多囊卵巢綜合征所致不孕癥的診斷與治療

多囊卵巢綜合征所致不孕癥的診斷與治療[發(fā)病率]5-15%，占不孕癥患者的30%-40%，占不排卵性不孕的75%。[PCOS病因]病因不明，主要的病因?qū)W說：（1）卵巢外因素-促性腺激素協(xié)同作用；（2）P450c17酶活性失調(diào)；（3）遺傳和基因因素。[PCOS病理生理]性腺激素分泌失調(diào):GnRH/LH脈沖活性增高,LH/FSH分泌比例失調(diào)，導(dǎo)致LH/FSH比值增高（一般≥2）促性腺激素-卵巢軸的調(diào)節(jié)異常:LH-間質(zhì)細(xì)胞軸，F(xiàn)SH-顆粒細(xì)胞軸，及高泌乳素血癥高雄激素血癥:大部分患者的睪酮和DHEA輕至中度增高雌酮（estrone，E1）過多:外周組織E1不受垂體促性腺激素的調(diào)節(jié)，持續(xù)處于高水平，是功能性子宮出血的重要原因[PCOS病理生理]胰島素抵抗和高胰島素血癥:高胰島素血癥脂質(zhì)在脂肪組織聚積肥胖加重胰島素抵抗的程度影響胰島素對(duì)卵泡發(fā)育和卵巢激素分泌的調(diào)控。血脂或脂蛋白異常瘦素（leptin）及其受體影響PCOS患者的胰島素抵抗IGFS，表皮生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子能刺激卵泡發(fā)育以及調(diào)節(jié)卵巢功能。神經(jīng)肽Y（neuropeptideY，NPY）是形成肥胖的重要因子，PCOS患者的NPY產(chǎn)生和調(diào)節(jié)是不正常的。血栓傾向，其嚴(yán)重后果是心腦血管并發(fā)癥。

PCOS不孕癥的診斷[臨床表現(xiàn)]月經(jīng)失調(diào)：月經(jīng)稀發(fā)居多，閉經(jīng)次之。不孕：大部分為原發(fā)不孕，部分為繼發(fā)不孕。超重或肥胖：體重指數(shù)(bodymassindex,BMI),BMI=體重(kg)/身長(m2)。BMI15-19:正常；19-22:良好；>24:超重；女性>27—肥胖。雄激素過高征象[內(nèi)分泌檢查]LH/FSH比例失調(diào)：發(fā)生率約55%，LH/FSH≥2-3?？紤]BMI超過28kg/m2時(shí)，會(huì)對(duì)LH產(chǎn)生負(fù)性作用。高雄激素血癥：卵巢來源和腎上腺來源的雄激素均增高，同時(shí)測(cè)定睪酮、雄烯二酮、DHEA-S、DHEA、17-OHP、雙氫睪酮等，以便于鑒別診斷。雌酮與雌二醇比例失調(diào):雌二醇恒定于較低水平；E1水平升高，E1/E2>1。高泌乳素血癥[代謝異常]胰島素抵抗：胰島素抵抗早期，胰島素濃度代償性增高，血糖濃度尚在正常范圍；當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，胰島素濃度開始降低，餐后血糖濃度升高，發(fā)生IGT,進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病。

胰島素抵抗綜合征：

①胰島素的外周抵抗：胰島素的靶組織（包括骨骼肌、脂肪組織以及肝臟等）對(duì)胰島素刺激的葡萄糖攝取的抵抗；②糖耐量減低（IGT）；③高胰島素血癥；④VLDL-TG增高；⑤HDL-C降低；⑥高血壓；⑦高瘦素血癥。

[超聲檢查]子宮：一般無特征性改變卵巢：典型PCOS特點(diǎn)——卵巢體積增大，以厚度增加最明顯。每個(gè)切面見8-10個(gè)以上直徑2mm-8mm小卵泡，無優(yōu)勢(shì)卵泡，卵巢邊緣回聲增強(qiáng)、增寬。間質(zhì)不同程度地增生，回聲增強(qiáng)。[腹腔鏡檢查]卵巢形態(tài)飽滿，表面光滑，包膜增厚，皮質(zhì)表面毛細(xì)血管網(wǎng)增生，多個(gè)大小不等突出的囊狀卵泡?？煞譃槎嗄倚图坝不蛢深??！綪COS的診斷及鑒別診斷】肯定的或很可能的：高雄素血癥、排除慢性雄激素過多的無排卵、月經(jīng)紊亂、雄性化臨床表現(xiàn)可能的：胰島素抵抗、圍月經(jīng)初潮開始、LH/FSH增高（55%）、超聲發(fā)現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心①雄激素過多的證據(jù)②慢性無排卵排除能導(dǎo)致上述異常的其他疾病，包括Cushing，S綜合征、遲發(fā)性21-羥化酶缺乏癥、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥以及雄激素分泌瘤等?！具h(yuǎn)期并并發(fā)癥】】1、糖尿尿病2、子宮宮內(nèi)膜癌癌3、心血血管疾病病【鑒別診診斷】多卵泡卵卵巢：體體積不大大，間質(zhì)質(zhì)無增生生，卵泡泡彌散分分布。體體重正常?；蚱p輕，下丘丘腦功能能不足型型閉經(jīng)。。卵胞膜細(xì)細(xì)胞增生生癥：雄雄激素更更高，LH水平平正常，，用克羅羅米酚促促排卵效效果差。。主要區(qū)區(qū)別在于于增生的的黃素化化泡膜或或間質(zhì)細(xì)細(xì)胞群彌彌散分布布于遠(yuǎn)離離卵泡處處，比PCOS更肥胖胖、男性性化更明明顯，睪睪酮水平平更高，，DHEA-S正常卵巢雄激激素腫瘤瘤：腫瘤瘤側(cè)卵巢巢單側(cè)增增大，雄雄激素多多≥200ng/dl，病程程呈進(jìn)行行性。高泌乳素素血癥：：雄激素素增高以以DHEA、DHEAS為主主，促性性腺激素素水平正正常或偏偏低，一一般無多多毛表現(xiàn)現(xiàn)。腎上腺疾疾?。孩拍I上上腺皮質(zhì)質(zhì)增生癥癥⑵腎上上腺腫瘤瘤或癌⑶腎上腺腺酶缺乏乏：①①遲發(fā)發(fā)型21-羥化化酶缺乏乏②11-α羥化化酶輕度度缺乏特發(fā)性多多毛：又又稱為家家族性或或體質(zhì)性性多毛，，腎上腺腺和卵巢巢分泌的的雄激素素均未增增加【PCOS不孕孕癥的的治療療】根據(jù)不不同患患者的的具體體情況況而定定（一））誘誘發(fā)排排卵治治療克羅米米酚（（CC）：：一線線藥物物，排排卵率率70%-85%，，妊娠娠率33%-45%。用用法及及用量量：CC+小劑劑量HMGHMG：：衡量量法，，漸增增法，，漸減減法FSH：小小劑量量減增增、FSH劑量量漸減減、coasting等等方案案二甲雙雙胍：：提高高其排排卵率率和妊妊娠率率。促性腺腺激素素釋放放激素素激動(dòng)動(dòng)劑（（GnRH-a）：：一般般用于于IVF降降調(diào)調(diào)節(jié)。。（二））高雄雄激素素血癥癥的治治療口服避避孕藥藥：II號(hào)短短效避避孕藥藥；達(dá)英－－35；媽媽富隆?。粏卧性屑に厮刂苿﹦┳詈煤貌挥糜?。不不孕癥癥患者者，2-3個(gè)月月后再再促排排卵。?？剐奂ぜに刂浦苿海郝輧?nèi)內(nèi)酯；；氟他他胺；；醋酸酸環(huán)丙丙孕酮酮；非非那甾甾胺；；腎上腺腺糖皮皮質(zhì)激激素：：強(qiáng)的的松常用劑劑量為為5mg-7.5mg/天，，地塞米米松常用劑劑量0.25mg-0.5mg/天。。用藥藥過程程中皮皮質(zhì)醇醇水平平的檢檢測(cè)。。（三））高胰胰島素素血癥癥的治治療飲食控控制+體體育育鍛煉煉：運(yùn)運(yùn)動(dòng)可可以改改善胰胰島素素敏感感性降胰島島素治治療：：二氮氮嗪H；生生長抑抑素K，可可直接接抑制制胰島島素分分泌，，增加加妊娠娠率。。（四））增加加胰島島素敏敏感性性治療療胰島素素增敏敏劑的的應(yīng)用用：1、噻噻唑烷烷二酮酮類衍衍生物物（TZDS））文迪雅雅；匹匹格列列酮2、二二甲雙雙胍（（metformin））二甲雙雙胍是是PCOS治療療過程程中研研究最最多。。國內(nèi)用用量為為500mg，，3次/日，，服3-12個(gè)個(gè)月，，國外用用量1500mg-2550mg/d。雌激素素應(yīng)用用：達(dá)達(dá)英-35效果果較好好。（五））子宮宮內(nèi)膜膜病變變的治治療對(duì)于年年輕或或者有有生育育要求求的患患者：：初始治治療——高效效孕酮酮有生育育要求求者——內(nèi)膜膜轉(zhuǎn)化化后盡盡快妊妊娠，，孕期期嚴(yán)密密隨訪訪，足足月妊妊娠考考慮剖剖宮產(chǎn)產(chǎn)同時(shí)時(shí)切除除子宮宮或行行淋巴巴清掃掃。治療4-6個(gè)月月無改改善應(yīng)應(yīng)考慮慮切除除子宮宮。對(duì)于卵卵巢的的處理理，須須根據(jù)據(jù)病變變的期期別決決定是是否在在進(jìn)行行手術(shù)術(shù)之前前促排排卵，，行體體外受受精后后胚胎胎冷凍凍保存存。對(duì)對(duì)于已已行子子宮切切除者者，如如無腫腫瘤轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移，，可考考慮子子宮移移植。。（六））手術(shù)術(shù)及微微創(chuàng)治治療腹腔鏡鏡：卵卵巢多多點(diǎn)穿穿刺卵卵泡放放液、、卵巢巢多點(diǎn)點(diǎn)活檢檢樣切切除，，電電凝或或激光光療法法對(duì)內(nèi)內(nèi)分泌泌改善善、恢恢復(fù)排排卵、、提高高受孕孕率均均有一一定的的效果果，術(shù)術(shù)后粘粘連、、卵巢巢功能能早衰衰的問問題有有待于于解決決。卵巢巢楔楔形形切切除除未成成熟熟卵卵泡泡穿穿刺刺治治療療：：降降低低過過高高的的雄雄激激素素，，改改善善LH/FSH比比例例，，恢恢復(fù)復(fù)排排卵卵，，提提高高自自然然受受孕孕率率，，預(yù)預(yù)防防卵卵巢巢過過度度刺刺激激綜綜合合征征。。經(jīng)陰陰道道超超聲聲下下未未成成熟熟卵卵泡泡穿穿刺刺治治療療重重度度多多囊囊卵卵巢巢綜綜合合征征在超聲引導(dǎo)下下進(jìn)行IMFP，檢查穿刺后后患者的內(nèi)分分泌和卵巢基基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)計(jì)數(shù)，可連續(xù)2～3個(gè)周期穿刺，，直至達(dá)到基礎(chǔ)礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)數(shù)≤10個(gè)/卵巢。隨后進(jìn)行HMG常規(guī)促排卵治治療，隨訪其其排卵及妊娠娠情況。具體方法：I組:穿刺前前用少量HMG組，從月月經(jīng)周期第5天開始肌注注HMG150IU/d，約4～～5天，當(dāng)優(yōu)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑徑達(dá)到10mm時(shí)，肌注注HCG10000IU，并于36小時(shí)后在在陰道超聲引引導(dǎo)下行經(jīng)陰陰道卵泡穿刺刺術(shù)。II組:穿刺刺前未用HMG組，于月月經(jīng)第10～～12天肌肉肉注射HCG10000IU后36h穿刺。。擬定的治療有有效標(biāo)準(zhǔn)為：：T0＜45ng/dl，LH/FSH＜＜2，每側(cè)卵卵巢基礎(chǔ)竇卵卵泡計(jì)數(shù)≤10個(gè)。穿刺后的促排排卵治療：在連續(xù)續(xù)進(jìn)行行IMFP治療療后，，如果果患者者達(dá)到到上述述有效效標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，即即開始始連續(xù)續(xù)促排排卵治治療，，于月月經(jīng)周周期第第5天天開始始HMG150IU/天肌肌注，，同時(shí)時(shí)B超超監(jiān)測(cè)測(cè)，根根據(jù)卵卵泡成成熟時(shí)時(shí)間指指導(dǎo)同同房或或行人人工受受精。。結(jié)果果表1I組治治療前前后內(nèi)內(nèi)分泌泌及基基礎(chǔ)竇竇卵泡泡計(jì)數(shù)數(shù)的變變化（（x±s）（*P＜＜0.05vs治治療療前；；**P＜0.01vs治治療前前）

治療前治療后第1次第2次第3次FSH5.9±2.74.9±1.65.4±2.65.3±3.1LH12.5±3.58.3±3.56.1±1.5*4.6±2.7*LH/FSH2.2±0.41.7±0.41.2±0.60.8±0.2*T069.3±12.553.5±12.5*45.9±19.2*36.8±16.5**基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)24.5±13.1(n=37)19.1±5.6（n=37）13.7±6.6*(n=37)9.2±3.4**(n=14)

治療前治療后第1次第2次第3次FSH6.1±1.36.1±1.45.9±5.35.1±1.1LH11.5±6.28.8±4.1**6.9±5.9**6.3±2.7**LH/FSH2.1±0.61.4±0.7*1.2±0.4*1.2±0.6*T0（ng/dl）67.8±25.752.7±19.7*47.1±21.5**41.4±12.5**基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)27.3±11.8(n=34)17.1±8.6(n=34)11.7±5.5*(n=34)8.9±2.7**(n=19)（*P＜＜0.05vs治治療療前；；**P＜0.01vs治治療前前）表2II組組治療療前后后內(nèi)分分泌及及基礎(chǔ)礎(chǔ)竇卵卵泡計(jì)計(jì)數(shù)的的變化化（x±s）組別組I組II年齡（歲）27.9±3.628.9±2.4不孕年限（年）3.1±1.52.9±1.7治療前LH/FSH2.2±0.42.1±0.6T069.3±12.567.8±25.7基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)24.5±13.127.3±11.8治療后LH/FSH0.8±0.21.2±0.6T036.8±16.541.4±12.5基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)9.2±3.48.9±2.7平均穿刺次數(shù)2.382.56術(shù)后平均用HMG支數(shù)20.8±6.322.6±10.5OHSS發(fā)生例數(shù)02妊娠數(shù)（率）20（54.1％）16（47.1％）表32組患患者治治療前前后情情況比比較（（x±s）結(jié)論論超聲引引導(dǎo)下下IMFP可在在一定定時(shí)間間內(nèi)有有效改改善PCOs患患者的的內(nèi)分分泌異異常狀狀態(tài)，，明顯顯減少少卵巢巢內(nèi)竇竇卵泡泡計(jì)數(shù)數(shù)，使使其在在以后后的促促排卵卵周期期中，，OHSS發(fā)發(fā)生率率降低低，妊妊娠率率提高高，是是臨床床有效效治療療PCOs的新新途徑徑。四）輔輔助生生育技技術(shù)IVF-ET或或ICSI：可可根據(jù)據(jù)患者者的輸輸卵管管和其其丈夫夫的精精液情情況以以及經(jīng)經(jīng)濟(jì)狀狀況具具體決決定，，這個(gè)個(gè)方案案的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)是是懷孕孕的成成功率率高，，而且且可能能獲得得凍胚胚；其其缺點(diǎn)點(diǎn)是費(fèi)費(fèi)用高高。IVM/IVF-ET：在卵卵泡沒有達(dá)達(dá)到成熟之之前取卵，，體外培養(yǎng)養(yǎng)后受精，，明顯降低低OHSS的發(fā)生率率，并可能能獲得凍胚胚，同時(shí)也也是有效的的治療。IVM/IVF-ET的優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)：不用促性腺腺激素醫(yī)療費(fèi)用低低（試管嬰嬰兒：2萬萬元；IVM：3千千元）副作用小（（幾乎無副副作用）治療效果較較理想（成成功率接近近試管嬰兒兒）減少復(fù)診次次數(shù)，合理理安排工作作時(shí)間（醫(yī)醫(yī)生、患者者）宮腔內(nèi)配子子移植：適適用于輸卵卵管病變患患者，多余余卵子可以以凍存，但但目前的懷懷孕率還比比較低。腹腔內(nèi)人工工受精：方方法是經(jīng)陰陰道穿刺2-3個(gè)質(zhì)質(zhì)量較好的的成熟卵泡泡留于腹腔腔，多余的的卵泡取出出體外，以以降低OHSS的發(fā)發(fā)生率，經(jīng)經(jīng)穿刺針將將經(jīng)過嚴(yán)格格處理的精精子液注射射于腹腔。。該方法費(fèi)費(fèi)用低，成成功率較高高。人工破破卵后后人工工受精精：經(jīng)經(jīng)陰道道穿刺刺質(zhì)量量較好好的成成熟卵卵泡留留于腹腹腔，，取出出多余余的卵卵子后后，根根據(jù)丈丈夫精精液情情況進(jìn)進(jìn)行宮宮腔內(nèi)內(nèi)或頸頸管內(nèi)內(nèi)人工工受精精。四）輔輔助生生育技技術(shù)八、對(duì)對(duì)促排排卵以以及輔輔助助助孕過過程中中嚴(yán)重并并發(fā)癥癥OHSS的防防治9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。12月月-2212月月-22Friday,December23,202210、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。08:45:3808:45:3808:4512/23/20228:45:38AM11、以我獨(dú)獨(dú)沈久，，愧君相相見頻。。。12月-2208:45:3808:45Dec-2223-Dec-2212、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。08:45:3808:45:3808:45Friday,December23,202213、乍見翻疑夢(mèng)夢(mèng)，相悲各問問年。。12月-2212月-2208:45:3808:45:38December23,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國見青青山。。23十二二月20228:45:38上上午08:45:3812月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。十二二月月228:45上上午午12月月-2208:45December23,202216、行動(dòng)出出成果，，工作出出財(cái)富。。。2022/12/238:45:3808:45:3823December202217、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時(shí)時(shí)，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點(diǎn)的的射線向前前。。8:45:38上上午8:45上上午08:45:3812月-229、沒有失敗敗，只有暫暫時(shí)停止成成功！。12月-2212月-22Friday,December23,202210、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。08:45:3808:45:3808:4512/23/20228:45:38AM11、成功功就是是日復(fù)復(fù)一日日那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小努力力的積積累。。。12月月-2208:45:3808:45Dec-2223-Dec-2212、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對(duì)對(duì)圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無無限限完完美美。。。。08:45:3808:45:3808:45Friday,December23,202213、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。12月-2212月-2208:45:3808:45:38December23,202214、意志志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。23十十二二月20228:45:38上上午08:45:3812月月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荊門門九派派通。。。。。十二月月228:45上上午午12月月-2208:45December23,202216、少少年年十十五五二二十十時(shí)時(shí)，，步步行行奪奪得得胡胡馬馬騎騎。。。。2022/12/238:45:3808:45:3823December202217、空山新雨后后，天氣晚來來秋。。8:45:38上午8:45上上午08:45:3812月-229、楊柳散和風(fēng)風(fēng)，青山澹吾吾慮。。12月-2