院感防控經(jīng)驗分享課件

院感防控經(jīng)驗分享1院感防控經(jīng)驗分享1醫(yī)院感染管理科是什么樣的科室？醫(yī)院感染管理專職人員職責是什么？醫(yī)院感染管理專職人員應該具備什么樣的能力？醫(yī)院感染管理專職人員應該怎么做？?2醫(yī)院感染管理科是什么樣的科室？?2醫(yī)院感染主要預防哪些？

導管相關(guān)感染VAP、CLABSI、CAUTI手術(shù)相關(guān)感染SSI、術(shù)后肺炎多重耐藥菌MRSA、PDR-AB/PA、CRE

血源性感染HBV、HCV、HIV其他重要或特殊病原體引起的感染流感V、SARS-CoV、諾如V、艱難梭菌、TB、曲霉3醫(yī)院感染主要預防哪些？導管相關(guān)感染3觀念能力溝通藝術(shù)郭燕紅局長指出中國感控專業(yè)人員面臨三方面挑戰(zhàn)基礎(chǔ)感控能力：消毒滅菌、隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物處理等感染風險評估能力實施循證感染防控能力感控數(shù)據(jù)的收集與處理分析能力醫(yī)院感染暴發(fā)的識別與處置能力臨床微生物（標本采集、結(jié)果解讀等）知識運用能力領(lǐng)導力、組織管理和協(xié)調(diào)能力抗菌藥物知識和合作參與抗菌藥物管理能力管理工具（如PDCA、品管圈等）在感控實踐中的應用能力多重耐藥菌防控能力員工培訓能力…………→4郭燕紅局長指出中國感控專業(yè)人員面臨三方面挑戰(zhàn)基礎(chǔ)感控能力：消醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀

有醫(yī)院就有醫(yī)院感染,醫(yī)院感染原因比較復雜，外源性（交叉）的通過采取有效措施可以預防，但內(nèi)源性（自身）的就較難預防。

目前，醫(yī)學技術(shù)和醫(yī)療手段不斷地推陳出新，各種導管、插管、內(nèi)鏡等侵襲性操作逐漸增加，一方面標志著醫(yī)療水平不斷提高，但同時也給醫(yī)院感染管理帶來諸多難題。質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，院感防控則是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要措施之一。

5如此大規(guī)模的醫(yī)院、如此多的患者，醫(yī)院感染如何防控？質(zhì)疑質(zhì)疑5醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀有醫(yī)院6加大基礎(chǔ)設施投入加強各級院感管理加強感控知識的培訓與宣傳加強重點科室、重點環(huán)節(jié)院感管理加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作主要內(nèi)容66加大基礎(chǔ)設施投入主要內(nèi)容61、院領(lǐng)導重視，加大基礎(chǔ)設施投入，為重點科室的醫(yī)院感染管理提供硬件支持全自動化器械清洗消毒設備先進的內(nèi)鏡清洗設備國內(nèi)一流的雜交手術(shù)室771、院領(lǐng)導重視，加大基礎(chǔ)設施投入，為重點科室的醫(yī)院感染管理提2、各級管理常抓不懈①健全機構(gòu)、完善制度、明確職責②醫(yī)院感染管理科加強院感防控日常督導和監(jiān)管③充分發(fā)揮科室感控小組職能作用882、各級管理常抓不懈①健全機構(gòu)、完善制度、明確職責88“醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-科室醫(yī)院感染管理小組”三級醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)健全醫(yī)院感染管理委員會每半年召開一次會議，討論院感防控熱點和難點問題每日晨間例行會議，院長對院感防控工作都會提出要求和指示①健全機構(gòu)、完善制度、明確職責99“醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-科室醫(yī)院感染管理小組”院領(lǐng)導經(jīng)常深入臨床一線督導查房1010院領(lǐng)導經(jīng)常深入臨床一線督導查房1010運用PDCA循環(huán)管理模式，加強院感管理的質(zhì)量控制工作確立標準：《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標準》分工明確：院感科每名專職人員均劃分有責任科室分級管理：每月對臨床科室醫(yī)院感染風險開展動態(tài)評估，將科室風險由低至高分為一至四級，有針對性進行院感防控。按計劃實施：制訂“月度工作計劃”，將工作細化分工到每日，開展有針對性的督導檢查。11②加強院感防控日常督導和知識培訓11運用PDCA循環(huán)管理模式，加強院感管理的質(zhì)量控制工作確立標準追蹤與持續(xù)改進專職人員每天深入臨床科室進行檢查，記錄各科室院感管理情況，將存在問題及時反饋科室和相關(guān)部門，并持續(xù)追蹤，觀察、評價改進效果。1212追蹤與持續(xù)改進專職人員每天深入臨床科室進行檢查，記錄各科院感專職人員深入臨床查房，了解感染患者情況并針對性地對臨床醫(yī)生進行培訓1313院感專職人員深入臨床查房，了解感染患者情況并針對性地對③充分發(fā)揮科室感控小組職能作用14院感管理小組充分發(fā)揮臨床一線引領(lǐng)作用,防控措施率先垂范，對本科室院感管理質(zhì)量及時評價、定期分析、制定措施并進行效果追蹤。14③充分發(fā)揮科室感控小組職能作用14院感管理小組充分發(fā)揮臨床一153、加強感控知識培訓教育，提高全院全員感染防控意識15153、加強感控知識培訓教育，提高全院全員感染防控意識15大型授課和科室層面培訓相結(jié)合，提高全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控知識水平。每月組織監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士開展院感管理知識培訓院感科專職人員深入臨床開展培訓16規(guī)范標本采集專題講座16大型授課和科室層面培訓相結(jié)合，提高全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控知4、加強重點科室、重點環(huán)節(jié)院感管理①重點科室醫(yī)院感染管理制度、流程②手衛(wèi)生管理③職業(yè)防護④靜脈輸液⑤外科護理⑥消毒、滅菌和抗菌劑⑦人工機械通氣⑧手術(shù)室空氣和物體表面感染控制17174、加強重點科室、重點環(huán)節(jié)院感管理①重點科室醫(yī)院感染管理制度①完善重點科室醫(yī)院感染管理制度、流程重癥監(jiān)護病房（ICU）手術(shù)室新生兒室血液透析室內(nèi)鏡診療中心（室）消毒供應中心治療室健全規(guī)章制度細化工作規(guī)范落實各項措施

1818①完善重點科室醫(yī)院感染管理制度、流程重癥監(jiān)護病房（ICU）手②手衛(wèi)生管理

根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定我院手衛(wèi)生規(guī)范,對全院醫(yī)務人員進行培訓和標準洗手考核,每月對重點科室和部分其他科室醫(yī)務人員、保潔人員手表面進行菌落數(shù)培養(yǎng)監(jiān)測,來提高醫(yī)務人員執(zhí)行衛(wèi)生洗手的依從性。1919②手衛(wèi)生管理根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定我院手完備的手衛(wèi)生設施20七步洗手法和洗手五時機20完備的手衛(wèi)生設施20七步洗手法和洗手五時機20加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理日常查房時，利用“ATP生物熒光快速檢測儀”進行手衛(wèi)生培訓教育，有效地促進了醫(yī)務人員實施手衛(wèi)生2121加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理2121多措并舉，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不斷提高22%22多措并舉，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不斷提高22%225、醫(yī)院感染監(jiān)測得到加強醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理工作的核心與重點，監(jiān)測結(jié)果是院感控制方向與改進感控措施的科學依據(jù)，也是衡量感控工作落實與否的重要指標。

①開展目標性監(jiān)測②加強消毒滅菌效果監(jiān)測③醫(yī)院感染病例監(jiān)測④多重耐藥菌監(jiān)測

⑤整理分析監(jiān)測數(shù)據(jù)23235、醫(yī)院感染監(jiān)測得到加強醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理工①開展目標性監(jiān)測

ICU為醫(yī)院感染監(jiān)控重點科室，開展醫(yī)院感染病例的目標性監(jiān)測，了解ICU住院患者醫(yī)院感染的危險因素，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取控制措施，達到有效控制感染的目的。2424①開展目標性監(jiān)測ICU為醫(yī)院感染監(jiān)控重點科室，開展醫(yī)2013年第一至四季度重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染率比較在EICU、SICU、GICU、RICU、CCU、PICU、NICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU，開展重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染目標性監(jiān)測結(jié)果顯示，2013年ICU患者醫(yī)院感染率整體呈下降趨勢；但SICU和EICU感染率相對較高，認真查找并分析原因，根據(jù)2個科室情況制定出具體的院感防控措施并實施，隨后持續(xù)跟進觀察改進效果。25252013年第一至四季度重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染率比較在EICU、S案例分享

發(fā)現(xiàn)問題

EICU和SICU醫(yī)院感染發(fā)病率較其他ICU偏高。原因分析（1）上述科室主動監(jiān)測的積極性不高，未規(guī)范開展自查工作，對存在問題的總結(jié)分析不到位，無有效的改進措施。（2）院感管理小組對院感病例目標性監(jiān)測方法掌握不佳。

（3）標本采集欠規(guī)范。

2626案例分享發(fā)現(xiàn)問題2626

Plan-計劃（1）科室院感管理小組增強責任意識，規(guī)范自查工作。（2）醫(yī)院感染管理科加大對上述科室的培訓和監(jiān)管力度。

Do-實施

（1）EICU和SICU重新調(diào)整院感管理小組成員，明確責任分工；依據(jù)《重點部門醫(yī)院感染質(zhì)量控制標準》規(guī)范開展自查。

（2）院感科到科室督導的頻率增加為每周2次；對可能的高危因素加大關(guān)注力度。

（3）院感科加強對《重點部門醫(yī)院感染監(jiān)測方案》的培訓，以及醫(yī)院感染實時監(jiān)控管理系統(tǒng)軟件的使用。

2727Plan-計劃2727

Check-檢查

1.上述科室的自查工作逐步規(guī)范，每季度能夠?qū)Υ嬖趩栴}進行總結(jié)、分析，提出有效改進措施并落實。28SICU院感管理小組利用魚骨圖分析發(fā)生醫(yī)院感染的原因2.院感管理專職人員通過對高危因素的篩查，將院感病例的發(fā)現(xiàn)關(guān)口前移，及時對疑似病例進行預警。28Check-檢查28SICU院感管理小組利用魚骨圖分析發(fā)3.與2013年第四季度相比，2014年第一季度EICU和SICU的醫(yī)院感染發(fā)病率均有所下降。

Action-處置降低EICU和SICU院感發(fā)病率的改進措施有效，可繼續(xù)實施。293.與2013年第四季度相比，2014年第一季度EICU和S

以“醫(yī)院感染預防與控制能力建設項目”為依托，進一步規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測工作；提升院感管理水平和科研能力。3030以“醫(yī)院感染預防與控制能力建設項目”為依托，進一步規(guī)范醫(yī)院31通過開展項目研究，以急診ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、肛腸外科、胃腸外科、血液凈化中心為示范，將規(guī)范、先進的病例監(jiān)測方法和理念逐步向全院推廣。項目名稱住院人日數(shù)監(jiān)測人數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)器械使用率感染率呼吸機相關(guān)肺炎855-332.57%3.51‰中心靜脈導管相關(guān)感染1306-049.75%0.00‰導尿管相關(guān)感染2293-1587.35%6.54‰多重耐藥菌感染262538910-2.57%手術(shù)部位感染-1632-1.23%血液透析事件-283315-0.53%2013年11月-2014年4月院感項目監(jiān)測部分結(jié)果3131通過開展項目研究，以急診ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、②加強消毒滅菌效果監(jiān)測

采用院感科監(jiān)測和科室自測相結(jié)合的方法，定期對全院手術(shù)室、產(chǎn)房、重點部門的治療室、處置室等室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、使用中消毒劑、滅菌劑等進行采樣監(jiān)測。監(jiān)測項目標本總數(shù)合格數(shù)不合格數(shù)合格率（%）環(huán)境空氣3413023988.56物體表面5352198.11醫(yī)療用品3937294.87手衛(wèi)生137131695.62透析液監(jiān)測8584198.82使用中消毒劑、滅菌劑4240295.242014年第一季度消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果3232②加強消毒滅菌效果監(jiān)測采用院感科監(jiān)測和科室自2013年~2014年第一季度環(huán)境空氣消毒效果監(jiān)測結(jié)果案例分享

發(fā)現(xiàn)問題2013年第一至第四季度環(huán)境空氣監(jiān)測數(shù)據(jù)合格率均在92%以上，而2014年第一季度合格率有所下降，僅為88.56%。33332013年~2014年第一季度環(huán)境空氣消毒效果監(jiān)測結(jié)果案例分

分析現(xiàn)狀空氣處理機組和新風機組沒有嚴格按照“醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范”維護與保養(yǎng)，粗效濾網(wǎng)和回風口不清潔

原因分析3434分析現(xiàn)狀原因分析3434

Plan-計劃（1）醫(yī)院感染管理科與相關(guān)部門共同協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管力度（2）加強對空氣凈化系統(tǒng)的維護和保養(yǎng)

Do-實施

（1）后勤處又更換了一家負責任的公司，進行凈化機房和終端的維護與保養(yǎng)。

（2）徹底清潔內(nèi)部環(huán)境，并重新采樣。

（3）醫(yī)院感染管理科、后勤管理處、護理部加強日常監(jiān)管力度，以保證凈化空氣質(zhì)量。

3535Plan-計劃3535

Check-檢查通過一系列整改措施的落實，2014年4月環(huán)境空氣消毒效果監(jiān)測合格率較前明顯提升，達到97.78%。

Action-處置針對空氣消毒效果監(jiān)測和空氣凈化系統(tǒng)的維護制定的改進措施有效，應繼續(xù)實施。3636Check-檢查通過一系列整改措施的落實，2014年4月③醫(yī)院感染病例監(jiān)測利用“醫(yī)院感染實時監(jiān)控管理系統(tǒng)”，對全院住院患者，尤其是具有感染危險因素如發(fā)熱、使用免疫抑制劑、具有侵入性操作、大量使用抗菌藥物的患者，進行監(jiān)測并實時預警，及時發(fā)現(xiàn)院感疑似病例以及多重耐藥菌感染或定植患者，追蹤調(diào)查醫(yī)院感染原因，采取有效的防范措施，從而杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。3737③醫(yī)院感染病例監(jiān)測利用“醫(yī)院感染實時監(jiān)控管理系統(tǒng)”，對④多重耐藥菌監(jiān)測利用信息化聯(lián)網(wǎng)手段，將檢驗科細菌培養(yǎng)及耐藥檢測結(jié)果，實時反饋到醫(yī)院感染管理科和相應臨床科室，從而實現(xiàn)檢驗科、院感科、臨床科室一體化的多重耐藥菌管理機制。3838④多重耐藥菌監(jiān)測利用信息化聯(lián)網(wǎng)手段，將檢驗科細菌培養(yǎng)針對臨床科室多重耐藥菌管理情況，主管院長主持召開專題會議，討論有關(guān)防控措施。醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處、護理部、藥學部及臨床科室開展多部門聯(lián)合查房和督導。3939針對臨床科室多重耐藥菌管理情況，主管院長主持召開專題會議，討以多重耐藥菌監(jiān)測規(guī)范臨床抗菌藥物的使用40以耐藥監(jiān)測促進抗菌藥物合理應用和科學管理培訓班40以多重耐藥菌監(jiān)測規(guī)范臨床抗菌藥物的使用40以耐藥監(jiān)測促進抗菌41細菌藥敏情況標本來源構(gòu)成比（%）2014年第一季度ICU多重耐藥菌感染類型分布（%）社區(qū)感染，80.22%院內(nèi)感染，16.53%定植，3.25%4141細菌藥敏情況標本來源構(gòu)成比（%）2014年第一季度ICU2014第一、二季度重點部門多重耐藥菌檢出總例數(shù)和千日感染例次率比較效果評價培訓各臨床科室標本的正確采集方法制定了血標本、痰標本的采集流程檢驗科對臨床送檢標本進行嚴格的質(zhì)控臨床科室規(guī)范采集標本并送檢422014第一、二季度重點部門多重耐藥菌檢出總例數(shù)和千日感染例2014年1-3月數(shù)據(jù)較2013年同比下降；住院患者抗菌藥物使用率呈下降趨勢，且低于“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)”平均值（60%）。43效果評價432014年1-3月數(shù)據(jù)較2013年同比下降；43效果評價43⑤整理分析監(jiān)測數(shù)據(jù)每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總分析，存在的問題反饋到科室并幫助其分析原因，共同討論解決方案。通過干預措施的實施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。44每季度向全院公布醫(yī)院感染監(jiān)控信息44⑤整理分析監(jiān)測數(shù)據(jù)每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總分析，存在的

醫(yī)院感染管理科、檢驗科、臨床科室通力協(xié)作，使院感防控工作有理有據(jù)科學認知循證實踐

45醫(yī)院感染管理科、檢驗科、臨床科室通力協(xié)作，使院感取得成效46

河南省衛(wèi)生監(jiān)督局專家檢查消毒供應中心工作動態(tài)考核評價年底評優(yōu)46取得成效46河南省衛(wèi)生監(jiān)督局專家動態(tài)考核評價年路漫漫其修遠兮路漫漫其修遠兮47路漫漫其修遠兮路漫漫其修遠兮47Thankyou!Thankyou!院感防控經(jīng)驗分享49院感防控經(jīng)驗分享1醫(yī)院感染管理科是什么樣的科室？醫(yī)院感染管理專職人員職責是什么？醫(yī)院感染管理專職人員應該具備什么樣的能力？醫(yī)院感染管理專職人員應該怎么做？?50醫(yī)院感染管理科是什么樣的科室？?2醫(yī)院感染主要預防哪些？

導管相關(guān)感染VAP、CLABSI、CAUTI手術(shù)相關(guān)感染SSI、術(shù)后肺炎多重耐藥菌MRSA、PDR-AB/PA、CRE

血源性感染HBV、HCV、HIV其他重要或特殊病原體引起的感染流感V、SARS-CoV、諾如V、艱難梭菌、TB、曲霉51醫(yī)院感染主要預防哪些？導管相關(guān)感染3觀念能力溝通藝術(shù)郭燕紅局長指出中國感控專業(yè)人員面臨三方面挑戰(zhàn)基礎(chǔ)感控能力：消毒滅菌、隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物處理等感染風險評估能力實施循證感染防控能力感控數(shù)據(jù)的收集與處理分析能力醫(yī)院感染暴發(fā)的識別與處置能力臨床微生物（標本采集、結(jié)果解讀等）知識運用能力領(lǐng)導力、組織管理和協(xié)調(diào)能力抗菌藥物知識和合作參與抗菌藥物管理能力管理工具（如PDCA、品管圈等）在感控實踐中的應用能力多重耐藥菌防控能力員工培訓能力…………→52郭燕紅局長指出中國感控專業(yè)人員面臨三方面挑戰(zhàn)基礎(chǔ)感控能力：消醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀

有醫(yī)院就有醫(yī)院感染,醫(yī)院感染原因比較復雜，外源性（交叉）的通過采取有效措施可以預防，但內(nèi)源性（自身）的就較難預防。

目前，醫(yī)學技術(shù)和醫(yī)療手段不斷地推陳出新，各種導管、插管、內(nèi)鏡等侵襲性操作逐漸增加，一方面標志著醫(yī)療水平不斷提高，但同時也給醫(yī)院感染管理帶來諸多難題。質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，院感防控則是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要措施之一。

53如此大規(guī)模的醫(yī)院、如此多的患者，醫(yī)院感染如何防控？質(zhì)疑質(zhì)疑53醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀有醫(yī)院54加大基礎(chǔ)設施投入加強各級院感管理加強感控知識的培訓與宣傳加強重點科室、重點環(huán)節(jié)院感管理加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作主要內(nèi)容546加大基礎(chǔ)設施投入主要內(nèi)容61、院領(lǐng)導重視，加大基礎(chǔ)設施投入，為重點科室的醫(yī)院感染管理提供硬件支持全自動化器械清洗消毒設備先進的內(nèi)鏡清洗設備國內(nèi)一流的雜交手術(shù)室55551、院領(lǐng)導重視，加大基礎(chǔ)設施投入，為重點科室的醫(yī)院感染管理提2、各級管理常抓不懈①健全機構(gòu)、完善制度、明確職責②醫(yī)院感染管理科加強院感防控日常督導和監(jiān)管③充分發(fā)揮科室感控小組職能作用56562、各級管理常抓不懈①健全機構(gòu)、完善制度、明確職責88“醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-科室醫(yī)院感染管理小組”三級醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)健全醫(yī)院感染管理委員會每半年召開一次會議，討論院感防控熱點和難點問題每日晨間例行會議，院長對院感防控工作都會提出要求和指示①健全機構(gòu)、完善制度、明確職責5757“醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-科室醫(yī)院感染管理小組”院領(lǐng)導經(jīng)常深入臨床一線督導查房5858院領(lǐng)導經(jīng)常深入臨床一線督導查房1010運用PDCA循環(huán)管理模式，加強院感管理的質(zhì)量控制工作確立標準：《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標準》分工明確：院感科每名專職人員均劃分有責任科室分級管理：每月對臨床科室醫(yī)院感染風險開展動態(tài)評估，將科室風險由低至高分為一至四級，有針對性進行院感防控。按計劃實施：制訂“月度工作計劃”，將工作細化分工到每日，開展有針對性的督導檢查。59②加強院感防控日常督導和知識培訓59運用PDCA循環(huán)管理模式，加強院感管理的質(zhì)量控制工作確立標準追蹤與持續(xù)改進專職人員每天深入臨床科室進行檢查，記錄各科室院感管理情況，將存在問題及時反饋科室和相關(guān)部門，并持續(xù)追蹤，觀察、評價改進效果。6060追蹤與持續(xù)改進專職人員每天深入臨床科室進行檢查，記錄各科院感專職人員深入臨床查房，了解感染患者情況并針對性地對臨床醫(yī)生進行培訓6161院感專職人員深入臨床查房，了解感染患者情況并針對性地對③充分發(fā)揮科室感控小組職能作用62院感管理小組充分發(fā)揮臨床一線引領(lǐng)作用,防控措施率先垂范，對本科室院感管理質(zhì)量及時評價、定期分析、制定措施并進行效果追蹤。62③充分發(fā)揮科室感控小組職能作用14院感管理小組充分發(fā)揮臨床一633、加強感控知識培訓教育，提高全院全員感染防控意識63153、加強感控知識培訓教育，提高全院全員感染防控意識15大型授課和科室層面培訓相結(jié)合，提高全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控知識水平。每月組織監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士開展院感管理知識培訓院感科專職人員深入臨床開展培訓64規(guī)范標本采集專題講座64大型授課和科室層面培訓相結(jié)合，提高全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控知4、加強重點科室、重點環(huán)節(jié)院感管理①重點科室醫(yī)院感染管理制度、流程②手衛(wèi)生管理③職業(yè)防護④靜脈輸液⑤外科護理⑥消毒、滅菌和抗菌劑⑦人工機械通氣⑧手術(shù)室空氣和物體表面感染控制65654、加強重點科室、重點環(huán)節(jié)院感管理①重點科室醫(yī)院感染管理制度①完善重點科室醫(yī)院感染管理制度、流程重癥監(jiān)護病房（ICU）手術(shù)室新生兒室血液透析室內(nèi)鏡診療中心（室）消毒供應中心治療室健全規(guī)章制度細化工作規(guī)范落實各項措施

6666①完善重點科室醫(yī)院感染管理制度、流程重癥監(jiān)護病房（ICU）手②手衛(wèi)生管理

根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定我院手衛(wèi)生規(guī)范,對全院醫(yī)務人員進行培訓和標準洗手考核,每月對重點科室和部分其他科室醫(yī)務人員、保潔人員手表面進行菌落數(shù)培養(yǎng)監(jiān)測,來提高醫(yī)務人員執(zhí)行衛(wèi)生洗手的依從性。6767②手衛(wèi)生管理根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定我院手完備的手衛(wèi)生設施68七步洗手法和洗手五時機68完備的手衛(wèi)生設施20七步洗手法和洗手五時機20加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理日常查房時，利用“ATP生物熒光快速檢測儀”進行手衛(wèi)生培訓教育，有效地促進了醫(yī)務人員實施手衛(wèi)生6969加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理2121多措并舉，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不斷提高70%70多措并舉，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不斷提高22%225、醫(yī)院感染監(jiān)測得到加強醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理工作的核心與重點，監(jiān)測結(jié)果是院感控制方向與改進感控措施的科學依據(jù)，也是衡量感控工作落實與否的重要指標。

①開展目標性監(jiān)測②加強消毒滅菌效果監(jiān)測③醫(yī)院感染病例監(jiān)測④多重耐藥菌監(jiān)測

⑤整理分析監(jiān)測數(shù)據(jù)71715、醫(yī)院感染監(jiān)測得到加強醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理工①開展目標性監(jiān)測

ICU為醫(yī)院感染監(jiān)控重點科室，開展醫(yī)院感染病例的目標性監(jiān)測，了解ICU住院患者醫(yī)院感染的危險因素，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取控制措施，達到有效控制感染的目的。7272①開展目標性監(jiān)測ICU為醫(yī)院感染監(jiān)控重點科室，開展醫(yī)2013年第一至四季度重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染率比較在EICU、SICU、GICU、RICU、CCU、PICU、NICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU，開展重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染目標性監(jiān)測結(jié)果顯示，2013年ICU患者醫(yī)院感染率整體呈下降趨勢；但SICU和EICU感染率相對較高，認真查找并分析原因，根據(jù)2個科室情況制定出具體的院感防控措施并實施，隨后持續(xù)跟進觀察改進效果。73732013年第一至四季度重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染率比較在EICU、S案例分享

發(fā)現(xiàn)問題

EICU和SICU醫(yī)院感染發(fā)病率較其他ICU偏高。原因分析（1）上述科室主動監(jiān)測的積極性不高，未規(guī)范開展自查工作，對存在問題的總結(jié)分析不到位，無有效的改進措施。（2）院感管理小組對院感病例目標性監(jiān)測方法掌握不佳。

（3）標本采集欠規(guī)范。

7474案例分享發(fā)現(xiàn)問題2626

Plan-計劃（1）科室院感管理小組增強責任意識，規(guī)范自查工作。（2）醫(yī)院感染管理科加大對上述科室的培訓和監(jiān)管力度。

Do-實施

（1）EICU和SICU重新調(diào)整院感管理小組成員，明確責任分工；依據(jù)《重點部門醫(yī)院感染質(zhì)量控制標準》規(guī)范開展自查。

（2）院感科到科室督導的頻率增加為每周2次；對可能的高危因素加大關(guān)注力度。

（3）院感科加強對《重點部門醫(yī)院感染監(jiān)測方案》的培訓，以及醫(yī)院感染實時監(jiān)控管理系統(tǒng)軟件的使用。

7575Plan-計劃2727

Check-檢查

1.上述科室的自查工作逐步規(guī)范，每季度能夠?qū)Υ嬖趩栴}進行總結(jié)、分析，提出有效改進措施并落實。76SICU院感管理小組利用魚骨圖分析發(fā)生醫(yī)院感染的原因2.院感管理專職人員通過對高危因素的篩查，將院感病例的發(fā)現(xiàn)關(guān)口前移，及時對疑似病例進行預警。76Check-檢查28SICU院感管理小組利用魚骨圖分析發(fā)3.與2013年第四季度相比，2014年第一季度EICU和SICU的醫(yī)院感染發(fā)病率均有所下降。

Action-處置降低EICU和SICU院感發(fā)病率的改進措施有效，可繼續(xù)實施。773.與2013年第四季度相比，2014年第一季度EICU和S

以“醫(yī)院感染預防與控制能力建設項目”為依托，進一步規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測工作；提升院感管理水平和科研能力。7878以“醫(yī)院感染預防與控制能力建設項目”為依托，進一步規(guī)范醫(yī)院79通過開展項目研究，以急診ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、肛腸外科、胃腸外科、血液凈化中心為示范，將規(guī)范、先進的病例監(jiān)測方法和理念逐步向全院推廣。項目名稱住院人日數(shù)監(jiān)測人數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)器械使用率感染率呼吸機相關(guān)肺炎855-332.57%3.51‰中心靜脈導管相關(guān)感染1306-049.75%0.00‰導尿管相關(guān)感染2293-1587.35%6.54‰多重耐藥菌感染262538910-2.57%手術(shù)部位感染-1632-1.23%血液透析事件-283315-0.53%2013年11月-2014年4月院感項目監(jiān)測部分結(jié)果7931通過開展項目研究，以急診ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、②加強消毒滅菌效果監(jiān)測

采用院感科監(jiān)測和科室自測相結(jié)合的方法，定期對全院手術(shù)室、產(chǎn)房、重點部門的治療室、處置室等室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、使用中消毒劑、滅菌劑等進行采樣監(jiān)測。監(jiān)測項目標本總數(shù)合格數(shù)不合格數(shù)合格率（%）環(huán)境空氣3413023988.56物體表面5352198.11醫(yī)療用品3937294.87手衛(wèi)生137131695.62透析液監(jiān)測8584198.82使用中消毒劑、滅菌劑4240295.242014年第一季度消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果8080②加強消毒滅菌效果監(jiān)測采用院感科監(jiān)測和科室自2013年~2014年第一季度環(huán)境空氣消毒效果監(jiān)測結(jié)果案例分享

發(fā)現(xiàn)問題2013年第一至第四季度環(huán)境空氣監(jiān)測數(shù)據(jù)合格率均在92%以上，而2014年第一季度合格率有所下降，僅為88.56%。81812013年~2014年第一季度環(huán)境空氣消毒效果監(jiān)測結(jié)果案例分

分析現(xiàn)狀空氣處理機組和新風機組沒有嚴格按照“醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范”維護與保養(yǎng)，粗效濾網(wǎng)和回風口不清潔

原因分析8282分析現(xiàn)狀原因分析3434

Plan-計劃（1）醫(yī)院感染管理科與相關(guān)部門共同協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管力度（2）加強對空氣凈化系統(tǒng)的維護和保養(yǎng)

Do-實施

（1）后勤處又更換了一家負責任的公司，進行凈化機房和終端的維護與保養(yǎng)。

（2）徹底清潔內(nèi)部環(huán)境，并重新采樣。

（3）醫(yī)院感染管理科、后勤管理處、護理部加強日常監(jiān)管力度，以保證凈化空氣質(zhì)量。

8383Plan-計劃3535

Check-檢查通過一系列整改措施的落實，2014年4月環(huán)境空氣消毒效果監(jiān)測合格率較前明顯提升，達到97.78%。

Action-處置針對