深靜脈血栓疑難病例討論課件

Contents目錄010302病史簡介護理評估護理措施04護理討論Contents目錄010302病史簡介護理評估護理措施0401病史簡介1深靜脈血栓疑難病例討論01病史簡介1深靜脈血栓疑難病例討論2基本資料姓名：劉XX性別：男年齡：54歲民族：漢入院時間：2019-12-23主訴：患者全身乏力4年，加重1周診斷：鞍區(qū)鞍上巨大垂體腺瘤、顱內壓增高癥現病史：患者2014因垂體瘤行手術后逐漸出現肢體乏力感，隨時間延長逐漸加重，近1周肢體乏力明顯，伴健忘，無厭食，無咳嗽、咳痰，無頭暈，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促不適?；颊咝g后不規(guī)律使用藥物治療（具體不詳），為求診治遂來我院就診，門診擬“術后垂體功能減退癥”收入我科，近1周患者精神、睡眠、飲食欠佳，大小便正常。既往史：2014年廣州軍區(qū)總醫(yī)院行“垂體瘤切除術”個人史：無家族史：已婚，1子，家人均體健，無遺傳史基本資料姓名：劉XX性別：男年齡：54歲民族：漢入院時間：2體格檢查評估內容評估結果生命體征T36.4℃、P102次/分、R20次/分、BP143/105mmHg一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病容，精神萎靡循環(huán)系統(tǒng)竇性心律、心律102次/分，律齊，未聞及異常心音呼吸系統(tǒng)肺叩診呈清音，肺部聽診未聞及干濕啰音消化系統(tǒng)腹軟，腸鳴音：4次/分，未觸及腹部包塊神經系統(tǒng)清醒，雙側瞳孔等圓等大，對光反射正常。四肢肌力、肌張力正常，雙膝等生理反射存在、正常，未引出病理征。體格檢查評估內容評估結果生命體征T36.4℃、P102次病史匯報患者22：00在手術室氣管插管全麻下行右頂鉆孔右側腦室置管外引流術，術后入神經外科ICU，留置頭部膠管引流一條，12-23主要治療經過24/12轉入神外一區(qū)，患者神志清楚，予中流量吸氧，心電監(jiān)護12-2412-311-051-08至1-21送手術室在全麻下行鞍區(qū)占位病變切除+腦膜修補+顱骨成形術，術后轉神經外科ICU繼續(xù)治療8/1停心電監(jiān)護、停病重。21/1患者出院.轉神外一區(qū)繼續(xù)予護腦、抗感染、抗痙攣、護胃、吸氧、心電監(jiān)護等對癥支持治療，告病重。深靜脈血栓疑難病例討論病史匯報患者22：00在手術室氣管插管全麻下行右頂鉆孔右側腦523/12鞍區(qū)-鞍上腫瘤較強明顯增大，梗阻性腦積水及腦室周圍間質性水腫輔助檢查結果23/12鞍區(qū)-鞍上腫瘤較強明顯增大，梗阻性腦積水及腦室周圍23/12雙側上葉后段及下葉炎癥輔助檢查結果23/12雙側上葉后段及下葉炎癥輔助檢查結果25/12MR垂體瘤復發(fā)輔助檢查結果25/12MR垂體瘤復發(fā)輔助檢查結果17/1頭部、胸部CT輔助檢查結果17/1頭部、胸部CT輔助檢查結果17/1頭部、胸部CT輔助檢查結果17/1頭部、胸部CT輔助檢查結果輔助檢驗結果及診療計劃垂體異常輔助檢驗結果及診療計劃垂體異常輔助檢驗結果及診療計劃輔助檢驗結果及診療計劃輔助檢驗結果及診療計劃輔助檢驗結果及診療計劃輔助檢驗結果及診療計劃有出血風險原因：肝臟疾病

彌漫性血管內凝血臨床癥狀：出血、血栓栓塞、休克等輔助檢驗結果及診療計劃有出血風險臨床癥狀：出血、血栓栓塞、休輔助檢驗結果及診療計劃抗感染護胃止血抗癲癇護腦營養(yǎng)輔助檢驗結果及診療計劃抗感染護胃止血抗癲癇護腦營養(yǎng)01護理評估2深靜脈血栓疑難病例討論01護理評估2深靜脈血栓疑難病例討論16?？谱o理評估?？圃u估評估結果GCSE4V5M6，總分15分Autar評分14跌倒評分墜床風險營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）3分Barthel指數評定量表（ADL）重度依賴（40）疼痛評分2Braden評分14引流管尿管、胃管?？谱o理評估?？圃u估評估結果GCSE4V5M6，總分15分A護理診斷清理呼吸道無效誤吸有深靜脈血栓的風險護理診斷清理呼吸道無效誤吸有深靜脈血栓的風險01護理措施3深靜脈血栓疑難病例討論01護理措施3深靜脈血栓疑難病例討論19問題P相關性E依據S

護理措施護理評價清理呼吸道無效與長期臥床痰多粘稠有關有關1.胸部CT提示：雙側上葉后段及下葉炎癥

1、保持病房空氣清新，溫度適宜，空氣濕度50％～60％；2、為保持患者頸部舒展，以利呼吸及咳嗽，做好基礎護理。每2h翻身，叩背一次，保持床單元凊潔，平整，防有褶皺易形成壓瘡；3、吸痰護理。及時清除口腔內的分泌物，吸時應循無菌原則，邊吸邊旋轉式上提直至退出；吸痰時間不超過15秒／次，總吸痰時間不超過3min。霧化吸入后，叩背再吸痰，效果更好；4、注意觀察痰液的量及性質，如痰液量明顯增加或成及變粘稠等，應考慮感染加重的可能；5、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，減少交叉感染，加強手衛(wèi)生。痰液仍粘稠，胸腔少量積液護理措施問題P相關性E依據S護理措施護理評價與長期臥床痰多粘問題P相關性E依據S

護理措施護理評價潛在并發(fā)癥：誤吸與患者吞咽功能減退，有關患者吞咽功能三級，吞咽功能障礙。1、每次喂食時，要保證患者上半身抬高30-45度，喂食后一小時內不要改變體位；2、鼻飼前應充分的吸痰，鼻飼后一小時盡量不要吸痰，以有效避免刺激氣管；3、喂食前要回抽，如果殘余食量在100ml以內才可喂食，喂食速度不宜過快。暫無誤吸發(fā)生潛在并發(fā)癥：有深靜脈血栓形成的危險與臥床有關患者Aurar評分14分，屬高風險人群1、指導患者家屬被動踝泵運動，或被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。每天三次，每次10-15分鐘；2、抬高下肢20度，下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈髖，影響靜脈回流；3、實施飲水計劃,保持大便通暢。Aurar評分14分，未發(fā)生靜脈血栓護理措施問題P相關性E依據S患者結局患者結局01護理討論4深靜脈血栓疑難病例討論01護理討論4深靜脈血栓疑難病例討論23關鍵點如何提高患者及其家屬的依從性呢？關鍵點如何提高患者及其家屬的依從性呢？參考文獻[1]山慈明,尹慧珍,杜書明,支慧,孫靜,尹紅梅,秦德華.圍手術期深靜脈血栓形成的物理預防研究進展[J].中華護理雜志,2014,49(3):349-354.[2]葉寶霞,李亞玲,時云,王桂云.健康教育路徑對下肢深靜脈血栓形成病人康復的影響[J].護理研究,2004,18(17):1554-1555[3]徐園,楊[1]尹方,劉琰.腦出血患者下肢深靜脈血栓的預防護理[J].中國醫(yī)科大學學報,2014,43(10):956-957.[4]王曉杰,陳亞萍,馬玉芬.國內深靜脈血栓預防護理現狀的調查研究[J].中華護理雜志,2015,50(10):1222-1225.[5]李春燕.ICU患者發(fā)生深靜脈血栓的調查分析及護理對策[J].中華護理雜志,2007,42(7):629-631.參考文獻[1]山慈明,尹慧珍,杜書明,支慧,孫靜,尹紅梅,秦Contents目錄010302病史簡介護理評估護理措施04護理討論Contents目錄010302病史簡介護理評估護理措施0401病史簡介1深靜脈血栓疑難病例討論01病史簡介1深靜脈血栓疑難病例討論27基本資料姓名：劉XX性別：男年齡：54歲民族：漢入院時間：2019-12-23主訴：患者全身乏力4年，加重1周診斷：鞍區(qū)鞍上巨大垂體腺瘤、顱內壓增高癥現病史：患者2014因垂體瘤行手術后逐漸出現肢體乏力感，隨時間延長逐漸加重，近1周肢體乏力明顯，伴健忘，無厭食，無咳嗽、咳痰，無頭暈，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促不適?；颊咝g后不規(guī)律使用藥物治療（具體不詳），為求診治遂來我院就診，門診擬“術后垂體功能減退癥”收入我科，近1周患者精神、睡眠、飲食欠佳，大小便正常。既往史：2014年廣州軍區(qū)總醫(yī)院行“垂體瘤切除術”個人史：無家族史：已婚，1子，家人均體健，無遺傳史基本資料姓名：劉XX性別：男年齡：54歲民族：漢入院時間：2體格檢查評估內容評估結果生命體征T36.4℃、P102次/分、R20次/分、BP143/105mmHg一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病容，精神萎靡循環(huán)系統(tǒng)竇性心律、心律102次/分，律齊，未聞及異常心音呼吸系統(tǒng)肺叩診呈清音，肺部聽診未聞及干濕啰音消化系統(tǒng)腹軟，腸鳴音：4次/分，未觸及腹部包塊神經系統(tǒng)清醒，雙側瞳孔等圓等大，對光反射正常。四肢肌力、肌張力正常，雙膝等生理反射存在、正常，未引出病理征。體格檢查評估內容評估結果生命體征T36.4℃、P102次病史匯報患者22：00在手術室氣管插管全麻下行右頂鉆孔右側腦室置管外引流術，術后入神經外科ICU，留置頭部膠管引流一條，12-23主要治療經過24/12轉入神外一區(qū)，患者神志清楚，予中流量吸氧，心電監(jiān)護12-2412-311-051-08至1-21送手術室在全麻下行鞍區(qū)占位病變切除+腦膜修補+顱骨成形術，術后轉神經外科ICU繼續(xù)治療8/1停心電監(jiān)護、停病重。21/1患者出院.轉神外一區(qū)繼續(xù)予護腦、抗感染、抗痙攣、護胃、吸氧、心電監(jiān)護等對癥支持治療，告病重。深靜脈血栓疑難病例討論病史匯報患者22：00在手術室氣管插管全麻下行右頂鉆孔右側腦3023/12鞍區(qū)-鞍上腫瘤較強明顯增大，梗阻性腦積水及腦室周圍間質性水腫輔助檢查結果23/12鞍區(qū)-鞍上腫瘤較強明顯增大，梗阻性腦積水及腦室周圍23/12雙側上葉后段及下葉炎癥輔助檢查結果23/12雙側上葉后段及下葉炎癥輔助檢查結果25/12MR垂體瘤復發(fā)輔助檢查結果25/12MR垂體瘤復發(fā)輔助檢查結果17/1頭部、胸部CT輔助檢查結果17/1頭部、胸部CT輔助檢查結果17/1頭部、胸部CT輔助檢查結果17/1頭部、胸部CT輔助檢查結果輔助檢驗結果及診療計劃垂體異常輔助檢驗結果及診療計劃垂體異常輔助檢驗結果及診療計劃輔助檢驗結果及診療計劃輔助檢驗結果及診療計劃輔助檢驗結果及診療計劃輔助檢驗結果及診療計劃有出血風險原因：肝臟疾病

彌漫性血管內凝血臨床癥狀：出血、血栓栓塞、休克等輔助檢驗結果及診療計劃有出血風險臨床癥狀：出血、血栓栓塞、休輔助檢驗結果及診療計劃抗感染護胃止血抗癲癇護腦營養(yǎng)輔助檢驗結果及診療計劃抗感染護胃止血抗癲癇護腦營養(yǎng)01護理評估2深靜脈血栓疑難病例討論01護理評估2深靜脈血栓疑難病例討論41?？谱o理評估?？圃u估評估結果GCSE4V5M6，總分15分Autar評分14跌倒評分墜床風險營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）3分Barthel指數評定量表（ADL）重度依賴（40）疼痛評分2Braden評分14引流管尿管、胃管專科護理評估?？圃u估評估結果GCSE4V5M6，總分15分A護理診斷清理呼吸道無效誤吸有深靜脈血栓的風險護理診斷清理呼吸道無效誤吸有深靜脈血栓的風險01護理措施3深靜脈血栓疑難病例討論01護理措施3深靜脈血栓疑難病例討論44問題P相關性E依據S

護理措施護理評價清理呼吸道無效與長期臥床痰多粘稠有關有關1.胸部CT提示：雙側上葉后段及下葉炎癥

1、保持病房空氣清新，溫度適宜，空氣濕度50％～60％；2、為保持患者頸部舒展，以利呼吸及咳嗽，做好基礎護理。每2h翻身，叩背一次，保持床單元凊潔，平整，防有褶皺易形成壓瘡；3、吸痰護理。及時清除口腔內的分泌物，吸時應循無菌原則，邊吸邊旋轉式上提直至退出；吸痰時間不超過15秒／次，總吸痰時間不超過3min。霧化吸入后，叩背再吸痰，效果更好；4、注意觀察痰液的量及性質，如痰液量明顯增加或成及變粘稠等，應考慮感染加重的可能；5、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，減少交叉感染，加強手衛(wèi)生。痰液仍粘稠，胸腔少量積液護理措施問題P相關性E依據S護理措施護理評價與長期臥床痰多粘問題P相關性E依據S

護理措施護理評價潛在并發(fā)癥：誤吸與患者吞咽功能減退，有關患者吞咽功能三級，吞咽功能障礙。1、每次喂食時，要保證患者上半身抬高30-45度，喂食后一小時內不要改變體位；2、鼻飼前應充分的吸痰，鼻飼后一小時盡量不要吸痰，以有效避免刺激氣管；3、喂食前要回抽，如果殘余食量在100ml以內才可喂食，喂食速度不宜過快。暫無誤吸發(fā)生潛在并發(fā)癥：有深靜脈血栓形成的危險與臥床有關患者Aurar評分14分，屬高風險人群1、指導患者家屬被動踝泵運動，或被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。每天三次，每次10-15分鐘；2、抬高下肢20度，下肢遠端