生存質(zhì)量測定與評價(jià)參考

健康相關(guān)生存質(zhì)量的概念一、產(chǎn)生的背景隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)療實(shí)踐與研究從單純的生物學(xué)及臨床的視角，擴(kuò)展到患者的生理、心理以及社會功能的范疇。二、健康及健康相關(guān)生存質(zhì)量的定義WHO對健康的定義為：“健康不僅意味著無病，而且在生理、心理及社會功能等方面，都要處于一種完全的良好狀態(tài)”生存質(zhì)量的定義生存質(zhì)量是一個(gè)多維概念，包括生理、心理及社會功能；生存質(zhì)量是評價(jià)主觀感受，應(yīng)由被測試者自評；生存質(zhì)量是建立在一定的文化價(jià)值體系之下的。健康相關(guān)生存質(zhì)量的測試工具（量表）健康相關(guān)生存質(zhì)量的測定需要借助測量工具（量表，instrument）：通用量表（工具）和專用量表（工具）。一、通用健康相關(guān)生存質(zhì)量測量量表通用工具可適用于不同的人群，測量的健康相關(guān)生存質(zhì)量包括了生理功能、社會與心理功能、疼痛、自理能力以及其他活動情況在內(nèi)的不同維度，常用于總體的健康估價(jià)。二、專用工具（量表）專用工具量表HRQOL用于特定的臨床狀態(tài)，尤其是測量治療后疾病或健康問題負(fù)擔(dān)的生存質(zhì)量，它只包括了對于特定臨床狀態(tài)測試的重要成分，如生理功能、心理功能以及被測試個(gè)體特有內(nèi)容。三、量表的基本要求要求量表具有良好的信度與效度，對不同的生存質(zhì)量水平具有判別和評價(jià)能力自行設(shè)計(jì)引用量表HRQOL量表測試的一般要求：HRQOL測試量表的條目所代表的意義及其表達(dá)應(yīng)該明確無誤，被調(diào)查者能正確理解和準(zhǔn)確回答，以確保反映HRQOL信息的質(zhì)量；HRQOL量表是否適用于擬研究或評價(jià)的對象，是適于疾病的急性進(jìn)展期抑或?yàn)槁曰謴?fù)期；HRQOL量表提供的信息是來于患者本人抑或?yàn)橄嚓P(guān)人員（如家屬、醫(yī)務(wù)人員），是自我回答抑或訪談?wù)呦嘀?。若是患者自填，是否考慮了患者的文化程度及宗教信仰，是開放式問卷抑或是關(guān)閉式或兩者兼之，量表的完成時(shí)間HRQOL量表收集信息的場合是否合適，適于住院患者抑或非住院患者或兩者兼之，不同的場合調(diào)查可否影響真實(shí)性，例如患者評價(jià)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量對影響HRQOL時(shí)，于醫(yī)院內(nèi)面對面醫(yī)患之間收集的信息比在醫(yī)院外信函收集的信息所反映出的真實(shí)性，也許患者出于情面關(guān)系的影響而不一致。生存質(zhì)量測定量表的制定方法、量表的構(gòu)成元素及層次結(jié)構(gòu)一般含條目（item）、方面（facet）和領(lǐng)域（domain）。方面由若干條目組成，領(lǐng)域由若干方面組成，量表由若干領(lǐng)域組成。領(lǐng)域又稱子量表或亞量表。條目是量表的最基本構(gòu)成元素。所有備選的有關(guān)條目的集合稱為條目池（itempool）（一）條目的形成1、線性條目被測者在有一定刻度（如0-10）的線段上劃記，答案的選擇項(xiàng)為整個(gè)線段。2、等距等級條目（Likert法）3、不等距等級條目4、兩分類條目：回答僅在兩項(xiàng)中選擇5、累積型條目：其一個(gè)條目反映的內(nèi)容按難度或數(shù)量分成小項(xiàng)回答。6、描述性條目，如反映活動能力及范圍的條目（二）條目的語義1、評價(jià)性條目：如好，差2、強(qiáng)度性條目：如重，極重3、頻度性條目：如很少，經(jīng)常4、能力性條目：如能，完全能（三）條目的性質(zhì)1、可知覺的客觀性條目2、自我報(bào)告的主觀性條目二、量表的制定方法及步驟（一）制定方法廣義：確立測定概念及操作化定義、條目的形成及篩選、量表的考評及修訂。狹義：明確制定概念，形成條目。（二）制定步驟1、明確研究對象及目的2、設(shè)立研究工作組3、測定概念的定義及分解4、提出量表?xiàng)l目，形成條目池5、確定條目的形成及答案選項(xiàng)6、指標(biāo)分析及篩選：統(tǒng)計(jì)學(xué)方法7、預(yù)調(diào)查及量表考評8、修改完善三、條目分析及篩選方法（一）條目分析對條目池中的各條目進(jìn)行考察及必要的預(yù)試驗(yàn)，根據(jù)其反應(yīng)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析來進(jìn)行條目的選擇和改良。包括考察條目的困難度、反應(yīng)度、辨別力、代表性和獨(dú)立性等。1困難度分析：用條目的通過率來反映，如某個(gè)條目很多人都未回答，則說明條目不適宜或難以理解2反應(yīng)度分析：考察被測者對各條目如何回答，及考察選擇項(xiàng)的有效性?；卮鸺杏谔囟ǖ倪x擇項(xiàng)或某個(gè)選擇項(xiàng)完全沒有人問津都是不適宜的。（二）條目篩選方法條目篩選應(yīng)遵循重要性大，敏感性高，獨(dú)立性強(qiáng)，代表性好，確定性好的原則，并兼顧可操作性及可接受性。1、主觀評價(jià)法2、離散趨勢法3、相關(guān)系數(shù)法4、主成分分析與因子分析法5、聚類分析法6、基于重要性評價(jià)的逐步篩選法7、逐步回歸分析法8、逐步判別分析健康相關(guān)生存質(zhì)量量表的基本特性一、HRQOL量表的功能預(yù)測功能辨別功能評價(jià)功能二、HRQOL量表的效度與信度效度(validity)效度又稱準(zhǔn)確度，用以反映測量結(jié)果與“真值”的接近程度。影響數(shù)據(jù)效度的因素多為系統(tǒng)誤差，如測量者的感官偏差、測量儀器故障、評價(jià)量表不能反映真實(shí)情況等。內(nèi)容效度(Contentvalidity)評價(jià)測量指標(biāo)的涵義是否能準(zhǔn)確反映真實(shí)情況。標(biāo)準(zhǔn)效度(Criteriavalidity)以相對準(zhǔn)確的測量指標(biāo)作為“金”標(biāo)準(zhǔn)考察測量指標(biāo)是否與其一致。結(jié)構(gòu)效度(constructvalidity)多個(gè)測量結(jié)果是否具有穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。評價(jià)量表效度的指標(biāo)表面效度(facevalidity)從表面看，量表能否測量本次研究所需測量的特征。屬專家評價(jià)的主觀指標(biāo)。內(nèi)容效度(contentvalidity)內(nèi)容效度指的是所選的條目是否能夠代表所要測量的內(nèi)容或主題。計(jì)算每個(gè)條目得分和其所屬領(lǐng)域得分的相關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)效度(criteriavalidity)標(biāo)準(zhǔn)效度評價(jià)的是量表測量結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)測量間的接近程度。常用的統(tǒng)計(jì)方法為相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)被稱為效度系數(shù)。相關(guān)系數(shù)在0.4-0.8之間比較理想。結(jié)構(gòu)效度(constructvalidity)效度分析利用因子分析來考察量表的結(jié)構(gòu)效度。研究者在設(shè)計(jì)量表時(shí)實(shí)際上是假設(shè)有某種結(jié)構(gòu)存在的，通過因子分析可以根據(jù)測量數(shù)據(jù)考察所用的量表是否能反映出內(nèi)在的結(jié)構(gòu)，反過來也可驗(yàn)證研究者的假設(shè)是否成立。另一方面，因子分析也適用于探索性的研究，可以增強(qiáng)(或削弱)對某種測量結(jié)構(gòu)的信心。因子分析的主要功能是從量表所度量的一系列變量中提取出一些公共因子，這幾個(gè)公共因子也就代表了量表的基本結(jié)構(gòu)。區(qū)分效度(discriminantvalidity)量表應(yīng)能區(qū)分已知的兩類不同人群(例如：“健康人”和“病人”的特征。分別調(diào)查兩類不同人群，計(jì)算量表各領(lǐng)域得分和總得分，再進(jìn)行t檢驗(yàn)或方差分析，以比較這兩類人群得分的差別是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而判斷量表是否具有區(qū)分效度。信度(reliability)信度又稱可靠性或精確度，用以反映相同條件下重復(fù)測定結(jié)果的近似程度。信度主要受隨機(jī)因素的影響，偏倚不具有方向性。評價(jià)量表信度的指標(biāo)①重測信度(test-retestreliability)用同樣的量表，對同一組被調(diào)查者重復(fù)進(jìn)行測驗(yàn)。兩次測驗(yàn)相距時(shí)間不能過長，并且假定在這段時(shí)間內(nèi)被調(diào)查者的情況沒有發(fā)生變化。用兩次測驗(yàn)各項(xiàng)得分間的相關(guān)分析或差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的結(jié)果說明該量表調(diào)查信度的高低。分半信度（split-halfreliability）將調(diào)查的問題條目分成兩半，計(jì)算這兩半得分的相關(guān)系數(shù)r（叫做分半信度系數(shù)），以此為標(biāo)準(zhǔn)來衡量整個(gè)量表的信度。整個(gè)量表的信度系數(shù)R可以利用斯皮爾曼-布朗公式求得。一般要求R大于0.7?？死拾凸信度系數(shù)（Chronbach’sacoefficient）分半信度系數(shù)是建立在（奇、偶）兩半問題條目分?jǐn)?shù)的方差相等這一假定上，但實(shí)際數(shù)據(jù)并不一定滿足這一假定。如果兩半的方差不相等，信度往往被低估。一般認(rèn)為a系數(shù)應(yīng)達(dá)到0.7以上。反應(yīng)度（responsibilitytochange）反應(yīng)度又稱敏感度，指內(nèi)、外環(huán)境變化時(shí)，若被測對象有所變化，則測量結(jié)果必須敏感地對此變化作出反應(yīng)。通?？偸抢矛F(xiàn)有知識確定若干不同條件下被測對象應(yīng)當(dāng)有變化，然后考察相應(yīng)的測量結(jié)果，看是否確有差異。評價(jià)量表反應(yīng)度的指標(biāo)使用量表分別在治療前后或施加干預(yù)措施前后對研究對象進(jìn)行調(diào)查，記錄治療前后或施加干預(yù)措施前后的得分。如果治療有效或干預(yù)措施起作用，則前后得分的差別應(yīng)該有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用效應(yīng)尺度統(tǒng)計(jì)量（effectsizestatistics）評價(jià)量表的反應(yīng)度生存質(zhì)量研究資料的統(tǒng)計(jì)分析一、橫向資料的分析方法即同一時(shí)點(diǎn)的資料（一）單變量分析方法各個(gè)條目、方面、領(lǐng)域的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。（二）多變量分析方法Hotelling檢驗(yàn)，多元方差分析，要求數(shù)據(jù)是完全的。應(yīng)用條件是資料來自多元正態(tài)分布，且各組協(xié)方差矩陣相等（齊性）。（三）生存質(zhì)量的影響因素分析1、多重逐步回歸分析2、逐步判別分析3、主成分回歸分析4、典則相關(guān)分析：生存質(zhì)量各個(gè)方面的得分作為一個(gè)變量集團(tuán)，各影響因素作為另一個(gè)變量集團(tuán)，用典則相關(guān)分析找出其間的聯(lián)系。5、Logistic回歸分析二、縱向資料的分析方法（一）一些簡單的分析方法1、探索性統(tǒng)計(jì)描述分析2、同一組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間的比較可按區(qū)組設(shè)計(jì)的資料處理，把個(gè)體看做區(qū)組變量，時(shí)間作為處理因素。3、兩組多時(shí)點(diǎn)資料的比較Finney認(rèn)為，當(dāng)時(shí)點(diǎn)數(shù)較少，且各時(shí)點(diǎn)間隔較長時(shí)，組間比較可在每個(gè)時(shí)點(diǎn)分別進(jìn)行，如米用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)等。（二）重復(fù)測量資料的方差分析（三）其它生存質(zhì)量測定在臨床研究中的應(yīng)用生存質(zhì)量用以測量評價(jià)疾病臨床試驗(yàn)的變化，是有一定限度的，并非適用于所有疾病的患者。適宜作生存質(zhì)量觀測者，多用于慢性疾病患者需要進(jìn)行藥物治療，并且需要較為長期維持治療者，如心腦血管疾病、高血壓、心肌梗死、