產后出血的搶救流程（鄭九生）

產后出血的搶救流程江西省婦幼保健院產科鄭九生產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量＞500ml，是目前我國孕產婦死亡的首位原因。一、產后出血的原因與高危因素二、產后出血的診斷三、產后出血的預防措施四、產后出血的搶救流程五、產后出血的處理原那么六、病例分析一、產后出血的原因與高危因素產后出血的四大原因：宮縮乏力〔70%～90%〕胎盤因素〔20%〕損傷〔10%〕凝血功能障礙〔1%〕有時每種原因包括各種病因和高危因素?！惨弧硨m縮乏力：病因高危因素子宮過度膨脹多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等。產科因素急產、產程延長或滯產、試產失敗等。產科并發(fā)癥重度子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤等。子宮壁損傷多產、剖宮產史、子宮肌瘤剔除術后等。羊膜腔內感染胎膜破裂時間長、發(fā)熱等。子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮、子宮肌瘤。藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或宮縮抑制劑等。全身因素產婦體質虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等?！捕程ケP因素：胎盤異常屢次人流或分娩、子宮手術史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤胎膜殘留多產次、既往有胎盤粘連史〔三〕產道損傷宮頸、陰道或會陰傷裂急產、手術助產、軟產道彈性差、水腫或瘢痕子宮切口延裂或撕裂胎位不正、胎頭位置過低子宮破裂前次子宮手術史子宮內翻多產次、子宮底部胎盤、第三產程處理不當〔四〕凝血功能障礙血液系統疾病遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產科DIC羊水栓塞、Ⅱ～Ⅲ胎盤早剝、死胎時間長、重度子癇前期、HELLP綜合征及休克晚期二、產后出血的診斷診斷產后出血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。常用估計失血量的方法：1、容積法和稱重法2、休克指數3、血紅蛋白含量測定4、監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)。1、容積法和稱重法

陰道分娩容積法+稱重法。如有未收集到的血液應估計參加。容積法：從胎兒娩出后，用計血盆放在產婦臀部下，收集陰道出血。稱重法：總重〔稱重〕－原紗布量／1.05〔血液比重〕剖宮產術容積法+稱重法容積法：先要查看吸引瓶中羊水量，縫合子宮切口時查看吸引瓶中的血量。稱重法：總重〔稱重〕－原紗布量／1.05〔血液比重〕或用面積法〔一塊紗布計血量20ml〕。術后計陰道及宮腔積血量：用彎盤計血。如有未收集到的血液應估計參加。2、休克指數：休克指數=心率/收縮壓〔mmHg〕休克指數與估計失血量休克指數估計失血量估計失血量占血容量的比例〔%〕＜0.9＜500ml＜20%1.01000ml20%1.51500ml30%≥2.02500ml≥50%3、血紅蛋白含量測定血紅蛋白每下降10g/L，失血400ml～500ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。4、監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)。失血量占血容量比例（%）脈搏(次）呼吸（次）收縮壓脈壓差毛細血管再充盈速度尿量（ml/h）中樞神經系統癥狀＜2020—3031—40＞40正常＞100＞120＞14014—20＞20-≤30＞30-≤40＞40正常稍下降下降顯著下降正常偏低低低正常延遲延遲缺少＞3020—30＜200正常不安煩躁嗜睡或昏迷值得注意的是：〔1〕有些產婦即使未到達產后出血的診斷標準，也會出現嚴重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小。〔2〕突然大量的產后出血易得到重視和早期診斷。而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被無視?！?〕失血量的絕對值對不同體重者意義不同，最好能計算出失血量占總血容量的百分數，妊娠末期總血容量〔L〕的計算方法為非孕期體重〔kg〕×7%×〔1+40%〕或非孕期體重(kg)×10%。〔4〕失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重癥情況包括：失血速度＞150ml/min；3h內出血量超過血容量的50%；24h內出血量超過全身血容量。三、產后出血的預防措施〔一〕產前預防措施〔二〕產時預防1、第一產程2、第二產程3、第三產程〔三〕產后預防〔一〕產前預防措施

1、入院時認真評估產后出血的高危因素，針對高危因素采取預防措施。2、積極治療妊娠并發(fā)癥及合并癥。

〔二〕產時預防

1、第一產程：要密切觀察胎心、宮縮及產程進展，正確處理產程，防止產程延長或產程過快。2、第二產程：

〔1〕正確指導產婦使用腹壓，防止胎兒娩出過快〔2〕注意保護會陰，掌握會陰側切時機〔3〕標準陰道手術操作，防止軟產道損傷〔4〕有產后出血傾向者，及時建立靜脈通道1—2條，以備應用縮宮劑、輸液輸血、補充血容量、糾正休克等治療使用。3、第三產程：〔1〕積極處理第三產程循證醫(yī)學研究說明，第三產程積極干預有效降低產后出血量和發(fā)生產后出血的危險度。積極處理第三產程包含3個主要干預措施：①頭位前肩娩出后、胎位異常胎兒全部娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素，使用方法為縮宮素10U肌注或稀釋后靜脈注射，也可參加500ml液體中，以100～150ml/h靜脈滴注②胎兒娩出后〔45～90s〕及時鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶，恥骨聯合上方上推子宮，促進胎盤盡快娩出③胎盤娩出后立即按摩子宮〔2〕檢查胎盤胎膜是否完整〔3〕術后常規(guī)檢查軟產道有無裂傷或血腫?！踩钞a后預防

1、產后2小時在產房嚴密觀察，〔1〕觀察內容：①血壓、脈搏、膀胱充盈、宮底高度、陰道出血量、會陰傷口、肛門有無墜脹感。②每次檢查宮底時，應按摩子宮，將宮腔內及陰道內的積血有效地擠出，以促進宮縮。③及時排空膀胱，排尿困難者，應導尿④產婦的生命體征、全身情況和面色改變，識別大出血發(fā)生休克的病癥。〔2〕觀察時間：胎盤娩出后15’、30’、60’、90’、120’〔出室時〕。2、回病房做好12h監(jiān)護，前面3h每個小時監(jiān)護一次，以后每三個小時監(jiān)護一次。

四、產后出血的處理流程

產后出血的處理可分為預警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案，見圖1。

積極處理第三產程產后2h內出血＞400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理預警線：一級急救處理出血量：500—1500ml病因治療抗休克治療凝血功能障礙胎盤因素產道損傷宮縮乏力處理線：二級急救處理擴容、給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標等按摩子宮使用宮縮劑宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術子宮血管結扎縫合裂傷去除直徑＞3cm血腫恢復子宮解剖位置人工剝離刮宮等補充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等圖1出血量：＞1500ml繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量管理DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護〔麻醉科、血液科、ICU等〕危重線：三級急救處理圖11、產后出血處理的2：1：1原那么：〔1〕產時出血量＞200ml〔胎兒娩出至胎盤娩出結束〕，產后在產房觀察期間＞100ml〔2〕回病房＞100ml。剖宮產的病人按同樣方法處理2、當產后出血量到達預警線，應迅速啟動一級急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征〔血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度〕每15～30min一次，記尿量、交叉配血，請示上級醫(yī)生、同時積極尋找出血原因并進行處理。3、如果繼續(xù)出血，應啟動相應的二、三級急救措施。病因治療是產后出血的最主要治療，同時兼顧抗休克治療，并可求助麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協助搶救。在搶救產后大出血時，團體協作十分重要。4、產房醫(yī)生應及時做好病程記錄及搶救記錄，病情穩(wěn)定后回病房。5、病人送回病房后，護士做好病情監(jiān)護，防止產婦下床暈倒。6、回病房后，值班醫(yī)生應立即查看病人，開出醫(yī)囑，繼續(xù)監(jiān)測生命體征每30min一次，包括血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量，至少維持正常4個小時停。并做好病程記錄。五、產后出血的處理原那么〔一〕一般處理1、應在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經驗的助產士、上級產科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準備2、建立2～3根靜脈通道，其中一根為深靜脈通道，積極補充血容量3、保持氣道通暢，給氧，必要時加壓給氧，維持血氧飽和度在93%以上4、監(jiān)測生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。留置尿管，記錄尿量；交叉配血5、進行根底的實驗室檢查〔血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等〕并行動態(tài)監(jiān)測?！捕晨剐菘搜a液原那么1、輸液量通常為出血量的2～3倍。2、液體順序：先晶體后膠體及/或成分血。3、急性失血時的輸血：＜15～20%血容量，輸液以晶體為主輔以膠體；20～40%血容量失血，輸液以晶體為主輔以膠體液，膠體液24小時內總量不能超過1000ml+紅細胞；＞40%血容量失血，輸液〔晶體及膠體液〕+紅細胞+血漿及凝血物質，如纖維蛋白原、凝血酶原復合物等。失血量在2000ml以上時，一般輸血量為失血量的70%左右。4、輸液的速度：20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一個小時內輸入2000ml左右。然后根據生命體征、血化驗結果調整輸血量及其它液體量，最好用中心靜脈壓指導輸液速度和輸液量。5、休克已糾正的指標

〔1〕收縮壓＞100mmHg〔2〕心率＜100次/分?！?〕脈壓差＞30mmHg〔4〕尿量＞30ml/h〔5〕神志清楚，皮膚顏色紅潤?！踩翅槍Ξa后出血原因的特殊處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產道及凝血機制，針對原因進行積極處理。1、宮縮乏力的處理：2、產道損傷的處理：3、胎盤因素的處理：4、凝血功能障礙的處理：1、宮縮乏力的處理：

〔1〕子宮按摩或壓迫法：可采用經腹按摩或經腹經陰道聯合按壓，按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應用宮縮劑。〔2〕應用縮宮劑：

①縮宮素：方法：縮宮素10U肌肉注射、子宮肌層或宮頸注射，以后10—20U參加500ml晶體液中靜脈滴注，常規(guī)速度250ml/h。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短〔1—6min〕，故需持續(xù)靜脈滴注。副作用：大劑量應用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導致低血壓、心動過速和〔或〕心律失常。因縮宮素有受體飽和現象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現副作用，故24h總量應控制在60U內。②卡前列素氨丁三醇〔商品名：欣母沛〕：欣母沛需要冷藏。引起全子宮協調有力的收縮。方法：用法為250ug〔1支〕深部肌內注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min到達作用頂峰，可維持2h；必要時15～90min重復使用，總量不超過2000ug〔8支〕。副作用：哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反響輕微，偶爾有暫時性的惡心、嘔吐等。③米索前列醇：

系前列腺素E1的衍生物，可引起全子宮有力收縮。方法：米索前列醇200—600ug頓服或舌下給藥。副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、心臟病、肝腎功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。④卡孕栓〔卡前列甲酯〕：

方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2～3小時，因起效慢，需提前給藥，副作用：口服給藥胃腸道反響重?！?〕手術治療：在上述處理效果不佳時，可根據患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用以下手術方法。①宮腔填塞②B-Lynch縫合③子宮動脈結扎④經導管子宮動脈栓塞術⑤子宮切除術①宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產術中選用紗條填塞。宮腔填塞后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以防止宮腔積血，水囊或紗條放置24—48h后取出，要注意預防感染。②B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應掌握手術適應證。如合并凝血功能異常，除手術外，需補充凝血因子等。B-Lynch縫合方法③子宮動脈結扎：子宮血管結扎適用于難治性產后出血，尤其是剖宮產術中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經宮縮劑和按摩子宮無效。④經導管子宮動脈栓塞術：適應證：經保守治療無效的各種難治性產后出血〔包括宮縮乏力、產道損傷和胎盤因素等〕，生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。⑤子宮切除術：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除術，如前置胎盤或局部胎盤植入宮頸時行子宮全切除術。操作本卷須知：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移〞，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結，注意防止損傷輸尿管。對子宮切除術后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。2、產道損傷的處理：應在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復原解剖關系，并應超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應切開去除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24—48h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。子宮內翻：如發(fā)生子宮內翻，產婦無嚴重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內翻子宮體還納〔必要時可在麻醉后還納〕，還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經陰道還納失敗，可改為經腹子宮還納術，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術。子宮破裂：立即開腹行手術修補或行子宮切除術。3、胎盤因素的處理：〔1〕對胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術。術前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內翻?！?〕對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，防止子宮穿孔?！?〕胎盤植入伴活動性出血者，采用子宮局部楔形切除或子宮全切除術。4、凝血功能障礙的處理：一但確診應迅速補充相應的凝血因子?！?〕血小板：血小板低于50×109/L或血小板降低出現不可控制的滲血時使用?！?〕新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6—8h內別離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10—15ml/kg?！?〕冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為1—1.5U/10kg?！?〕纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2—4g。病例一、宮縮乏力、失血性休克孕婦，26歲，孕1產0，孕37+6周，下腹痛8.5小時于2021年12月11日3時30分入院。孕期無頭暈，眼花，胸悶等不適。血壓123/77mmHg，脈搏79次/分，心肺無異常，腹隆，宮高34cm，腹圍95cm，宮縮30秒/3min，規(guī)律，胎心146次/分。頸管消失，宮口開大6.0cm，水囊可及，羊水未見，先露頭，S-2。六、病例討論RT:WBC11.7×109/L，RBC3.47×109/L，HB104g/L。凝血四項：正常。B超：BPD89mm，LOP，胎盤Ⅱ級，臍帶繞頸1周。5：00：自然破膜,羊水清，宮口開全，先露頭，S+2。5：06：側切娩出一女活嬰，重2.8Kg,Apgar10分。5：12：人工剝離胎盤，指征：陰道活動性出血多。胎盤2cm×2cm×1cm殘缺，胎膜少許殘缺，再次徒手探查宮腔，無明顯胎盤組織，產時出450ml。處理：生理鹽水500ml+縮宮素30U，點滴；卡孕栓1mg舌下含服。5：36：血壓107/60mmHg，脈搏112次/分，抽血查血常規(guī)、血凝，3P對照。6：06：血壓107/60mmHg，脈搏112次/分，宮底臍下二指，出血10ml。6：36：血壓110/62mmHg，脈搏116次/分，宮底臍下二指，出血15ml。7：00乳酸林格液500mlivgtt。血RT：WBC22.×109/LN89.30%RBC2.95×109/L，HGB88g/L。血凝：TT22.90S。3P對照：陽性。7：06出室：血壓103/60mmHg，脈搏110次/分，貧血外貌，宮底臍下二指，收縮好，出血10ml，小便未解，膀胱不充盈。7：30檢查：脈搏107次/分，血壓100/60mmHg,宮底臍下二指，質硬，陰道出血約5ml，小便未解。9：20產婦訴感頭暈，起床上廁所暈倒一次，陰道出血不多。查體：脈搏110次/分，血壓103/62mmHg，呼吸20次/分，臉色蒼白，宮底臍平，質硬，陰道出血量少，少量暗紅色血塊。急查血RT:WBC16.2×109/L，N78.54%，RBC1.83×109/L，HB56g/L。3P對照：陰性。處理：輸紅細胞3U、縮宮、抗炎等。12月15日B超結果回報：子宮大小約120×103×68mm，宮腔呈帶狀強回聲，子宮前壁見25×31mm，附件正常，診斷為產褥期子宮，子宮前壁小肌瘤25mm×31m分析：1、產后出血的危險因素：產程過快，人工剝離胎盤術。2、估計出血量與實際出血量不符，產后2小時出血量包括哪幾局部；3、出室時的全身狀態(tài)、生命體征變化；4、血液濃縮狀態(tài)，血紅蛋白改變不明顯。5、回病房后醫(yī)生、護士未進行標準化處理；結果：暈倒在廁所。孕39+6周，不規(guī)那么性腹痛1小時，于2007年1月20日6時30分住某礦山醫(yī)院待產。入院查體：BP100/70mmHg，P80次/分，R20次/分。心肺未見異常，腹隆起，估計胎兒體重3.7kg，頭下，胎心音140次/分。內診：頸管消失，宮口開大2.0cm，未及羊膜囊，羊水性質不詳，先露頭S-3。病例二、胎盤剝離不全,宮縮乏力,失血性休克觀察宮縮及胎心音，19時宮口開全，19時35分自產一男嬰，阿氏評分10分，出生體重3.7kg，羊水量中，稀濁，胎兒娩出后，陰道出血少，約10分鐘后陰道出血增多，大約1000毫升，立即給予子宮按摩，肌注縮宮素20u，同時靜滴0.9％NS500ml，409代血漿500ml。0.9％NS500ml+縮宮素20u靜滴，30分鐘后，胎盤仍不能娩出，陰道出血不止，于20時15分行人工剝離胎盤，胎盤娩出檢查完整，陰道仍出血不止，約2000ml，色鮮紅，凝固，子宮軟，輪廓清，查血壓50/20mmHg，心率、脈搏不詳。產婦面色蒼白，煩燥，手足浮腫，四肢抽搐，立即加壓靜滴5％碳酸氫鈉250ml，林格氏液500ml，同時靜脈推注麻黃素30mg，血壓60/30mmHg，20時50分靜滴0.9％NS500ml，因休克一直未糾正，于21時35分轉診某縣婦幼保健所，約半小時未做處理，再轉某縣人民醫(yī)院，住院七天(具體治療不詳)，家屬說因一直尿少，肌酐、尿素氮持續(xù)增高，于27日轉某市人民醫(yī)院(具體治療不詳)，住院十天，一直無尿，肌酐尿素氮持續(xù)增高，醫(yī)生向其家屬說明因多器官功能衰竭搶救無效，最后結果可能是植物人或死亡，家屬同意放棄治療，于2月