貴陽(yáng)總結(jié)會(huì)病例分享馬學(xué)真課件

病例分享青島市中心醫(yī)院青島市腫瘤醫(yī)院馬學(xué)真2009.06病例分享青島市中心醫(yī)院患者姓名：王XX，性別：男性年齡：53歲，診斷：左肺腺癌CT4N0M1(多發(fā)骨）IV期病例資料患者姓名：王XX，病例資料

現(xiàn)病史患者于3月前在我院CT及支氣管纖維鏡檢查診斷為左肺腺癌，未行手術(shù)及放化療。1月前因左胸背痛就診。胸片提示左上肺大片團(tuán)塊影，左胸腔積液。骨掃描提示全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。查體：消瘦，呼吸：20次/分，左肺呼吸音減弱。叩診濁音。VAS評(píng)分10分現(xiàn)病史患者于3月前在我院CT及支氣管纖疼痛病史：部位：患者主訴右肋骨、胸腰椎跳痛。院前曲馬多疼痛控制不滿意。強(qiáng)度：VAS評(píng)分---10分。運(yùn)動(dòng)或靜息的影響---影響軀干活動(dòng)、睡眠差性質(zhì)：軀體痛伴神經(jīng)痛時(shí)間：發(fā)作或持續(xù)---持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重

疼痛評(píng)估疼痛病史：疼痛評(píng)估鎮(zhèn)痛藥物選擇VAS評(píng)分10分屬于重度疼痛對(duì)于重度痛的患者可以考慮使用大劑量的阿片類(lèi)藥物。鎮(zhèn)痛藥物選擇VAS評(píng)分10分屬于重度

換藥過(guò)程與考慮病人使用鹽酸曲馬多出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐等副反應(yīng)，考慮換藥；病人年齡高，體弱，肝腎功能代謝較慢，且不愿服用太多藥物；考慮到以上因素，給患者貼用芬太尼透皮貼劑，外貼方便，且常見(jiàn)副作用小于其他阿片類(lèi)藥物。換藥過(guò)程與考慮病人使用鹽酸曲馬多出現(xiàn)嚴(yán)重惡心

多瑞吉使用過(guò)程1日期用法用量VAS評(píng)分不良反應(yīng)及處理09.2.68.4mg，q72h10無(wú)09.2.716.8mg，q72h10無(wú)09.2.933.6mg，q72h7無(wú)09.2.1267.2mg，q72h5無(wú)多瑞吉使用過(guò)程1日期用法用量VAS評(píng)分多瑞吉使用過(guò)程2日期用法用量VAS評(píng)分不良反應(yīng)及處理09.2.1575.6mg，q72h10無(wú)09.2.1875.6mg，q72h7無(wú)09.2.2184mg，q72h4無(wú)09.2.2484mg，q72h0無(wú)多瑞吉使用過(guò)程2日期用法用量VAS評(píng)分

用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)1—盡早貼用目前已淡化二階梯藥物的使用。使用弱阿片類(lèi)藥物出現(xiàn)的頭暈、嘔吐等癥狀在強(qiáng)阿片類(lèi)藥物不一定會(huì)出現(xiàn)。多瑞吉使用方便?？捎靡话雱┝坑^察患者的耐受性再加量。多瑞吉鎮(zhèn)痛效果顯著。用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)1—盡早貼用目前已淡化二階梯藥物的使用。

弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢(shì)早在1994年，學(xué)術(shù)界對(duì)于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭(zhēng)議，近年來(lái)二階梯鎮(zhèn)痛藥在癌痛治療中作用也越來(lái)越淡化很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物只能使用很短時(shí)間，這主要因?yàn)殒?zhèn)痛作用不佳11、VentafriddaVetal.Cancer1987;59:850-6弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢(shì)早在1994年，學(xué)術(shù)界對(duì)

用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)2—多瑞吉是安全的多瑞吉等強(qiáng)阿片藥物使用無(wú)劑量極限性（無(wú)天花板效應(yīng)）；多瑞吉的規(guī)范使用是有效、安全的。胃腸道反應(yīng)輕微。用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)2—多瑞吉是安全的多瑞吉等強(qiáng)阿片藥物使用無(wú)劑

多瑞吉的安全性多瑞吉的安全性惡心嘔吐便秘癌癥患者產(chǎn)生便秘、惡心嘔吐等比口服嗎啡少多瑞吉vs口服阿片類(lèi)藥副反應(yīng)惡心嘔吐便秘癌癥患者產(chǎn)生便秘、惡心嘔吐等比口服嗎啡少疼痛治療中要不斷進(jìn)行再評(píng)估對(duì)于門(mén)診病人，要教會(huì)患者或家屬進(jìn)行評(píng)估，一旦疼痛發(fā)生變化跟主治醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)調(diào)整劑量用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)3—評(píng)估與調(diào)整疼痛治療中要不斷進(jìn)行再評(píng)估用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)3—評(píng)估與調(diào)整輕度疼痛一線藥物二線藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時(shí)難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類(lèi)

±可樂(lè)定

±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜阿片類(lèi)持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長(zhǎng)效）突發(fā)性疼痛即釋?zhuān)ǘ绦В繬SAIDs±輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物

改良后的癌痛三階梯原則

以人為本輕度疼痛二線藥物難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類(lèi)阿片類(lèi)撲熱息痛

便秘最常見(jiàn)，一般不能形成耐受便秘－終身不耐受發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過(guò)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用便秘是阿片類(lèi)藥物最頑固的不良反應(yīng)，使用多瑞吉便秘的發(fā)生率最低

便秘NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由NCCN成人癌痛專(zhuān)家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹(shù)一幟的觀點(diǎn)：疼痛強(qiáng)度必須量化；必須進(jìn)行正規(guī)全面的疼痛評(píng)估；必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估；必須提供社會(huì)心理支持；必須向患者提供有關(guān)的教育材料。必須采取綜合止痛治療NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由NCCN成人癌痛專(zhuān)家組制

用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)4強(qiáng)阿片類(lèi)藥物更安全！（“三階梯”的誤導(dǎo)？）

比非甾體類(lèi)副作用低，使用更安全，建議盡早使用對(duì)于以下患者應(yīng)首先考慮使用多瑞吉無(wú)法口服藥物的患者依從性差的患者胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重的、使用嗎啡反應(yīng)重的患者用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)4強(qiáng)阿片類(lèi)藥物更安全?。ā叭A梯無(wú)痛睡眠無(wú)痛休息無(wú)痛活動(dòng)“貼出”美好生活無(wú)痛睡眠無(wú)痛休息無(wú)痛活動(dòng)“貼出”美好生活謝謝！謝謝！病例分享青島市中心醫(yī)院青島市腫瘤醫(yī)院馬學(xué)真2009.06病例分享青島市中心醫(yī)院患者姓名：王XX，性別：男性年齡：53歲，診斷：左肺腺癌CT4N0M1(多發(fā)骨）IV期病例資料患者姓名：王XX，病例資料

現(xiàn)病史患者于3月前在我院CT及支氣管纖維鏡檢查診斷為左肺腺癌，未行手術(shù)及放化療。1月前因左胸背痛就診。胸片提示左上肺大片團(tuán)塊影，左胸腔積液。骨掃描提示全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。查體：消瘦，呼吸：20次/分，左肺呼吸音減弱。叩診濁音。VAS評(píng)分10分現(xiàn)病史患者于3月前在我院CT及支氣管纖疼痛病史：部位：患者主訴右肋骨、胸腰椎跳痛。院前曲馬多疼痛控制不滿意。強(qiáng)度：VAS評(píng)分---10分。運(yùn)動(dòng)或靜息的影響---影響軀干活動(dòng)、睡眠差性質(zhì)：軀體痛伴神經(jīng)痛時(shí)間：發(fā)作或持續(xù)---持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重

疼痛評(píng)估疼痛病史：疼痛評(píng)估鎮(zhèn)痛藥物選擇VAS評(píng)分10分屬于重度疼痛對(duì)于重度痛的患者可以考慮使用大劑量的阿片類(lèi)藥物。鎮(zhèn)痛藥物選擇VAS評(píng)分10分屬于重度

換藥過(guò)程與考慮病人使用鹽酸曲馬多出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐等副反應(yīng)，考慮換藥；病人年齡高，體弱，肝腎功能代謝較慢，且不愿服用太多藥物；考慮到以上因素，給患者貼用芬太尼透皮貼劑，外貼方便，且常見(jiàn)副作用小于其他阿片類(lèi)藥物。換藥過(guò)程與考慮病人使用鹽酸曲馬多出現(xiàn)嚴(yán)重惡心

多瑞吉使用過(guò)程1日期用法用量VAS評(píng)分不良反應(yīng)及處理09.2.68.4mg，q72h10無(wú)09.2.716.8mg，q72h10無(wú)09.2.933.6mg，q72h7無(wú)09.2.1267.2mg，q72h5無(wú)多瑞吉使用過(guò)程1日期用法用量VAS評(píng)分多瑞吉使用過(guò)程2日期用法用量VAS評(píng)分不良反應(yīng)及處理09.2.1575.6mg，q72h10無(wú)09.2.1875.6mg，q72h7無(wú)09.2.2184mg，q72h4無(wú)09.2.2484mg，q72h0無(wú)多瑞吉使用過(guò)程2日期用法用量VAS評(píng)分

用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)1—盡早貼用目前已淡化二階梯藥物的使用。使用弱阿片類(lèi)藥物出現(xiàn)的頭暈、嘔吐等癥狀在強(qiáng)阿片類(lèi)藥物不一定會(huì)出現(xiàn)。多瑞吉使用方便?？捎靡话雱┝坑^察患者的耐受性再加量。多瑞吉鎮(zhèn)痛效果顯著。用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)1—盡早貼用目前已淡化二階梯藥物的使用。

弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢(shì)早在1994年，學(xué)術(shù)界對(duì)于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭(zhēng)議，近年來(lái)二階梯鎮(zhèn)痛藥在癌痛治療中作用也越來(lái)越淡化很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物只能使用很短時(shí)間，這主要因?yàn)殒?zhèn)痛作用不佳11、VentafriddaVetal.Cancer1987;59:850-6弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢(shì)早在1994年，學(xué)術(shù)界對(duì)

用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)2—多瑞吉是安全的多瑞吉等強(qiáng)阿片藥物使用無(wú)劑量極限性（無(wú)天花板效應(yīng)）；多瑞吉的規(guī)范使用是有效、安全的。胃腸道反應(yīng)輕微。用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)2—多瑞吉是安全的多瑞吉等強(qiáng)阿片藥物使用無(wú)劑

多瑞吉的安全性多瑞吉的安全性惡心嘔吐便秘癌癥患者產(chǎn)生便秘、惡心嘔吐等比口服嗎啡少多瑞吉vs口服阿片類(lèi)藥副反應(yīng)惡心嘔吐便秘癌癥患者產(chǎn)生便秘、惡心嘔吐等比口服嗎啡少疼痛治療中要不斷進(jìn)行再評(píng)估對(duì)于門(mén)診病人，要教會(huì)患者或家屬進(jìn)行評(píng)估，一旦疼痛發(fā)生變化跟主治醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)調(diào)整劑量用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)3—評(píng)估與調(diào)整疼痛治療中要不斷進(jìn)行再評(píng)估用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)3—評(píng)估與調(diào)整輕度疼痛一線藥物二線藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時(shí)難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類(lèi)

±可樂(lè)定

±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜阿片類(lèi)持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長(zhǎng)效）突發(fā)性疼痛即釋?zhuān)ǘ绦В繬SAIDs±輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物

改良后的癌痛三階梯原則

以人為本輕度疼痛二線藥物難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類(lèi)阿片類(lèi)撲熱息痛

便秘最常見(jiàn)，一般不能形成耐受便秘－終身不耐受發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過(guò)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用便秘是阿片類(lèi)藥物最頑固的不良反應(yīng)，使用多瑞吉便秘的發(fā)生率最低

便秘NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由NCCN成人癌痛專(zhuān)家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹(shù)一幟的觀點(diǎn)：疼痛強(qiáng)度必須量化；必須進(jìn)行正規(guī)全面的疼痛評(píng)估；必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估；必須提供社會(huì)心理支持；必須向患者提供有關(guān)的教育材料。必須采