單衛(wèi)民凝血培訓(xùn)

出凝血基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)概述

血液止血過(guò)程涉及到血管、血小板、凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。此外還與機(jī)體自身的防護(hù)，如免疫應(yīng)答、細(xì)胞的吞噬作用、激肽生成過(guò)程有關(guān)。簡(jiǎn)單的說(shuō)，當(dāng)血管破損，血小板聚集，凝血酶生成，交聯(lián)纖維蛋白在聚集血小板的基礎(chǔ)上形成，鞏固用于堵住傷口的塞子。繼而激活纖溶系統(tǒng)，溶解多余的纖維蛋白，避免形成血栓栓塞，最終修復(fù)破損的血管，以維持血管的完整和通暢。出凝血的過(guò)程血小板RBC出血黏附聚集凝固反應(yīng)初級(jí)血栓二級(jí)血栓內(nèi)皮層血管內(nèi)皮受損纖維蛋白凝塊出凝血的過(guò)程凝血酶黏附和聚集纖維蛋白止血塊血小板的黏附和聚集0min10min5min二級(jí)止血初級(jí)止血凝固血小板的結(jié)構(gòu)血小板的生理功能

血小板是一個(gè)多功能的無(wú)核細(xì)胞，其主要生理作用是參與正常的血栓與止血。血小板的功能主要包括粘附(adhesion)、聚集(aggregation)、釋放(release)反應(yīng)以及其他凝血功能。此外，血小板還參與各種炎性、免疫反應(yīng)及保持血管完整性的功能。血小板粘附：是指血小板粘著在受損血管內(nèi)皮膠原上的過(guò)程。這是血小板參與止血反應(yīng)的第一步，此過(guò)程需要有vWF和血小板膜GPIb受體參與。血小板聚集：是指血小板之間相互粘附的過(guò)程。此過(guò)程需要有纖維蛋白原和血小板膜GPIIb/IIIa受體參與。血小板釋放:是指在誘導(dǎo)劑的作用下儲(chǔ)存在血小板內(nèi)的顆粒包括α-顆粒、致密顆?；蛉苊阁w顆粒中的許多物質(zhì)釋放到血小板外的過(guò)程。一期止血?最先是由血管受損后引起血小板的的生理反應(yīng)以阻止出血?機(jī)制

-血小板經(jīng)凝血酶等刺激而活化

-血小板經(jīng)

GPIb和

vonWillebrand因子

(VWF)之間的交互

作用黏附變形

-血小板顆粒物質(zhì)的釋放以補(bǔ)充更多血小板到受損部位

-血小板的聚集在GPIIb/IIIa和纖維蛋白原交互作用下以形成

最初的栓子?引發(fā)二期止血

(凝固蛋白)一期止血的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)?出血時(shí)間

-AssessesallcomponentsofVirchow’striad

-體內(nèi)測(cè)試

–直接在患者身上執(zhí)行

-使用替代的工具進(jìn)行“體外”出血時(shí)間的檢測(cè)?血小板聚集

-檢測(cè)血小板聚集的能力，通過(guò)體外添加不同的誘導(dǎo)劑

-主要用于評(píng)價(jià)血小板糖蛋白IIb/IIIa受體的功能?

VonWillebrand因子

(VWF)測(cè)試

-測(cè)定VWF的數(shù)量和功能,協(xié)同血小板在受損部位發(fā)揮黏附的作用

-評(píng)價(jià)VWF與血小板糖蛋白Ib受體交互作用的功能二期止血?血液凝固過(guò)程?機(jī)制

-凝血因子相繼激活形成凝血酶

-凝血酶使纖維蛋白原形成纖維蛋白

-纖維蛋白加固在一級(jí)止血中形成的血小板栓子成為更穩(wěn)固的血栓塊

(二級(jí)止血栓子)

?防止受損部位進(jìn)一步的血液流失

血液凝固簡(jiǎn)稱凝血，是血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的過(guò)程。此過(guò)程是由多種酶和輔助因子參與的復(fù)

雜過(guò)程。其核心是生成凝血酶，后者將纖維蛋白原轉(zhuǎn)

變成纖維蛋白。

當(dāng)凝血活動(dòng)達(dá)到止血目的時(shí)，機(jī)體迅速啟動(dòng)抗凝系

統(tǒng)阻止凝血繼續(xù)下去，避免造成血管阻塞。

凝血和抗凝兩者間的動(dòng)態(tài)平衡是正常機(jī)體維持體內(nèi)

血液液體流動(dòng)狀態(tài)和防止血液丟失的關(guān)鍵。

凝血機(jī)制血液中的凝血因子凝血因子

組織因子(TF)：凝血過(guò)程中的啟動(dòng)因子。血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)

膠質(zhì)、血管平滑肌和上皮細(xì)胞都能表達(dá)TF。因此能在血管和器

官外圍形成保護(hù)，只要血液漏出血管，TF就會(huì)啟動(dòng)凝血過(guò)程。VII因子(F-VII)：在血管損傷時(shí)，VII因子與TF結(jié)合啟動(dòng)凝血過(guò)程。

也許是因?yàn)樵谘獫{中沒(méi)有有效的抑制物中和游離的F-VIIa，所

以近些年來(lái)，基因重組的F-VIIa被導(dǎo)入臨床作為一種治療手段，

1，用于血友病治療，血友病患者有針對(duì)外源性F-VIII的抑制物

時(shí)；2，更為廣泛的出血問(wèn)題和一般外科干預(yù)治療。凝血酶原(F-II)：凝血酶原被F-X-F-V復(fù)合物激活后，可以激活很

多蛋白酶。包括：促凝因子F-V、F-VIII、F-XI，抗凝因子PC，一

系列跨膜激活蛋白酶受體（PARs），凝血酶激活纖溶抑制物（TAFI）。凝血因子VIII因子(F-VIII)：VIII因子是F-IXa激活F-X的必要輔助因子，由凝血

酶或F-Xa激活，由APC滅活，缺乏VIII因子導(dǎo)致血友病A。IX因子(F-IX)：缺乏IX因子會(huì)導(dǎo)致血友病B，因?yàn)镕-IX的主要功能是參與F-X的激活，TF-F-VIIa或F-XIa能激活F-IX。XI因子(F-XI)：XI因子由凝血酶激活，以前認(rèn)為XI因子由接觸因子X(jué)II因子激活。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)是XI因子由凝血酶反饋激活，繼而激活I(lǐng)X因子、X因子，從而大量激活凝血酶，使凝血過(guò)程進(jìn)

入放大期。血管性血友病因子(vWF)：vWF由內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板合

成，并在各種刺激(包括凝血酶的刺激)下釋放入血。血液循環(huán)中

也有一定量的vWF(由內(nèi)皮細(xì)胞釋放)。vWF的兩個(gè)主要功能：

1，作為VIII因子的載體并穩(wěn)定VIII因子；2，誘導(dǎo)血小板GPIb

粘附在膠原纖維上。經(jīng)典的凝血機(jī)制血凝瀑布學(xué)說(shuō)?

當(dāng)缺乏F-XII、激肽釋放酶原、高分子量激肽原時(shí)，體外實(shí)驗(yàn)會(huì)顯示凝血時(shí)間延長(zhǎng)，但機(jī)體為什么沒(méi)有出現(xiàn)出血傾向？?

為什么缺乏F-VIII或F-IX時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的出血，而外源凝血途徑不能阻止出血？?

為什么缺乏F-XI引起的出血程度要比F-VIII或F-IX因子缺乏輕得多？?體外試驗(yàn)時(shí)，為什么凝血酶爆發(fā)性生成前有一個(gè)延緩期？經(jīng)典理論產(chǎn)生的幾個(gè)問(wèn)題組織因子途經(jīng)

血管血管損傷TFTF/ⅦaⅨⅨa凝血酶原ⅩⅩa凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIXIaTFPI(-)VaⅧa外源性的Ⅶ因子在組織因子的結(jié)合下既可激活Ⅹ因子，又可激活內(nèi)源性的第Ⅸ因子，從而打破了內(nèi)源與外源的界限。Ⅻ因子缺乏時(shí)并不引起出血，這說(shuō)明第Ⅺ因子并不一定只被Ⅻ因子激活，現(xiàn)已證明Ⅺ本身具有自身激活作用。凝血酶（Ⅱ因子）也可激活Ⅺ因子，原來(lái)認(rèn)為只有Ⅻ因子才能激活Ⅺ因子。TF被激活并與Ⅶ因子結(jié)合后會(huì)被組織因子途徑抑制物（TFPI）所抑制；后者已成為一種新型抗凝劑。是組織因子、

Ⅶ、Ⅹ因子的天然抑制物。傳統(tǒng)的凝血途徑的修改組織因子聯(lián)合FVIIa在創(chuàng)傷處啟動(dòng)凝固少量形成的凝血酶激活血小板

凝血因子在血小板表面形成復(fù)合物大量形成的凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白纖維蛋白加固了血小板栓子

(一期止血)并使止凝血完成更新的二期止血內(nèi)源途徑XIIXIIXVIII共同XVII途徑APTT內(nèi)源+共同纖維蛋白原纖維蛋白凝塊VII外源途徑組織因子PT外源+共同實(shí)驗(yàn)室檢查TTFbg

血液收集于枸櫞酸鈉抗凝的試管中

由于枸櫞酸鈉結(jié)合了鈣使血液保持流動(dòng)，可用于檢測(cè)凝固功能。

將試管經(jīng)過(guò)離心分離血漿層

(白細(xì)胞

&

血小板)和紅細(xì)胞

用于測(cè)試的血漿

-

血漿含有纖維蛋白原

-血清不含有纖維蛋白原

血漿是“乏血小板的”血小板層留

在淡黃色層里

血漿淡黃色層紅細(xì)胞層樣本PT的檢測(cè)原理

inBlood

inPlasmaPT試劑FibrinIIIExtrinsicSystem測(cè)量凝血時(shí)間without組織因子Calcium(Ca2+)without正常范圍10-14secIX37癈Ca2+,PLCa2+,PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSamplingTrisodiumCitrate演算纖維蛋白原ODOD1OD2OD3500mg/dl250mg/dl125mg/dlOD3OD2OD10125250500Mg/dl[FIB]時(shí)間ODFIBFIBFIBODx[FIB]PT單位的表達(dá)方式1、以秒(s)表示:參考值為11-14s。待測(cè)者的結(jié)果超過(guò)正常對(duì)照3s以上有臨床意義。2、凝血酶原時(shí)間比值(PTR)：待測(cè)血漿的凝血酶原時(shí)間與正常血漿凝血酶原時(shí)間的比值。參考值為。3.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR):即PTRISI。參考值為。ISI為國(guó)際敏感度指數(shù)。指數(shù)越大，組織凝血活酶的敏感性越低。4.活性%APTT的檢測(cè)原理

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIAPTTReagentActivatorPLIntrinsicSystemMeasureClottingTimeEllagicacid,silicaetc.Calcium(Ca2+)NormalRange20-40secCaCl2IVPhospholipidFibrin37癈XIIIXXIVIIIXVIIICa2+,PLCa2+,PLBloodSamplingTrisodiumCitrate

若僅

APTT延長(zhǎng)，最可能的缺乏是

FactorsXII,XI,IX或

VIII

若僅

PT延長(zhǎng)，最可能是

FactorVII缺乏

當(dāng)兩種初篩實(shí)驗(yàn)均延長(zhǎng)時(shí)，缺乏的是共同途徑的

FactorsX,V,II和

I.凝血疾病的篩查APTTPTXIIXIIXVIIIXVIIIVII延長(zhǎng)的

PT/APTTPT延長(zhǎng)

APTT正常PT正常

APTT延長(zhǎng)PT延長(zhǎng)

APTT延長(zhǎng)缺乏VIIVIIIXVitaminKIXVXIIIXIII接觸因子VitaminK延長(zhǎng)由于Warfarin治療肝素Warfarin

治療抑制物

(特異的或

LA)

肝臟疾病Fbg的檢測(cè)原理(Clauss方法)

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIThrombinReagentFibrinMeasureClottingTimeThrombinNormalRange180-360mg/dLCalculatedforFibrinogenconcentration37癈IIIBloodSamplingTrisodiumCitrate

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXVIIIVIIIIIIIIIXXIIXIXVIIVIVIIIIThrombinReagentFibrinThrombin37癈IIIBloodSamplingTrisodiumCitrate凝血酶時(shí)間(TT)測(cè)定MeasureClottingTimeNormalRange16-18sec凝血酶時(shí)間

(TT)

評(píng)估血漿中纖維蛋白原的功能

TT凝固時(shí)間延長(zhǎng)

-HEPARIN-直接凝血酶抑制劑

-低纖維蛋白原血癥

-纖維蛋白原結(jié)構(gòu)異常

-纖維蛋白降解產(chǎn)物升高凝固與抗凝:一種平衡的行為因子抑制物產(chǎn)生凝血酶抑制凝血酶形成凝固抑制外源途徑XII組織因子纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內(nèi)源途徑XIIXVIIIXIIVII抗凝血酶蛋白

C系統(tǒng)V抗凝系統(tǒng)IIIIIIIVVVIIVIIIIXXXITFPIPSPCAT-IIIPLAPAXIII抑制物

天然抑制物

-蛋白

C(活化的)和蛋白

S?抑制凝血因子

FVIIIa和

FVa-抗凝血酶(AT)

?抑制

FXIa,FIXa,FXa,FVIIa/TF,和凝血酶

(IIa)

病理抑制物

-獲得或自體免疫抗體對(duì)應(yīng)特異性凝固因子

藥物抑制劑

-肝素和低分子量肝素

-Warfarin-直接凝血酶抑制劑抗凝血酶(AT)

抗凝血酶(antithrombin，AT

)由肝臟、血管內(nèi)皮

細(xì)胞、巨核細(xì)胞合成，是依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑

制劑，是人體內(nèi)主要的血漿抗凝物質(zhì)，尤其對(duì)凝血酶

的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%～80%。

AT與絲氨酸蛋白酶作用的活性位點(diǎn)位Arg393,ser394處,蛋白酶攻擊該鍵使其裂解并引起AT變構(gòu)，

從而形成AT與酶1：1復(fù)合物,這種共價(jià)結(jié)合是不可逆的,肝素作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增強(qiáng)AT的抗

凝酶活性（2000倍以上）。肝素和抗凝血酶的抑酶作用Antithrombin

ThrombinHeparinHeparin蛋白C系統(tǒng)是人體內(nèi)另一重要的抗凝系統(tǒng)，它是通過(guò)一組蛋

白的相互作用，最終使因子V和Ⅷ滅活，從而起到抗凝作用。蛋白C系統(tǒng)除蛋白C（proteinC，PC）外，還包括：

●蛋白S（proteinS，PS）、

●血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）、

●活化蛋白C抑制物(activatedproteininhibitorAPCI)

●內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體（endothelialproteinCreceptor，

EPCR）。蛋白C系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)

PC是由肝細(xì)胞合成的依賴維生素K的糖蛋白，是PC抗凝系統(tǒng)中的中心物質(zhì)。

在血漿中PC為無(wú)活性的絲氨酸蛋白酶原，它必須轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂薪z氨酸蛋白酶活性的活性蛋白C，才能發(fā)揮抗凝作用，凝血酶-TM復(fù)合物是其生理激活劑。

PS也是由肝細(xì)胞合成的依賴維生素K的蛋白質(zhì)，但不具有蛋白酶活性，在血漿中以游離形式和與Ｃ4b結(jié)合的形式存在，發(fā)揮抗凝輔助作用的是游離形式。

TM是一種單鏈糖蛋白，已知TM存在于除腦血管外的所有血管內(nèi)皮細(xì)胞中。TM主要是與凝血酶結(jié)合成復(fù)合物，激活PC。蛋白C的抗凝途徑BloodFlowThrombomodulinThrombinEPCRProteinCThrombinAPC損傷處下游的抗凝作用Thrombus血管損傷處發(fā)生的血栓蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowVIIIaVaThrombusPSPSAPCAPCVaiVIIIai抗凝血酶(AT)檢測(cè)抗凝血酶活性測(cè)定(發(fā)色底物法)原理：

在待測(cè)血漿中加入過(guò)量的凝血酶，凝血酶與血漿中的AT形成1:1的復(fù)合物，剩余的凝血酶作用于顯色肽，裂解出顯色基團(tuán)，顯色程度與剩余凝血酶的量呈正相關(guān)，而與血漿AT:Ag呈負(fù)相關(guān)。參考值：108.5±5.3%抗凝血酶(AT)檢測(cè)AT:Ag含量測(cè)定(ELISA法)原理：

將抗AT抗體包被在固相板，標(biāo)本中的AT與固相的抗AT抗體相結(jié)合，再加入酶標(biāo)記的抗AT抗體，形成抗體-抗原-酶標(biāo)記抗體的復(fù)合物，加入顯色劑后，根據(jù)顯色的深淺來(lái)判斷標(biāo)本中AT的含量。參考值：290±30.2mg/L抗凝血酶檢測(cè)的臨床意義

AT缺乏是發(fā)生靜脈血栓與肺栓塞的常見(jiàn)原因之一，但與動(dòng)

脈血栓形成關(guān)系不大。一.遺傳性AT缺乏：遺傳性AT缺乏是一種常染色體顯性遺傳性疾病，患病率約1/5000,發(fā)病多在19-25歲，患者常在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、妊娠或產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓，并可在多出反復(fù)發(fā)生血栓。此病可分為兩型：1.交叉反應(yīng)物(crossreactionmaterial)陰性型(CRM?），即抗原與活性均下降；2.(CRM?）型，即抗原正常，活性下降。共同表現(xiàn)是對(duì)肝素的親和力降低，從而對(duì)凝血酶的滅活能力明顯減弱。二.獲得性AT缺乏：1.合成降低，主要見(jiàn)于肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期等。2.丟失增加，見(jiàn)于腎病綜合征。3.消耗增加，見(jiàn)于血栓前期和血栓性疾病，如心腦血管疾病、

DIC、外科手術(shù)后、深靜脈血栓形成、肺梗死、妊高癥等。三.AT水平增高：

在血友病、口服抗凝藥物、使用黃體酮類藥物時(shí)，AT水平增高。

蛋白C的檢測(cè)蛋白C活性測(cè)定(PC:A,發(fā)色底物法):原理：

從蛇毒中提取的Protac作為PC的激活劑,可特異性

激活PC,生成的活性PC（APC）作用于特異發(fā)色底物（Chromozym-APC),并釋放出產(chǎn)色基團(tuán)對(duì)硝基苯胺,

顏色的深淺與PC:A的相對(duì)活性（%）呈正相關(guān)。參考值：100.24±13.18%蛋白C:Ag含量測(cè)定（PC:Ag,免疫火箭電泳法）原理：

在電場(chǎng)的作用下，一定量的待測(cè)血漿（含有PC抗原）在含有抗人PC抗體的瓊脂糖凝膠中電泳，擴(kuò)散一定時(shí)間，抗原與相應(yīng)抗體反應(yīng)形成不可見(jiàn)的沉淀。電泳后在1%磷鉬酸溶液中顯色形成有色的火箭免疫沉淀峰，該峰的高度與PC抗原濃度呈正相關(guān)，由此計(jì)算PC:Ag的含量。參考值：102.5±20.1%蛋白C檢測(cè)的臨床意義一.遺傳性PC缺乏：主要見(jiàn)于反復(fù)不明原因的血栓形成。二.獲得性PC缺乏：常見(jiàn)于DIC、肝功能不全、大手術(shù)后、長(zhǎng)期制動(dòng)、口服抗凝劑患者。三.PC抗原或活性增高：主要見(jiàn)于代償性增加如

冠心病、糖尿病、腎病綜合征、妊娠后期等。蛋白CGlobal試驗(yàn)檢測(cè)方法：在待測(cè)血漿中加入蛇毒溫育，蛇毒可直接激活PC轉(zhuǎn)變?yōu)锳PC。隨后加入APTT試劑以檢測(cè)依賴PC活性的血漿凝固時(shí)間（ProteinCactivity-dependentclottingtime，PCAT）。若待測(cè)血漿中的PC系統(tǒng)正常，則加入Ca2+后

血漿凝固時(shí)間顯著延長(zhǎng)。為了避免諸多因素的影響,本

試驗(yàn)設(shè)計(jì)了對(duì)照組，即在試驗(yàn)過(guò)程中以緩沖液代替PC

激活劑，血漿不依賴PC活性的血漿凝固時(shí)間(PCAT/O)

其結(jié)果應(yīng)短于60秒。參考值：

PCAT為85～200秒，PCAT/O為33～55秒（n＝234），PCAT:PCAT/0本實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)以正?；嚷?NormalizedRatio,NR)

來(lái)表示。NR＝(PCAT:PCAT/0)樣本×CFCF＝SV/(PCAT:PCAT/0)正常人血漿CF：校準(zhǔn)系數(shù)，SV：試劑對(duì)正常人血漿的敏感值。臨床意義：

PCAT:PCAT/0小于0.8，說(shuō)明蛋白C系統(tǒng)有缺陷。

本試驗(yàn)多用于蛋白C、蛋白S、FVLeiden突變和FII20210G→A突變的檢測(cè)，起到蛋白C系統(tǒng)篩選

檢測(cè)作用。本試驗(yàn)也有假陽(yáng)性，見(jiàn)于凝血因子V、VIII活性升

高，口服抗凝劑和狼瘡抗凝物等。

凝固與纖溶:一種精密的平衡凝固纖溶形成血栓溶解血栓產(chǎn)生凝血酶產(chǎn)生纖溶酶纖溶的降解產(chǎn)物纖溶酶纖維蛋白原凝血酶纖溶酶纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物Fibrinogenolysisprimaryactivation纖維蛋白降解產(chǎn)物Fibrinolysissecondaryactivation纖維蛋白(原)的降解纖維蛋白原纖維蛋白原碎片

XDYEDDEE纖維蛋白單體纖維蛋白聚合體D-dimerFXIIIFXIIIa纖維蛋白凝塊DDDDFPBFPA&B纖溶酶EEDDDD凝血酶

DFXIIIa纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的測(cè)定免疫比濁法

原理：

在待測(cè)血漿中加入包被了單克隆抗體的聚苯乙烯顆粒，此抗體可與血漿

中的DD發(fā)生凝集反應(yīng)，產(chǎn)生濁度。DD的含量與濁度增加呈正比。參考值：小于5mg/L臨床意義：

1.原發(fā)性纖溶亢進(jìn)；2.高凝狀態(tài)、