診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范課件

第六篇病歷書寫第六篇病歷書寫第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(一)內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)病歷必須客觀地、真實(shí)地反映病情和診療經(jīng)過，不能臆想和虛構(gòu)。這不僅關(guān)系到病歷質(zhì)量，而且也反映出醫(yī)師的品德和作風(fēng)。內(nèi)容的真實(shí)來源于認(rèn)真仔細(xì)的問診，全面細(xì)致的體格檢查，辯證而客觀的分析，及正確科學(xué)的判斷。1．病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、重點(diǎn)突出、層次分明。2．書寫病歷應(yīng)注意要按各種文件完成時(shí)間的要求及時(shí)記錄。門診病歷及時(shí)書寫，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。住院病歷，入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24h內(nèi)完成。危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。3．各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和國際記錄方式。如2003年7月6日下午3點(diǎn)8分，可寫成2003-07-06，15：08(月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0)。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(一)內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(二)格式規(guī)范，項(xiàng)目完整病歷具有特定的格式。臨床醫(yī)師必須按規(guī)定格式進(jìn)行書寫。住院病歷格式分為傳統(tǒng)病歷和表格病歷兩種，二者記錄的格式和項(xiàng)目基本上是一致的。前者系統(tǒng)而完整，經(jīng)多年實(shí)踐證明無論是資料儲(chǔ)存還是人才培訓(xùn)都是十分有用的；后者簡便，省時(shí)，便于計(jì)算機(jī)管理，有利于病歷的規(guī)范化(格式附后)。1．各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫“/”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫眉欄(患者姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào))及頁碼。2.度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。書寫內(nèi)容要完整，項(xiàng)目應(yīng)填全，不可遺漏。3.各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序整理好歸入病歷。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(二)格式規(guī)范，項(xiàng)目完整第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(三)表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)要運(yùn)用規(guī)范的漢語和漢字書寫病歷，要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，力求精煉、準(zhǔn)確，語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。1．規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。2．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。3．疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的規(guī)范要求。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(三)表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)?shù)谝徽虏v書寫的基本規(guī)則和要求(四)字跡工整，簽名清晰病歷書寫字跡要清晰、工整，不可潦草，便于他人閱讀。凡作記錄或上級(jí)醫(yī)師修改后，必須注明日期和時(shí)間，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽署全名，以示負(fù)責(zé)。1．病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。2．各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。3．某些醫(yī)療活動(dòng)需要的“知情同意書”應(yīng)有病人或是法定代理人簽名。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(四)字跡工整，簽名清晰第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(五)審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范下級(jí)醫(yī)師書寫病歷應(yīng)由有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格審閱和修改及簽名。修改不等于涂改，應(yīng)按照修改標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，我國衛(wèi)生部已對(duì)病歷書寫作出嚴(yán)格規(guī)范與要求，嚴(yán)禁涂改病歷資料。1．實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員(畢業(yè)后第一年)書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。2．進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。3．在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(五)審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(六)法律意識(shí)，尊重權(quán)利在病歷書寫中應(yīng)注意體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將治療方案、治療目的、檢查和治療中可能發(fā)生的不良后果以及對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)處理方案如實(shí)告知患者或家屬，并在病歷中詳細(xì)記載下來由患者或家屬(法定代理人)簽字確認(rèn)，以保護(hù)患者的知情權(quán)。在病歷中應(yīng)就診療過程中應(yīng)用新的治療方法、輸血、麻醉、手術(shù)等多種治療手段，治療中可能發(fā)生不良后果，與患者或家屬充分協(xié)商的結(jié)果均應(yīng)記錄在案，患者對(duì)診療方法自主決定應(yīng)簽字確認(rèn)，充分體現(xiàn)患者自主選擇權(quán)。在充分尊重患者權(quán)利，貫徹“以人為本”的人文理念的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也收集了相關(guān)的證據(jù)，以保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。以下按照相關(guān)規(guī)定作一具體說明：第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(六)法律意識(shí)，尊重權(quán)利第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(六)法律意識(shí)，尊重權(quán)利1．對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。2．因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明疾病情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。3．醫(yī)療美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(六)法律意識(shí)，尊重權(quán)利第二章病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容第二章病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容第一節(jié)住院期間病歷病人住院期間應(yīng)書寫住院病歷。廣義的住院病歷包括完整病歷(即狹義的住院病歷或表格式住院病歷)和入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等。因相同的病再次住院可書寫再入院病歷。一、住院病歷住院病歷是最完整的病歷模式，因此每個(gè)醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師必須掌握，一般由實(shí)習(xí)生或住院醫(yī)師書寫，要求在病人入院后24h內(nèi)完成。第一節(jié)住院期間病歷病人住院期間應(yīng)書寫住院病歷。廣義的住院第一節(jié)住院期間病歷(一)住院病歷格式與內(nèi)容一般項(xiàng)目(generaldata)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分)，記錄日期。需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。主訴(chiefcomplaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡明精煉，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無癥狀(體征)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。第一節(jié)住院期間病歷(一)住院病歷格式與內(nèi)容第一節(jié)住院期間病歷現(xiàn)病史(historyofpresentillness)現(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫，主要內(nèi)容應(yīng)包括：1．起病情況：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及加重或緩解的因素。3．病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。5．記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。6．診療經(jīng)過：何時(shí)、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。第一節(jié)住院期間病歷現(xiàn)病史(historyofpr第一節(jié)住院期間病歷書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：1．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。2．若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主管臆測(cè)。4．現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。5．現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴保持一致性。第一節(jié)住院期間病歷書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：第一節(jié)住院期間病歷既往史(pasthistory)1．預(yù)防接種及傳染病史。2．藥物及其他過敏史。3．手術(shù)、外傷史及輸血史。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。第一節(jié)住院期間病歷既往史(pasthistory)第一節(jié)住院期間病歷個(gè)人史(personalhistory)1．出生地及居留地有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。2．生活習(xí)慣及嗜好有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。3．職業(yè)和工作條件有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4．冶游史有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等?；橐鍪?maritalhistory)記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷月經(jīng)史(menstrualhistory)、生育史(childbearinghistory)記錄格式如下：初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。并記錄計(jì)劃生育措施。家族史(familyhistory)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。2．家族中有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷體格檢查體溫℃脈搏次／分呼吸次／分血壓／mmHg(／kPa)體重kg一般狀況：發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。皮膚、黏膜：顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、瘢痕等)。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷頭部及其器官：頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對(duì)稱或不對(duì)稱、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻：有無畸形。鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。口腔：氣味，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷頸部：對(duì)稱，強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。胸部：胸廓(對(duì)稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。肺：視診呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診呼吸活動(dòng)度、語顫(兩側(cè)對(duì)比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診叩診音(清音、過清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動(dòng)度。聽診呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷心：視診心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置，范圍和強(qiáng)度。觸診心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無震顫(部位、時(shí)期)和心包摩擦感。叩診心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。聽診心率，心律，心音的強(qiáng)弱，Pz和A。強(qiáng)度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級(jí)分法，如描述3級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫作“3／6級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。橈動(dòng)脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度。周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量)。視診形狀(對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。觸診腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng))。肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以二線測(cè)量法表示。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷腎臟：大小、形狀、硬度、移動(dòng)度、有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。叩診肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無移動(dòng)性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。聽診腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。肛門、直腸：視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等)。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷神經(jīng)反射：生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。第一節(jié)住院期間病歷神經(jīng)反射：第一節(jié)住院期間病歷?？魄闆r：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”、“婦科檢查”……主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫“見××科情況”。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。第一節(jié)住院期間病歷?？魄闆r：第一節(jié)住院期間病歷病歷摘要簡明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時(shí)既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”第一節(jié)住院期間病歷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主第一節(jié)住院期間病歷初步診斷入院時(shí)的診斷一律寫“初步診斷”。初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側(cè)。入院診斷住院后主治醫(yī)師第一次查房所確定的診斷為“入院診斷”。入院診斷寫在初步診斷的下方，并注明日期；如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不寫“初步診斷”。入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級(jí)醫(yī)師只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書寫入院診斷。修正診斷(包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷)凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。住院過程中增加新診斷或轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)出科原診斷的修正，不宜在住院病歷、入院記錄上作增補(bǔ)或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時(shí)于病程記錄中寫明其依據(jù)。醫(yī)師簽名或蓋章在初步診斷的右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。第一節(jié)住院期間病歷初步診斷第一節(jié)住院期間病歷二住院期常用醫(yī)療文件(一)入院記錄入院記錄由住院醫(yī)師(或床位醫(yī)師)書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同，但應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出，必須24h內(nèi)完成。其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同，其他病史(如既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史)和體格檢查可以簡明記錄，免去系統(tǒng)回顧，摘要等。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷二住院期常用醫(yī)療文件(二)再次住院病歷(記錄)患者再次住院時(shí)。應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，并記述以下內(nèi)容：1．如因舊病復(fù)發(fā)再次住院，需將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記入現(xiàn)病史中，但重點(diǎn)描述本次發(fā)病情況。2．如因新發(fā)疾病再次住院，則需按住院病歷或入院記錄的要求書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。3．既往史、個(gè)人史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的住院號(hào)。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷二住院期常用醫(yī)療文件(三)24h內(nèi)入、出院記錄或24h內(nèi)入院死亡記錄1．入院不足24h出院的患者，可以書寫24h內(nèi)入、出院記錄。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、病史提供者(注明與患者關(guān)系)、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況(簡要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過、出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名等。2．入院不足24h死亡的患者，可以書寫24h內(nèi)入院、死亡記錄。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、病史提供者(注明與患者關(guān)系)、入院時(shí)間、記錄日期，主訴、入院情況(簡要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名等。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷(四)病程記錄病程記錄是指繼住院病歷或入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄除了要真實(shí)及時(shí)外，還要有分析判斷和計(jì)劃總結(jié)，注意全面系統(tǒng)、重點(diǎn)突出、前后連貫。病程記錄的質(zhì)量可反映出醫(yī)療水平的高低。病程記錄的書寫應(yīng)另起一頁，并在第一橫行適中位置標(biāo)明“病程記錄”。書寫病程記錄時(shí)首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容；記錄結(jié)束后簽名不另起一行。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并簽字。病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情要求進(jìn)行記錄。從記錄內(nèi)容來看，可以分為一般病程記錄和特殊病程記錄兩大類。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷1．一般病程記錄內(nèi)容可包括：(1)病人自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況，可根據(jù)病情需要有針對(duì)性地記錄。(2)病情變化，癥狀、體征的改變或有何新的發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，以及對(duì)這些結(jié)果的分析、判斷和評(píng)價(jià)。(3)各種診療操作的記錄，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、內(nèi)鏡檢查、心導(dǎo)管檢查、起搏器安置、各種造影檢查等。(4)對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù)。(5)治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由。(6)家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見，醫(yī)師向家屬及有關(guān)人員介紹的情況。(7)記錄時(shí)間及簽名。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷2．特殊病程記錄

一些病程記錄的內(nèi)容需要單獨(dú)書寫，不與其他內(nèi)容相混，包括：(1)首次病程記錄：系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄(不需另外列題)，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8h內(nèi)完成，注明書寫時(shí)間。摘要記述和分析疾病特征，提出診斷依據(jù)及診斷，制定診療計(jì)劃，寫明即予施行的診療措施。對(duì)診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷(2)上級(jí)醫(yī)師查房記錄：系指上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，屬于病程記錄的重要內(nèi)容，代表上級(jí)醫(yī)生及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。三級(jí)查房(主任、主治、住院醫(yī)師)記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項(xiàng)目，下級(jí)醫(yī)生應(yīng)在查房后及時(shí)完成，在病程記錄中要明確標(biāo)記，并另起一行。書寫中應(yīng)注意：1)書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期后，注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱。2)下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免寫“上級(jí)醫(yī)師同意診斷、治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃。3)主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應(yīng)于患者入院48h內(nèi)完成；主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定；對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±仨毤皶r(shí)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。4)上級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷(3)疑難病例討論記錄：指對(duì)于危重或診治有困難的病例，由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診斷治療進(jìn)行討論的記錄，內(nèi)容包括討論時(shí)間、主持人、參加人員的姓名和職稱以及討論意見。(4)會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄：會(huì)診記錄系指患者在住院期間需要他科(院)醫(yī)師協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄，申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。會(huì)診單的書寫應(yīng)簡明扼要。書寫時(shí)應(yīng)注意：1)會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽。在病程記錄中應(yīng)在橫行列出“請(qǐng)×科會(huì)診記錄”標(biāo)題。2)會(huì)診記錄內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期及時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充、對(duì)病情的分析、診斷和進(jìn)一步檢查治療的意見，會(huì)診醫(yī)師簽名。內(nèi)容可記人病程記錄頁內(nèi)，應(yīng)在橫行列出“×科會(huì)診記錄”標(biāo)題。3)多科或多人的會(huì)診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，詳細(xì)書寫于病程記錄上，并記錄參加會(huì)診的人員姓名、職稱及單位，主持人審核簽名。第一節(jié)住院期間病歷(3)疑難病例討論記錄：指對(duì)于危重或診第一節(jié)住院期間病歷(5)轉(zhuǎn)出(人)記錄：系指患者住院期間需轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)師分別書寫的記錄。1)轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況下除外)。轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁，宜在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡，病歷摘要，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，提請(qǐng)接收科室注意的事項(xiàng)、轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。2)轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書寫，最遲不超過24h。另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”，轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期，轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后的問診、體檢及重要檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)入后的診斷及治療計(jì)劃。第一節(jié)住院期間病歷(5)轉(zhuǎn)出(人)記錄：系指患者住院期間第一節(jié)住院期間病歷(6)交(接)班記錄：交(接)班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24h內(nèi)完成。1)交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。2)交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前的病情和存在問題，今后的診療意見，解決方法和其他注意事項(xiàng)。3)接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再重點(diǎn)詢問和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)，著重書寫今后的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。4)對(duì)入院3天內(nèi)的病例可不書寫“交班記錄”，但接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24h內(nèi)書寫較仔細(xì)的病程記錄。第一節(jié)住院期間病歷(6)交(接)班記錄：交(接)班記錄系第一節(jié)住院期間病歷(7)階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長，病情有重大轉(zhuǎn)折或超過一個(gè)月者可作階段小結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃和醫(yī)師簽名。(8)搶救記錄：當(dāng)患者病情危重時(shí)，搶救過程需要書寫記錄，由參加搶救的醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。內(nèi)容包括病情變化時(shí)間和情況、搶救時(shí)間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。第一節(jié)住院期間病歷(7)階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長，病情第一節(jié)住院期間病歷(9)手術(shù)前討論記錄：系指患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。1)凡甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。2)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。3)記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。4)記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。第一節(jié)住院期間病歷(9)手術(shù)前討論記錄：系指患者病情較重第一節(jié)住院期間病歷(10)術(shù)前小結(jié)：患者施行手術(shù)前術(shù)前需作小結(jié)，重點(diǎn)記錄術(shù)前病情，手術(shù)治療的理由，擬行何種手術(shù)，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況估計(jì)及對(duì)策。手術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄。但需在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)前小結(jié)”。內(nèi)容包括：1)一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號(hào)、住院號(hào)j2)病歷摘要：簡要病史、重要陽性及陰性體征。3)術(shù)前診斷。4)診斷依據(jù)：手術(shù)前應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的結(jié)果，如有異常應(yīng)描寫內(nèi)容及數(shù)據(jù)。5)手術(shù)指征。6)擬施行手術(shù)名稱和方式，擬施行手術(shù)日期。7)擬行麻醉方式。8)術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前病例討論有否進(jìn)行，新開展手術(shù)、特殊手術(shù)的申請(qǐng)單是否審批，手術(shù)同意書是否簽訂，術(shù)前具體準(zhǔn)備事項(xiàng)等。9)如手術(shù)前小結(jié)系專印表格，則按表格項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。第一節(jié)住院期間病歷(10)術(shù)前小結(jié)：患者施行手術(shù)前術(shù)前需第一節(jié)住院期間病歷(11)麻醉記錄：指麻醉醫(yī)師在手術(shù)過程中施行麻醉的經(jīng)過和處理情況。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥、手術(shù)中病人出現(xiàn)的異常情況和處理經(jīng)過、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉效果及麻醉醫(yī)師簽名。第一節(jié)住院期間病歷(11)麻醉記錄：指麻醉醫(yī)師在手術(shù)過程第一節(jié)住院期間病歷(12)手術(shù)記錄：指手術(shù)過程的記錄，應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)(當(dāng)日、當(dāng)班)完成。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的手術(shù)記錄必須由手術(shù)者審簽。如系表格式專頁，按表格項(xiàng)目填寫。記錄內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)日期、時(shí)間，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)醫(yī)師，麻醉方法及麻醉醫(yī)師等基本項(xiàng)目和詳細(xì)的手術(shù)經(jīng)過：1)術(shù)時(shí)患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度，解剖層次及止血方式。2)探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí)，更應(yīng)詳細(xì)記錄。3)手術(shù)的理由、方式及步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細(xì)號(hào)數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。手術(shù)方式及步驟必要時(shí)可繪圖說明。4)術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。5)送檢化驗(yàn)。培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。6)術(shù)中患者耐受情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。7)術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。第一節(jié)住院期間病歷(12)手術(shù)記錄：指手術(shù)過程的記錄，應(yīng)第一節(jié)住院期間病歷(13)手術(shù)后病程記錄：第一次手術(shù)后病程記錄由手術(shù)者或第一助手于手術(shù)后及時(shí)書寫。1)記錄內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。2)術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。3)傷口愈合情況及拆線日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。第一節(jié)住院期間病歷(13)手術(shù)后病程記錄：第一次手術(shù)后病第一節(jié)住院期間病歷(14)出(轉(zhuǎn))院記錄：系經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，在患者出(轉(zhuǎn))院時(shí)及時(shí)完成。出(轉(zhuǎn))院記錄一式兩份，另立專頁；并在橫行適中位置標(biāo)明“出(轉(zhuǎn))院記錄”；正頁歸檔，附頁交患者或其近親屬，如系表格式專頁，按表格項(xiàng)目填寫。出(轉(zhuǎn))院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。內(nèi)容包括：1)姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、住院號(hào)、入院日期、出(轉(zhuǎn))院日期、入院診斷、出(轉(zhuǎn))院診斷、住院天數(shù)。2)入院時(shí)情況：主要癥狀、體征，有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查的結(jié)果及檢查號(hào)碼(X線號(hào)、病理檢查號(hào)等)。3)診療經(jīng)過：住院期間的病情變化，檢查治療經(jīng)過，手術(shù)日期及手術(shù)名稱，切口愈合情況。4)出(轉(zhuǎn))院時(shí)情況：包括出(轉(zhuǎn))院時(shí)存在的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查的陽性結(jié)果。5)出(轉(zhuǎn))院診斷及各診斷的治療結(jié)果(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其他)，或轉(zhuǎn)院診斷及轉(zhuǎn)院原因。6)出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療(藥物、劑量、用法、療程期限)，休息期限。復(fù)診時(shí)限，注意事項(xiàng)；或轉(zhuǎn)院時(shí)病情及注意事項(xiàng)。7)門診隨訪要求。第一節(jié)住院期間病歷(14)出(轉(zhuǎn))院記錄：系經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患第一節(jié)住院期間病歷(15)死亡記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者診療和搶救經(jīng)過所作的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時(shí)完成(最遲不超過24h)。死亡記錄另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡記錄”。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。記錄內(nèi)容包括：1)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期及時(shí)間、住院天數(shù)。2)入院時(shí)情況：主要癥狀、體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。3)診療經(jīng)過：入院后病情演變及診治情況。重點(diǎn)記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過，死亡原因和死亡時(shí)間(具體到分鐘)。4)死亡診斷。

’5)與患者近親屬或代理人商談尸檢的情況?；颊呓H屬或代理人同意或／卜同意尸檢均需在病歷中明確表態(tài)并簽字。第一節(jié)住院期間病歷(15)死亡記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者診療第一節(jié)住院期間病歷(16)死亡討論記錄：系指對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析意見的記錄。由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，討論在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行(特殊病例及時(shí)討論)。記錄格式應(yīng)在橫行列出“死亡討論記錄”標(biāo)題，記錄內(nèi)容如下：1)討論日期、地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。

。2)參加者發(fā)言紀(jì)要，重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進(jìn)展等(綜述或按發(fā)言人分列均可)。3)記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。第一節(jié)住院期間病歷(16)死亡討論記錄：系指對(duì)死亡病例進(jìn)第一節(jié)住院期間病歷三同意書根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對(duì)其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫同意書。1．經(jīng)治醫(yī)師或主要實(shí)施者必須親自使用通俗語言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，并及時(shí)解答其咨詢。2．手術(shù)同意書應(yīng)包括術(shù)前診斷，擬施行手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查、特殊治療知情同意書應(yīng)包括檢查治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及并發(fā)癥。第一節(jié)住院期間病歷三同意書第一節(jié)住院期間病歷三同意書3．醫(yī)療美容必須向就醫(yī)者本人或其近親屬告知治療的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。4．同意書必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。同意書一式兩份，．醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其歸入病歷中保存。門診的各同意書交病案室存檔，其保管期限同門診病案。5．由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書、身份證明及被委托人的身份證明，并提供身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書及身份證明的復(fù)印件隨同同意書歸檔。6．新技術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等項(xiàng)目應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，并如實(shí)告知患者及其近親屬。第一節(jié)住院期間病歷三同意書第二節(jié)門（急）診病歷(一)門診初診、復(fù)診病歷書寫要求1．門診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史、身份證號(hào)及門診病歷編號(hào)等欄目并認(rèn)真填寫完整；每次就診均應(yīng)填寫就診日期(年、月、日)和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間(年、月、日、時(shí)、分)，時(shí)刻按24小時(shí)計(jì)。附：門診病歷封面式樣

醫(yī)院門診病歷

門診病歷編號(hào)：姓名

性別

出生年月

身份證號(hào)婚姻

民族

職業(yè)藥物過敏史工作單位

住址第二節(jié)門（急）診病歷(一)門診初診、復(fù)診病歷書寫要求第二節(jié)門（急）診病歷2．使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上一次門診記錄下空白處蓋“××年××月××日××醫(yī)院××科門診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。3．兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。4．患者在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明該。醫(yī)院名稱及檢查日期。5．急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。6．初步診斷、診斷醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔，如×××／×××。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，處理措施寫在左半側(cè)。7．法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。8．門診患者住院須填寫住院證。9．門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。第二節(jié)門（急）診病歷2．使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在第二節(jié)門（急）診病歷(二)門診初診、復(fù)診病歷書寫內(nèi)容【初診病歷】(1)主訴：主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。(2)病史：現(xiàn)病史要重點(diǎn)突出(包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效)，并簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個(gè)人史及家族史(不需列題)。(3)體格檢查：一般情況，重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查，特殊檢查或會(huì)診記錄。(5)初步診斷：如暫不能明確，可在病名后用“?”，并盡可能注明復(fù)診醫(yī)師應(yīng)注意的事項(xiàng)。(6)處理措施。1)處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出，藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法。2)進(jìn)一步檢查措施或建議。3)休息方式及期限。(7)醫(yī)生簽全名。第二節(jié)門（急）診病歷(二)門診初診、復(fù)診病歷書寫內(nèi)容第二節(jié)門（急）診病歷【復(fù)診病歷】(1)上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣。(2)體格檢查：著重記錄原來陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)。(3)需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查項(xiàng)目。(4)3次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。(5)診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。(6)處理措施要求同初診。(7)持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。(8)醫(yī)生簽全名。第二節(jié)門（急）診病歷【復(fù)診病歷】第三節(jié)表格式住院病歷表格式住院病歷主要對(duì)主訴和現(xiàn)病史以外的內(nèi)容進(jìn)行表格化書寫。表格式病歷設(shè)計(jì)，應(yīng)根據(jù)表格式病歷規(guī)范和病歷表格印制規(guī)范要求，結(jié)合本專科病種特點(diǎn)和要求，選派高年資臨床專家負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)，報(bào)省衛(wèi)生行政部門備案，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后使用。內(nèi)容和格式與前述住院病歷相同。采用表格式記錄簡便、省時(shí)，亦有利資料儲(chǔ)存和病歷的規(guī)范化管理。初學(xué)者應(yīng)首先學(xué)會(huì)書寫完整病歷，而不能依靠表格，待書寫熟練之后，為了臨床工作需要，再使用表格式住院病歷。第三節(jié)表格式住院病歷第三章電子病歷一電子病歷的概念電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，與包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。第三章電子病歷第三章電子病歷二電子病歷的功能第三章電子病歷第三章電子病歷三電子病歷的書寫和管理第三章電子病歷診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范課件診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范課件診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范課件診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范課件診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范課件診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范課件診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范課件診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范課件診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范課件診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范課件再見再見第六篇病歷書寫第六篇病歷書寫第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(一)內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)病歷必須客觀地、真實(shí)地反映病情和診療經(jīng)過，不能臆想和虛構(gòu)。這不僅關(guān)系到病歷質(zhì)量，而且也反映出醫(yī)師的品德和作風(fēng)。內(nèi)容的真實(shí)來源于認(rèn)真仔細(xì)的問診，全面細(xì)致的體格檢查，辯證而客觀的分析，及正確科學(xué)的判斷。1．病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、重點(diǎn)突出、層次分明。2．書寫病歷應(yīng)注意要按各種文件完成時(shí)間的要求及時(shí)記錄。門診病歷及時(shí)書寫，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。住院病歷，入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24h內(nèi)完成。危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。3．各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和國際記錄方式。如2003年7月6日下午3點(diǎn)8分，可寫成2003-07-06，15：08(月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0)。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(一)內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(二)格式規(guī)范，項(xiàng)目完整病歷具有特定的格式。臨床醫(yī)師必須按規(guī)定格式進(jìn)行書寫。住院病歷格式分為傳統(tǒng)病歷和表格病歷兩種，二者記錄的格式和項(xiàng)目基本上是一致的。前者系統(tǒng)而完整，經(jīng)多年實(shí)踐證明無論是資料儲(chǔ)存還是人才培訓(xùn)都是十分有用的；后者簡便，省時(shí)，便于計(jì)算機(jī)管理，有利于病歷的規(guī)范化(格式附后)。1．各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫“/”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫眉欄(患者姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào))及頁碼。2.度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。書寫內(nèi)容要完整，項(xiàng)目應(yīng)填全，不可遺漏。3.各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序整理好歸入病歷。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(二)格式規(guī)范，項(xiàng)目完整第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(三)表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)要運(yùn)用規(guī)范的漢語和漢字書寫病歷，要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，力求精煉、準(zhǔn)確，語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。1．規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。2．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。3．疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的規(guī)范要求。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(三)表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)?shù)谝徽虏v書寫的基本規(guī)則和要求(四)字跡工整，簽名清晰病歷書寫字跡要清晰、工整，不可潦草，便于他人閱讀。凡作記錄或上級(jí)醫(yī)師修改后，必須注明日期和時(shí)間，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽署全名，以示負(fù)責(zé)。1．病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。2．各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。3．某些醫(yī)療活動(dòng)需要的“知情同意書”應(yīng)有病人或是法定代理人簽名。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(四)字跡工整，簽名清晰第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(五)審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范下級(jí)醫(yī)師書寫病歷應(yīng)由有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格審閱和修改及簽名。修改不等于涂改，應(yīng)按照修改標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，我國衛(wèi)生部已對(duì)病歷書寫作出嚴(yán)格規(guī)范與要求，嚴(yán)禁涂改病歷資料。1．實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員(畢業(yè)后第一年)書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。2．進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。3．在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(五)審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(六)法律意識(shí)，尊重權(quán)利在病歷書寫中應(yīng)注意體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將治療方案、治療目的、檢查和治療中可能發(fā)生的不良后果以及對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)處理方案如實(shí)告知患者或家屬，并在病歷中詳細(xì)記載下來由患者或家屬(法定代理人)簽字確認(rèn)，以保護(hù)患者的知情權(quán)。在病歷中應(yīng)就診療過程中應(yīng)用新的治療方法、輸血、麻醉、手術(shù)等多種治療手段，治療中可能發(fā)生不良后果，與患者或家屬充分協(xié)商的結(jié)果均應(yīng)記錄在案，患者對(duì)診療方法自主決定應(yīng)簽字確認(rèn)，充分體現(xiàn)患者自主選擇權(quán)。在充分尊重患者權(quán)利，貫徹“以人為本”的人文理念的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也收集了相關(guān)的證據(jù)，以保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。以下按照相關(guān)規(guī)定作一具體說明：第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(六)法律意識(shí)，尊重權(quán)利第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(六)法律意識(shí)，尊重權(quán)利1．對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。2．因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明疾病情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。3．醫(yī)療美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求(六)法律意識(shí)，尊重權(quán)利第二章病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容第二章病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容第一節(jié)住院期間病歷病人住院期間應(yīng)書寫住院病歷。廣義的住院病歷包括完整病歷(即狹義的住院病歷或表格式住院病歷)和入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等。因相同的病再次住院可書寫再入院病歷。一、住院病歷住院病歷是最完整的病歷模式，因此每個(gè)醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師必須掌握，一般由實(shí)習(xí)生或住院醫(yī)師書寫，要求在病人入院后24h內(nèi)完成。第一節(jié)住院期間病歷病人住院期間應(yīng)書寫住院病歷。廣義的住院第一節(jié)住院期間病歷(一)住院病歷格式與內(nèi)容一般項(xiàng)目(generaldata)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分)，記錄日期。需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。主訴(chiefcomplaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡明精煉，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無癥狀(體征)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。第一節(jié)住院期間病歷(一)住院病歷格式與內(nèi)容第一節(jié)住院期間病歷現(xiàn)病史(historyofpresentillness)現(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫，主要內(nèi)容應(yīng)包括：1．起病情況：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及加重或緩解的因素。3．病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。5．記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。6．診療經(jīng)過：何時(shí)、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。第一節(jié)住院期間病歷現(xiàn)病史(historyofpr第一節(jié)住院期間病歷書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：1．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。2．若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主管臆測(cè)。4．現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。5．現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴保持一致性。第一節(jié)住院期間病歷書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：第一節(jié)住院期間病歷既往史(pasthistory)1．預(yù)防接種及傳染病史。2．藥物及其他過敏史。3．手術(shù)、外傷史及輸血史。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。第一節(jié)住院期間病歷既往史(pasthistory)第一節(jié)住院期間病歷個(gè)人史(personalhistory)1．出生地及居留地有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。2．生活習(xí)慣及嗜好有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。3．職業(yè)和工作條件有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4．冶游史有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等。婚姻史(maritalhistory)記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷月經(jīng)史(menstrualhistory)、生育史(childbearinghistory)記錄格式如下：初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。并記錄計(jì)劃生育措施。家族史(familyhistory)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。2．家族中有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷體格檢查體溫℃脈搏次／分呼吸次／分血壓／mmHg(／kPa)體重kg一般狀況：發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。皮膚、黏膜：顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、瘢痕等)。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷頭部及其器官：頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對(duì)稱或不對(duì)稱、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻：有無畸形。鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等?？谇唬簹馕?，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷頸部：對(duì)稱，強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。胸部：胸廓(對(duì)稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。肺：視診呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診呼吸活動(dòng)度、語顫(兩側(cè)對(duì)比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診叩診音(清音、過清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動(dòng)度。聽診呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷心：視診心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置，范圍和強(qiáng)度。觸診心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無震顫(部位、時(shí)期)和心包摩擦感。叩診心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。聽診心率，心律，心音的強(qiáng)弱，Pz和A。強(qiáng)度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級(jí)分法，如描述3級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫作“3／6級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。橈動(dòng)脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度。周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量)。視診形狀(對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。觸診腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng))。肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以二線測(cè)量法表示。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷腎臟：大小、形狀、硬度、移動(dòng)度、有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。叩診肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無移動(dòng)性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。聽診腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。肛門、直腸：視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等)。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷神經(jīng)反射：生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。第一節(jié)住院期間病歷神經(jīng)反射：第一節(jié)住院期間病歷?？魄闆r：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等專科需寫“外科情況”、“婦科檢查”……主要記錄與本專科有關(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫“見××科情況”。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。第一節(jié)住院期間病歷專科情況：第一節(jié)住院期間病歷病歷摘要簡明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時(shí)既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”第一節(jié)住院期間病歷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主第一節(jié)住院期間病歷初步診斷入院時(shí)的診斷一律寫“初步診斷”。初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側(cè)。入院診斷住院后主治醫(yī)師第一次查房所確定的診斷為“入院診斷”。入院診斷寫在初步診斷的下方，并注明日期；如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不寫“初步診斷”。入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級(jí)醫(yī)師只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書寫入院診斷。修正診斷(包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷)凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。住院過程中增加新診斷或轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)出科原診斷的修正，不宜在住院病歷、入院記錄上作增補(bǔ)或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時(shí)于病程記錄中寫明其依據(jù)。醫(yī)師簽名或蓋章在初步診斷的右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。第一節(jié)住院期間病歷初步診斷第一節(jié)住院期間病歷二住院期常用醫(yī)療文件(一)入院記錄入院記錄由住院醫(yī)師(或床位醫(yī)師)書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同，但應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出，必須24h內(nèi)完成。其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同，其他病史(如既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史)和體格檢查可以簡明記錄，免去系統(tǒng)回顧，摘要等。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷二住院期常用醫(yī)療文件(二)再次住院病歷(記錄)患者再次住院時(shí)。應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，并記述以下內(nèi)容：1．如因舊病復(fù)發(fā)再次住院，需將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記入現(xiàn)病史中，但重點(diǎn)描述本次發(fā)病情況。2．如因新發(fā)疾病再次住院，則需按住院病歷或入院記錄的要求書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。3．既往史、個(gè)人史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的住院號(hào)。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷二住院期常用醫(yī)療文件(三)24h內(nèi)入、出院記錄或24h內(nèi)入院死亡記錄1．入院不足24h出院的患者，可以書寫24h內(nèi)入、出院記錄。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、病史提供者(注明與患者關(guān)系)、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況(簡要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過、出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名等。2．入院不足24h死亡的患者，可以書寫24h內(nèi)入院、死亡記錄。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、病史提供者(注明與患者關(guān)系)、入院時(shí)間、記錄日期，主訴、入院情況(簡要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名等。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷(四)病程記錄病程記錄是指繼住院病歷或入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄除了要真實(shí)及時(shí)外，還要有分析判斷和計(jì)劃總結(jié)，注意全面系統(tǒng)、重點(diǎn)突出、前后連貫。病程記錄的質(zhì)量可反映出醫(yī)療水平的高低。病程記錄的書寫應(yīng)另起一頁，并在第一橫行適中位置標(biāo)明“病程記錄”。書寫病程記錄時(shí)首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容；記錄結(jié)束后簽名不另起一行。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并簽字。病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情要求進(jìn)行記錄。從記錄內(nèi)容來看，可以分為一般病程記錄和特殊病程記錄兩大類。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷1．一般病程記錄內(nèi)容可包括：(1)病人自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況，可根據(jù)病情需要有針對(duì)性地記錄。(2)病情變化，癥狀、體征的改變或有何新的發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，以及對(duì)這些結(jié)果的分析、判斷和評(píng)價(jià)。(3)各種診療操作的記錄，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、內(nèi)鏡檢查、心導(dǎo)管檢查、起搏器安置、各種造影檢查等。(4)對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù)。(5)治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由。(6)家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見，醫(yī)師向家屬及有關(guān)人員介紹的情況。(7)記錄時(shí)間及簽名。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷2．特殊病程記錄

一些病程記錄的內(nèi)容需要單獨(dú)書寫，不與其他內(nèi)容相混，包括：(1)首次病程記錄：系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄(不需另外列題)，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8h內(nèi)完成，注明書寫時(shí)間。摘要記述和分析疾病特征，提出診斷依據(jù)及診斷，制定診療計(jì)劃，寫明即予施行的診療措施。對(duì)診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷(2)上級(jí)醫(yī)師查房記錄：系指上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，屬于病程記錄的重要內(nèi)容，代表上級(jí)醫(yī)生及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。三級(jí)查房(主任、主治、住院醫(yī)師)記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項(xiàng)目，下級(jí)醫(yī)生應(yīng)在查房后及時(shí)完成，在病程記錄中要明確標(biāo)記，并另起一行。書寫中應(yīng)注意：1)書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期后，注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱。2)下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免寫“上級(jí)醫(yī)師同意診斷、治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃。3)主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應(yīng)于患者入院48h內(nèi)完成；主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定；對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±仨毤皶r(shí)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。4)上級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。第一節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷(3)疑難病例討論記錄：指對(duì)于危重或診治有困難的病例，由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診斷治療進(jìn)行討論的記錄，內(nèi)容包括討論時(shí)間、主持人、參加人員的姓名和職稱以及討論意見。(4)會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄：會(huì)診記錄系指患者在住院期間需要他科(院)醫(yī)師協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄，申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。會(huì)診單的書寫應(yīng)簡明扼要。書寫時(shí)應(yīng)注意：1)會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽。在病程記錄中應(yīng)在橫行列出“請(qǐng)×科會(huì)診記錄”標(biāo)題。2)會(huì)診記錄內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期及時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充、對(duì)病情的分析、診斷和進(jìn)一步檢查治療的意見，會(huì)診醫(yī)師簽名。內(nèi)容可記人病程記錄頁內(nèi)，應(yīng)在橫行