神經(jīng)病學(xué)腦血管病課件

目錄腦血管病的概述短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血熟悉了解掌握1目錄腦血管病的概述熟悉了解掌握1第一節(jié)

概述

腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，

發(fā)病率、病死率、致殘率均高。l是人類三大死亡疾病之一，占所有疾病死亡人數(shù)的27%；l

存活者中有1/2~2/3遺留有后遺癥(偏癱、失語等)2第一節(jié)

概述

2概念腦血管疾?。╟erebrovasculardisease，CVD）：是指由各種原因?qū)е碌募薄⒙阅X血管病變。

腦卒中（stroke）：由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或

全面性腦功能缺損綜合征?；蚍Q腦血管病性臨床事件。

3概念腦血管疾病（cerebrovascular

腦的血流供應(yīng)

由兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）供應(yīng)的。

44頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要發(fā)出眼動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈；供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分的血液

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要發(fā)出脊髓前動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等；供應(yīng)大腦半球后2/5部分、丘腦、腦干和小腦的血液。

5頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要發(fā)出眼動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、后交腦的血液供應(yīng)兩系統(tǒng)之間通過吻合支形成豐富的側(cè)支循環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）它通過前交通動(dòng)脈使兩側(cè)的大腦前動(dòng)脈互相溝通；頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈之間由后交通動(dòng)脈溝通，在腦底部形成環(huán)狀吻合。腦深部的穿動(dòng)脈的吻合支較少，腦血流的調(diào)節(jié)和代償作用較差6腦的血液供應(yīng)兩系統(tǒng)之間通過吻合支形成豐富的側(cè)支循環(huán)腦深部的穿腦血管疾病的分類（按病理性質(zhì)分）

短暫性腦缺血發(fā)作缺血性腦血栓形成

腦梗死

腔隙性腦梗死

心源性腦栓塞

腦卒中

腦出血

出血性蛛網(wǎng)膜下腔出血7腦血管疾病的分類（按病理性質(zhì)分）腦血管病的病因1．血管壁病變：（1）動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓性動(dòng)脈硬化最常見（2）動(dòng)脈炎：如結(jié)核、結(jié)締組織病等；（3）先天性血管?。喝鐒?dòng)脈瘤、血管畸形等；（4）血管損傷：如外傷、插入導(dǎo)管。（5）藥物、毒物、腫瘤等；8腦血管病的病因1．血管壁病變：8腦血管病的病因2．心臟和血流動(dòng)力學(xué)異常：高、低血壓或血壓的急劇變動(dòng)、心力衰竭、瓣膜病、心律失常，特別是房顫；3．血液成分和血液流變學(xué)改變：高粘血癥、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白血癥以及凝血機(jī)制異常等；4．其他病因：空氣、脂肪、癌細(xì)胞等栓子，腦血管痙攣等；5.部分腦卒中病因不明。9腦血管病的病因2．心臟和血流動(dòng)力學(xué)異常：9小動(dòng)脈阻塞(SAO)大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)機(jī)制：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞穿支開口閉塞低灌注栓子清除率下降混合其他原因(OC)血液和凝血機(jī)制抗心磷脂抗體綜合癥高同型半胱氨酸煙霧病夾層動(dòng)脈瘤大動(dòng)脈炎心源性栓塞(CE)新的進(jìn)展卒中病因分類不明原因10小動(dòng)脈阻塞大動(dòng)脈粥樣硬化其他原因(OC)心源性栓塞新的進(jìn)展危險(xiǎn)因素-不可改變的危險(xiǎn)因素性別：男性>女性年齡：老年>中年或青年>兒童種族：黑人>亞洲人或西班牙裔>白種人地區(qū)差別：東歐>西歐；亞洲>歐洲或北美

家族史：卒中、高血壓、心臟病既往卒中史11危險(xiǎn)因素-不可改變的危險(xiǎn)因素性別：男性>女性11危險(xiǎn)因素-可改變的危險(xiǎn)因素缺血性腦血管病

高血壓

糖尿病

房顫

高血脂

缺血性心臟病吸煙頸動(dòng)脈狹窄顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(中國患者常見)12危險(xiǎn)因素-可改變的危險(xiǎn)因素缺血性腦血管病12第二節(jié)

短暫性腦缺血發(fā)作

（Transientischemicattack，TIA）

13第二節(jié)

短暫性腦缺血發(fā)作

（Transientis病例男性，60歲主訴：發(fā)作性右側(cè)肢體無力2小時(shí)現(xiàn)病史：早晨6：00起床后洗臉時(shí)右上肢無力，不能洗手、抬不起來胳膊，不能自行進(jìn)早餐，10分鐘后癥狀緩解如常。上午8：30時(shí)，上述癥狀再發(fā)，持續(xù)20分鐘后癥狀又自行緩解，遂來就診。查體：Bp：160/95mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。輔助檢查：顱腦CT、MR(DWI)正常。診斷：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

14病例男性，60歲14概念因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)１０－２０分鐘，多在１小時(shí)內(nèi)緩解，不超過24小時(shí)即完全恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能缺失癥狀和體征。ＣＴ、ＭＲＩ（DWI）檢查無責(zé)任病灶。15概念因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺15病因及發(fā)病機(jī)制TIA的病因：動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變、血流動(dòng)力學(xué)變化等

發(fā)病機(jī)制：1.微栓子形成：（來源于動(dòng)脈狹窄處的附壁血栓和動(dòng)脈硬化斑塊的脫落、心源性）微栓子→阻塞小動(dòng)脈→出現(xiàn)缺血癥狀→栓子破碎或溶解→血流恢復(fù)→癥狀消失。2.血液動(dòng)力學(xué)改變：（動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等導(dǎo)致）腦動(dòng)脈的狹窄，（在此基礎(chǔ)上的血壓急劇波動(dòng)）→一過性缺血。3.其他因素：如紅細(xì)胞增多癥、血液高凝狀態(tài)等。

16病因及發(fā)病機(jī)制TIA的病因：動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、臨床表現(xiàn)1.好發(fā)年齡為50~70歲，男多于女。2.主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的、歷時(shí)短暫的、局灶性的神經(jīng)功能障礙或視網(wǎng)膜功能障礙，持續(xù)時(shí)間大多為１０－２０分鐘，不超過24小時(shí)即完全恢復(fù)，不遺留任何癥狀、體征，但常常反復(fù)發(fā)作。3.常有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、心臟病和高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素。17臨床表現(xiàn)1.好發(fā)年齡為50~70歲，男多于女。17頸內(nèi)動(dòng)脈系TIA與受累血管分布有關(guān)大腦前動(dòng)脈：人格和情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無力。大腦中動(dòng)脈：以發(fā)作性偏癱、或單側(cè)肢體輕癱最常見，可伴有偏身感覺障礙。主側(cè)半球病變可出現(xiàn)失語。頸內(nèi)動(dòng)脈主干：眼動(dòng)脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過性黑朦，對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙。局灶性的神經(jīng)功能障礙？18頸內(nèi)動(dòng)脈系TIA與受累血管分布有關(guān)局灶性的神經(jīng)功能障礙？18椎-基動(dòng)脈系TIA發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼震、復(fù)視特征性癥狀：跌倒發(fā)作（dropattack）：迅速轉(zhuǎn)頭時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢無力而倒地，意識(shí)清楚，?？勺孕姓酒?。由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血→肌張力突然減低。短暫性全面遺忘雙眼視力障礙

19椎-基動(dòng)脈系TIA發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)診斷主要依靠病史，如果病史典型，即可診斷。查找有無高血壓、高血脂、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)——佐證?？勺鲱i動(dòng)脈彩超、TCD、心臟方面的相關(guān)檢查影像學(xué)無急性期梗死的證據(jù)20診斷主要依靠病史，如果病史典型，即可診斷。20鑒別診斷腦梗死：同樣的發(fā)病人群和起病形式，臨床表現(xiàn)持續(xù)存在，影像學(xué)（CT\MR）可見責(zé)任病灶。部分性癲癇：常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘的肢體抽搐，多有腦電圖異常，CT/MRI檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性病變。梅尼埃病（M?nieredisease）：發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，與椎-基底動(dòng)脈TIA發(fā)作相似，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長，常伴耳鳴，并且發(fā)作年齡常在50歲以下。除眼震外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。21鑒別診斷腦梗死：同樣的發(fā)病人群和起病形式，臨床表現(xiàn)持續(xù)存在，鑒別診斷偏頭痛：視覺或肢體先兆，發(fā)病人群不同，后伴發(fā)頭痛暈厥：心源性暈厥：阿-斯綜合征、嚴(yán)重的心律失常等原因?qū)е乱贿^性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但無神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征。其他原因的暈厥：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等；原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全等。22鑒別診斷偏頭痛：視覺或肢體先兆，發(fā)病人群不同，后伴發(fā)頭痛22治療目的：消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能。1．病因治療盡可能查找TIA的病因和高危因素，對(duì)明確病因者對(duì)因治療：降壓、降糖、降脂等對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈有明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄超過70%、血栓形成者，血管超過50%有反復(fù)TIA發(fā)作者，可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，血栓內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)或血管內(nèi)支架植入治療。23治療目的：消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能。232.預(yù)防性藥物治療抗血小板聚集劑：可減少微栓子發(fā)生，減少TIA復(fù)發(fā)。常用阿斯匹林。抗凝藥物：常用于心源性栓子引起的或?qū)τ赥IA頻繁發(fā)作者、發(fā)作時(shí)癥狀重、尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA、而又無禁忌癥者

其他：包括降纖、中醫(yī)中藥治療。3.

外科治療：血管內(nèi)介入、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。注意：嚴(yán)密觀察，神經(jīng)缺損癥狀持續(xù)1小時(shí)不緩解，進(jìn)入腦梗死治療流程！242.預(yù)防性藥物治療24預(yù)后未經(jīng)治療的TIA，年腦梗死發(fā)病率約10%，

5%在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為卒中。ABCD2評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，腦梗死發(fā)病率越高。

25預(yù)后未經(jīng)治療的TIA，年腦梗死發(fā)病率約10%，25

第三節(jié)腦梗死

一、腦血栓形成

（Cerebralthrombosis，CT）

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第三節(jié)腦梗死

一、腦血栓形成

（Cerebra病例男性患者，70歲，高血壓病史15年。晨起時(shí)（6：00）發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，不能自行行走，伴言語不清，急到醫(yī)院就診（7：00）。查體：Bp150/95mmHg，神清，運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)中樞性面癱和舌癱，右側(cè)肢體中樞性偏癱，肌力2級(jí)。急查顱腦CT未發(fā)現(xiàn)異常。頭MR可見左側(cè)底節(jié)區(qū)和額葉急性期梗死灶診斷—腦血栓形成。27病例男性患者，70歲，高血壓病史15年。27腦梗死概念指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦血栓形成概念腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。28腦梗死概念28病因和發(fā)病機(jī)制基本病因：動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化斑塊→導(dǎo)致管腔狹窄→（在此基礎(chǔ)上）血小板、纖維蛋白、以及血液中的有形成分粘附、聚集→形成血栓。動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病、血管畸形等→腦動(dòng)脈血流阻滯→血栓形成。

腦血管痙攣：常見于SAH等。

病因未明。29病因和發(fā)病機(jī)制基本病因：動(dòng)脈粥樣硬化29血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血小板堆積，并釋放凝血因子，血漿中纖維蛋白元析出，成為纖維蛋白，并形成網(wǎng)，俘獲紅細(xì)胞，形成血栓。30血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血小板堆積，并釋放凝血因子，血漿中纖維蛋三.病理：超早期：１－６小時(shí)急性期：６－２４小時(shí)壞死期：２４－４８小時(shí)軟化期：３天－３周

恢復(fù)期：３－４周后四．病理生理

腦組織的能量來源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無能量儲(chǔ)備。因此，腦組織對(duì)缺血、缺氧損害非常敏感，阻斷腦血流30秒鐘后腦代謝即發(fā)生改變；1分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止；超過5分鐘即可出現(xiàn)腦細(xì)胞壞死。31三.病理：31中心壞死區(qū)：由于嚴(yán)重的完全缺血致腦細(xì)胞死亡。缺血半暗帶：中心壞死區(qū)周邊部分的細(xì)胞，由于有側(cè)支循環(huán)的存在，可獲得部分血液供應(yīng)，仍有大量存活的神經(jīng)元，雖然這些細(xì)胞的電活動(dòng)停止，但形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，如果及時(shí)恢復(fù)其血液供應(yīng)，損傷是可逆的，神經(jīng)元仍可恢復(fù)功能。保護(hù)這部分神經(jīng)元是治療腦血栓形成成功的關(guān)鍵。中心壞死區(qū)缺血半暗帶32中心壞死區(qū)：由于嚴(yán)重的完全缺血致腦細(xì)胞死亡。中心壞死區(qū)缺血半再灌注時(shí)間窗：6小時(shí)之內(nèi)。腦血流的再灌注超過了再灌注時(shí)間窗，則腦組織的損傷可繼續(xù)加劇，此現(xiàn)象稱之再灌注損傷。搶救缺血半暗帶的關(guān)鍵是超早期溶栓治療，減輕再灌注損傷的核心是采取腦保護(hù)治療33再灌注時(shí)間窗：6小時(shí)之內(nèi)。腦血流的再灌注超過了再灌注時(shí)間窗臨床表現(xiàn)1．一般特點(diǎn)：（1）

多見于50到60以上的老年人。（2）

常伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等。（3）多于安靜狀態(tài)下發(fā)?。ǔ啃押蟀l(fā)現(xiàn)肢體癱瘓）。（4）

1/4患者病前有TIA史。（5）急性起病，發(fā)病后10余小時(shí)或1-2天達(dá)高峰

（6）全腦癥狀輕，但大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦疝。34臨床表現(xiàn)1．一般特點(diǎn)：34臨床表現(xiàn)2．臨床癥狀和體征：不同動(dòng)脈閉塞，引起不同部位阻塞，因此，臨床表現(xiàn)亦不同。（1）

內(nèi)囊部位：①典型癥狀為“三偏綜合征”：②可有不同程度的意識(shí)障礙。③優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語癥。（2）

腦干部位：典型癥狀為交叉癱：以橋腦為例：表現(xiàn)為面神經(jīng)交叉癱：病灶側(cè)周圍性面癱、病灶對(duì)側(cè)中樞性偏癱，常有意識(shí)障礙。35臨床表現(xiàn)2．臨床癥狀和體征：不同動(dòng)脈閉塞，引起不同部位阻塞，臨床表現(xiàn)（3）小腦部位：常有眩暈、惡心、嘔吐，眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)。（4）小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征：或稱延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征：①眩暈、嘔吐、眼球震顫；②交叉性感覺障礙；③同側(cè)Horner征④吞咽困難和聲音嘶啞；⑤同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。36臨床表現(xiàn)（3）小腦部位：常有眩暈、惡心、嘔吐，眼球震顫、共濟(jì)輔助檢查顱腦CT：早期（特別是6小時(shí)內(nèi)）多數(shù)正常，24-48小時(shí)后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶。但早期CT檢查可鑒別是否腦出血。

MRI：DWI1h顯影，特異性高，對(duì)腦干梗塞效果好。

DSA：可以明確哪根血管阻塞,必要時(shí)血管內(nèi)治療。

37輔助檢查顱腦CT：早期（特別是6小時(shí)內(nèi)）多數(shù)正常，24-38388小時(shí)

MRI（DWI）

彌散相明顯的梗塞灶398小時(shí)

MRI（DWI）

彌散相明顯的梗塞灶398小時(shí)

MRIT2相無明顯病變408小時(shí)

MRIT2相無明顯病變4096小時(shí)

MRI

T2相明顯的梗塞灶4196小時(shí)

MRI

T2相明顯的梗塞灶41MRA可顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1狹窄42MRA可顯示42DSA溶栓前溶栓后43DSA溶栓前溶栓后43腦梗死3天死亡的腦組織44腦梗死3天死亡的腦組織44診斷1．多數(shù)在休息或安靜狀態(tài)下發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，并能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷來解釋既往常有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)病變。2．神經(jīng)系統(tǒng)檢查有局灶性定位體征：如偏癱、意識(shí)障礙、失語等3．顱腦CT、MRI有低密度病灶或除外腦出血。

45診斷1．多數(shù)在休息或安靜狀態(tài)下發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)治療卒中單元（strokeunit，SU）原則：①超早期治療、②個(gè)體化治療、③整體化治療１、一般治療⑴管理血壓：慎重降壓。收縮壓＞220mmHg，舒張壓＞120mmHg，平均動(dòng)脈壓＞130mmHg⑵血糖、水電解質(zhì)平衡⑶腦水腫⑷感染及發(fā)熱⑸上消化道出血⑹深靜脈血栓形成⑺心臟損傷46治療卒中單元（strokeunit，SU）46２、特殊治療⑴超早期的溶栓治療：目的：溶解血栓，恢復(fù)血供，挽救半暗帶。

藥物：①尿激酶（UK）非選擇性纖維蛋白溶解劑。

②重組的組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：選擇性纖維蛋白溶解劑。使溶栓作用局限于血栓形成的部位。途徑：①靜脈UK25~150萬u+NS250mlivgtt

②rt-PA：0.9mg/Kg靜點(diǎn)

③動(dòng)脈DSA監(jiān)視下超選擇性動(dòng)脈溶栓。副作用：1、出血。

2、再灌注損傷加重。47２、特殊治療4724小時(shí)內(nèi)日時(shí)2h內(nèi)評(píng)估NIHGCSBP/15min6h內(nèi)評(píng)估NIHGCSBP/30min24h內(nèi)評(píng)估NIHGCSBP/1h24h□復(fù)查腦SCT評(píng)估，是否出NICU評(píng)估，加抗血小板/抗凝藥物評(píng)估，是否置管向家屬解釋病情并制定下一步方案24小時(shí)后月日轉(zhuǎn)入急性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑醫(yī)療表單第二天起出院完成記錄到院初檢0分鐘：高度懷疑急性腦梗死發(fā)病4小時(shí)內(nèi)10分鐘內(nèi)

時(shí)分□開啟溶栓包□神經(jīng)科會(huì)診□抽血（常規(guī)生化凝血）20分鐘內(nèi)時(shí)分□腦SCT□心電圖（可行）□處理血壓，低于180/11035分鐘內(nèi)時(shí)分□綠色通道收住神經(jīng)內(nèi)科□神經(jīng)科溶栓評(píng)估□腦SCT結(jié)果□向家屬解釋病情并決策50分鐘內(nèi)時(shí)分□化驗(yàn)結(jié)果心電圖（必行）□簽知情同意□確認(rèn)體重，準(zhǔn)備藥品□入NICU，監(jiān)護(hù)、靜脈留置針60分鐘內(nèi)時(shí)分□評(píng)估神經(jīng)缺損程度及血壓血壓保持低于180/110□執(zhí)行溶栓：0.9*KG10%IV1min90%IVG60min□血壓/15min急性缺血性卒中超早期靜脈溶栓治療操作線路圖癥狀開始時(shí)間到院就診時(shí)間時(shí)間年月日時(shí)分月日時(shí)分發(fā)病時(shí)間□起病在4h內(nèi)臨床癥狀□肢體無力□語言障礙□肢體麻木□視力障礙□意識(shí)改變□口角歪斜□步態(tài)不穩(wěn)□頭痛

優(yōu)化流程縮短時(shí)間靜脈溶栓治療4824小時(shí)內(nèi)日時(shí)24動(dòng)脈溶栓治療49動(dòng)脈溶栓治療49⑵抗凝治療目的：防止血栓進(jìn)展和新血栓形成。適用于進(jìn)展性卒中和心源性腦栓塞。常用肝素類，如低分子肝素。⑶腦保護(hù)治療：如鈣離子拮抗劑、鎂離子、興奮性氨基酸受體拮抗劑、自由基清除劑、亞低溫治療。50⑵抗凝治療50

⑷降纖及中藥制劑治療：降低纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性、抑制血栓形成⑸抗血小板聚集治療：常用阿司匹林、氯吡格雷等。⑹血脂分層管理⑺血管內(nèi)治療⑻外科治療：去骨瓣減壓術(shù)⑼康復(fù)治療：進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率提高生活質(zhì)量。

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⑷降纖及中藥制劑治療：降低纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活小結(jié)思考題：關(guān)于腦血栓形成的治療。自學(xué)：復(fù)習(xí)解剖：腦的血液供應(yīng)，各血管血栓形成的的表現(xiàn)

52小結(jié)52二、腦栓塞（Cerebralembolism）

53二、腦栓塞（Cerebralembolism）53病例女性，50歲，既往有風(fēng)心病、心房纖顫搬重物時(shí)突然左側(cè)肢體癱瘓，摔倒于地，不醒人事，急來門診，查體：Bp170/85mmHg，昏睡狀態(tài)，心率96次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，左側(cè)上、下肢完全癱瘓，肌力0級(jí)，左側(cè)Babinski(+)，顱腦CT未見異常，診斷：心源性腦栓塞，風(fēng)心病，心房纖顫。54病例女性，50歲，54概念各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血管阻塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦組織缺血壞死，出現(xiàn)腦功能障礙。55概念各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血管阻塞，引起相應(yīng)55病因按栓子來源不同，分為1．心源性栓子：①最多見房顫→易形成附壁血栓→脫落→腦栓塞。②瓣膜病：③心肌梗塞、心肌病→形成附壁血栓→脫落→腦栓塞。2．非心源性：①

大血管處的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落→造成栓塞。②

腫瘤栓子、脂肪栓子、空氣栓子。3．來源不明。56病因按栓子來源不同，分為56臨床表現(xiàn)1．各年齡段均可發(fā)病，青壯年多見，中青年以風(fēng)心病、亞細(xì)等多見；老年人以冠心病、房顫、心梗、動(dòng)脈粥樣硬化等多見。2．活動(dòng)中急聚起病，在數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)到高峰。（所有腦血管疾病中最快的）3．可有短暫的意識(shí)障礙，大面積腦梗死有持續(xù)的意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓。57臨床表現(xiàn)1．各年齡段均可發(fā)病，青壯年多見，中青年以風(fēng)心病、亞4．局灶性定位體征：取決于栓塞的部位，表現(xiàn)同腦血栓形成，如三偏綜合征、交叉癱等。5．有原發(fā)病的表現(xiàn)，如心臟聽診有房顫律、雜音、骨折、腦外其他部位同時(shí)栓塞的表現(xiàn)。6.顱腦CT（24小時(shí)之后）：低密度灶。或混雜密度。584．局灶性定位體征：取決于栓塞的部位，表現(xiàn)同腦血栓形成，如三診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)1．驟然起病，數(shù)秒鐘~數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺乏的癥狀和體征，并有意識(shí)障礙等全腦功能受損的表現(xiàn)。2．有心臟病等栓子來源的基礎(chǔ)病變?；蛴衅渌K器栓塞更支持診斷。3．顱腦CT檢查除外腦出血，表現(xiàn)為低密度灶、或混雜密度灶。59診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)59治療原則上基本同腦血栓形成，但不適于溶栓治療，因梗死的面積較大，血栓的成分不一樣。1．對(duì)大面積腦梗死：常有意識(shí)障礙，易形成腦水腫，應(yīng)進(jìn)行脫水、降顱壓，必要時(shí)手術(shù)治療→去顱瓣減壓術(shù)。2．抗凝治療，預(yù)防再栓塞或繼發(fā)血栓形成。3．原發(fā)病治療。4．預(yù)防：腦栓塞易復(fù)發(fā)，預(yù)防很重要，應(yīng)用抗凝劑5.出血性梗死的治療。60治療原則上基本同腦血栓形成，但不適于溶栓治療，因梗死的面三、腔隙性腦梗死

（lacunainfarct）61三、腔隙性腦梗死

（lacunainfarct）61概念大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終官腔閉塞，造成缺血性微梗死（直徑2cm以下）。占20-30%病因及機(jī)制：高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈、微小動(dòng)脈壁透明變性，管腔閉塞。

病理：含液體的小腔洞樣軟化灶62概念大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長期高血壓基礎(chǔ)上臨床表現(xiàn)中老年，多半有高血壓病史突然或逐漸起病，局灶癥狀和體征，部分無明顯癥狀腔隙綜合征純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱：60%，內(nèi)囊、放射冠、橋腦，對(duì)側(cè)面部及上下肢相同程度輕偏癱純感覺性卒中：丘腦，偏身感覺缺失或異常共濟(jì)失調(diào)輕偏癱：橋腦、內(nèi)囊、白質(zhì)，偏癱伴小腦性共濟(jì)失調(diào)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征：20%，構(gòu)音障礙、面癱和手部無力感覺運(yùn)動(dòng)性卒中：丘腦、內(nèi)囊，偏身感覺障礙及偏癱63臨床表現(xiàn)中老年，多半有高血壓病史63輔助檢查CT：內(nèi)囊、基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)單發(fā)、多發(fā)類圓形低密度灶MR：長T1、T2信號(hào)，更清晰64輔助檢查CT：內(nèi)囊、基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)單發(fā)、多發(fā)類圓形低密度診斷和鑒別中老年發(fā)病，高血壓病史，急性發(fā)病、局灶體征影像學(xué)證實(shí)鑒別：小量腦出血

感染

囊蟲病

脫髓鞘

轉(zhuǎn)移瘤

血管腔隙65診斷和鑒別中老年發(fā)病，高血壓病史，急性發(fā)病、局灶體征影像學(xué)證治療腦血栓類似控制高血壓病抗血小板抗凝無效預(yù)后：良好，易復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作易導(dǎo)致血管性癡呆66治療腦血栓類似66

第四節(jié)腦出血

（intracerebralhemorrhage,ICH）67第四節(jié)腦出血

（病例男性，60歲，既往有高血壓病史。與人吵架時(shí)突然倒在地上，頭痛，嘔吐，右側(cè)肢體癱瘓，言語不清。查體：嗜睡狀態(tài)，不完全性混合性失語，中樞性面、舌癱，右側(cè)上下肢肌力0級(jí)，右側(cè)Babinski（+），顱腦CT：左側(cè)殼核腦出血，量約18ml。68病例男性，60歲，既往有高血壓病史。68

一．概念：原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

二．病因及發(fā)病機(jī)制

1．常見病因?yàn)楦哐獕?，長期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈和深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死、或小動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。

2．動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、腫瘤卒中等。6969臨床表現(xiàn)1．50-70歲，男性多見，冬春季發(fā)病多，常有高血壓病史，發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓高。2．活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，急性起病，癥狀在數(shù)分鐘~數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。3．全腦癥狀重：頭痛、惡心、嘔吐，意識(shí)障礙，重癥的可出現(xiàn)腦疝。70臨床表現(xiàn)1．50-70歲，男性多見，冬春季發(fā)病多，常有高血壓腦疝各種原因引起顱內(nèi)壓升增高，導(dǎo)致腦組織向壓力較低的部位移位。★天幕疝（小腦幕切跡疝）（海馬溝回疝）：頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀漸加重；意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；病灶側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)偏癱。★枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：顱高壓癥狀進(jìn)行性加重；雙側(cè)瞳孔散大；呼吸循環(huán)衰竭。71腦疝各種原因引起顱內(nèi)壓升增高，導(dǎo)致腦組織向壓力較低的部位臨床表現(xiàn)4.局灶性定位體征：出血部位不同，癥狀和體征不同。①基底節(jié)區(qū)出血：“三偏綜合征”l常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故又稱為內(nèi)囊區(qū)出血。l殼核出血又稱內(nèi)囊外側(cè)型，最常見；丘腦出血又稱內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型。l殼核是由大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈供血，該動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈近端呈直角發(fā)出，在高壓血流的沖擊下，易形成動(dòng)脈瘤。因此，是出血的好發(fā)部位。72臨床表現(xiàn)4.局灶性定位體征：出血部位不同，癥狀和體征不同。7②橋腦出血：小量出血可見交叉癱；大量出血病情危重，常有昏迷、四肢癱、中樞性高熱、針尖樣瞳孔。③小腦出血：主要癥狀為眩暈、惡心、嘔吐，平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)；重癥者可有昏迷，四肢錐體束征，可發(fā)生枕骨大孔疝。73②橋腦出血：小量出血可見交叉癱；大量出血病情危重，常有昏迷、輔助檢查1．顱腦CT：首選，發(fā)病后可立即顯示高密度灶。2．腰穿：慎用，血性腦水，顱高壓者禁用。3．MRI：效果不如CT，但對(duì)于腦干出血優(yōu)于CT，對(duì)于較長病程的出血仍能分辨，可區(qū)別是陳舊性出血還是腦梗死。74輔助檢查1．顱腦CT：首選，發(fā)病后可立即顯示高密度灶。74CT顯示的腦出血75CT顯示的腦出血75診斷1、50歲以上，多有高血壓病史。2、活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然起病，發(fā)展迅速。3、有顱內(nèi)高壓等全腦癥狀。4、有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性定位體征。5、顱腦CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶。

六、鑒別診斷：1、與腦血栓形成、腦栓塞鑒別，2、昏迷患者與全身疾病引起的昏迷鑒別76診斷1、50歲以上，多有高血壓病史。76治療原則保持靜臥休息，頭部制動(dòng)，防止繼續(xù)出血

；積極抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓；調(diào)整血壓

加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥77治療原則保持靜臥休息，頭部制動(dòng)，防止繼續(xù)出血；771．一般治療（1）保持安靜，減少探視，靜臥，減少搬動(dòng)，大便通暢。（2）保持呼吸道通暢，吸氧。（3）密切觀察瞳孔及生命體征變化。

（4）水、電平衡、血糖等。781．一般治療782．減低顱內(nèi)壓：防止腦疝，

是內(nèi)科治療的關(guān)鍵常用藥物：（1）20%甘露醇，作用迅速，起效快。（2）速尿（3）甘油果糖等，作用溫和，起效慢。792．減低顱內(nèi)壓：防止腦疝，

是內(nèi)科治療的關(guān)鍵793．控制血壓：過高→繼續(xù)出血或加重腦水腫；過低→腦供血不足。故應(yīng)慎重及個(gè)體化治療4并發(fā)癥的防治

感染

應(yīng)激性潰瘍抗利尿激素分泌異常綜合癥（稀釋性低鈉血癥）癇性發(fā)作中樞性高熱下肢深靜脈血栓形成803．控制血壓：805．外科手術(shù)：（適應(yīng)癥）無心、肝、腎等重要臟器功能障礙腦出血病人逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征小腦半球出血>10ml、蚓部血腫>6ml，出現(xiàn)腦干受壓或急性腦積水征象腦室出血致梗阻性腦積水年輕患者腦葉出血或殼核中至大量出血（>30-40ml）

6．康復(fù)治療815．外科手術(shù)：（適應(yīng)癥）81第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血

(subarachnoidhemorrhageSAH)

82第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachno概念

是由多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性SAH。83概念

是由多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血病因及發(fā)病機(jī)制

先天性動(dòng)脈瘤

腦血管畸形高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤腦底異常血管網(wǎng)其他：霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織病、外傷、血液病等84病因及發(fā)病機(jī)制先天性動(dòng)脈瘤84臨床表現(xiàn)

1、各年齡組均可發(fā)病

2、可在情緒激動(dòng)、用力等誘因下突然起病

3、最常見的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐；或有頸背部疼痛。

4、半數(shù)病人可有不同程度的意識(shí)障礙，多為一過性，重者昏迷；可有癲癇發(fā)作.85臨床表現(xiàn)1、各年齡組均可發(fā)病85體征腦膜刺激征陽性眼底玻璃體膜下片狀出血一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：后交通動(dòng)脈瘤壓迫。可產(chǎn)生局灶體征：

86體征86常見并發(fā)癥①

再出血：病情穩(wěn)定后再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷等，檢查發(fā)現(xiàn)出血增多。常在病后2-14天。②

腦血管痙攣原因：血液直接刺激血管或血細(xì)胞破壞后產(chǎn)生各種縮血管物質(zhì)刺激血管發(fā)生在出血4-15天后，10-14天為高峰期，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，精神障礙等。③腦積水：出血致腦脊液循環(huán)通路堵塞引起。表現(xiàn)精神癥狀、嗜睡、眼球活動(dòng)受限等。87常見并發(fā)癥①再出血：病情穩(wěn)定后再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷等，輔助檢查l

顱腦CT：首選，確診SAH，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血影l(fā)

CSF檢查：是診斷SAH的重要依據(jù)，常見均勻一致的血性CSF，壓力增高，在高度懷疑SAH同時(shí)頭CT診斷不清是進(jìn)行。l

DSA：可明確動(dòng)脈瘤及AVM的部位及大小、血管內(nèi)治療88輔助檢查l

顱腦CT：首選，確診SAH，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度CT顯示的珠網(wǎng)膜下腔出血89CT顯示的珠網(wǎng)膜下腔出血89診斷及鑒別診斷

1.

診斷：臨床表現(xiàn)及體征、CT、CSF。突發(fā)的劇烈頭痛、嘔吐和頸強(qiáng)，結(jié)合CT、CSF、DSA。

2.

鑒別診斷：各種腦膜炎繼發(fā)性SAH

腦出血：實(shí)質(zhì)內(nèi)出血90診斷及鑒別診斷1.

診斷：臨床表現(xiàn)及體征、CT、CSF。治療治療原則：防治再出血、降低顱內(nèi)壓、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)

91治療治療原則：防治再出血、降低顱內(nèi)壓、防治遲發(fā)911．內(nèi)科治療（1）一般處理：住院治療，必須絕對(duì)臥床4-6周，頭稍抬高，避免一切引起顱內(nèi)壓增高的誘因，充分鎮(zhèn)靜止痛.（2）降顱壓治療：甘露醇、甘油果糖、速尿（3）防止再出血：6-氨基己酸（4）防治遲發(fā)性腦血管痙攣：鈣離子拮抗劑尼莫地平（5）腦脊液置換療法921．內(nèi)科治療922．手術(shù)治療

包括外科手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療。932．手術(shù)治療93動(dòng)脈瘤的栓塞治療94動(dòng)脈瘤的栓塞治療94SAH的外科治療95SAH的外科治療95腦血管病小結(jié)了解腦動(dòng)脈的分布熟悉腦血管病的分類熟悉短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞、腔梗、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、病理、發(fā)病機(jī)制、進(jìn)展掌握短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞、腔梗、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則96腦血管病小結(jié)了解腦動(dòng)脈的分布96神經(jīng)內(nèi)二科xhlihh@1524119301797神經(jīng)內(nèi)二科97目錄腦血管病的概述短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血熟悉了解掌握98目錄腦血管病的概述熟悉了解掌握1第一節(jié)

概述

腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，

發(fā)病率、病死率、致殘率均高。l是人類三大死亡疾病之一，占所有疾病死亡人數(shù)的27%；l

存活者中有1/2~2/3遺留有后遺癥(偏癱、失語等)99第一節(jié)

概述

2概念腦血管疾病（cerebrovasculardisease，CVD）：是指由各種原因?qū)е碌募?、慢性腦血管病變。

腦卒中（stroke）：由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或

全面性腦功能缺損綜合征?；蚍Q腦血管病性臨床事件。

100概念腦血管疾?。╟erebrovascular

腦的血流供應(yīng)

由兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）供應(yīng)的。

1014頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要發(fā)出眼動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈；供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分的血液

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要發(fā)出脊髓前動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等；供應(yīng)大腦半球后2/5部分、丘腦、腦干和小腦的血液。

102頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要發(fā)出眼動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、后交腦的血液供應(yīng)兩系統(tǒng)之間通過吻合支形成豐富的側(cè)支循環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）它通過前交通動(dòng)脈使兩側(cè)的大腦前動(dòng)脈互相溝通；頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈之間由后交通動(dòng)脈溝通，在腦底部形成環(huán)狀吻合。腦深部的穿動(dòng)脈的吻合支較少，腦血流的調(diào)節(jié)和代償作用較差103腦的血液供應(yīng)兩系統(tǒng)之間通過吻合支形成豐富的側(cè)支循環(huán)腦深部的穿腦血管疾病的分類（按病理性質(zhì)分）

短暫性腦缺血發(fā)作缺血性腦血栓形成

腦梗死

腔隙性腦梗死

心源性腦栓塞

腦卒中

腦出血

出血性蛛網(wǎng)膜下腔出血104腦血管疾病的分類（按病理性質(zhì)分）腦血管病的病因1．血管壁病變：（1）動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓性動(dòng)脈硬化最常見（2）動(dòng)脈炎：如結(jié)核、結(jié)締組織病等；（3）先天性血管病：如動(dòng)脈瘤、血管畸形等；（4）血管損傷：如外傷、插入導(dǎo)管。（5）藥物、毒物、腫瘤等；105腦血管病的病因1．血管壁病變：8腦血管病的病因2．心臟和血流動(dòng)力學(xué)異常：高、低血壓或血壓的急劇變動(dòng)、心力衰竭、瓣膜病、心律失常，特別是房顫；3．血液成分和血液流變學(xué)改變：高粘血癥、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白血癥以及凝血機(jī)制異常等；4．其他病因：空氣、脂肪、癌細(xì)胞等栓子，腦血管痙攣等；5.部分腦卒中病因不明。106腦血管病的病因2．心臟和血流動(dòng)力學(xué)異常：9小動(dòng)脈阻塞(SAO)大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)機(jī)制：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞穿支開口閉塞低灌注栓子清除率下降混合其他原因(OC)血液和凝血機(jī)制抗心磷脂抗體綜合癥高同型半胱氨酸煙霧病夾層動(dòng)脈瘤大動(dòng)脈炎心源性栓塞(CE)新的進(jìn)展卒中病因分類不明原因107小動(dòng)脈阻塞大動(dòng)脈粥樣硬化其他原因(OC)心源性栓塞新的進(jìn)展危險(xiǎn)因素-不可改變的危險(xiǎn)因素性別：男性>女性年齡：老年>中年或青年>兒童種族：黑人>亞洲人或西班牙裔>白種人地區(qū)差別：東歐>西歐；亞洲>歐洲或北美

家族史：卒中、高血壓、心臟病既往卒中史108危險(xiǎn)因素-不可改變的危險(xiǎn)因素性別：男性>女性11危險(xiǎn)因素-可改變的危險(xiǎn)因素缺血性腦血管病

高血壓

糖尿病

房顫

高血脂

缺血性心臟病吸煙頸動(dòng)脈狹窄顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(中國患者常見)109危險(xiǎn)因素-可改變的危險(xiǎn)因素缺血性腦血管病12第二節(jié)

短暫性腦缺血發(fā)作

（Transientischemicattack，TIA）

110第二節(jié)

短暫性腦缺血發(fā)作

（Transientis病例男性，60歲主訴：發(fā)作性右側(cè)肢體無力2小時(shí)現(xiàn)病史：早晨6：00起床后洗臉時(shí)右上肢無力，不能洗手、抬不起來胳膊，不能自行進(jìn)早餐，10分鐘后癥狀緩解如常。上午8：30時(shí)，上述癥狀再發(fā)，持續(xù)20分鐘后癥狀又自行緩解，遂來就診。查體：Bp：160/95mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。輔助檢查：顱腦CT、MR(DWI)正常。診斷：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

111病例男性，60歲14概念因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)１０－２０分鐘，多在１小時(shí)內(nèi)緩解，不超過24小時(shí)即完全恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能缺失癥狀和體征。ＣＴ、ＭＲＩ（DWI）檢查無責(zé)任病灶。112概念因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺15病因及發(fā)病機(jī)制TIA的病因：動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變、血流動(dòng)力學(xué)變化等

發(fā)病機(jī)制：1.微栓子形成：（來源于動(dòng)脈狹窄處的附壁血栓和動(dòng)脈硬化斑塊的脫落、心源性）微栓子→阻塞小動(dòng)脈→出現(xiàn)缺血癥狀→栓子破碎或溶解→血流恢復(fù)→癥狀消失。2.血液動(dòng)力學(xué)改變：（動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等導(dǎo)致）腦動(dòng)脈的狹窄，（在此基礎(chǔ)上的血壓急劇波動(dòng)）→一過性缺血。3.其他因素：如紅細(xì)胞增多癥、血液高凝狀態(tài)等。

113病因及發(fā)病機(jī)制TIA的病因：動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、臨床表現(xiàn)1.好發(fā)年齡為50~70歲，男多于女。2.主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的、歷時(shí)短暫的、局灶性的神經(jīng)功能障礙或視網(wǎng)膜功能障礙，持續(xù)時(shí)間大多為１０－２０分鐘，不超過24小時(shí)即完全恢復(fù)，不遺留任何癥狀、體征，但常常反復(fù)發(fā)作。3.常有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、心臟病和高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素。114臨床表現(xiàn)1.好發(fā)年齡為50~70歲，男多于女。17頸內(nèi)動(dòng)脈系TIA與受累血管分布有關(guān)大腦前動(dòng)脈：人格和情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無力。大腦中動(dòng)脈：以發(fā)作性偏癱、或單側(cè)肢體輕癱最常見，可伴有偏身感覺障礙。主側(cè)半球病變可出現(xiàn)失語。頸內(nèi)動(dòng)脈主干：眼動(dòng)脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過性黑朦，對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙。局灶性的神經(jīng)功能障礙？115頸內(nèi)動(dòng)脈系TIA與受累血管分布有關(guān)局灶性的神經(jīng)功能障礙？18椎-基動(dòng)脈系TIA發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼震、復(fù)視特征性癥狀：跌倒發(fā)作（dropattack）：迅速轉(zhuǎn)頭時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢無力而倒地，意識(shí)清楚，常可自行站起。由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血→肌張力突然減低。短暫性全面遺忘雙眼視力障礙

116椎-基動(dòng)脈系TIA發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)診斷主要依靠病史，如果病史典型，即可診斷。查找有無高血壓、高血脂、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)——佐證?？勺鲱i動(dòng)脈彩超、TCD、心臟方面的相關(guān)檢查影像學(xué)無急性期梗死的證據(jù)117診斷主要依靠病史，如果病史典型，即可診斷。20鑒別診斷腦梗死：同樣的發(fā)病人群和起病形式，臨床表現(xiàn)持續(xù)存在，影像學(xué)（CT\MR）可見責(zé)任病灶。部分性癲癇：常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘的肢體抽搐，多有腦電圖異常，CT/MRI檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性病變。梅尼埃?。∕?nieredisease）：發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，與椎-基底動(dòng)脈TIA發(fā)作相似，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長，常伴耳鳴，并且發(fā)作年齡常在50歲以下。除眼震外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。118鑒別診斷腦梗死：同樣的發(fā)病人群和起病形式，臨床表現(xiàn)持續(xù)存在，鑒別診斷偏頭痛：視覺或肢體先兆，發(fā)病人群不同，后伴發(fā)頭痛暈厥：心源性暈厥：阿-斯綜合征、嚴(yán)重的心律失常等原因?qū)е乱贿^性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但無神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征。其他原因的暈厥：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等；原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全等。119鑒別診斷偏頭痛：視覺或肢體先兆，發(fā)病人群不同，后伴發(fā)頭痛22治療目的：消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能。1．病因治療盡可能查找TIA的病因和高危因素，對(duì)明確病因者對(duì)因治療：降壓、降糖、降脂等對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈有明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄超過70%、血栓形成者，血管超過50%有反復(fù)TIA發(fā)作者，可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，血栓內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)或血管內(nèi)支架植入治療。120治療目的：消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能。232.預(yù)防性藥物治療抗血小板聚集劑：可減少微栓子發(fā)生，減少TIA復(fù)發(fā)。常用阿斯匹林?？鼓幬铮撼Ｓ糜谛脑葱运ㄗ右鸬幕?qū)τ赥IA頻繁發(fā)作者、發(fā)作時(shí)癥狀重、尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA、而又無禁忌癥者

其他：包括降纖、中醫(yī)中藥治療。3.

外科治療：血管內(nèi)介入、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。注意：嚴(yán)密觀察，神經(jīng)缺損癥狀持續(xù)1小時(shí)不緩解，進(jìn)入腦梗死治療流程！1212.預(yù)防性藥物治療24預(yù)后未經(jīng)治療的TIA，年腦梗死發(fā)病率約10%，

5%在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為卒中。ABCD2評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，腦梗死發(fā)病率越高。

122預(yù)后未經(jīng)治療的TIA，年腦梗死發(fā)病率約10%，25

第三節(jié)腦梗死

一、腦血栓形成

（Cerebralthrombosis，CT）

123

第三節(jié)腦梗死

一、腦血栓形成

（Cerebra病例男性患者，70歲，高血壓病史15年。晨起時(shí)（6：00）發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，不能自行行走，伴言語不清，急到醫(yī)院就診（7：00）。查體：Bp150/95mmHg，神清，運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)中樞性面癱和舌癱，右側(cè)肢體中樞性偏癱，肌力2級(jí)。急查顱腦CT未發(fā)現(xiàn)異常。頭MR可見左側(cè)底節(jié)區(qū)和額葉急性期梗死灶診斷—腦血栓形成。124病例男性患者，70歲，高血壓病史15年。27腦梗死概念指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦血栓形成概念腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。125腦梗死概念28病因和發(fā)病機(jī)制基本病因：動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化斑塊→導(dǎo)致管腔狹窄→（在此基礎(chǔ)上）血小板、纖維蛋白、以及血液中的有形成分粘附、聚集→形成血栓。動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病、血管畸形等→腦動(dòng)脈血流阻滯→血栓形成。

腦血管痙攣：常見于SAH等。

病因未明。126病因和發(fā)病機(jī)制基本病因：動(dòng)脈粥樣硬化29血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血小板堆積，并釋放凝血因子，血漿中纖維蛋白元析出，成為纖維蛋白，并形成網(wǎng)，俘獲紅細(xì)胞，形成血栓。127血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血小板堆積，并釋放凝血因子，血漿中纖維蛋三.病理：超早期：１－６小時(shí)急性期：６－２４小時(shí)壞死期：２４－４８小時(shí)軟化期：３天－３周

恢復(fù)期：３－４周后四．病理生理

腦組織的能量來源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無能量儲(chǔ)備。因此，腦組織對(duì)缺血、缺氧損害非常敏感，阻斷腦血流30秒鐘后腦代謝即發(fā)生改變；1分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止；超過5分鐘即可出現(xiàn)腦細(xì)胞壞死。128三.病理：31中心壞死區(qū)：由于嚴(yán)重的完全缺血致腦細(xì)胞死亡。缺血半暗帶：中心壞死區(qū)周邊部分的細(xì)胞，由于有側(cè)支循環(huán)的存在，可獲得部分血液供應(yīng)，仍有大量存活的神經(jīng)元，雖然這些細(xì)胞的電活動(dòng)停止，但形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，如果及時(shí)恢復(fù)其血液供應(yīng)，損傷是可逆的，神經(jīng)元仍可恢復(fù)功能。保護(hù)這部分神經(jīng)元是治療腦血栓形成成功的關(guān)鍵。中心壞死區(qū)缺血半暗帶129中心壞死區(qū)：由于嚴(yán)重的完全缺血致腦細(xì)胞死亡。中心壞死區(qū)缺血半再灌注時(shí)間窗：6小時(shí)之內(nèi)。腦血流的再灌注超過了再灌注時(shí)間窗，則腦組織的損傷可繼續(xù)加劇，此現(xiàn)象稱之再灌注損傷。搶救缺血半暗帶的關(guān)鍵是超早期溶栓治療，減輕再灌注損傷的核心是采取腦保護(hù)治療130再灌注時(shí)間窗：6小時(shí)之內(nèi)。腦血流的再灌注超過了再灌注時(shí)間窗臨床表現(xiàn)1．一般特點(diǎn)：（1）

多見于50到60以上的老年人。（2）

常伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等。（3）多于安靜狀態(tài)下發(fā)?。ǔ啃押蟀l(fā)現(xiàn)肢體癱瘓）。（4）

1/4患者病前有TIA史。（5）急性起病，發(fā)病后10余小時(shí)或1-2天達(dá)高峰

（6）全腦癥狀輕，但大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦疝。131臨床表現(xiàn)1．一般特點(diǎn)：34臨床表現(xiàn)2．臨床癥狀和體征：不同動(dòng)脈閉塞，引起不同部位阻塞，因此，臨床表現(xiàn)亦不同。（1）

內(nèi)囊部位：①典型癥狀為“三偏綜合征”：②可有不同程度的意識(shí)障礙。③優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語癥。（2）

腦干部位：典型癥狀為交叉癱：以橋腦為例：表現(xiàn)為面神經(jīng)交叉癱：病灶側(cè)周圍性面癱、病灶對(duì)側(cè)中樞性偏癱，常有意識(shí)障礙。132臨床表現(xiàn)2．臨床癥狀和體征：不同動(dòng)脈閉塞，引起不同部位阻塞，臨床表現(xiàn)（3）小腦部位：常有眩暈、惡心、嘔吐，眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)。（4）小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征：或稱延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征：①眩暈、嘔吐、眼球震顫；②交叉性感覺障礙；③同側(cè)Horner征④吞咽困難和聲音嘶??；⑤同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。133臨床表現(xiàn)（3）小腦部位：常有眩暈、惡心、嘔吐，眼球震顫、共濟(jì)輔助檢查顱腦CT：早期（特別是6小時(shí)內(nèi)）多數(shù)正常，24-48小時(shí)后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶。但早期CT檢查可鑒別是否腦出血。

MRI：DWI1h顯影，特異性高，對(duì)腦干梗塞效果好。

DSA：可以明確哪根血管阻塞,必要時(shí)血管內(nèi)治療。

134輔助檢查顱腦CT：早期（特別是6小時(shí)內(nèi)）多數(shù)正常，24-135388小時(shí)

MRI（DWI）

彌散相明顯的梗塞灶1368小時(shí)

MRI（DWI）

彌散相明顯的梗塞灶398小時(shí)

MRIT2相無明顯病變1378小時(shí)

MRIT2相無明顯病變4096小時(shí)

MRI

T2相明顯的梗塞灶13896小時(shí)

MRI

T2相明顯的梗塞灶41MRA可顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1狹窄139MRA可顯示42DSA溶栓前溶栓后140DSA溶栓前溶栓后43腦梗死3天死亡的腦組織141腦梗死3天死亡的腦組織44診斷1．多數(shù)在休息或安靜狀態(tài)下發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，并能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷來解釋既往常有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)病變。2．神經(jīng)系統(tǒng)檢查有局灶性定位體征：如偏癱、意識(shí)障礙、失語等3．顱腦CT、MRI有低密度病灶或除外腦出血。

142診斷1．多數(shù)在休息或安靜狀態(tài)下發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)治療卒中單元（strokeunit，SU）原則：①超早期治療、②個(gè)體化治療、③整體化治療１、一般治療⑴管理血壓：慎重降壓。收縮壓＞220mmHg，舒張壓＞120mmHg，平均動(dòng)脈壓＞130mmHg⑵血糖、水電解質(zhì)平衡⑶腦水腫⑷感染及發(fā)熱⑸上消化道出血⑹深靜脈血栓形成⑺心臟損傷143治療卒中單元（strokeunit，SU）46２、特殊治療⑴超早期的溶栓治療：目的：溶解血栓，恢復(fù)血供，挽救半暗帶。

藥物：①尿激酶（UK）非選擇性纖維蛋白溶解劑。

②重組的組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：選擇性纖維蛋白溶解劑。使溶栓作用局限于血栓形成的部位。途徑：①靜脈UK25~150萬u+NS250mlivgtt

②rt-PA：0.9mg/Kg靜點(diǎn)

③動(dòng)脈DSA監(jiān)視下超選擇性動(dòng)脈溶栓。副作用：1、出血。

2、再灌注損傷加重。144２、特殊治療4724小時(shí)內(nèi)日時(shí)2h內(nèi)評(píng)估NIHGCSBP/15min6h內(nèi)評(píng)估NIHGCSBP/30min24h內(nèi)評(píng)估NIHGCSBP/1h24h□復(fù)查腦SCT評(píng)估，是否出NICU評(píng)估，加抗血小板/抗凝藥物評(píng)估，是否置管向家屬解釋病情并制定下一步方案24小時(shí)后月日轉(zhuǎn)入急性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑醫(yī)療表單第二天起出院完成記錄到院初檢0分鐘：高度懷疑急性腦梗死發(fā)病4小時(shí)內(nèi)10分鐘內(nèi)

時(shí)分□開啟溶栓包□神經(jīng)科會(huì)診□抽血（常規(guī)生化凝血）20分鐘內(nèi)時(shí)分□腦SCT□心電圖（可行）□處理血壓，低于180/11035分鐘內(nèi)時(shí)分□綠色通道收住神經(jīng)內(nèi)科□神經(jīng)科溶栓評(píng)估□腦SCT結(jié)果□向家屬解釋病情并決策50分鐘內(nèi)時(shí)分□化驗(yàn)結(jié)果心電圖（必行）□簽知情同意□確認(rèn)體重，準(zhǔn)備藥品□入NICU，監(jiān)護(hù)、靜脈留置針60分鐘內(nèi)時(shí)分□評(píng)估神經(jīng)缺損程度及血壓血壓保持低于180/110□執(zhí)行溶栓：0.9*KG10%IV1min90%IVG60min□血壓/15min急性缺血性卒中超早期靜脈溶栓治療操作線路圖癥狀開始時(shí)間到院就診時(shí)間時(shí)間年月日時(shí)分月日時(shí)分發(fā)病時(shí)間□起病在4h內(nèi)臨床癥狀□肢體無力□語言障礙□肢體麻木□視力障礙□意識(shí)改變□口角歪斜□步態(tài)不穩(wěn)□頭痛

優(yōu)化流程縮短時(shí)間靜脈溶栓治療14524小時(shí)內(nèi)日時(shí)24動(dòng)脈溶栓治療146動(dòng)脈溶栓治療49⑵抗凝治療目的：防止血栓進(jìn)展和新血栓形成。適用于進(jìn)展性卒中和心源性腦栓塞。常用肝素類，如低分子肝素。⑶腦保護(hù)治療：如鈣離子拮抗劑、鎂離子、興奮性氨基酸受體拮抗劑、自由基清除劑、亞低溫治療。147⑵抗凝治療50

⑷降纖及中藥制劑治療：降低纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性、抑制血栓形成⑸抗血小板聚集治療：常用阿司匹林、氯吡格雷等。⑹血脂分層管理⑺血管內(nèi)治療⑻外科治療：去骨瓣減壓術(shù)⑼康復(fù)治療：進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率提高生活質(zhì)量。

148

⑷降纖及中藥制劑治療：降低纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活小結(jié)思考題：關(guān)于腦血栓形成的治療。自學(xué)：復(fù)習(xí)解剖：腦的血液供應(yīng)，各血管血栓形成的的表現(xiàn)

149小結(jié)52二、腦栓塞（Cerebralembolism）

150二、腦栓塞（Cerebralembolism）53病例女性，50歲，既往有風(fēng)心病、心房纖顫搬重物時(shí)突然左側(cè)肢體癱瘓，摔倒于地，不醒人事，急來門診，查體：Bp170/85mmHg，昏睡狀態(tài)，心率96次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，左側(cè)上、下肢完全癱瘓，肌力0級(jí)，左側(cè)Babinski(+)，顱腦CT未見異常，診斷：心源性腦栓塞，風(fēng)心病，心房纖顫。151病例女性，50歲，54概念各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血管阻塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦組織缺血壞死，出現(xiàn)腦功能障礙。152概念各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血管阻塞，引起相應(yīng)55病因按栓子來源不同，分為1．心源性栓子：①最多見房顫→易形成附壁血栓→脫落→腦栓塞。②瓣膜?。孩坌募」Ｈ?、心肌病→形成附壁血栓→脫落→腦栓塞。2．非心源性：①

大血管處的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落→造成栓塞。②

腫瘤栓子、脂肪栓子、空氣栓子。3．來源不明。153病因按栓子來源不同，分為56臨床表現(xiàn)1．各年齡段均可發(fā)病，青壯年多見，中青年以風(fēng)心病、亞細(xì)等多見；老年人以冠心病、房顫、心梗、動(dòng)脈粥樣硬化等多見。2．活動(dòng)中急聚起病，在數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)到高峰。（所有腦血管疾病中最快的）3．可有短暫的意識(shí)障礙，大面積腦梗死有持續(xù)的意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓。154臨床表現(xiàn)1．各年齡段均可發(fā)病，青壯年多見，中青年以風(fēng)心病、亞4．局灶性定位體征：取決于栓塞的部位，表現(xiàn)同腦血栓形成，如三偏綜合征、交叉癱等。5．有原發(fā)病的表現(xiàn)，如心臟聽診有房顫律、雜音、骨折、腦外其他部位同時(shí)栓塞的表現(xiàn)。6.顱腦CT（24小時(shí)之后）：低密度灶?；蚧祀s密度。1554．局灶性定位體征：取決于栓塞的部位，表現(xiàn)同腦血栓形成，如三診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)1．驟然起病，數(shù)秒鐘~數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺乏的癥狀和體征，并有意識(shí)障礙等全腦功能受損的表現(xiàn)。2．有心臟病等栓子來源的基礎(chǔ)病變?；蛴衅渌K器栓塞更支持診斷。3．顱腦CT檢查除外腦出血，表現(xiàn)為低密度灶、或混雜密度灶。156診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)59治療原則上基本同腦血栓形成，但不適于溶栓治療，因梗死的面積較大，血栓的成分不一樣。1．對(duì)大面積腦梗死：常有意識(shí)障礙，易形成腦水腫，應(yīng)進(jìn)行脫水、降顱壓，必要時(shí)手術(shù)治療→去顱瓣減壓術(shù)。2．抗凝治療，預(yù)防再栓塞或繼發(fā)血栓形成。3．原發(fā)病治療。4．預(yù)防：腦栓塞易復(fù)發(fā)，預(yù)防很重要，應(yīng)用抗凝劑5.出血性梗死的治療。157治療原則上基本同腦血栓形成，但不適于溶栓治療，因梗死的面三、腔隙性腦梗死

（lacunainfarct）158三、腔隙性腦梗死

（lacunainfarct）61概念大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終官腔閉塞，造成缺血性微梗死（直徑2cm以下）。占20-30%病因及機(jī)制：高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈、微小動(dòng)脈壁透明變性，管腔閉塞。

病理：含液體的小腔洞樣軟化灶159概念大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長期高血壓基礎(chǔ)上臨床表現(xiàn)中老年，多半有高血壓病史突然或逐漸起病，局灶癥狀和體征，部分無明顯癥狀腔隙綜合征純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱：60%，內(nèi)囊、放射冠、橋腦，對(duì)側(cè)面部及上下肢相同程度輕偏癱純感覺性卒中：丘腦，偏身感覺缺失或異常共濟(jì)失調(diào)輕偏癱：橋腦、內(nèi)囊、白質(zhì)，偏癱伴小腦性共濟(jì)失調(diào)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征：20%，構(gòu)音障礙、面癱和手部無力感覺運(yùn)動(dòng)性卒中：丘腦、內(nèi)囊，偏身感覺障礙及偏癱160臨床表現(xiàn)中老年，多半有高血壓病史63輔助檢查CT：內(nèi)囊、基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)單發(fā)、多發(fā)類圓形低密度灶MR：長T1、T2信號(hào)，更清晰161輔助檢查CT：內(nèi)囊、基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)單發(fā)、多發(fā)類圓形低密度診斷和鑒別中老年發(fā)病，高血壓病史，急性發(fā)病、局灶體征影像學(xué)證實(shí)鑒別：小量腦出血

感染

囊蟲病

脫髓鞘

轉(zhuǎn)移瘤

血管腔隙162診斷和鑒別中老年發(fā)病，高血壓病史，急性發(fā)病、局灶體征影像學(xué)證治療腦血栓類似控制高血壓病抗血小板抗凝無效預(yù)后：良好，易復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作易導(dǎo)致血管性癡呆163治療腦血栓類似66

第四節(jié)腦出血

（intracerebralhemorrhage,ICH）164第四節(jié)腦出血

（病例男性，60歲，既往有高血壓病史。與人吵架時(shí)突然倒在地上，頭痛，嘔吐，右側(cè)肢體癱瘓，言語不清。查體：嗜睡狀態(tài)，不完全性混合性失語，中樞性面、舌癱，右側(cè)上下肢肌力0級(jí)，右側(cè)Babinski（+），顱腦CT：左側(cè)殼核腦出血，量約18ml。165病例男性，60歲，既往有高血壓病史。68

一．概念：原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

二．病因及發(fā)病機(jī)制

1．常見病因?yàn)楦哐獕海L期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈和深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死、或小動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。

2．動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、腫瘤卒中等。16669臨床表現(xiàn)1．50-70歲，男性多見，冬春季發(fā)病多，常有高血壓病史，發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓高。2．活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，急性起病，癥狀在數(shù)分鐘~數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。3．全腦癥狀重：頭痛、惡心、嘔吐，意識(shí)障礙，重癥的可出現(xiàn)腦疝。167臨床表現(xiàn)1．50-70歲，男性多見，冬春季發(fā)病多，常有高血壓腦疝各種原因引起顱內(nèi)壓升增高，導(dǎo)致腦組織向壓力較低的部位移位。★天幕疝（小腦幕切跡疝）（海馬溝回疝）：頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀漸加重；意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；病灶側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)偏癱?！镎砉谴罂尊蓿ㄐ∧X扁桃體疝）：顱高壓癥狀進(jìn)行性加重；雙側(cè)瞳孔散大；呼吸循環(huán)衰竭。168腦疝各種原因引起顱內(nèi)壓升增高，導(dǎo)致腦組織向壓力較低的部位臨床表現(xiàn)4.局灶性定位體征：出血部位不同，癥狀和體征不同。①基底節(jié)區(qū)出血：“三偏綜合征”l常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故又稱為內(nèi)囊區(qū)出血。l殼核出血又稱內(nèi)囊外側(cè)型，最常見；丘腦出血又稱內(nèi)囊內(nèi)