié)異常非老視性調(diào)節(jié)異常是在年齡上未達到老視的113病例類型

1.調(diào)節(jié)不足

癥狀：視覺疲勞、近距離視物模糊、畏光流淚，并可伴一系列特異性全身癥狀如頭痛、全身乏力等。

體征：調(diào)節(jié)幅度低，調(diào)節(jié)靈活度在負鏡片時速度減慢，PRA低。

治療：針對調(diào)節(jié)問題處理，采用正鏡附加，其次可通過視覺訓練。

病例類型

1.調(diào)節(jié)不足

癥狀：視覺疲勞、近距離視物1142.調(diào)節(jié)靈活度不良

癥狀：近距離視物后出現(xiàn)短時性近距和遠距視力模糊。

體征：調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)滯后均正常，調(diào)節(jié)靈活度下降，NRA和PRA可能都低。

治療：通過視覺訓練提高調(diào)節(jié)靈活度。

2.調(diào)節(jié)靈活度不良

癥狀：近距離視物