心瓣膜病合并房顫及心衰的處理原則

關(guān)于心瓣膜病合并房顫及心衰的處理原則第一頁，共七十二頁，2022年，8月28日隨著人口的老齡化,老年退行性鈣化性瓣膜病逐漸占有重要的地位,是目前老年人的特殊疾病。已經(jīng)成為老年人心力衰竭、心律失常、暈厥、猝死的原因之一。

對(duì)冠心病具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值第二頁，共七十二頁，2022年，8月28日第三頁，共七十二頁，2022年，8月28日第四頁，共七十二頁，2022年，8月28日國外報(bào)道的發(fā)病率明顯高于國內(nèi)。Pomerance等尸檢162例死于心衰的患者,分析其原因后發(fā)現(xiàn)鈣化性瓣膜病變占45%,僅次于冠心病。

Wong等在78例65～102歲的患者中發(fā)現(xiàn)瓣膜退行性改變占74%。

90～100歲年齡組幾近100%Springer.Verlag,1982:63～67..JAMGeriatirsoc,1983,3l:156.國內(nèi)外報(bào)道十分不一致,主要原因有種族差異、也存在方法學(xué)的問題第五頁，共七十二頁，2022年，8月28日第六頁，共七十二頁，2022年，8月28日Theincidenceandetiologicalclassificationofvalvulardiseaseswereexaminedon358casesfrom3,000consecutiveautopsiesofmorethan60yearsofage.Theincidenceofvalvulardiseasewas11.9%(358outof3,000cases)JpnCircJ.1982Apr;46(4):337-45

第七頁，共七十二頁，2022年，8月28日Mitralstenosiswasfoundin23cases(6.4%),ofwhich21caseswererheumaticandtheremaining2weremitralringcalcification(MRC).Mitralregurgitationwasobservedin126cases(35.3%):69ofpapillarymuscledysfunction,26ofmitralvalveprolapse(MVP),16ofMRC,9ofrupturedchordaetendineae,3ofrheumaticand3ofcongenital.JpnCircJ.1982Apr;46(4):337-45

第八頁，共七十二頁，2022年，8月28日Aorticstenosiswasnotedin33cases(9.2%):27ofcalcified,5ofrheumaticandoneofcongenital.Aorticregurgitationwasfoundin169cases(47.2%):112ofdegenerative,47ofsyphilitic,7ofrheumaticand2ofaortitissyndrome.Therewere6cases(1.7%)oftricuspidregurgitation.JpnCircJ.1982Apr;46(4):337-45

第九頁，共七十二頁，2022年，8月28日Etiologicalclassificationrevealed6cases(1.7%)ofcongenital,36(10%)ofrheumatic,49(13.7%)ofsyphilitic,27(7.5%)ofMVP,69(19.3%)ofischemicand166(46.4%)ofdegenerativevalvulardisease.JpnCircJ.1982Apr;46(4):337-45

第十頁，共七十二頁，2022年，8月28日Atotalof458cases(11.5%)withvalvularheartdiseasesintheaged(greaterthanorequalto60years)werefoundamong4,000consecutiveautopsies.Theyincluded204cases(45%)ofaorticregurgitation(AR),171cases(37%)ofmitralregurgitation(MR),followedby45(10%)ofaorticstenosis(AS)and27cases(6%)ofmitralstenosis(MS).

JCardiolSuppl.1988;19:29-38.第十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日anetiologyofthevalvulardiseases,degenerativetypewasfoundin195cases(43%),ischemicoriginin91cases(20%),followedbyinflammatoryoriginsuchassyphiliticin51andinfectiveendocarditisinthree,aortitisintwoandrheumaticin49(11%).Congenitaloriginwasalsofoundin18cases(4%).JCardiolSuppl.1988;19:29-38.

第十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日第十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日第十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日仍關(guān)注對(duì)老年人風(fēng)心病第十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日。山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科從1979-01～1998-12共收治風(fēng)心病1227例,其中老年風(fēng)心病215例,對(duì)其逐年發(fā)病情況及95例資料齊全者臨床特點(diǎn)作一回顧分析第十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日老年風(fēng)心病215例,所占比例為17.5%。逐年住院比例由1979年的9%逐漸增長為1998年的42.5%。又從215例老年風(fēng)心病患者中取資料齊全者95例,其中男49例,女46例,年齡60～80歲,平均年齡64歲,平均病程16.8年。第十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日老年退行性心臟瓣膜病又稱老年鈣化性心臟瓣膜病(SCHVD),是一種與年齡相關(guān)的瓣膜退行性變。隨著增齡,心血管系統(tǒng)逐漸老化,處于血流不斷沖擊的瓣膜及其支架易發(fā)生退行性變、纖維化和鈣化,造成主動(dòng)脈瓣和(或)二尖瓣關(guān)閉不全及狹窄,若病變的心肌擴(kuò)張和鈣化、纖維化涉及傳導(dǎo)系統(tǒng)可以并發(fā)各種心律失常第十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日ANovelRoleoftheSympatho-AdrenergicSysteminRegulatingValveCalcificationRecentevidencehasindicatedthatthesympatheticnervoussystemplaysanimportantroleinregulatingbonedepositionandresorptionthebeta2-adrenergicreceptors(β2-AR).Inordertotesttheeffectβ2-ARonchangingthehumanvalvelCstowardsosteogenicphenotypecellsweretreatedwiththeselectlveβ2-ARagonist,salmeterol,inthepresenceandabsenceofosteogenicmediafor21days.Supplementcirculationvol114,no18october31,2006第十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日Salmeterol tereatmentinthepresenceofosteogenicmediasignificantlyreducedtheALPactivityfrom10.2±2.9nmol/min/mgproteiyintheosteogenictreatedcellc,to4.7±1.9nmol/min/mgprotein(p<0.04,n=3).TherewasnoincreaseintheALPactivitywhenhumanvalaelcsweretreatedwithsalmeterolalone.Supplementcirculationvol114,no18october31,2006第二十頁，共七十二頁，2022年，8月28日老年瓣膜病合并房顫

老年退行性心臟瓣膜病又稱老年鈣化性心臟瓣膜病(SCHVD),是一種與年齡相關(guān)的瓣膜退行性變。隨著增齡,心血管系統(tǒng)逐漸老化,處于血流不斷沖擊的瓣膜及其支架易發(fā)生退行性變、纖維化和鈣化,造成主動(dòng)脈瓣和(或)二尖瓣關(guān)閉不全及狹窄,若病變的心肌擴(kuò)張和鈣化、纖維化涉及傳導(dǎo)系統(tǒng)可以并發(fā)各種心律失常第二十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日老年瓣膜病合并房顫

國內(nèi)姜氏:107例鈣化性心臟瓣膜病中檢出各類心律失常者82例,發(fā)生率為

76.16%。室上性心律失常居首位,占

52.14%;其次為傳導(dǎo)阻滯,占24.13%;室性心律失常占13.14%。第二十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日第二十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日Theriskofthromboembolismiswellknown;otheroutcomesofatrialfibrillationarelesswellrecognised,suchasitsrelationshipwithdementia,depressionanddeath.Suchconsequencesareresponsiblefordiminishedqualityoflifeandconsiderableeconomiccost.DrugsAging.2002;19(11):819-46

第二十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日瓣膜病合并房顫的治療原則第二十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日首先老年瓣膜病合并冠心病、高血壓者居多,其次為糖尿病,表明動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素如高血壓、高膽固醇、高血糖也是導(dǎo)致瓣膜鈣化的重要因素。因此老年人應(yīng)盡早防治各種引起動(dòng)脈硬化的因素,這樣可能延緩?fù)诵行孕陌昴げ〉陌l(fā)生,從而減少各類心律失常的發(fā)生,降低死亡率第二十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日其次此癥除與心房肌缺血有關(guān)外,一個(gè)主要因素是心房肌的退行性變,這與瓣膜的退行性病變是一致的。一些心房纖顫,部分快速性心房纖顫經(jīng)治療轉(zhuǎn)復(fù)竇律后伴有T波倒置外,其余在心室率正常情況下心電圖并無缺性改變,亦無臨床癥狀,并反復(fù)房顫發(fā)作,不易轉(zhuǎn)復(fù),這種心房纖顫可用心肌及瓣膜的退行性變來解釋,因而不宜強(qiáng)行糾正,室性心律失常雖可暫時(shí)糾正,但極易復(fù)發(fā),這亦與心肌的退行性變有關(guān)。第二十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日Twoalternativesarepossible:restorationandmaintenanceofsinusrhythm,orcontrolofventricularrate,leavingtheatriainarrhythmia.Pharmacologicaloptionsincludeantiarrhythmicdrugs,suchasclassIIIagents,beta-blockersandclassICagents.Thesedrugshavesomeadverseeffects,andcarefulmonitoringisnecessary.DrugsAging.2002;19(11):819-46

第二十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日Inelderlypatients(arbitrarilydefinedasaged>75years),themanagementofatrialfibrillationvaries;itrequiresanindividualapproach,whichlargelydependsoncomorbidconditions,underlyingcardiacdisease,andpatientandphysicianpreferences.

DrugsAging.2002;19(11):819-46

第二十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日Anotherseriouschallengeinthemanagementofchronicatrialfibrillationinolderindividualsisthepreventionofstroke,itsprimaryoutcome,bychoosinganappropriateantithrombotictreatment(aspirinorwarfarin).Severalrisk-stratificationschemeshavebeenvalidatedandmaybehelpfultodeterminethebestantithromboticchoiceinindividualpatients

DrugsAging.2002;19(11):819-46

第三十頁，共七十二頁，2022年，8月28日關(guān)于抗血栓治療(瓣膜病)antithrombotictherapyinnativeandprostheticvalvularheartdiseaseispartoftheSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy:EvidenceBasedGuidelines.Grade1recommendationsarestrongandindicatethatthebenefitsdo,ordonot,outweighrisks,burden,andcosts.Grade2suggeststhatindividualpatients'valuesmayleadtodifferentchoices(forafullunderstandingofthegradingseeGuyattetal,CHEST2004;126:179S-187S).第三十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日Amongthekeyrecommendationsinthischapterarethefollowing:Forpatientswithrheumaticmitralvalvediseaseandatrialfibrillation(AF),orahistoryofprevioussystemicembolism,werecommendlong-termoralanticoagulant(OAC)therapy(targetinternationalnormalizedratio[INR],2.5;range,2.0to3.0)[Grade1C+].ForpatientswithrheumaticmitralvalvediseasewithAForahistoryofsystemicembolismwhosuffersystemicembolismwhilereceivingOACsatatherapeuticINR,werecommendaddingaspirin,75to100mg/d(Grade1C).Forthosepatientsunabletotakeaspirin,werecommendaddingdipyridamole,400mg/d,orclopidogrel(Grade1C).CHEST2004;126:179S-187S).第三十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日Inpeoplewithmitralvalveprolapse(MVP)withouthistoryofsystemicembolism,unexplainedtransientischemicattacks(TIAs),orAF,werecommendedagainstanyantithrombotictherapy(Grade1C).InpatientswithMVPanddocumentedbutunexplainedTIAs,werecommendlong-termaspirintherapy,50to162mg/d(Grade1A).CHEST2004;126:179S-187S第三十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日(房顫)Thischapteraboutantithrombotictherapyinatrialfibrillation(AF)ispartoftheSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy:EvidenceBasedGuidelines.Grade1recommendationsarestrongandindicatethatthebenefitsdo,ordonot,outweighrisks,burden,andcosts.Grade2suggeststhatindividualpatients'valuesmayleadtodifferentchoices(forafullunderstandingofthegradingseeGuyattetal,CHEST2004;126:179S-187S).第三十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日Amongthekeyrecommendationsinthischapterarethefollowing(allvitaminKantagonist[VKA]recommendationshaveatargetinternationalnormalizedratio[INR]of2.5;range,2.0to3.0):InpatientswithpersistentorparoxysmalAF(PAF)[intermittentAF]athighriskofstroke(ie,havinganyofthefollowingfeatures:priorischemicstroke,transientischemicattack,orsystemicembolism,age>75years,moderatelyorseverelyimpairedleftventricularsystolicfunctionand/orcongestiveheartfailure,historyofhypertension,ordiabetesmellitus),werecommendanticoagulationwithanoralVKA,suchaswarfarin(Grade1A).第三十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日InpatientswithpersistentAForPAF,age65to75years,intheabsenceofotherriskfactors,werecommendantithrombotictherapywitheitheranoralVKAoraspirin,325mg/d,inthisgroupofpatientswhoareatintermediateriskofstroke(Grade1A).InpatientswithpersistentAForPAF<65yearsoldandwithnootherriskfactors,werecommendaspirin,325mg/d(Grade1B).ForpatientswithAFandmitralstenosis,werecommendanticoagulationwithanoralVKA(Grade1C+).CHEST2004;126:179S-187S).第三十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日RequiringLowerWarfainDosagestoAchieveTherapeuticAnticoagulationisaStrongRiskFactorforBleedingEvent

Accumulatingevidencesuggestssomegenotypesofenzymesareassociatedwithlowmaintenancedoserequirementandincreasedriskofmajorbleeding.Supplementcirculationvol114,no18october31,2006第三十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日METHODSInaprospectivecohortfrom550consecutivepatientswithmechanicalvalvereplacementwerestudied.Patientsweredividedintothreegroups(lowerdosagesgroup,warfarinmaintenancedose0.2mg/day/BM).resultsover4000patient-yearsoffollow-up,PT-INRvaluesfellwithintargetrangerangefor90.2%ofthetimeontreatment.Supplementcirculationvol114,no18october31,2006第三十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日Therewasnodifferencebetweenthreegroupsaboutpatientcharacteristicsincludinganticoagulantintensity.lowdosagegrouphavesignificantlyincreasedriskofbleeding(figure)Supplementcirculationvol114,no18october31,2006第三十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日5101500.000.250.500.751.00Notsingnificantp=0.0001p=0.0019highdosegroupIntermediatedosegroupLowdosegroupAnalysistime(years)Bleedingeventfreesurvivalbywarfarindose第四十頁，共七十二頁，2022年，8月28日關(guān)于老年瓣膜病合并房顫抗血栓治療1.注意合并癥的情況

2.注意各種危險(xiǎn)因素

3.年齡界限對(duì)治療的影響

4.多種藥物的相互作用

5.出血在老年中的不同表現(xiàn)和不同后果第四十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日老年瓣膜病合并心功能不全SDHVD者年齡均偏大,由于瓣膜狹窄或反流造成血流動(dòng)力學(xué)的改變,最后可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大,可單一左心房擴(kuò)大或左房、左室擴(kuò)大。加之心律失常、左室?guī)缀涡螒B(tài)學(xué)的變形而影響心室收縮導(dǎo)致心功能不全的發(fā)生,一旦出現(xiàn)癥狀,病情會(huì)加快發(fā)展、加重。第四十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日廣東葉氏,2000年1月至2005年1月收治的40例老年退行性心臟瓣膜病合并心力衰竭與同期收治的40例年齡、性別相匹配的、無瓣膜鈣化合并心力衰竭的冠心病患者進(jìn)行臨床對(duì)比研究,旨在揭示其潛在危險(xiǎn),提請(qǐng)臨床重視。臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2006年1月第5卷第1期第四十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日第四十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日

瓣膜性心臟病患者,主要問題是瓣膜本身有機(jī)械性損害,而任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解,更不能用來替代已有肯定療效的介入或手術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)研究表明,

單純的心肌細(xì)胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌重塑,因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵就是修復(fù)瓣膜損害。第四十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日

目前國內(nèi)外較一致的意見是:所有有癥狀的瓣膜性心臟病心力衰竭(NYHAⅡ級(jí)及以上),以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者,均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜或修復(fù)瓣膜,因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)表明介入或手術(shù)治療是有效和有益的,可提高長期存活率。第四十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日有癥狀的二尖瓣狹窄(MS)和主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù),手術(shù)同樣適用于有癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全(MR)和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AR)。有些反流性病變的患者在出現(xiàn)癥狀前也可考慮手術(shù),例如左室射血分?jǐn)?shù)降低或心臟明顯擴(kuò)大。外科治療包括瓣膜的修補(bǔ)術(shù)和置換術(shù),單純MS可采用經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)。第四十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日

值得注意的是,如果在瓣膜病的治療中用藥不當(dāng),反而可能加重病情。例如血管擴(kuò)張劑以及ACEI等具有血管擴(kuò)張作用的藥物,應(yīng)慎用于瓣膜狹窄的患者,以免后負(fù)荷過度降低致心輸出量減少,引起低血壓、暈厥等。MS患者,左心室并無壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過重,因此沒有任何特殊的內(nèi)科治療第四十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日洋地黃類無益于單純MS伴竇性心率的病人,但可以用于快速心室率的心房顫動(dòng)治療,控制心室率效果不好時(shí),可加用小劑量的β阻滯劑。AS患者亦應(yīng)避免應(yīng)用β阻滯劑等負(fù)性肌力藥物。β阻滯劑僅適用于心房顫動(dòng)并快速室率或有竇性心動(dòng)過速時(shí)。第四十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日

最常受累的是主動(dòng)脈瓣膜,其發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他瓣膜。這主要是由于主動(dòng)脈瓣膜所承受的機(jī)械壓力較大,尤其在血壓增高時(shí),易引起膠原纖維斷裂形成間隙而有利于鈣鹽沉積。老年瓣膜長期經(jīng)受血流沖擊,瓣葉中糖蛋白與蛋白聚糖的丟失與營養(yǎng)不良,也是鈣化形成的可能機(jī)制。主動(dòng)脈瓣膜又以左冠瓣為多見,右冠瓣次之。因左冠瓣與主動(dòng)脈瓣環(huán)后緣相連接,此處易形成血流旋渦致瓣膜受損,

使鈣鹽沉積于此。右冠瓣因缺少致密牢固的絹織支托,受血流沖擊較大亦易受損。第五十頁，共七十二頁，2022年，8月28日AR的藥物治療:降低后負(fù)荷的藥物可以改善AR患者的預(yù)后。在一項(xiàng)與地高辛的比較研究中,硝苯地平可以延緩嚴(yán)重?zé)o癥狀A(yù)R患者做主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的時(shí)機(jī)第五十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日。ACEI也可通過減輕后負(fù)荷,增加前向心輸出量而減少返流,可應(yīng)用于以下情況:(1)有癥狀的重度AR患者,因其他心臟疾病或非心臟因素而不能手術(shù)者;(2)重度心力衰竭患者,在換瓣手術(shù)前短期治療以改善血液動(dòng)力學(xué)異常,此時(shí)不能應(yīng)用負(fù)性肌力藥;(3)無癥狀A(yù)R患者,已有左室擴(kuò)大,而收縮功能正常,可長期應(yīng)用,以延長其代償期;(4)已經(jīng)手術(shù)置換瓣膜,但仍有持續(xù)左室收縮功能異常第五十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日AR的手術(shù)指征:與嚴(yán)重MR一樣,AR術(shù)前左室大小與術(shù)后射血分?jǐn)?shù)的改善直接相關(guān),但有兩點(diǎn)重要不同:AR術(shù)前心室較大者術(shù)后也可以維持正常射血分?jǐn)?shù)。另外,如果射血分?jǐn)?shù)的降低時(shí)間小于12～14個(gè)月,術(shù)后也可能恢復(fù)正常。第五十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日

嚴(yán)重AR患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮瓣膜置換:出現(xiàn)癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)下降(<55%)、左室嚴(yán)重?cái)U(kuò)大(收縮末徑>5.5cm)。一旦出現(xiàn)明顯的左室功能下降,手術(shù)結(jié)果將不會(huì)令人滿意。左室收縮末徑可以反映左室功能,并且不像射血分?jǐn)?shù)那樣受前負(fù)荷的影響第五十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日AS的心導(dǎo)管診治:對(duì)于超聲心動(dòng)圖診斷不明確的患者,可以做心導(dǎo)管檢查,心導(dǎo)管檢查的主要作用是排除伴發(fā)的冠心病,在此比其他瓣膜病更重要,因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣狹窄主要發(fā)生在老年人。通過心導(dǎo)管可做經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù),但與經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)(PBMC)治療二尖瓣狹窄不同,主動(dòng)脈瓣狹窄的瓣膜成形術(shù)常常不成功,其出血和栓塞的發(fā)生率較高,6個(gè)月的成功率較低第五十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日AS的外科治療:應(yīng)當(dāng)認(rèn)為AS是一種外科疾病,因?yàn)闆]有藥物可以代替手術(shù)治療,也沒有藥物可以改善生存率。非手術(shù)治療的預(yù)后很差。其手術(shù)指征為:超聲心動(dòng)圖或心導(dǎo)管檢查證實(shí)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄并伴有心臟癥狀。有少數(shù)患者可做瓣膜修補(bǔ),但瓣膜置換術(shù)的效果更好。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可考慮做心導(dǎo)管球囊成形術(shù)。第五十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日MR的藥物治療:發(fā)生MR后,左房擴(kuò)大增加了二尖瓣后葉張力,緊拉葉瓣使瓣膜功能失常加重,所以嚴(yán)重MR常是進(jìn)展性的。嚴(yán)重MR非手術(shù)治療應(yīng)限制體力活動(dòng),減少鈉攝入,并通過合理應(yīng)用利尿劑增加鈉排泄。血管擴(kuò)張劑和洋地黃可增加左室衰竭后的前向心輸出量。靜脈應(yīng)用硝普鈉或硝酸甘油可減少后負(fù)荷,減少返流,有助于穩(wěn)定急性或重度MR患者病情。第五十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日無癥狀慢性MR且射血分?jǐn)?shù)正常時(shí),并無后負(fù)荷增加,尚不清楚應(yīng)用降低后負(fù)荷藥物是否有利。ACEI治療慢性MR可能有益,特別是有癥狀或左室增大者,可減少M(fèi)R并使左室腔減小,但要注意ACEI降低后負(fù)荷可能掩蓋左室功能不全,而有癥狀MR患者則適用于手術(shù)治療。與MS一樣,MR患者近期心房顫動(dòng)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)為竇性心律。心力衰竭晚期患者應(yīng)用抗凝藥和下肢繃帶,可減少靜脈血栓形成和肺栓塞。第五十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日MR的手術(shù)治療:必須全面考慮疾病緩慢進(jìn)展的性質(zhì)和瓣膜修復(fù)以及瓣膜置換所帶來的遠(yuǎn)期及近期風(fēng)險(xiǎn)。沒有癥狀或只在強(qiáng)體力活動(dòng)受限者病情可穩(wěn)定多年,不宜外科治療。左室功能受損者手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)驟增,遠(yuǎn)期存活下降,但其保守治療幾乎沒有有效的辦法,即使在病情晚期,仍可考慮手術(shù)治療。如果臨床表現(xiàn)與超聲心動(dòng)圖檢查不一致時(shí),左心導(dǎo)管檢查和心血管造影可能有助于確認(rèn)嚴(yán)重MR的存在,還有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)瓣膜病變、病變嚴(yán)重程度以及發(fā)現(xiàn)需同時(shí)血管重建的病人第五十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日手術(shù)的最佳時(shí)機(jī):是慢性代償期到失代償期的轉(zhuǎn)變階段。左室射血分?jǐn)?shù)>60%,左室收縮末徑<4.5cm時(shí)手術(shù)效果最好。選擇手術(shù)時(shí)機(jī)還要考慮肺動(dòng)脈高壓和心房顫動(dòng)的情況第六十頁，共七十二頁，2022年，8月28日關(guān)于老年瓣膜病合并心功能不全治療1.正確判斷瓣膜的受損部位、程度、范圍2.把臨床癥狀與病變情況結(jié)合考慮3.牢記心功能是病程的分水嶺4.對(duì)心功能不全的治療，應(yīng)因病而治。第六十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日美托洛爾治療瓣膜性心臟病心力衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究

山西葉氏,經(jīng)心臟超聲確認(rèn)為瓣膜性心臟病的心力衰竭284例中,拒絕施行介入或手術(shù)治療,同意參與研究的184例,其中男性80例,女性104例,年齡31～73歲(平均56.4±8.3歲),隨機(jī)分為兩組,A組美托洛爾組,B組常規(guī)治療延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)Vol14No122006年6月第六十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日第六十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日

所有入選患者接診后均為按慢性收縮性心力衰竭治療指南常規(guī)治療,待心功能糾正到ê以上,患者一般情況好轉(zhuǎn)后(心功能分級(jí)按美國紐約心臟病學(xué)會(huì)NYHA分級(jí)法),隨機(jī)分為兩組,A組美托洛爾組,B組常規(guī)治療組,A組開始口服美托洛爾12.5mg/d,每2w增加1次劑量,最大用量75mg/d,長期服用,A、B兩組其他用