慢性心衰的診斷與治療(研究生課程)課件

慢性心力衰竭的診斷與治療心力衰竭是任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力學負荷過重、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導致心室泵血功能低下是一種進行性病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，自身仍可不斷發(fā)展心力衰竭是一種復雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿?lián)覈?0家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率卻占40％，提示預后嚴重CHF的病理生理機制機體為保證重要器官的血流灌注↓神經(jīng)內(nèi)分泌機制進行代償

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交感神經(jīng)首先激活

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心臟釋放ANP

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腎素、血管緊張素、醛固酮增加

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VIP（血管加壓素）增加SNS、RAAS激活的效應（早期）心率↑、心肌收縮力↑、泵血功能↑水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量↑靜脈回流↑通過Frank-Starling機制維持心功能動脈收縮維持血壓和組織灌注病理生理機制SNS、RAAS激活的效應（后期）血管阻力↑，心臟做功↑冠脈血流↓動脈收縮而組織缺氧組織血流分配和攝氧障礙靜脈收縮和液體潴留心臟前負荷↑NE和AngII直接損傷心肌NE、RAAS水平與死亡率正相關(guān)病理生理機制心衰機制還有不少問題尚待闡明心衰時外周血管阻力增加的原因RAAS和交感神經(jīng)激活外血管內(nèi)皮功能障礙血漿中內(nèi)皮素↑血管舒張功能↓最近研究MI后心衰EF≥50%達30%（18～57%）遂EF值診斷心衰不可靠有的病人EF值＜25%，數(shù)年不發(fā)展心衰而一些EF值達40%病人，則需要用利尿劑臨床癥狀與MI范圍不成比例解釋MI是多部位超過一支冠脈分布區(qū)域上述結(jié)果提示多部位梗死，盡管范圍小較一個梗死區(qū)域相同范圍的心肌梗死對左室心功能影響更大心功能↓可能不是慢性缺血而是反復、短暫缺血發(fā)生緩慢形成缺血后心室功能↓心肌頓抑可能原因（2）缺血性心肌病肯定冠脈粥樣硬化心臟擴大心功能不全排除排除AMI所致二閉VSD室壁瘤排除其他心臟病上述臨床標準未包括無明顯癥狀和體征不典型病人4%缺血性心肌病病人無癥狀8%～14%既往無MI或心絞痛但有1、X線示心臟擴大2、ECG示房顫、室速、頻發(fā)室早3、或系統(tǒng)性栓塞為什么缺血性心肌病左室功能不全病人而無癥狀EF值低下，且運動時不能提高但運動耐力接近正常其原因1.通過LVEDV和HR－增加CO和氧供2.增大動靜脈氧差3.運動時增加組織攝氧運動時功能心肌接受足夠血供提示1.冠脈病變不甚嚴重2.建立適當側(cè)支循環(huán)3.有足夠的心臟儲備和周圍血管適應阻止運動時存活心肌發(fā)生缺血

另一些病人心衰癥狀嚴重心臟受損證據(jù)較少是由于①不適當代償（神經(jīng)激素激活）②彌散性心肌纖維化③非心肌區(qū)域性的梗死④間歇性和慢性缺血診斷心衰臨床表現(xiàn)呼吸困難肺底羅音頸靜脈怒張肝大浮腫心室奔馬律（S3）均缺乏特異性腦鈉素（BNP）及其前體N－終端（NT-proBNP）BNP優(yōu)于NT-proBNP對左心室功能低下敏感性91%特異性75%從臨床角度，F(xiàn)ramingham標準較為公認主要條件陣發(fā)性夜間呼吸困難頸靜脈怒張肺部羅音急性肺水腫

S3奔馬律靜脈升高＞160mmH2O

肝頸靜脈回流征陽性主要條件或次要條件經(jīng)抗心衰治療5天，體重下降≥4.5kg此標準對心衰早期診斷不敏感早期診斷對早期應用ACEI和β阻滯劑，改善預后很重要心力衰竭患者的臨床評定臨床評估心臟病性質(zhì)及程度判斷收縮性心力衰竭：LV增大；LVEF≤40%根據(jù)病史及體格檢查：提供病因線索二維超聲心動圖（2DE）及多普勒超聲檢查核素心室造影及核素心肌灌注顯像X線胸片心電圖冠狀動脈造影判斷存活心肌：多巴酚丁胺負荷實驗、PET、SPECT心肌活檢：明確診斷治療評估臨床狀況的評估NYHA心功能分級評定心衰治療后癥狀的變化6min步行試驗評價藥物治療效果疾病進展的評估綜合評定死亡率：臨床預后的主要指標猝死癥狀惡化心衰加重需增加藥物劑量或增加新藥治療需住院治療心力衰竭的預防防止初始的心肌損傷積極控制心血管危險因素高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等控制A組β溶血性鏈球菌感染，預防風濕熱、瓣膜性心臟病戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病防止心肌進一步損傷AMI溶栓、PCI神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑（ACEI或β-受體阻滯劑）阿司匹林可降低再梗的危險，有利于防止心衰防止心肌損傷后的惡化ACEI可降低發(fā)展成嚴重心力衰竭的危險性SAVE、AIRE、TRACE等試驗應用ACEI分別使總死亡率降低19％、27％和22％；心衰發(fā)生的危險性降低22％、23%和29％SOLVD預防試驗應用依那普利治療，使心衰死亡和住院的復合危險性降低20％心力衰竭的一般治療去處或緩解基本病因瓣膜性心臟病缺血性心肌病其它：甲亢、室壁瘤等去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常糾正貧血、電解質(zhì)紊亂注意是否并發(fā)肺梗死改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性戒煙、戒酒、減輕體重控制高血壓、高血脂、糖尿病低鹽、低脂飲食，心衰者每日稱體重適當運動預防感冒或感染密切觀察病情演變及定期隨訪了解患者的依從性了解藥物的不良反應及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取措施關(guān)于心肌能量藥物的應用問題對心衰的有效性、安全性及作用機制均未驗證不推薦應用營養(yǎng)制劑或激素治療注意避免應用的藥物非甾體抗炎藥物，如消炎痛等Ⅰ類抗心律失常藥大多數(shù)的鈣拮抗劑心力衰竭的藥物治療肯定為標準治療的藥物利尿劑ACEIβ-受體阻滯劑洋地黃制劑其它藥物醛固酮拮抗劑ARB鈣拮抗劑cAMP依賴性正性肌力藥的靜脈應用機制抑制腎小管特定部位鈉和氯的重吸收，遏制心衰時的鈉潴留，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負荷而改善心功能常用利尿劑襻利尿劑：呋噻米噻嗪類：氫氯噻嗪等保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等利尿劑藥理學特性襻利尿劑增加尿鈉排泄可達鈉濾過負荷的20％～25％，且能加強游離水的清除除腎功能嚴重受損者外，一般均能保持其利尿效果噻嗪類增加尿鈉排泄僅為鈉濾過負荷的5％～10％，使游離水的排泄減少腎功能中度損害時就失效因此，襻利尿劑是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物利尿劑在心衰治療中的地位至今尚無利尿劑治療心衰的長期臨床試驗，其對心衰患者死亡率和患病率的影響還不清楚多數(shù)心衰干預試驗的患者均同時服用利尿劑：提示對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是必不可少的利尿劑是任一有效治療心衰措施的基石，因為利尿劑能迅速緩解心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)消退（ACEI、β-受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月）利尿劑是唯一能最充分控制心衰液體潴留的藥物合理使用利尿劑是其它治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一用量不足造成液體潴留，會降低機體對ACEI的反應，增加使用β-受體阻滯劑的危險用量過度導致血容量不足，增加ACEI和血管擴張劑發(fā)生低血壓的危險，增加ACEI和ARB出現(xiàn)腎功能不全的危險

臨床應用適應癥所有心衰患者，有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留，均應給予利尿劑NYHA心功能Ⅰ級患者一般不需應用利尿劑利尿劑不能作為單一治療，需與ACEI、β-受體阻滯劑聯(lián)用起始和維持小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定），既可以最小劑量維持，需長期使用長期維持期間，根據(jù)每日體重變化判斷液體潴留，隨時調(diào)整劑量制劑的選擇噻嗪類僅有輕度液體潴留，腎功能正常的心衰患者尤其適用于伴有高血壓的心衰患者氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應，再增量無效呋噻米有明顯液體潴留者伴有腎功能損害者劑量與效應成線性關(guān)系，故劑量不受限制對利尿劑的反應和利尿劑抵抗治療反應取決于藥物濃度和進入尿液的時間過程輕度心衰患者，即使小劑量利尿劑也反應良好心衰進展惡化時，常需加大利尿劑劑量，最終出現(xiàn)利尿劑抵抗利尿劑抵抗克服方法靜脈應用利尿劑2種或2種以上利尿劑聯(lián)用應用增加腎血流的藥物：如短期應用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺

不良作用電解質(zhì)丟失利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常并用ACEI，并給予保鉀利尿劑尤其是醛固酮受體拮抗劑常能預防鉀、鎂的丟失，較補充鉀鹽、鎂鹽更有效，且易耐受出現(xiàn)低鈉血癥時，應區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥神經(jīng)內(nèi)分泌激活利尿劑可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌，特別是RAS短期激活會增加電解質(zhì)丟失的發(fā)生率和嚴重程度長期激活會促進疾病的發(fā)展，除非患者同時接受神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療利尿劑應與ACEI及β-受體阻滯劑聯(lián)用低血壓和氮質(zhì)血癥心衰患者如無液體潴留，可能是利尿劑過量，應減少用量心衰患者如有持續(xù)液體潴留，則可能是心衰惡化、外周有效灌注量降低的反映，應繼續(xù)使用利尿劑，并短期使用能增加終末器官灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺

心力衰竭時利尿劑的應用要點（1）所有心衰患者，有液體潴流的證據(jù)或原先有過液體潴流者，均應給予利尿劑。NHYA心功能Ⅰ級患者一般不需應用利尿劑應用利尿劑后心衰癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。應與ACEI和-β受體阻滯劑聯(lián)合應用氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心衰患者；如液體潴留，特別當有腎功能損害時，宜選用襻利尿劑如呋噻米利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d），逐漸加量，氫氯噻嗪100mg/d已達到最大效應，呋噻米劑量不受限制

心力衰竭時利尿劑的應用要點（2）一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定），既可以最小有效劑量長期維持，一般需無限期使用。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標利尿劑用量不當有可能改變其他治療心衰藥物的療效和不良反應。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACEI的療效和增加-β受體阻滯劑治療的危險；反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACEI和血管擴張劑的低血壓反應及ACEI和ARB出現(xiàn)腎功能不全的危險

心力衰竭時利尿劑的應用要點（3）應用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應減少利尿劑劑量；如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心衰惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應繼續(xù)利尿，并短期應用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰惡化），可以用以下方法靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴（1~5mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應用應用增加腎血流的藥物，如短期應用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5μg/kg/min）肯定為標準治療的藥物利尿劑ACEIβ-受體阻滯劑洋地黃制劑其它藥物醛固酮拮抗劑ARB鈣拮抗劑cAMP依賴性正性肌力藥的靜脈應用ACE抑制劑對心血管系統(tǒng)保護作用保護血管減少血管阻力，改善動脈順應性改善/或恢復內(nèi)皮功能，抑制氧自由基產(chǎn)生抑制血管平滑肌細胞增殖與遷移抗動脈粥樣硬化抑制斑塊破裂增強纖溶活性保護心臟恢復心臟氧供平衡降低交感神經(jīng)張力降低心臟前后負荷減輕心臟重構(gòu)恢復順應性減少再灌注損傷減少心律失常血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEACE抑制劑抑制激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)（Kallikrein-KininSystem,KKS）Ang-(1-7)和緩激肽：

協(xié)同拮抗AngⅡ的不良作用

緩激肽Ang-(1-7)血管舒張抗增殖纖溶增強抗氧化應激AngII血管收縮增殖纖溶減弱氧化應激升高PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.ACEI同時干預RAS和KKS系統(tǒng)，

發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素AngIAngIIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEACEACE抑制劑抑制抑制旁路迄今為止，已有39個應用ACEI治療心衰的試驗（8038例，1361例死亡），不包括心肌梗死后患者入選者均為慢性收縮性心衰，LVEF＜45%，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI，并用或不用地高辛結(jié)果均能改善癥狀，對輕、中、重度心衰均有效，使死亡危險性下降24%ACEI能延緩心室重塑，包括無癥狀心衰患者奠定了ACEI作為心衰治療的基石和首選藥物的地位臨床試驗結(jié)果2003歐州心臟學會（ESC）心衰會議25個國家的醫(yī)院開展的EuroHeartFailureSuryey病人平均年齡71歲，婦女占47％，12周隨訪死亡14％調(diào)查結(jié)果反映，87％利尿劑，采用最為普遍的藥物

ACEI次之，采用者62％

β阻滯劑37％強心甙35％硝酸酯32％螺內(nèi)酯20％抗血栓藥80％臨床應用適應癥所有左室收縮功能不全（LVEF<40%）的患者無癥狀的左室收縮功能不全（NYHA心功能Ⅰ級）患者亦應使用慢性心衰（輕、中、重）患者的長期治療禁忌癥對ACEI有致命性不良反應的患者，如血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女慎用情況雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高（>225.2μmol/L）高鉀血癥（>5.5mmol/L）低血壓（SBP<90mmHg）目前ACEI應用中應注意的問題盡早應用所有慢性充血性心力衰竭患者，無論是否有癥狀，只要EF<45%,或左心腔已增大，都需應用ACEI足量應用小劑量起始，逐漸遞增，直至達到目標劑量每隔3～7d劑量倍增一次劑量調(diào)整快慢取決于每個患者臨床狀況：低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥及服用保鉀利尿劑者，遞增速度亦慢維持應用大劑量可對血液動力學、神經(jīng)內(nèi)分泌、癥狀和預后產(chǎn)生更大作用，因此應該將劑量增加到目標劑量或最大耐受劑量ACEI的劑量不是根據(jù)患者的治療反應而定，而是要達到規(guī)定的目標劑量維持應用ACEI調(diào)整至目標劑量或最大劑量后，應終生使用其良好治療反應通常要到1～2個月或更長時間才能顯示出來，即使癥狀改善不明顯，仍應長期維持治療，以減少死亡和住院的危險撤除ACEI有可能導致臨床癥狀惡化，應避免不同類型ACEI的效果和選擇ACEI治療慢性收縮性心衰是一類藥物的效應各種ACEI均可應用，對臨床影響不大應用ACEI不足之處在已明確診斷為心衰的患者中，僅有不足一半的病人（美國僅17％～33％）使用ACEI使用劑量遠遠不足以達到靶劑量，所用量常是臨床試驗中靶劑量的25％～50％不良反應與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應低血壓很常見，在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生防止方法腎功能惡化AngⅡ介導的出球小動脈收縮受到抑制，引起腎功能損害伴腎動脈狹窄或合用非甾體抗炎制劑者易發(fā)生減少利尿劑劑量，腎功能會得以改善，不需停用ACEI如因液體潴留，不能減少利尿劑劑量，可“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥維持ACEI治療血肌酐>225.2μmol/L，應停用ACEI鉀潴留ACEI阻止醛固酮合成而減少鉀的丟失ACEI應用1周后應復查血鉀，如≥5.5mmol/L，應停用ACEI與緩激肽集聚有關(guān)的不良反應咳嗽干咳，見于治療開始的幾個月內(nèi)停藥后咳嗽消失，再用干咳出現(xiàn)不嚴重可耐受者，鼓勵繼續(xù)應用如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可改用ARB血管性水腫罕見（<1%），但如出現(xiàn)聲帶水腫，危險較大多見于首次用藥或治療最初24h內(nèi)

ACEI在心力衰竭的應用要點（1）所有心衰患者，必須應用ACEI，包括無癥狀性心衰，LVEF<45%者，除非有禁忌癥或不能耐受必須告知患者療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性不良反應可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應用

ACEI需無限期、終生使用

ACEI在心力衰竭的應用要點（2）ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留時亦可單獨應用一般不需補充鉀鹽ACEI亦可與β-受體阻滯劑和（或）地高辛合用ACEI禁忌癥或須慎用的情況

ACEI在心力衰竭的應用要點（3）ACEI的劑量必須從極小劑量開始如能耐受則每隔3-7d劑量加倍起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量起始治療后1-2周內(nèi)應監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復查根據(jù)ATLAS臨床試驗結(jié)果，推薦應用大劑量ACEI可一直增加到最大耐受量，長期維持應用肯定為標準治療的藥物利尿劑ACEIβ-受體阻滯劑洋地黃制劑其它藥物醛固酮拮抗劑ARB鈣拮抗劑cAMP依賴性正性肌力藥的靜脈應用1975年Waagstein（瑞典人）首次報告80年代CHF治療法學上主要進展之一90年代初Katz預言β受體阻滯劑2001年可能成為心衰治療的第一線藥β阻滯劑的應用β受體阻滯劑在CHF中的應用β受體阻滯劑治療CHF機制正常β1、β2比例為80:20（或70:30）心衰→交感神經(jīng)過度興奮β1受體下調(diào)β2受體不下調(diào)α1上調(diào)衰竭的心臟β1:β2:α1為2:1:1交感神經(jīng)刺激的敏感性下降心肌舒張功能下降阻斷β1受體有利于改善心功能短期效應－降低心臟負荷減慢心率長期效應－阻斷去甲腎上腺素對心臟的毒性作用改善心功能

β阻滯劑的應用β受體阻滯劑適用三種脂溶性美托洛爾（倍他樂克）比索洛爾（康可）卡維地洛（達利全，絡德）選擇性β1-受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾兼有β1、β2和α1－受體阻滯作用的制劑卡維地洛、布新洛爾

迄今為止，已有20個以上隨機對照試驗，超過10000例心衰患者應用β-受體阻滯劑治療入選者均為收縮功能障礙，LVEF<45%，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級結(jié)果均顯示能改善癥狀、左室功能，降低死亡率和住院率39個應用ACEI的臨床試驗，死亡危險性下降24％，而β-受體阻滯劑并用ACEI可使死亡危險性下降36％。提示同時抑制二種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可產(chǎn)生相加效應臨床試驗結(jié)果臨床應用適應癥所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，均必須應用，除非有禁忌癥或不能耐受NYHA心功能Ⅳ級者，如病情穩(wěn)定，無液體潴留，且不需靜脈用藥者，可在嚴密監(jiān)護下應用β-受體阻滯劑應告知患者癥狀改善通常在治療2～3個月后出現(xiàn)即使癥狀未能改善，仍能減少疾病進展的危險不良反應可在治療早期發(fā)生，一般不妨礙長期治療禁忌癥絕對不用于急性心衰絕對不用于心衰未控制（靜脈用強心藥、水腫未消退、S3）絕對不單獨應用，應在其他藥支持下應用避免突然撤藥支氣管痙攣性疾病心動過緩（HR<60次/min）二度及以上AVB（除非已安裝起搏器）應用方法起始和維持治療起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量極小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量每隔2～4周劑量倍增一次達最大耐受量或目標劑量后長期維持，不按照患者的治療反應來確定劑量應用時監(jiān)測低血壓有α受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生可將ACEI或擴血管劑減量或與β-受體阻滯劑在每日不同時間應用，一般不將利尿劑減量液體潴留和心衰惡化常在起始治療3～5d體重增加，如不處理，1～2周后常致心衰惡化告知患者，每日稱體重，如有增加，應加大利尿劑劑量心動過緩和房室阻滯與劑量成正比如出現(xiàn)二、三度AVB，應減量或停用β-受體阻滯劑的選擇選擇性β1-受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性β兼α1－受體阻滯劑卡維地洛均可用于慢性心衰β-受體阻滯劑在心力衰竭的應用要點所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能II、III級患者，LVEF＜40％，病情穩(wěn)定者，均必須應用β-受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受應告知患者：（1）癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展。（2）不良反應常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥β-受體阻滯劑不能應用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者NYHA心功能IV級心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定（4d內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用應在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑、地高辛亦可應用肯定為標準治療的藥物利尿劑ACEIβ-受體阻滯劑洋地黃制劑其它藥物醛固酮拮抗劑ARB鈣拮抗劑cAMP依賴性正性肌力藥的靜脈應用洋地黃類制劑歷史悠久，200年傳統(tǒng)機制：增強心肌收縮力和減慢心率新認識：神經(jīng)內(nèi)分泌的拮抗作用抑制RAAS系統(tǒng)直接降低交感神經(jīng)張力（用藥后SNS活性下降先于血流動力學的改變）改善壓力感受器的敏感性增加心房利鈉激素的分泌洋地黃的應用洋地黃類制劑臨床研究PROVED：停用地高辛CHF惡化DIM：地高辛可降低NA及腎素水平PROMISE：否定米力農(nóng)，肯定地高辛CAP-DIG：地高辛改善運動耐量RADIANCE：洋地黃治療致關(guān)重要DIG：中性結(jié)果地高辛不延長壽命，不增加死亡率只改善癥狀和減少住院率穩(wěn)定病情，提高活動能力洋地黃的應用DIG（DigtalisInvestigationGroup）對總死亡率影響為中性（死亡率與地高辛血藥濃度有關(guān)，傾向于將其控制在1.0ng/ml以下）

Digoxin

37個月↓住院率↓致殘率有益作用不受年齡影響7788名輕、中度心衰患者，平均EF28%洋地黃的應用地高辛唯一經(jīng)過安慰劑對照臨床試驗評估的洋地黃制劑唯一被美國FDA確認能有效治療慢性心衰的洋地黃制劑目前應用最廣泛臨床應用要點地高辛在治療中的作用有效、安全、使用方便、價格低廉的心衰治療的輔助用藥沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，早期應用并非必要患者的選擇應與利尿劑、ACEI和β-受體阻滯劑聯(lián)用不推薦應用于NYHA心功能Ⅰ級患者不能用于竇房阻滯、二度或以上的AVB無永久起搏器保護者與抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物合用時，需謹慎預激綜合癥、肥厚梗阻性心肌病患者禁用急性心衰伴有快室率房顫時，可考慮應用地高辛地高辛的使用方法維持量療法，0.125～0.25mg/d對于>70歲或腎功能受損者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次控制房顫心室率時，可用較大劑量，0.375～0.50mg/d雖然有學者主張應用地高辛血清濃度測定指導選擇地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一點洋地黃不良反應與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但大劑量對于治療心衰并不重要長期應用地高辛，劑量在治療范圍內(nèi)，是否會產(chǎn)生不良的心血管作用，目前尚不清楚洋地黃在心衰治療中的應用要點（1）地高辛應用的目的在于改善收縮性心衰患者的臨床狀況，應與利尿劑、ACEI或β-受體阻滯劑聯(lián)合應用地高辛也可用于伴有快室率的房顫患者地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，不主張早期應用。不推薦應用于NYHA心功能Ⅰ級患者地高辛常用劑量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者，宜用0.125mg/d，1日1次或隔日1次對重度心衰、心臟擴大和S3者尤為受宜對竇性心律心衰者的益處不如房顫者大可作為利尿劑ACEIβ受體阻滯劑之后二線藥物對房顫患者，可作為一線藥對舒張性心衰亦可應用心室率變慢，有利改善心功能洋地黃在心衰治療中的應用要點（2）陣發(fā)性房顫，若無心衰，應用并無助益因地高辛可縮短心房肌的不應期使陣發(fā)更易于轉(zhuǎn)為持久性房顫對房撲效果不如房顫肺心病肺高壓者所致房早（多源性）往往和缺氧、缺鉀和感染有關(guān)不僅無效，且易引起中毒，不宜應用對迷走神經(jīng)直接興奮作用是其獨特優(yōu)點，即使少劑量長期應用地高辛，亦可對抗心衰時交感神經(jīng)興奮的不利影響洋地黃在心衰治療中的應用要點（3）洋地黃在心衰治療中的應用要點（4）雖有學者主張測定地高辛血清濃度，指導地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀點與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要長期應用地高辛，劑量在一般認可的治療范圍內(nèi)，是否會產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚肯定為標準治療的藥物利尿劑ACEIβ-受體阻滯劑洋地黃制劑其它藥物醛固酮拮抗劑ARB鈣拮抗劑cAMP依賴性正性肌力藥的靜脈應用諸多研究顯示：ACEI無法完全控制組織的RAS，ACEI應用數(shù)月后，血醛固酮水平↑，出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”醛固酮使心肌間質(zhì)膠原增加，促進心肌纖維化和心室重塑有必要應用醛固酮拮抗劑－螺內(nèi)酯醛固酮拮抗劑的應用（1）螺內(nèi)酯抑制醛固酮與其受體作用螺內(nèi)酯治療CHF已超越傳統(tǒng)觀念擴血管，拮抗NA、AngII對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用抑制SNS過度激活醛固酮拮抗劑的應用醛固酮拮抗劑的應用（2）臨床試驗結(jié)果：RALES－提前結(jié)束1663例NYHA心功能Ⅳ級患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機加用安慰劑或螺內(nèi)酯隨訪24個月總死亡率降低27％因心衰住院率降低36％任何原因引起的死亡或住院的復合終點降低22％耐受性良好，僅8％～9％患者有男性乳房增生癥臨床應用建議近期或目前為NYHA心功能Ⅳ級的患者，可考慮應用小劑量的螺內(nèi)酯20mg/d在輕、中度心衰中的有效性和安全性尚有待確定肯定為標準治療的藥物利尿劑ACEIβ-受體阻滯劑洋地黃制劑其它藥物醛固酮拮抗劑ARB（AT11受體拮抗劑）鈣拮抗劑cAMP依賴性正性肌力藥的靜脈應用與AT11受體跨膜區(qū)氨基酸作用

↓占其螺旋狀空間↓阻止AT11與其受體的結(jié)合↓直接在受體水平阻斷AT11作用AT11R的應用AT11受體拮抗劑機制AT11R的應用ACEI與AT11受體拮抗劑ACEI的缺陷非ACEI依賴性旁路：糜蛋白酶（80%）特異性低，參與其它生化反應如BK降解AT11受體拮抗劑缺陷不能產(chǎn)生EDRF／NO與PGI2目前尚無試驗證實ARB優(yōu)于或等同于ACEI，因此，僅推薦在不能接受ACEI副作用（咳嗽、血管性水腫）的心衰患者中，選用ARB替代ACEIAT11R的應用ARB在心力衰竭的應用要點目前原則上先用ACE抑制劑，有福作用可改用ARBARB與ACEI相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能損害惡化心力衰竭患者對β-受體阻滯劑有禁忌證時，可ARB與ACEI合用ACE抑制劑和ARB合用，阻斷AngII的作用更完全，同時保持增加KKS作用肯定為標準治療的藥物利尿劑ACEIβ-受體阻滯劑洋地黃制劑其它藥物醛固酮拮抗劑ARB鈣拮抗劑cAMP依賴性正性肌力藥的靜脈應用由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療即使用于治療心絞痛或高血壓，只有氨氯地平、非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，氨氯地平對生存率無不利影響鈣拮抗劑在心衰治療中的作用要點肯定為標準治療的藥物利尿劑ACEIβ-受體阻滯劑洋地黃制劑其它藥物醛固酮拮抗劑ARB鈣拮抗劑cAMP依賴性正性肌力藥的靜脈應用由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張對慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥對心臟移植前的終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌頓抑所致的急性心衰、以及難治性心衰可考慮短期支持應用3～5d推薦劑量：多巴酚丁胺2～5μg/kg/min；米力農(nóng)50μg/kg負荷量，繼以0.375～0.750μg/kg/mincAMP正性肌力藥的靜脈應用心衰并心律失常的治療尋找和去除各種可能引起心律失常的原因無癥狀性、非持續(xù)性室速和室上速心律失常不主張抗心律失常藥物治療持續(xù)性室速、室顫、曾經(jīng)猝死復蘇、或室上速伴快速心室率或血液動力學不穩(wěn)定者，應予以治療，治療原則與非心衰相同I類抗心律失常藥不宜用于心力衰竭患者，除非是短期應用于難治性、致死性心律失常胺碘酮不增加心衰患者的死亡性，優(yōu)于I類或其他III類藥物而推薦用于心力衰竭患者并心律失常的治療胺碘酮對預防心衰猝死或延長生存尚無確切有效的證據(jù)，且有一定的毒性，不推薦預防性應用尤其是已用ACEI和β-受體阻滯劑者任何心力衰竭并心律失?；颊?，均應注意尋找和去除各種可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低鉀、低鎂血癥，藥物的致心律失常作用等心衰抗凝、抗血小板治療心衰伴房顫或血栓栓塞史者必須長期抗凝治療極低LVEF值、左室室壁瘤、顯著心腔擴大、心腔內(nèi)有血栓存在等是否需抗凝治療，尚缺乏評價抗血小板治療常用于心衰以預防冠脈事件，對心衰本身的適應癥尚未建立結(jié)語藥物治療為主強調(diào)藥物的神經(jīng)內(nèi)分泌效應新的治療目標：抗重塑效應最佳的治療：聯(lián)合應用NYHA心功能Ⅰ級：控制危險因素；ACEINYHA心功能Ⅱ級：ACEI、利尿劑、β-受體阻滯劑、地高辛用或不用NYHA心功能Ⅲ級：

ACEI、利尿劑、β-受體阻滯劑、地高辛NYHA心功能Ⅳ級：

ACEI、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹慎應用β-受體阻滯劑確定慢性收縮性心衰的診斷（左室心腔增大，LVEF≤40％）去除或緩解基本病因和誘因有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑ACEINYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（滴定至病情穩(wěn)定后長期維持，即肺部啰音消失、水腫消退、體重恒定）β-阻滯劑NYHAⅡ、Ⅲ級地高辛NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級醛固酮拮抗劑

NYHAⅣ級判斷液體潴留情況心力衰竭治療中的幾個問題不同病因心衰的治療1980、1990、2000年中國10795例心力衰竭病人的病因分布