蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理-課件

病例患者，男，94歲家屬代述半日前發(fā)現(xiàn)患者因摔倒而枕部著地致頭部外傷之后意識喪失呼之不應(yīng)伴惡心嘔吐，輔助檢查外院顱腦ct掃描提示硬膜下出血蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線偏移，與甘露醇等點(diǎn)滴治療后轉(zhuǎn)入我院，患者因出現(xiàn)嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)及血氧下降，給予緊急氣管插管及安排急診手術(shù)治療目前診斷：1創(chuàng)傷性硬膜下出血2蛛網(wǎng)膜下腔出血3吸入性肺炎4應(yīng)激性消化道上出血患者術(shù)后禁食水，抑酸保胃積極控制感染，補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等支持治療病例患者，男，94歲家屬代述半日前發(fā)現(xiàn)患者因摔倒而枕部著地致1護(hù)理評估1、病史評估：起病形式，有無誘因；檢查及治療經(jīng)過；心理---社會狀況。2、身體評估：意識、瞳孔、生命體征，精神狀態(tài)，頭痛程度、頸項(xiàng)強(qiáng)直、生活自理狀況。3、實(shí)驗(yàn)室及其他：腰穿、CT、MRI、DSA護(hù)理評估1、病史評估：起病形式，有無誘因；檢查及治療經(jīng)過；心2護(hù)理診斷1.疼痛、嘔吐與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。2.昏迷及意識障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān)3.發(fā)熱與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)。

4.自理能力缺陷與臥床（醫(yī)源性限制）有關(guān)5.便秘與長期臥床，不能正常如廁，進(jìn)食量減少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)

護(hù)理診斷1.疼痛、嘔吐與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。3

護(hù)理診斷6.再出血危險(xiǎn)動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈畸形引起7.潛在并發(fā)癥（潛在肺部感染）與長期臥床呼吸道分泌物排出不暢，引起發(fā)熱全身不適，咳嗽，呼吸困難等有關(guān)。（應(yīng)激性潰瘍）與患病初期進(jìn)食量少且機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，胃酸分泌過多有關(guān)8.知識缺乏與對所患病了解甚少有關(guān)9.焦慮與擔(dān)心費(fèi)用及疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷6.再出血危險(xiǎn)動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈畸形引起4護(hù)理措施臥位護(hù)理

抬高床頭15~30度，持續(xù)低流量吸氧，減輕腦組織耗氧量，抬高床頭利于靜脈回流，降低顱壓，減少出血。昏迷期病人加床欄，防止墜床加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持床單位清潔，如有污物隨時(shí)更換。預(yù)防并發(fā)癥詢問患者

飲食情況，有無腹脹，呃逆等癥狀，尤其注意詢問患者有無黑便及咖啡色胃內(nèi)容物。環(huán)境

保持病房安靜，避免噪音，教育陪人勿大聲喧嘩，減少或謝絕探視護(hù)理措施51.顱內(nèi)高壓、頭痛的護(hù)理(1)絕對臥床休息，一般為4~6周，頭抬高15~20°

(2)使用降壓藥和鎮(zhèn)靜止痛藥，可用甘露醇\速尿\白蛋白等.

護(hù)理措施1.顱內(nèi)高壓、頭痛的護(hù)理(1)絕對臥床休息，一般為4~6周，62、密切觀察生命體征，注意意識及瞳孔的變化

護(hù)理措施血壓應(yīng)保持在150-160/90-100mmHg左右注意瞳孔的大小、性狀及對光反射2、密切觀察生命體征，注意意識及瞳孔的變化護(hù)理措施血壓應(yīng)保73、高熱病人的護(hù)理

護(hù)理措施

(1)、體溫過高者，大動(dòng)脈處放置冰袋，50﹪酒精或溫水擦浴

(2)、冬眠療法，注意補(bǔ)充液體和能量，成人每天至少在2000ml左右，加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理

(3)、出汗者勤換床單、衣褲，避免受涼，生理鹽水漱口3、高熱病人的護(hù)理護(hù)理措施(1)、體溫過高者，大動(dòng)脈處放84、防褥瘡的發(fā)生

用氣墊床、勤翻身

5、保持大小便通暢(1)留置導(dǎo)尿者每日用1：5000呋喃西林行膀胱沖洗2次，每周換尿管1次度(2)便秘者用番瀉葉2克分次沖泡口服。開塞露或肥皂灌腸護(hù)理措施4、防褥瘡的發(fā)生用氣墊床、勤翻身護(hù)理措施96、飲食護(hù)理

避免生冷食物，對昏迷者給鼻飼飲食，每4小時(shí)一次。意識清醒，可自行經(jīng)口進(jìn)食，因顱腦損傷早期集體處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體能量消耗高，宜進(jìn)食高熱量，高蛋白富含纖維的食物，保持大便通暢。傷后早期一般禁食。護(hù)理措施6、飲食護(hù)理避免生冷食物，對昏迷者給鼻飼飲食，每4小時(shí)一107.避免誘因指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素，保持心態(tài)平和，建立健康的生活方式，保證充足睡眠適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等8.用藥護(hù)理：告知藥物的作用和與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理9.心理護(hù)理了解患者焦慮的原因，表示理解和同情，提供相關(guān)疾病的知識，介紹病房環(huán)境及其責(zé)任護(hù)士。

護(hù)理措施護(hù)理措施11。并發(fā)癥及護(hù)理再出血是SAH致命并發(fā)癥，當(dāng)病情穩(wěn)定后突然再次劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直及局灶性神經(jīng)定位體征或腦膜刺激征顯著加重，可能為再出血，復(fù)查CSF為鮮血即可確診。腦血管痙攣是SAH死亡和致殘的重要原因。發(fā)病時(shí)多有意識障礙進(jìn)行性加重，或有偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺損體征，經(jīng)顱血管多普勒超聲或腦血管造影可確診。腦積水多在發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生。亦可在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或2~3周發(fā)生。輕者僅有嗜睡、近記憶力障礙、展神經(jīng)麻痹及下肢腱反射亢進(jìn)等，重者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意識障礙、腦疝而死亡。其他：抽搐、低鈉血癥和血容量減少，心肺功能障礙等。并發(fā)癥及護(hù)理再出血是SAH致命并發(fā)癥，當(dāng)病情穩(wěn)定后突然再次12

病人能積極配合治療，情緒穩(wěn)定病人能接受護(hù)理人員的照顧，生活需要得到滿足未發(fā)生再出血評價(jià)評價(jià)13健康指導(dǎo)1、向病人解釋絕對臥床休息的重要性2、講解再出血的誘發(fā)因素劇烈的咳嗽、打噴嚏情緒激動(dòng)便秘、用力大便突然用力，搬重物3、介紹腰椎穿刺、DSA的目的及注意事項(xiàng)4、告訴病人及家屬保持大便通暢的重要性及方法、飲食指導(dǎo)健康指導(dǎo)14謝謝謝謝15病例患者，男，94歲家屬代述半日前發(fā)現(xiàn)患者因摔倒而枕部著地致頭部外傷之后意識喪失呼之不應(yīng)伴惡心嘔吐，輔助檢查外院顱腦ct掃描提示硬膜下出血蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線偏移，與甘露醇等點(diǎn)滴治療后轉(zhuǎn)入我院，患者因出現(xiàn)嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)及血氧下降，給予緊急氣管插管及安排急診手術(shù)治療目前診斷：1創(chuàng)傷性硬膜下出血2蛛網(wǎng)膜下腔出血3吸入性肺炎4應(yīng)激性消化道上出血患者術(shù)后禁食水，抑酸保胃積極控制感染，補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等支持治療病例患者，男，94歲家屬代述半日前發(fā)現(xiàn)患者因摔倒而枕部著地致16護(hù)理評估1、病史評估：起病形式，有無誘因；檢查及治療經(jīng)過；心理---社會狀況。2、身體評估：意識、瞳孔、生命體征，精神狀態(tài)，頭痛程度、頸項(xiàng)強(qiáng)直、生活自理狀況。3、實(shí)驗(yàn)室及其他：腰穿、CT、MRI、DSA護(hù)理評估1、病史評估：起病形式，有無誘因；檢查及治療經(jīng)過；心17護(hù)理診斷1.疼痛、嘔吐與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。2.昏迷及意識障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān)3.發(fā)熱與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)。

4.自理能力缺陷與臥床（醫(yī)源性限制）有關(guān)5.便秘與長期臥床，不能正常如廁，進(jìn)食量減少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)

護(hù)理診斷1.疼痛、嘔吐與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。18

護(hù)理診斷6.再出血危險(xiǎn)動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈畸形引起7.潛在并發(fā)癥（潛在肺部感染）與長期臥床呼吸道分泌物排出不暢，引起發(fā)熱全身不適，咳嗽，呼吸困難等有關(guān)。（應(yīng)激性潰瘍）與患病初期進(jìn)食量少且機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，胃酸分泌過多有關(guān)8.知識缺乏與對所患病了解甚少有關(guān)9.焦慮與擔(dān)心費(fèi)用及疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷6.再出血危險(xiǎn)動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈畸形引起19護(hù)理措施臥位護(hù)理

抬高床頭15~30度，持續(xù)低流量吸氧，減輕腦組織耗氧量，抬高床頭利于靜脈回流，降低顱壓，減少出血?；杳云诓∪思哟矙?，防止墜床加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持床單位清潔，如有污物隨時(shí)更換。預(yù)防并發(fā)癥詢問患者

飲食情況，有無腹脹，呃逆等癥狀，尤其注意詢問患者有無黑便及咖啡色胃內(nèi)容物。環(huán)境

保持病房安靜，避免噪音，教育陪人勿大聲喧嘩，減少或謝絕探視護(hù)理措施201.顱內(nèi)高壓、頭痛的護(hù)理(1)絕對臥床休息，一般為4~6周，頭抬高15~20°

(2)使用降壓藥和鎮(zhèn)靜止痛藥，可用甘露醇\速尿\白蛋白等.

護(hù)理措施1.顱內(nèi)高壓、頭痛的護(hù)理(1)絕對臥床休息，一般為4~6周，212、密切觀察生命體征，注意意識及瞳孔的變化

護(hù)理措施血壓應(yīng)保持在150-160/90-100mmHg左右注意瞳孔的大小、性狀及對光反射2、密切觀察生命體征，注意意識及瞳孔的變化護(hù)理措施血壓應(yīng)保223、高熱病人的護(hù)理

護(hù)理措施

(1)、體溫過高者，大動(dòng)脈處放置冰袋，50﹪酒精或溫水擦浴

(2)、冬眠療法，注意補(bǔ)充液體和能量，成人每天至少在2000ml左右，加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理

(3)、出汗者勤換床單、衣褲，避免受涼，生理鹽水漱口3、高熱病人的護(hù)理護(hù)理措施(1)、體溫過高者，大動(dòng)脈處放234、防褥瘡的發(fā)生

用氣墊床、勤翻身

5、保持大小便通暢(1)留置導(dǎo)尿者每日用1：5000呋喃西林行膀胱沖洗2次，每周換尿管1次度(2)便秘者用番瀉葉2克分次沖泡口服。開塞露或肥皂灌腸護(hù)理措施4、防褥瘡的發(fā)生用氣墊床、勤翻身護(hù)理措施246、飲食護(hù)理

避免生冷食物，對昏迷者給鼻飼飲食，每4小時(shí)一次。意識清醒，可自行經(jīng)口進(jìn)食，因顱腦損傷早期集體處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體能量消耗高，宜進(jìn)食高熱量，高蛋白富含纖維的食物，保持大便通暢。傷后早期一般禁食。護(hù)理措施6、飲食護(hù)理避免生冷食物，對昏迷者給鼻飼飲食，每4小時(shí)一257.避免誘因指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素，保持心態(tài)平和，建立健康的生活方式，保證充足睡眠適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等8.用藥護(hù)理：告知藥物的作用和與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理9.心理護(hù)理了解患者焦慮的原因，表示理解和同情，提供相關(guān)疾病的知識，介紹病房環(huán)境及其責(zé)任護(hù)士。

護(hù)理措施護(hù)理措施26。并發(fā)癥及護(hù)理再出血是SAH致命并發(fā)癥，當(dāng)病情穩(wěn)定后突然再次劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直及局灶性神經(jīng)定位體征或腦膜刺激征顯著加重，可能為再出血，復(fù)查CSF為鮮血即可確診。腦血管痙攣是SAH死亡和致殘的重要原因。發(fā)病時(shí)多有意識障礙進(jìn)行性加重，或有偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺損體征，經(jīng)顱血管多普勒超聲或腦血管造影可確診。腦積水多在發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生。亦可在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或2~3周發(fā)生。輕者僅有嗜睡、近記憶力障礙、展神經(jīng)麻痹及下肢腱反射亢進(jìn)等，重者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意識障礙、腦疝而死亡。其他：抽搐、低鈉血癥和血容量減少，心肺功能障礙等。并發(fā)癥及護(hù)理再出血是SAH致命并發(fā)癥，當(dāng)病