老年人心血管系統(tǒng)特點及其功能維護夏中元課件

老年人心血管系統(tǒng)的特點及其功能維護武漢大學人民醫(yī)院麻醉學教研室

夏中元老年人心血管系統(tǒng)的特點及其功能維護武漢大學人民醫(yī)院麻醉學教1●解放軍總醫(yī)院老年人麻醉概況(2003、2006、2008、2011.8)時間麻醉總例數60~69歲70~79歲≥80歲

2003356817631507298200678844321294162220088992479233518492011.1~8786741982869800臨床麻醉安全的新挑戰(zhàn)—老年人麻醉◆老年人臨床麻醉縮影

●解放軍總醫(yī)院老年人麻醉概況(2003、2006、2008、2●人民醫(yī)院1999、2003、2007、2012年9月27日手術和麻醉摘錄

時間麻醉手術總數≥60歲老年人≥80歲高齡期人數手術種類麻醉方式1999.9.275151泌外硬膜外阻滯2003.9.2764112骨科硬膜外阻滯2007.9.2778136泌外、骨科、胸外硬膜外、全麻2012.9.271482410+心胸和腦外+神經阻滯●2012.9.27≥80歲老人的已存在的病理生理：

◎中樞神經系統(tǒng):腦卒中史4人、老年癡呆1人;MR示腔梗2人◎心血管、呼吸系統(tǒng):高血壓7人、冠心病3人、肺氣腫人、肺心病1人●人民醫(yī)院1999、2003、2007、2012年9月27日3●老年人:特別是高齡期老年人接受麻醉手術人數明顯增加！●麻醉方式:局麻、全身麻醉、CPB;手術從一級至四級手術★近年:更復雜病理生理和個體→麻醉前評估、準備和管理更關鍵！★共識:老年人圍術期“以手術為中心”轉變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹薄窭夏耆?特別是高齡期老年人接受麻醉手術人數明顯增加！★近年4◆老年人的劃分及再認識

●WHO的兩個標準:發(fā)達國家,65歲以上人群定義為老年人◎發(fā)展中國家(亞太地區(qū),包括中國):60歲以上人群定義為老年人●老年人分期

老年期：≤79歲

高齡期：80~90歲

長壽期：≥90歲◆老年人的劃分及再認識●WHO的兩個標準:發(fā)達國家,655●老齡化國際標準:60歲/總人口≥10%;65歲/總人口≥15%●國家權威部門公布國情:2000年:>60歲為1.3億,占總人口10%中國:人口老齡化國家中國人口老齡化特征:“跑步前進”

“未富先老”●中國老齡委:“2013年,老年人口將突破2億,占全國總人口14.8%”

☆“高齡化趨勢:80歲老人100萬人/每年↑→2013年將達到2300萬人”●老齡化國際標準:60歲/總人口≥10%;65歲/總人口≥6◆老年人麻醉面臨的挑戰(zhàn)？

●老年病人手術和麻醉逐年增加,>80歲的老年病人增加更顯著！●麻醉設備、藥品開發(fā)+麻醉技術提高→原“不能麻醉”→麻醉！●臨床麻醉從手術室麻醉→門診麻醉和監(jiān)護麻醉(人員和技術?)★≥90歲高壽老年人、心梗即腦梗并后遺癥等高危病人并不少見

臨床麻醉安全的新挑戰(zhàn)？！◆老年人麻醉面臨的挑戰(zhàn)？●老年病人手術和麻醉逐年增加,>87●貯備能力和應激能力↓:“多數老年人,衰老的生理功能代償完全”

☆詢證研究:只有當處于以下應激狀態(tài)時,儲備功能不足才會表現(xiàn)出來!鍛煉等勞累時患病圍術期◆老年人機能衰退的特征

從衰老認識老年人及其疾病的臨床特征◎麻醉期間多見:平面過廣導致顯著低血壓且一般升壓藥療效較差◎麻醉期間常見:對失血耐受性差,且低血壓時輸血和擴容療效較差◎麻醉期間可見:誘導后血壓偏低,一旦改變體位可致循環(huán)衰竭甚至心臟驟停

●貯備能力和應激能力↓:“多數老年人,衰老的生理功能代償完全8●適應能力↓:高齡期老年人的生活環(huán)境改變→腸胃不適、睡眠障礙●抵抗力↓:免疫功能衰退→老年人抵抗力↓↓→肺部感染等●自理能力↓:動作遲緩、反應遲鈍→意外事故:跌倒受傷、墜床年齡:是臨床一項獨立危險預測因數！

●適應能力↓:高齡期老年人的生活環(huán)境改變→腸胃不適、睡眠障礙9●臨床病例的啟示:◎現(xiàn)病史:一88歲老人,跌倒致股骨頸骨折,擬行手術治療.受傷前生活自理

◎既往史:高血壓病、老慢支、腎功能不全、腦梗史.◎麻醉前訪視:暫停手術！⊙入院第4d.精神差,明顯消瘦,晚上睡眠差、不認識人、發(fā)脾氣!⊙RR28次/min+HR110次/min;右肺濕啰音;:WBC偏高、低鉀、Cr及BUN↑★第2d→呼吸困難+意識障礙→轉入ICU→MODS死亡

麻醉前PTSD、老年性肺炎、內環(huán)境紊亂、MODS◆老年人疾病的特征

●臨床病例的啟示:麻醉前PTSD、老年性肺炎、內環(huán)境紊亂10●高齡期老年人圍術期的特點

◎多病性:臨床上常見,尸檢中則更加常見!⊙常同時存在兩種以上疾病:腦缺血+高冠心+糖尿病+老慢支+腎損害⊙同一臟器易發(fā)生多種病變:冠脈硬化+心肌肥厚+傳導系統(tǒng)或瓣膜退行變☆文獻報道(北京):64例80歲以上患者尸檢,竟無一例為單一臟器病變◎不典型性:多病性的疾病癥狀和體征相互影響是不典型的原因

☆臨床:老年人肺炎體溫不高、WBC不高、X線無典型片狀影(主要死亡原因)為何重視臨床表現(xiàn)及既往史??？依賴實驗室檢查？●高齡期老年人圍術期的特點◎不典型性:多病性的疾病癥狀和體11◎發(fā)病快:臟器儲備功能低下+免疫力↓+內環(huán)境紊亂☆臨床發(fā)現(xiàn):感染或創(chuàng)傷應激→低平衡狀態(tài)的臟器短期內衰竭→預后差！◎容易引起水、電解質紊亂:口渴中樞敏感性↓→飲水量少！☆詢證研究:活動能力↓+長期臥床→食欲↓+處理鉀↓+低蛋白血癥⊙腫瘤、中樞神經疾患或肺疾病→抗利尿激素分泌↓→慢性缺鈉性脫水

為何多低蛋白血癥、電解質紊亂？！

◎發(fā)病快:臟器儲備功能低下+免疫力↓+內環(huán)境紊亂◎容易引起水12◎容易發(fā)生后遺癥和并發(fā)癥

⊙長期臥床,引起墜積性肺炎、便秘→肌肉萎縮、體位性低血壓⊙臥床和活動少→靜脈血栓形成和肺栓塞

☆臨床研究:肺栓塞是引起老年人尤其是高齡期死亡的重要原因

●我們還能以手術大小、時間長短、麻醉方式告知圍術期風險嗎?●提高和加強高齡期老年人麻醉前評估和準備!

◎容易發(fā)生后遺癥和并發(fā)癥●我們還能以手術大小、時間長短、麻13●腦卒中特別是腦梗、認知功能障礙的病理機制及防治

●缺血性心臟病心肌I/R損傷機制及防治---●腎衰的防治、體溫維護---◆麻醉關注重點及研究熱點:啟示

老年人心血管系統(tǒng)特點及圍術期病理生理●腦卒中特別是腦梗、認知功能障礙的病理機制及防治◆麻醉關注14

★腦卒中為代表共同防治原則:適度灌注壓、灌流量、稀釋度！●重要臟器功能維護的基礎:循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定！★這就是老年人麻醉關注的重點和研究熱點的關鍵所在！★腦卒中為代表共同防治原則:適度灌注壓、灌流量、稀釋度！15◎分類:缺血性腦卒中、出血性腦卒中、高血壓腦病和血管性癡呆◎分布:缺血性(TIA、腦栓塞和腦血栓):出血性(腦、蛛網膜下腔出血)約6:1⊙腦血栓和腦栓塞在臨床上常不易區(qū)分，統(tǒng)稱為腦梗死

●腦卒中:腦部血液供應障礙引起的腦血管病

腦卒中是急性腦血管病的總稱腦梗死是病理生理性診斷腦栓塞是病因性診斷◎分類:缺血性腦卒中、出血性腦卒中、高血壓腦病和血管性癡呆●16★腦卒中國內外流行病學總趨勢☆腦卒中發(fā)病率、病死率居第二位,其中腦梗死占70%~80%☆全世界1500萬人/年(中國200萬).發(fā)病率高達120/10萬.其中:①500萬人死亡(中國120萬),死亡率≥30%

②累積致殘率高達75%;喪失勞動力和生活自理力③腦卒中患者易復發(fā)(40%),且每復發(fā)一次,加重一次→更需要防治!④腦卒中發(fā)病率逐年上升;且呈現(xiàn)年輕化趨勢!

★腦卒中國內外流行病學總趨勢17⊙國內發(fā)生情況:(某省)2007年圍術期腦梗死發(fā)生率5/12000~4/15000

其中≥80歲的高齡期老年人占80%,50%的腦梗死與麻醉相關⊙國外發(fā)生情況:(美歐)2006年圍術期腦梗死發(fā)生率14/50000~15/65000

其中≥80歲的老年人占85%,42%的腦梗死與麻醉相關

⊙2010年湖北省和某省圍麻醉期間腦梗死病例資料○麻醉前(訪視后入室前):2例腦梗死,2例死亡○麻醉期間:8例腦梗死,其中6例復發(fā)腦梗死,均存在麻醉相關因素○麻醉后24h:9例腦梗死,5例死亡

◎圍術期腦卒中流行病學?⊙國內發(fā)生情況:(某省)2007年圍術期腦梗死發(fā)生率5/1218⊙兩個高峰期:○術后第一天:45%

○術后第二天:55%

☆觀察表明:術后卒中存在無癥狀間歇期，并非術后即刻⊙高危因素○高齡、腦卒中史、TIA和房顫○手術種類:心臟及主動脈:1.5%~9.7%;頭頸:5%;CEA2.5%;普外:0.08%~0.7%◎術后腦卒中流行病學:啟示

⊙兩個高峰期:○術后第一天:45%◎術后腦卒中流行病學:啟示19⊙麻醉期間低血壓尤其是持續(xù)低血壓:MAP≤30%,卒中發(fā)生率↑☆低血壓標準:SBP≤↓20%或≤100mmHg;SBP≤↓30%或≤80mmHg⊙β受體阻斷劑:降低了心臟對貧血的代償能力,降低了腦組織氧供⊙術后房顫:低血壓、缺氧和二氧化碳蓄積、貧血、電解質紊亂☆文獻報道:低血壓+低鉀低鎂是術后房顫的主要危險因子

◎術后腦卒中主要病理因素?⊙麻醉期間低血壓尤其是持續(xù)低血壓:MAP≤30%,卒中發(fā)生率20◎圍麻醉期間低血壓發(fā)生率：臨床報道約40%~70%

⊙主要見于:椎管內麻醉、全麻誘導階段、誘導后等待階段

⊙高危因素:高齡、高血壓和冠心病史、胃腸道疾患、禁食、接臺手術

●老年人圍麻醉期低血壓詢證醫(yī)學:啟示

◎老年人全身麻醉誘導低血壓臨床特征?

⊙老年人全身麻醉誘導低血壓:50%~80%⊙低血壓發(fā)生的兩個高峰階段

○麻醉誘導階段○麻醉插管后~手術切皮階段:10~30min;發(fā)生率高于誘導階段！☆文獻報道:與無誘導期低血壓相比,明顯低血壓者死亡率↑(8.6%vs13.3%)◎圍麻醉期間低血壓發(fā)生率：臨床報道約40%~70%●老年人21◎老年人圍麻醉期低血壓危害:臨床研究⊙是老年患者圍術期心肌缺血乃至心梗的重要因素之一⊙老年患者圍術期腦血栓和腦梗死意外發(fā)生率↑↑(血壓波動-渦流現(xiàn)象)

⊙老年患者認知功能障礙(POCD)、譫妄發(fā)生率(15%)↑

⊙增加圍術期MODS的發(fā)生率及死亡率↑為何老年人心血管功能不穩(wěn)定？

★維護血壓穩(wěn)定對老年人關系到術中、術后病人安全！

◎老年人圍麻醉期低血壓危害:臨床研究為何老年人心血管功能不穩(wěn)22◆老年人心血管功能特征:衰退●心臟:心臟儲備能力即自律性、興奮性、傳導性和收縮性↓↓

◎CO和每搏量↓:30歲↓1%/y;70歲時CI↓30%;

80歲CO↓↓40％◎心肌收縮力“兩低一高現(xiàn)象”:收縮力↓+代償能力↓+藥物抑制效應↑★運動和承受最大負荷時心臟應激三個主要因素:差異性☆心肌收縮、Starling機制、HR

☆老年人:心肌收縮↓、Starling機制↓↓、固有和最大HR均↓

◆老年人心血管功能特征:衰退●心臟:心臟儲備能力即自律性、興23⊙心室舒張早期充盈時間縮短:左心室壁增厚和后負荷↑→心室肌收縮期↑

☆此情況下:

老年人除竇性節(jié)律外經常不能耐受心臟節(jié)律改變！⊙左房充盈增加→肺血管充盈↑→

肺充血

⊙瓣膜關閉功能不全:老年人心臟瓣膜常增厚和僵硬!◎冠狀動脈循環(huán)的特征主要包括:血流量減少+流速減慢+血管床減少☆靜息狀態(tài):供氧能滿足老年人需要;但在應激狀態(tài)下→冠脈灌注不足

☆隨著年齡↑:心肌纖維化、硬化+冠脈分支硬化↑→心肌內血管床↓⊙心室舒張早期充盈時間縮短:左心室壁增厚和后負荷↑→心室肌收24◎心臟儲備能力降低:心肌肥大是老年人心臟老化的重要特征⊙冠狀動脈供氧能力↓⊙心肌細胞線粒體功能退化→ATP生成減少→心肌應激急時能量缺乏

☆研究表明:ATP供應是維護老年人心血管功能持續(xù)穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)！☆臨床研究:磷酸肌酸鈉(唯嘉能)直接供給ATP;FDP增加細胞內ATP

★重要特征:動力不足(心肌收縮力)

+能源缺乏(能量儲備)◎心臟儲備能力降低:心肌肥大是老年人心臟老化的重要特征25●心率及心律:固有心率和最大心率應激、應急時并不相應↑

⊙動脈硬化:尤其是主動脈弓壓力感受器調節(jié)血壓和心率功能減退

⊙竇房結功能↓、副交感神經系統(tǒng)張力↑、房室束和室內束傳導纖維↓★關注臨床上應急、應激時HR并不代償增快的病理生理:

☆老年人:不管是否有心血管疾病≥70歲以上的病人7%存在房室阻滯

☆竇房結功能障礙(病竇)、心臟傳導系統(tǒng)受損(AVB)☆重酸中毒☆嚴重高鉀、嚴重高鎂☆嚴重缺氧●心率及心律:固有心率和最大心率應激、應急時并不相應↑★26●血壓:SBP和DBP隨年齡增加而↑,外周阻力每年約以1%遞增☆65歲以后約有40%～50%老年人伴有動脈硬化和高血壓★老年人下肢血壓≤上肢血壓:常提示心血管系統(tǒng)疾患

☆血壓:上肢比下肢低20~40mmHg;有創(chuàng)比無創(chuàng)高15~35mmHg☆橈動脈有創(chuàng)MAP與主動脈舒張壓最具相關性:反映心臟灌注壓→應常規(guī)監(jiān)測!☆收縮壓反映：心肌收縮力；舒張壓反映：外周血管阻力+冠脈血流量●血壓:SBP和DBP隨年齡增加而↑,外周阻力每年約以1%遞27●血容:靜脈彈性↓+順應性↓→血容量相對不足+靜脈壓調節(jié)功能減退☆老年人熱水浴或進餐后易出現(xiàn)低血壓;對失血、失液、禁食更敏感！●血液流變學：血液粘滯度↑↑+紅細胞變形能力↓◎血小板質量和功能改變◎血漿纖維蛋白原水平和凝血因子↑+抗凝血酶↓+纖溶活性↓

★圍術期:老年人容易并發(fā)血栓形成！★原則上:≥70歲臨床不應使用凝血酶等促凝藥●血容:靜脈彈性↓+順應性↓→血容量相對不足+靜脈壓調節(jié)功能28●心血管系統(tǒng)神經和體液調節(jié)能力下降

◎交感神經興奮性↓、迷走神經興奮性↑◎化學感受器和壓力感受器的反應性減弱☆老人對腎上腺素能興奮心臟的作用↓:β受體反應↓、α1動脈收縮↓●心血管系統(tǒng)神經和體液調節(jié)能力下降29●認識誤區(qū)！◆心血管系統(tǒng)功能評價:誤區(qū)及思考患者或家屬:身體很好:能買菜做飯???！除血壓高外:很少吃藥???！冠心病:老毛病,住院就好???！手術醫(yī)生:檢查無異常???！手術不大、時間不長???！心內科轉入,病情穩(wěn)定???！＋?？漆t(yī)生和麻醉醫(yī)生:如何認識？●認識誤區(qū)！◆心血管系統(tǒng)功能評價:誤區(qū)及思考患者或家屬:手術30●麻醉醫(yī)師風險意識:指望相關專業(yè)的內科醫(yī)生評估和準備?

心內科醫(yī)生：可以耐受麻醉和手術！手術恢復后再檢查確診！神經內科醫(yī)生：目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！呼吸內科醫(yī)生：可以實施全身麻醉！只要避免術中缺氧！●麻醉醫(yī)師風險意識:指望相關專業(yè)的內科醫(yī)生評估和準備?心內31◎重點評估:靜息和運動狀態(tài)下:心功能儲備功能和代償能力↓

★心血管功能已明顯受損:但低活動水平下(減少活動)的基本正常!★心血管功能明顯失代償:但在靜息狀態(tài)下(休息或臥床)的相對穩(wěn)定！★心血管功能穩(wěn)定和正常:但麻醉和手術過程中(應激)的“非穩(wěn)定和異?！薄窭Ь?對靜息與運動、低水平與應激狀態(tài)的認識

●困境:忽視或沒有認識到麻醉和手術引起或加重“病理生理狀態(tài)”

●困境:一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,陷入家屬和“相關專家”的質疑之中?◎重點評估:靜息和運動狀態(tài)下:心功能儲備功能和代償能力↓32◎重點關注:應激及應急狀態(tài)下—遲反應+低反應特征⊙低血容量和低血壓代償反應:應激反應遲鈍;易出現(xiàn)BP驟升、劇降或休克

☆老年人主動脈弓及頸動脈壓力感受器敏感性↓☆老年人交感神經-腎上腺素髓質反應:兒茶酚胺分泌啟動慢且量明顯↓！☆腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性↓◎重點關注:應激及應急狀態(tài)下—遲反應+低反應特征33★人體三大內分泌應急或/和應激機制:差異性！☆交感神經—腎上腺素髓質:兒茶酚胺分泌及功能啟動為標志:利血平？☆腎素血管緊—醛固酮:卡托普利？☆糖皮質激素—皮質醇:長期使用激素？

★

圍術期:老年人以及心腦缺血疾病史者術前重視上述藥物！

★人體三大內分泌應急或/和應激機制:差異性！34◆高齡期老年人心血管系統(tǒng)功能評估

老年人麻醉期間心血管功能維護◆麻醉耐受性的評估進展:代償能力？●不能忽視:體重與營養(yǎng)狀況!☆臨床:體重過快下降特別是老年人對麻醉和手術的耐受力↓☆新近研究:1M內體重下降≥15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25%◆高齡期老年人心血管系統(tǒng)功能評估老年人麻醉期間心血管功能維35●重點關注:體能狀態(tài)！(無心臟病病史)☆代謝當量:1MET:一個40歲70kg成人在靜息狀態(tài)下氧耗量:約為3.5ml/kg·min1MET能在室內活動，生活自理，走1～2街區(qū)4MET能在家中干活(清潔工作或洗衣服)，平地行走3.2～4.8km4MET能上一樓,能短距離跑步或干重活;中等度體育活動(保齡球)10MET參加較強的運動(游泳、打籃球、踢足球、或滑雪等)☆心臟患者施行非心臟手術:＜4MET提示患者耐受力差,手術危險性較大

●重點關注:體能狀態(tài)！(無心臟病病史)1MET能在室內活動，36●客觀評價:心臟儲備及心肺聯(lián)合功能(呼吸循環(huán)功能儲備)◎常用方法:簡易的運動試驗包括屏氣試驗和爬樓梯運動試驗

☆臨床意義:作為初篩檢查,是臨床上評價呼吸循環(huán)儲備的常用簡易方法☆大宗資料:屏氣15s以下心血管耐受力低;10s以下常不能耐受麻醉和手術!

◎準確的運動實驗(國外采用):較準確地反映呼吸循環(huán)儲備功能⊙具體方法:平板運動實驗或蹬車運動試驗(VO2max、VO2peak)☆流行病學:VO2max11-15ml/kg/min→開胸手術后并發(fā)癥機率↑↑

●客觀評價:心臟儲備及心肺聯(lián)合功能(呼吸循環(huán)功能儲備)◎準37◆麻醉前:心血管系統(tǒng)風險評估、準備和認識●心臟危險因素評估:基本評估◎初級指標:非獨立因素，無需進一步檢查⊙異常心電圖:ST-T改變、房顫、左室肥大、左束支傳導阻滯⊙老年⊙卒中史⊙高血壓⊙活動能力低◆麻醉前:心血管系統(tǒng)風險評估、準備和認識●心臟危險因素評估:38★心房纖顫:≥70歲老年人房顫發(fā)生率為10%☆老年患者房顫并合血栓栓塞的年發(fā)病率達5%,為非房顫患者的6倍

☆麻醉前處理原則:

①將房顫轉復為竇性心律:電除顫、胺碘酮

②控制過快的心室率，以防心衰發(fā)生：洋地黃、胺碘酮③糾正病理生理:低鉀、低鎂;排除甲亢;缺氧和CO2蓄積;貧血④高度關注血栓問題:防治血栓進一步形成(拜阿司匹林、低分子肝素)

★心房纖顫:≥70歲老年人房顫發(fā)生率為10%39

◎中級指標：需要詳細評估和準備⊙慢性穩(wěn)定型心絞痛⊙有心肌梗死病史或心電圖有Q波⊙代償性充血性心力衰竭⊙糖尿病、腎功能不全★陳舊性心梗病人圍手術期容易發(fā)生心血管事件：≥3項☆心絞痛☆糖尿病☆年齡大于70歲☆心電圖上有Q波☆需治療的室性早搏(缺血性心律失常)◎中級指標：需要詳細評估和準備⊙慢性穩(wěn)定型心絞痛⊙有心肌梗40◎高級指標：需要重癥監(jiān)護和推遲或取消非急診手術⊙不穩(wěn)定型心絞痛⊙心肌梗死7~30天⊙充血性心力衰竭⊙心律失常:重度AVB、有癥狀室性心律、未控制心室率的室上速⊙嚴重瓣膜疾病◎高級指標：需要重癥監(jiān)護和推遲或取消非急診手術⊙不穩(wěn)定型心絞41●心功能狀態(tài)的評估◎傳統(tǒng)心功能臨床評估:心功能分級Ⅰ

~Ⅳ

(心臟病史)☆新近研究:≥80歲且臥床2W:麻醉耐受性↓50%、MODS發(fā)生率↑25%！◎心臟彩超:射血分數(LVEF):每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比☆臨床觀察:術前射血分數＜35%,圍術期風險性高◎心房肽(ANP):近年發(fā)現(xiàn)的一組心臟內分泌激素⊙具有強大的利鈉、利尿、擴張血管、抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的功能⊙診斷慢性心力衰竭:高特異性、高靈敏性;ANP水平與心衰程度正相關！☆ANP價值:早期心功能不全診斷(女性、肥胖、左室功能異常無癥狀者)●心功能狀態(tài)的評估◎傳統(tǒng)心功能臨床評估:心功能分級Ⅰ~Ⅳ42◎需安置起搏器的高危病人:可能危及麻醉期間循環(huán)穩(wěn)定！

⊙影響循環(huán)系統(tǒng)功能的竇性心動過緩:HR≤50次/min(發(fā)朦、暈倒、心慌)⊙病態(tài)竇房綜合征、阿-斯綜合征！⊙Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°AVB

⊙完全性傳導阻滯或高度傳導阻滯(右束支+左前分支傳導阻滯)⊙Holter顯示：陣發(fā)性室性心動過速或房顫伴短陣房速⊙房顫伴R-R延長:可能為AVB(R-R＞2s;白天或勞累時明顯R-R延長;伴心慌)⊙特發(fā)性Q—T延長綜合征

★老年人“最適心率”:患病前日?；顒訒r無不適HR●心率及心律的評估和準備◎需安置起搏器的高危病人:可能危及麻醉期間循環(huán)穩(wěn)定！★老43◎冠心病支架術后手術時機:原則上1M內不實施擇期手術！⊙支架術后心肌再灌注損傷,且心功能恢復需3~4W!⊙2~4W內冠狀動脈可以產生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期)

!⊙擇期手術除腦外、胸外和脊柱外科繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維！

●冠狀血管功能及冠心病的評估◎冠心病支架術后手術時機:原則上1M內不實施擇期手術！●冠狀44◎心梗患者非心臟手術時機:原則上4W后擇期麻醉和手術⊙現(xiàn)在不把心梗3~6M作為麻醉手術禁忌窗⊙但心梗后需4W恢復心功能⊙心肌應激性在1~4W內最高(避免心律失常！)◎需高度重視的心梗病人:盡量延期且充分準備的病人！⊙左主干90%以上(全閉！)

⊙右主干和前降支或回旋支70%以上(多支病變！)⊙心功能不全或循環(huán)功能不全(SBP≤90mmHg!)⊙心律失常(缺血性心律失常！)◎心梗患者非心臟手術時機:原則上4W后擇期麻醉和手術◎需高度45●高齡期患者高血壓的評估和準備◎重要臟器:主要評估重要臟器(腦、眼、心、腎)累及程度！☆高血壓的微小動脈的病理生理改變:影響重要臟器的基礎！◎高血壓藥物治療⊙常規(guī)使用鈣拮抗劑+β拮抗劑:擴張血管和減少心肌耗氧量⊙高血壓伴心衰或腎功能不全:多使用ACE和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑◎治療時間:使用3~5d降壓藥有利于維持循環(huán)血量！(血管硬化:擴張？)◎降壓程度:應考慮高齡期患者重要臟器最低灌注壓逐漸升高(血管硬化)

☆臨床:主要依據為血壓高于多少頭痛、低于多少頭昏；20%★老年人“最適血壓”:患病前日?；顒訒r無不適的血壓范圍●高齡期患者高血壓的評估和準備◎重要臟器:主要評估重要臟器(46◆麻醉前調整治療的重點:病理生理糾正

●血容量的補充和預充:主動措施之一◎麻醉前補充和預充一定容量時防治低血壓的重要措施

☆臨床觀察:預充晶體液或膠體液(10/kg)能使30%患者避免低血壓★補充白蛋白:可維持圍術期相對時間的循環(huán)穩(wěn)定！☆高張液:所帶來的循環(huán)動力學改善是短暫的☆白蛋白:維持膠體滲透壓方面不可或缺！☆人工膠體液:使用時的滲透性利尿作用;其代謝后造成術后的低血容量！◆麻醉前調整治療的重點:病理生理糾正●血容量的補充和預充:47●酸堿平衡和電解質調整:主動措施之一

◎避免接臺手術:盡可能減少高齡期老年人禁食對水電解的影響！★接臺手術:等待期間輸入生理需要量，避免短時間擴容！●酸堿平衡和電解質調整:主動措施之一48◆“理想麻醉誘導”的認識與啟示●理想麻醉誘導的三要素:平穩(wěn)、快速、舒適◎平穩(wěn)和快速的矛盾：反映老年人藥物濃度高和藥效強的特征☆誘導時:血壓低、心率慢(血藥濃度高);插管時血壓高、心率快(靶濃度低)

★研究表明:誘導期間血流動力學波動反映了“靶濃度滯后現(xiàn)象”◆“理想麻醉誘導”的認識與啟示●理想麻醉誘導的三要素:平穩(wěn)、49◎快速的重要性⊙高危返流誤吸：飽胃、嘔血、咯血和顱底骨折等⊙嗆咳和屏氣的危險：加重重度肺高壓、誘發(fā)法四患者缺氧發(fā)作◎平穩(wěn)的重要性⊙高危心腦缺血患者：腦梗死和心?；颊叩恼T發(fā)⊙腦動脈瘤和主動脈瘤：血壓顯著波動是誘發(fā)動脈破裂的主因◎快速的重要性◎平穩(wěn)的重要性50⊙我們的常規(guī):一旦血壓↓→加快輸液、活性藥物增快心率和提高血壓☆反思1:加快輸液措施療效不佳，為何？☆反思2:液體正平衡對老年病人預后影響報告:肺部并發(fā)癥↑+死亡率↑☆反思3:活性藥物治療時出現(xiàn)誘發(fā)心梗、心衰等◎主要的認識誤區(qū)：反思！

★提示:主動避免循環(huán)抑制比被動處理對老年人麻醉安全更重要！

⊙我們的常規(guī):一旦血壓↓→加快輸液、活性藥物增快心率和提高血51◎老年人:以平穩(wěn)中心的臨床措施！⊙預沖(補充)一定量的膠體和晶體液⊙掌握誘導藥物的藥理特性+個體化方案給藥(病人的病理生理)☆丙泊酚的劑量依賴性抑制效應;依托咪酯的冠脈擴張作用！⊙重視藥物協(xié)同作用☆臨床:Mid與Sufen的心肌鈣通道抑制效應協(xié)同降低血壓、抑制呼吸！★臨床研究:低濃度+小劑量+分次注射是老年人合適的給藥方式！◎老年人:以平穩(wěn)中心的臨床措施！★臨床研究:低濃度+小劑量+52●要素:理想的麻醉深度+控制精確

◎合適的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度：意識消失和遺忘◎合適的血壓、心率,適度的體溫和顱內壓(循環(huán)穩(wěn)定)◎重要臟器理想灌注狀態(tài):血管適度擴張(循環(huán)穩(wěn)定)◎充分控制應激反應,代謝明顯降低

◆“理想麻醉維持”的認識與啟示

●要素:理想的麻醉深度+控制精確◆“理想麻醉維持”的認識53◎再認識:這也應該是理想麻醉的境界和目標！⊙理想的麻醉過程(主要是維持過程)其實就是對病人的治療過程

⊙調節(jié)重要臟器灌注和氧合:防治腦、心、肝、腎和胃腸道損傷⊙目的就是促進病人術后穩(wěn)定和順利康復！★維持循環(huán)穩(wěn)定:重要措施—活性藥物的使用！◎再認識:這也應該是理想麻醉的境界和目標！★維持循環(huán)穩(wěn)定:54●重新認識:圍術期心血管功能代償主要機制◎

“心肌功能”:心肌收縮和舒張能力;反映心肌血供、氧供和生理狀態(tài)☆老年人心肌功能受損:心肌血供和氧供不足、心肌損傷(心梗)◎“心泵功能”:指整體心臟協(xié)調性排出回心血液的能力

⊙反映心肌的功能狀態(tài)+瓣膜功能狀態(tài)+心包狀態(tài)☆老年人心泵功能受損:心肌功能↓、瓣膜功能異常、心包積液等

◆心血管功能穩(wěn)定:活性藥物使用●重新認識:圍術期心血管功能代償主要機制◎“心泵功能”:指55◎“循環(huán)功能”:指有效循環(huán)血量、心泵功能和外周血管阻力的協(xié)同能力

⊙反映心功能、血容量和血管阻力三者的“平衡狀態(tài)”★老年人圍術期最主要代償機制:循環(huán)功能！★老年人圍術期可能有效的調控機制:循環(huán)功能！★心功能無法增強，但應避免心功衰★血容量短時增加有顧慮，但應避免低血容量☆主動的思考:避免外周血管阻力下降,這是有效的簡便措施！◎“循環(huán)功能”:指有效循環(huán)血量、心泵功能和外周血管阻力的協(xié)56◎循環(huán)功能維持重點:前負荷、心肌收縮力、后負荷、HR★老年人誘導和維持期間病理生理多為“抑制性”:下降型波動

★活性藥物治療的差異反應性:低效應或多效應◎利與弊權衡:心功能維護與前、后負荷調節(jié)?★老年人心肌收縮力降低與增加前、后負荷的措施?●活性藥物使用:老年人差異性認識◎循環(huán)功能維持重點:前負荷、心肌收縮力、后負荷、HR●活性藥57◎利與弊:心肌耗氧量與前負荷、后負荷、心肌收縮力、HR？⊙決定心肌耗氧量的6個因素:3個主要因素(占心肌氧耗≥70%)

○收縮期室壁張力(收縮期心室容量×心腔內壓力÷室壁厚度)○室壁張力持續(xù)時間(HR×收縮期射血時間)○心肌收縮力

⊙3個次要因素:基礎代謝(19%)、電活動(0.05%)、心肌纖維的縮短(5%)

★重新認識:主動避免與被動治療原則性差異和臨床價值！

★反思:被動治療即維護老年人心血管功能藥物選擇？

◎利與弊:心肌耗氧量與前負荷、后負荷、心肌收縮力、HR？58●非選擇性α、β受體激動藥:AD、Eph、DA◆麻醉期間維護心血管功能藥物的選擇與認識α1α2阻力血管收縮→血壓升高控制、下調血壓升高幅度→升壓作用穩(wěn)定性下降β2舒張骨骼肌血管和內臟血管→DBP不變或下降+脈壓增大β1心肌收縮力↑＋HR↑→心功能↑+血壓↑+心肌氧耗↑+血流分布異常◎典型血壓雙相反應:給藥后迅速升壓+可出現(xiàn)較長時間的降壓反應●非選擇性α、β受體激動藥:AD、Eph、DA◆麻醉期間維護59●選擇性α、β受體激動藥:NA、Metaradrine、Phenylephrine

無β2舒張骨骼肌血管和內臟血管→DBP不變或下降+脈壓增大◎高血壓效應:使用間羥胺的1/3患者存在高血壓;NA發(fā)生率更高◎心肌耗氧增加+后負荷增加:心肌缺氧+心衰事件●選擇性α、β受體激動藥:NA、Metaradrine、Ph60●高選擇性α受體受體激動藥:Methoxamine

無β2舒張骨骼肌血管和內臟血管→DBP不變或下降+脈壓增大無β1心肌收縮力↑＋HR↑→心功能↑+血壓↑+心肌氧耗↑+血流分布異?！蛏龎盒?穩(wěn)定而較持久,但高血壓發(fā)生率高:高血壓慎用或小劑量◎負性調節(jié)心率效應;Methoxamine是減慢HR最明顯α受體激動藥●高選擇性α受體受體激動藥:Methoxamine無β61●擬腎上腺素藥物的臨床選擇:被動措施之一

◎從增加CO維護心血管功能角度選擇:DA、Dobutamine

、AD

◎從糾正外周血管阻力角度選擇:Methoxamine、Phenylephrine、NA◎從防治心衰+維持腎血流量角度思考：DA、Dobutamine◎從避免增加肺動脈高壓+防治心衰角度思考：

Dobutamine⊙與DA對比:Dobutamine無肺動脈收縮效應、無靜脈擴張作用、β2效應強◎從治療異常心律+避免抑制心肌收縮力角度思考：胺碘酮☆研究表明:

胺碘酮是對心肌收縮力影響最小的抗心律失常藥物●擬腎上腺素藥物的臨床選擇:被動措施之一◎從避免增加肺動脈62◎從維持心功能+避免增加心肌耗氧量角度思考:DA/Methoxamine⊙影響圍術期心肌耗氧量的主要因素:前負荷、室壁肌張力、后負荷、HR⊙影響圍術期心肌氧供的主要三因素:低灌注壓、低Hb、冠狀動脈痙攣⊙維術期引起冠狀動脈痙攣的主要兩因素:低CO2血癥(過度通氣)、高鈣☆研究表明:DA是增加心肌耗氧量相對最少的β1受體激動藥物之一

☆研究表明:鈣拮抗劑+β1受體抑制劑是降低術中氧耗的合適用藥☆研究表明:硝酸甘油+硫酸鎂是有效防治冠狀動脈痙攣的用藥！◎從維持心功能+避免增加心肌耗氧量角度思考:DA/Metho63◎從維持心率維護心血管功能角度思考:Eph

、Isoprenaline

、AD⊙心率進行性減慢：循環(huán)衰竭或重度缺氧或酸中毒的臨床標志之一⊙需處理的老年人慢性HR:○影響循環(huán)穩(wěn)定:每搏量×HR○造成重要組織循環(huán)性缺氧:打呵欠、胸悶;ECG明顯S-T上抬或下移○心律失常增加:竇房結功能下降時常誘發(fā)或增加異位節(jié)律！○迷走興奮導致的慢性心率:眼心、咽喉、隆突、膽囊牽拉、子宮牽拉反射☆阿托品:低劑量出現(xiàn)竇房阻滯;大劑量是術后譫妄的病理機制之一◎從維持心率維護心血管功能角度思考:Eph、Isopren64●對擬腎上腺素藥物臨床使用的認識：◎“多靶效應”的提示:選擇藥物應針對原因+避免多種類藥物！

◎“劑量相關性效應”的提示:首先采用低劑量+避免大劑量！

★近年臨床:改善“血管無反應性”可有效防治“頑固性低血壓”！●對擬腎上腺素藥物臨床使用的認識：★近年臨床:改善“血管無反65●“血管無反應性”病理生理◎循環(huán)血量極度減少◎血管舒張導致滲出顯著增多→快速輸液效果不佳◎重度酸重度、低鈉血癥、低鈣血癥

◎小劑量血管加壓素(vasopressin)

⊙機制:小劑量血管加壓素提高兒茶酚胺的升壓反應⊙劑量:持續(xù)靜點0.03-0.05U／min)★近年日本和美國臨床研究:血管加壓素可逆轉藥理劑量兒茶酚胺無效●“血管無反應性”病理生理◎小劑量血管加壓素(vasopre66◎氨茶堿

⊙機制:抑制磷酸二酯酶,提高細胞內cMAP→興奮心臟和中樞神經

★臨床研究:增強β受體激動藥尤其是對其不敏感患者的效果⊙劑量:1~2mg,緩慢靜脈注射★臨床發(fā)現(xiàn):對心臟復跳后竇緩、低血壓+緩慢性心律失常者效果顯著◎納洛酮:增強心肌收縮力,增加CO,提高動脈壓及增加組織灌注⊙阻斷β-內啡肽對心血管抑制,興奮交感腎上腺髓質,增強兒茶酚胺效應

⊙預防代謝性酸中毒⊙首劑:0.8~1.2mg靜推+泵注2mg/60mlNS◎氨茶堿◎納洛酮:增強心肌收縮力,增加CO,提高動脈壓67衷心祝愿:人人身體健康！個個家庭幸福！衷心祝愿:人人身體健康！個個家庭幸福！68老年人心血管系統(tǒng)的特點及其功能維護武漢大學人民醫(yī)院麻醉學教研室

夏中元老年人心血管系統(tǒng)的特點及其功能維護武漢大學人民醫(yī)院麻醉學教69●解放軍總醫(yī)院老年人麻醉概況(2003、2006、2008、2011.8)時間麻醉總例數60~69歲70~79歲≥80歲

2003356817631507298200678844321294162220088992479233518492011.1~8786741982869800臨床麻醉安全的新挑戰(zhàn)—老年人麻醉◆老年人臨床麻醉縮影

●解放軍總醫(yī)院老年人麻醉概況(2003、2006、2008、70●人民醫(yī)院1999、2003、2007、2012年9月27日手術和麻醉摘錄

時間麻醉手術總數≥60歲老年人≥80歲高齡期人數手術種類麻醉方式1999.9.275151泌外硬膜外阻滯2003.9.2764112骨科硬膜外阻滯2007.9.2778136泌外、骨科、胸外硬膜外、全麻2012.9.271482410+心胸和腦外+神經阻滯●2012.9.27≥80歲老人的已存在的病理生理：

◎中樞神經系統(tǒng):腦卒中史4人、老年癡呆1人;MR示腔梗2人◎心血管、呼吸系統(tǒng):高血壓7人、冠心病3人、肺氣腫人、肺心病1人●人民醫(yī)院1999、2003、2007、2012年9月27日71●老年人:特別是高齡期老年人接受麻醉手術人數明顯增加！●麻醉方式:局麻、全身麻醉、CPB;手術從一級至四級手術★近年:更復雜病理生理和個體→麻醉前評估、準備和管理更關鍵！★共識:老年人圍術期“以手術為中心”轉變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹薄窭夏耆?特別是高齡期老年人接受麻醉手術人數明顯增加！★近年72◆老年人的劃分及再認識

●WHO的兩個標準:發(fā)達國家,65歲以上人群定義為老年人◎發(fā)展中國家(亞太地區(qū),包括中國):60歲以上人群定義為老年人●老年人分期

老年期：≤79歲

高齡期：80~90歲

長壽期：≥90歲◆老年人的劃分及再認識●WHO的兩個標準:發(fā)達國家,6573●老齡化國際標準:60歲/總人口≥10%;65歲/總人口≥15%●國家權威部門公布國情:2000年:>60歲為1.3億,占總人口10%中國:人口老齡化國家中國人口老齡化特征:“跑步前進”

“未富先老”●中國老齡委:“2013年,老年人口將突破2億,占全國總人口14.8%”

☆“高齡化趨勢:80歲老人100萬人/每年↑→2013年將達到2300萬人”●老齡化國際標準:60歲/總人口≥10%;65歲/總人口≥74◆老年人麻醉面臨的挑戰(zhàn)？

●老年病人手術和麻醉逐年增加,>80歲的老年病人增加更顯著！●麻醉設備、藥品開發(fā)+麻醉技術提高→原“不能麻醉”→麻醉！●臨床麻醉從手術室麻醉→門診麻醉和監(jiān)護麻醉(人員和技術?)★≥90歲高壽老年人、心梗即腦梗并后遺癥等高危病人并不少見

臨床麻醉安全的新挑戰(zhàn)？！◆老年人麻醉面臨的挑戰(zhàn)？●老年病人手術和麻醉逐年增加,>875●貯備能力和應激能力↓:“多數老年人,衰老的生理功能代償完全”

☆詢證研究:只有當處于以下應激狀態(tài)時,儲備功能不足才會表現(xiàn)出來!鍛煉等勞累時患病圍術期◆老年人機能衰退的特征

從衰老認識老年人及其疾病的臨床特征◎麻醉期間多見:平面過廣導致顯著低血壓且一般升壓藥療效較差◎麻醉期間常見:對失血耐受性差,且低血壓時輸血和擴容療效較差◎麻醉期間可見:誘導后血壓偏低,一旦改變體位可致循環(huán)衰竭甚至心臟驟停

●貯備能力和應激能力↓:“多數老年人,衰老的生理功能代償完全76●適應能力↓:高齡期老年人的生活環(huán)境改變→腸胃不適、睡眠障礙●抵抗力↓:免疫功能衰退→老年人抵抗力↓↓→肺部感染等●自理能力↓:動作遲緩、反應遲鈍→意外事故:跌倒受傷、墜床年齡:是臨床一項獨立危險預測因數！

●適應能力↓:高齡期老年人的生活環(huán)境改變→腸胃不適、睡眠障礙77●臨床病例的啟示:◎現(xiàn)病史:一88歲老人,跌倒致股骨頸骨折,擬行手術治療.受傷前生活自理

◎既往史:高血壓病、老慢支、腎功能不全、腦梗史.◎麻醉前訪視:暫停手術！⊙入院第4d.精神差,明顯消瘦,晚上睡眠差、不認識人、發(fā)脾氣!⊙RR28次/min+HR110次/min;右肺濕啰音;:WBC偏高、低鉀、Cr及BUN↑★第2d→呼吸困難+意識障礙→轉入ICU→MODS死亡

麻醉前PTSD、老年性肺炎、內環(huán)境紊亂、MODS◆老年人疾病的特征

●臨床病例的啟示:麻醉前PTSD、老年性肺炎、內環(huán)境紊亂78●高齡期老年人圍術期的特點

◎多病性:臨床上常見,尸檢中則更加常見!⊙常同時存在兩種以上疾病:腦缺血+高冠心+糖尿病+老慢支+腎損害⊙同一臟器易發(fā)生多種病變:冠脈硬化+心肌肥厚+傳導系統(tǒng)或瓣膜退行變☆文獻報道(北京):64例80歲以上患者尸檢,竟無一例為單一臟器病變◎不典型性:多病性的疾病癥狀和體征相互影響是不典型的原因

☆臨床:老年人肺炎體溫不高、WBC不高、X線無典型片狀影(主要死亡原因)為何重視臨床表現(xiàn)及既往史??？依賴實驗室檢查？●高齡期老年人圍術期的特點◎不典型性:多病性的疾病癥狀和體79◎發(fā)病快:臟器儲備功能低下+免疫力↓+內環(huán)境紊亂☆臨床發(fā)現(xiàn):感染或創(chuàng)傷應激→低平衡狀態(tài)的臟器短期內衰竭→預后差！◎容易引起水、電解質紊亂:口渴中樞敏感性↓→飲水量少！☆詢證研究:活動能力↓+長期臥床→食欲↓+處理鉀↓+低蛋白血癥⊙腫瘤、中樞神經疾患或肺疾病→抗利尿激素分泌↓→慢性缺鈉性脫水

為何多低蛋白血癥、電解質紊亂？！

◎發(fā)病快:臟器儲備功能低下+免疫力↓+內環(huán)境紊亂◎容易引起水80◎容易發(fā)生后遺癥和并發(fā)癥

⊙長期臥床,引起墜積性肺炎、便秘→肌肉萎縮、體位性低血壓⊙臥床和活動少→靜脈血栓形成和肺栓塞

☆臨床研究:肺栓塞是引起老年人尤其是高齡期死亡的重要原因

●我們還能以手術大小、時間長短、麻醉方式告知圍術期風險嗎?●提高和加強高齡期老年人麻醉前評估和準備!

◎容易發(fā)生后遺癥和并發(fā)癥●我們還能以手術大小、時間長短、麻81●腦卒中特別是腦梗、認知功能障礙的病理機制及防治

●缺血性心臟病心肌I/R損傷機制及防治---●腎衰的防治、體溫維護---◆麻醉關注重點及研究熱點:啟示

老年人心血管系統(tǒng)特點及圍術期病理生理●腦卒中特別是腦梗、認知功能障礙的病理機制及防治◆麻醉關注82

★腦卒中為代表共同防治原則:適度灌注壓、灌流量、稀釋度！●重要臟器功能維護的基礎:循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定！★這就是老年人麻醉關注的重點和研究熱點的關鍵所在！★腦卒中為代表共同防治原則:適度灌注壓、灌流量、稀釋度！83◎分類:缺血性腦卒中、出血性腦卒中、高血壓腦病和血管性癡呆◎分布:缺血性(TIA、腦栓塞和腦血栓):出血性(腦、蛛網膜下腔出血)約6:1⊙腦血栓和腦栓塞在臨床上常不易區(qū)分，統(tǒng)稱為腦梗死

●腦卒中:腦部血液供應障礙引起的腦血管病

腦卒中是急性腦血管病的總稱腦梗死是病理生理性診斷腦栓塞是病因性診斷◎分類:缺血性腦卒中、出血性腦卒中、高血壓腦病和血管性癡呆●84★腦卒中國內外流行病學總趨勢☆腦卒中發(fā)病率、病死率居第二位,其中腦梗死占70%~80%☆全世界1500萬人/年(中國200萬).發(fā)病率高達120/10萬.其中:①500萬人死亡(中國120萬),死亡率≥30%

②累積致殘率高達75%;喪失勞動力和生活自理力③腦卒中患者易復發(fā)(40%),且每復發(fā)一次,加重一次→更需要防治!④腦卒中發(fā)病率逐年上升;且呈現(xiàn)年輕化趨勢!

★腦卒中國內外流行病學總趨勢85⊙國內發(fā)生情況:(某省)2007年圍術期腦梗死發(fā)生率5/12000~4/15000

其中≥80歲的高齡期老年人占80%,50%的腦梗死與麻醉相關⊙國外發(fā)生情況:(美歐)2006年圍術期腦梗死發(fā)生率14/50000~15/65000

其中≥80歲的老年人占85%,42%的腦梗死與麻醉相關

⊙2010年湖北省和某省圍麻醉期間腦梗死病例資料○麻醉前(訪視后入室前):2例腦梗死,2例死亡○麻醉期間:8例腦梗死,其中6例復發(fā)腦梗死,均存在麻醉相關因素○麻醉后24h:9例腦梗死,5例死亡

◎圍術期腦卒中流行病學?⊙國內發(fā)生情況:(某省)2007年圍術期腦梗死發(fā)生率5/1286⊙兩個高峰期:○術后第一天:45%

○術后第二天:55%

☆觀察表明:術后卒中存在無癥狀間歇期，并非術后即刻⊙高危因素○高齡、腦卒中史、TIA和房顫○手術種類:心臟及主動脈:1.5%~9.7%;頭頸:5%;CEA2.5%;普外:0.08%~0.7%◎術后腦卒中流行病學:啟示

⊙兩個高峰期:○術后第一天:45%◎術后腦卒中流行病學:啟示87⊙麻醉期間低血壓尤其是持續(xù)低血壓:MAP≤30%,卒中發(fā)生率↑☆低血壓標準:SBP≤↓20%或≤100mmHg;SBP≤↓30%或≤80mmHg⊙β受體阻斷劑:降低了心臟對貧血的代償能力,降低了腦組織氧供⊙術后房顫:低血壓、缺氧和二氧化碳蓄積、貧血、電解質紊亂☆文獻報道:低血壓+低鉀低鎂是術后房顫的主要危險因子

◎術后腦卒中主要病理因素?⊙麻醉期間低血壓尤其是持續(xù)低血壓:MAP≤30%,卒中發(fā)生率88◎圍麻醉期間低血壓發(fā)生率：臨床報道約40%~70%

⊙主要見于:椎管內麻醉、全麻誘導階段、誘導后等待階段

⊙高危因素:高齡、高血壓和冠心病史、胃腸道疾患、禁食、接臺手術

●老年人圍麻醉期低血壓詢證醫(yī)學:啟示

◎老年人全身麻醉誘導低血壓臨床特征?

⊙老年人全身麻醉誘導低血壓:50%~80%⊙低血壓發(fā)生的兩個高峰階段

○麻醉誘導階段○麻醉插管后~手術切皮階段:10~30min;發(fā)生率高于誘導階段！☆文獻報道:與無誘導期低血壓相比,明顯低血壓者死亡率↑(8.6%vs13.3%)◎圍麻醉期間低血壓發(fā)生率：臨床報道約40%~70%●老年人89◎老年人圍麻醉期低血壓危害:臨床研究⊙是老年患者圍術期心肌缺血乃至心梗的重要因素之一⊙老年患者圍術期腦血栓和腦梗死意外發(fā)生率↑↑(血壓波動-渦流現(xiàn)象)

⊙老年患者認知功能障礙(POCD)、譫妄發(fā)生率(15%)↑

⊙增加圍術期MODS的發(fā)生率及死亡率↑為何老年人心血管功能不穩(wěn)定？

★維護血壓穩(wěn)定對老年人關系到術中、術后病人安全！

◎老年人圍麻醉期低血壓危害:臨床研究為何老年人心血管功能不穩(wěn)90◆老年人心血管功能特征:衰退●心臟:心臟儲備能力即自律性、興奮性、傳導性和收縮性↓↓

◎CO和每搏量↓:30歲↓1%/y;70歲時CI↓30%;

80歲CO↓↓40％◎心肌收縮力“兩低一高現(xiàn)象”:收縮力↓+代償能力↓+藥物抑制效應↑★運動和承受最大負荷時心臟應激三個主要因素:差異性☆心肌收縮、Starling機制、HR

☆老年人:心肌收縮↓、Starling機制↓↓、固有和最大HR均↓

◆老年人心血管功能特征:衰退●心臟:心臟儲備能力即自律性、興91⊙心室舒張早期充盈時間縮短:左心室壁增厚和后負荷↑→心室肌收縮期↑

☆此情況下:

老年人除竇性節(jié)律外經常不能耐受心臟節(jié)律改變！⊙左房充盈增加→肺血管充盈↑→

肺充血

⊙瓣膜關閉功能不全:老年人心臟瓣膜常增厚和僵硬!◎冠狀動脈循環(huán)的特征主要包括:血流量減少+流速減慢+血管床減少☆靜息狀態(tài):供氧能滿足老年人需要;但在應激狀態(tài)下→冠脈灌注不足

☆隨著年齡↑:心肌纖維化、硬化+冠脈分支硬化↑→心肌內血管床↓⊙心室舒張早期充盈時間縮短:左心室壁增厚和后負荷↑→心室肌收92◎心臟儲備能力降低:心肌肥大是老年人心臟老化的重要特征⊙冠狀動脈供氧能力↓⊙心肌細胞線粒體功能退化→ATP生成減少→心肌應激急時能量缺乏

☆研究表明:ATP供應是維護老年人心血管功能持續(xù)穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)！☆臨床研究:磷酸肌酸鈉(唯嘉能)直接供給ATP;FDP增加細胞內ATP

★重要特征:動力不足(心肌收縮力)

+能源缺乏(能量儲備)◎心臟儲備能力降低:心肌肥大是老年人心臟老化的重要特征93●心率及心律:固有心率和最大心率應激、應急時并不相應↑

⊙動脈硬化:尤其是主動脈弓壓力感受器調節(jié)血壓和心率功能減退

⊙竇房結功能↓、副交感神經系統(tǒng)張力↑、房室束和室內束傳導纖維↓★關注臨床上應急、應激時HR并不代償增快的病理生理:

☆老年人:不管是否有心血管疾病≥70歲以上的病人7%存在房室阻滯

☆竇房結功能障礙(病竇)、心臟傳導系統(tǒng)受損(AVB)☆重酸中毒☆嚴重高鉀、嚴重高鎂☆嚴重缺氧●心率及心律:固有心率和最大心率應激、應急時并不相應↑★94●血壓:SBP和DBP隨年齡增加而↑,外周阻力每年約以1%遞增☆65歲以后約有40%～50%老年人伴有動脈硬化和高血壓★老年人下肢血壓≤上肢血壓:常提示心血管系統(tǒng)疾患

☆血壓:上肢比下肢低20~40mmHg;有創(chuàng)比無創(chuàng)高15~35mmHg☆橈動脈有創(chuàng)MAP與主動脈舒張壓最具相關性:反映心臟灌注壓→應常規(guī)監(jiān)測!☆收縮壓反映：心肌收縮力；舒張壓反映：外周血管阻力+冠脈血流量●血壓:SBP和DBP隨年齡增加而↑,外周阻力每年約以1%遞95●血容:靜脈彈性↓+順應性↓→血容量相對不足+靜脈壓調節(jié)功能減退☆老年人熱水浴或進餐后易出現(xiàn)低血壓;對失血、失液、禁食更敏感！●血液流變學：血液粘滯度↑↑+紅細胞變形能力↓◎血小板質量和功能改變◎血漿纖維蛋白原水平和凝血因子↑+抗凝血酶↓+纖溶活性↓

★圍術期:老年人容易并發(fā)血栓形成！★原則上:≥70歲臨床不應使用凝血酶等促凝藥●血容:靜脈彈性↓+順應性↓→血容量相對不足+靜脈壓調節(jié)功能96●心血管系統(tǒng)神經和體液調節(jié)能力下降

◎交感神經興奮性↓、迷走神經興奮性↑◎化學感受器和壓力感受器的反應性減弱☆老人對腎上腺素能興奮心臟的作用↓:β受體反應↓、α1動脈收縮↓●心血管系統(tǒng)神經和體液調節(jié)能力下降97●認識誤區(qū)！◆心血管系統(tǒng)功能評價:誤區(qū)及思考患者或家屬:身體很好:能買菜做飯???！除血壓高外:很少吃藥???！冠心病:老毛病,住院就好???！手術醫(yī)生:檢查無異常???！手術不大、時間不長???！心內科轉入,病情穩(wěn)定????。珜？漆t(yī)生和麻醉醫(yī)生:如何認識？●認識誤區(qū)！◆心血管系統(tǒng)功能評價:誤區(qū)及思考患者或家屬:手術98●麻醉醫(yī)師風險意識:指望相關專業(yè)的內科醫(yī)生評估和準備?

心內科醫(yī)生：可以耐受麻醉和手術！手術恢復后再檢查確診！神經內科醫(yī)生：目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！呼吸內科醫(yī)生：可以實施全身麻醉！只要避免術中缺氧！●麻醉醫(yī)師風險意識:指望相關專業(yè)的內科醫(yī)生評估和準備?心內99◎重點評估:靜息和運動狀態(tài)下:心功能儲備功能和代償能力↓

★心血管功能已明顯受損:但低活動水平下(減少活動)的基本正常!★心血管功能明顯失代償:但在靜息狀態(tài)下(休息或臥床)的相對穩(wěn)定！★心血管功能穩(wěn)定和正常:但麻醉和手術過程中(應激)的“非穩(wěn)定和異?！薄窭Ь?對靜息與運動、低水平與應激狀態(tài)的認識

●困境:忽視或沒有認識到麻醉和手術引起或加重“病理生理狀態(tài)”

●困境:一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,陷入家屬和“相關專家”的質疑之中?◎重點評估:靜息和運動狀態(tài)下:心功能儲備功能和代償能力↓100◎重點關注:應激及應急狀態(tài)下—遲反應+低反應特征⊙低血容量和低血壓代償反應:應激反應遲鈍;易出現(xiàn)BP驟升、劇降或休克

☆老年人主動脈弓及頸動脈壓力感受器敏感性↓☆老年人交感神經-腎上腺素髓質反應:兒茶酚胺分泌啟動慢且量明顯↓！☆腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性↓◎重點關注:應激及應急狀態(tài)下—遲反應+低反應特征101★人體三大內分泌應急或/和應激機制:差異性！☆交感神經—腎上腺素髓質:兒茶酚胺分泌及功能啟動為標志:利血平？☆腎素血管緊—醛固酮:卡托普利？☆糖皮質激素—皮質醇:長期使用激素？

★

圍術期:老年人以及心腦缺血疾病史者術前重視上述藥物！

★人體三大內分泌應急或/和應激機制:差異性！102◆高齡期老年人心血管系統(tǒng)功能評估

老年人麻醉期間心血管功能維護◆麻醉耐受性的評估進展:代償能力？●不能忽視:體重與營養(yǎng)狀況!☆臨床:體重過快下降特別是老年人對麻醉和手術的耐受力↓☆新近研究:1M內體重下降≥15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25%◆高齡期老年人心血管系統(tǒng)功能評估老年人麻醉期間心血管功能維103●重點關注:體能狀態(tài)！(無心臟病病史)☆代謝當量:1MET:一個40歲70kg成人在靜息狀態(tài)下氧耗量:約為3.5ml/kg·min1MET能在室內活動，生活自理，走1～2街區(qū)4MET能在家中干活(清潔工作或洗衣服)，平地行走3.2～4.8km4MET能上一樓,能短距離跑步或干重活;中等度體育活動(保齡球)10MET參加較強的運動(游泳、打籃球、踢足球、或滑雪等)☆心臟患者施行非心臟手術:＜4MET提示患者耐受力差,手術危險性較大

●重點關注:體能狀態(tài)！(無心臟病病史)1MET能在室內活動，104●客觀評價:心臟儲備及心肺聯(lián)合功能(呼吸循環(huán)功能儲備)◎常用方法:簡易的運動試驗包括屏氣試驗和爬樓梯運動試驗

☆臨床意義:作為初篩檢查,是臨床上評價呼吸循環(huán)儲備的常用簡易方法☆大宗資料:屏氣15s以下心血管耐受力低;10s以下常不能耐受麻醉和手術!

◎準確的運動實驗(國外采用):較準確地反映呼吸循環(huán)儲備功能⊙具體方法:平板運動實驗或蹬車運動試驗(VO2max、VO2peak)☆流行病學:VO2max11-15ml/kg/min→開胸手術后并發(fā)癥機率↑↑

●客觀評價:心臟儲備及心肺聯(lián)合功能(呼吸循環(huán)功能儲備)◎準105◆麻醉前:心血管系統(tǒng)風險評估、準備和認識●心臟危險因素評估:基本評估◎初級指標:非獨立因素，無需進一步檢查⊙異常心電圖:ST-T改變、房顫、左室肥大、左束支傳導阻滯⊙老年⊙卒中史⊙高血壓⊙活動能力低◆麻醉前:心血管系統(tǒng)風險評估、準備和認識●心臟危險因素評估:106★心房纖顫:≥70歲老年人房顫發(fā)生率為10%☆老年患者房顫并合血栓栓塞的年發(fā)病率達5%,為非房顫患者的6倍

☆麻醉前處理原則:

①將房顫轉復為竇性心律:電除顫、胺碘酮

②控制過快的心室率，以防心衰發(fā)生：洋地黃、胺碘酮③糾正病理生理:低鉀、低鎂;排除甲亢;缺氧和CO2蓄積;貧血④高度關注血栓問題:防治血栓進一步形成(拜阿司匹林、低分子肝素)

★心房纖顫:≥70歲老年人房顫發(fā)生率為10%107

◎中級指標：需要詳細評估和準備⊙慢性穩(wěn)定型心絞痛⊙有心肌梗死病史或心電圖有Q波⊙代償性充血性心力衰竭⊙糖尿病、腎功能不全★陳舊性心梗病人圍手術期容易發(fā)生心血管事件：≥3項☆心絞痛☆糖尿病☆年齡大于70歲☆心電圖上有Q波☆需治療的室性早搏(缺血性心律失常)◎中級指標：需要詳細評估和準備⊙慢性穩(wěn)定型心絞痛⊙有心肌梗108◎高級指標：需要重癥監(jiān)護和推遲或取消非急診手術⊙不穩(wěn)定型心絞痛⊙心肌梗死7~30天⊙充血性心力衰竭⊙心律失常:重度AVB、有癥狀室性心律、未控制心室率的室上速⊙嚴重瓣膜疾病◎高級指標：需要重癥監(jiān)護和推遲或取消非急診手術⊙不穩(wěn)定型心絞109●心功能狀態(tài)的評估◎傳統(tǒng)心功能臨床評估:心功能分級Ⅰ

~Ⅳ

(心臟病史)☆新近研究:≥80歲且臥床2W:麻醉耐受性↓50%、MODS發(fā)生率↑25%！◎心臟彩超:射血分數(LVEF):每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比☆臨床觀察:術前射血分數＜35%,圍術期風險性高◎心房肽(ANP):近年發(fā)現(xiàn)的一組心臟內分泌激素⊙具有強大的利鈉、利尿、擴張血管、抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的功能⊙診斷慢性心力衰竭:高特異性、高靈敏性;ANP水平與心衰程度正相關！☆ANP價值:早期心功能不全診斷(女性、肥胖、左室功能異常無癥狀者)●心功能狀態(tài)的評估◎傳統(tǒng)心功能臨床評估:心功能分級Ⅰ~Ⅳ110◎需安置起搏器的高危病人:可能危及麻醉期間循環(huán)穩(wěn)定！

⊙影響循環(huán)系統(tǒng)功能的竇性心動過緩:HR≤50次/min(發(fā)朦、暈倒、心慌)⊙病態(tài)竇房綜合征、阿-斯綜合征！⊙Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°AVB

⊙完全性傳導阻滯或高度傳導阻滯(右束支+左前分支傳導阻滯)⊙Holter顯示：陣發(fā)性室性心動過速或房顫伴短陣房速⊙房顫伴R-R延長:可能為AVB(R-R＞2s;白天或勞累時明顯R-R延長;伴心慌)⊙特發(fā)性Q—T延長綜合征

★老年人“最適心率”:患病前日?；顒訒r無不適HR●心率及心律的評估和準備◎需安置起搏器的高危病人:可能危及麻醉期間循環(huán)穩(wěn)定！★老111◎冠心病支架術后手術時機:原則上1M內不實施擇期手術！⊙支架術后心肌再灌注損傷,且心功能恢復需3~4W!⊙2~4W內冠狀動脈可以產生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期)

!⊙擇期手術除腦外、胸外和脊柱外科繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維！

●冠狀血管功能及冠心病的評估◎冠心病支架術后手術時機:原則上1M內不實施擇期手術！●冠狀112◎心?；颊叻切呐K手術時機:原則上4W后擇期麻醉和手術⊙現(xiàn)在不把心梗3~6M作為麻醉手術禁忌窗⊙但心梗后需4W恢復心功能⊙心肌應激性在1~4W內最高(避免心律失常！)◎需高度重視的心梗病人:盡量延期且充分準備的病人！⊙左主干90%以上(全閉！)

⊙右主干和前降支或回旋支70%以上(多支病變！)⊙心功能不全或循環(huán)功能不全(SBP≤90mmHg!)⊙心律失常(缺血性心律失常！)◎心?；颊叻切呐K手術時機:原則上4W后擇期麻醉和手術◎需高度113●高齡期患者高血壓的評估和準備◎重要臟器:主要評估重要臟器(腦、眼、心、腎)累及程度！☆高血壓的微小動脈的病理生理改變:影響重要臟器的基礎！◎高血壓藥物治療⊙常規(guī)使用鈣拮抗劑+β拮抗劑:擴張血管和減少心肌耗氧量⊙高血壓伴心衰或腎功能不全:多使用ACE和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑◎治療時間:使用3~5d降壓藥有利于維持循環(huán)血量！(血管硬化:擴張？)◎降壓程度:應考慮高齡期患者重要臟器最低灌注壓逐漸升高(血管硬化)

☆臨床:主要依據為血壓高于多少頭痛、低于多少頭昏；20%★老年人“最適血壓”:患病前日常活動時無不適的血壓范圍●高齡期患者高血壓的評估和準備◎重要臟器:主要評估重要臟器(114◆麻醉前調整治療的重點:病理生理糾正

●血容量的補充和預充:主動措施之一◎麻醉前補充和預充一定容量時防治低血壓的重要措施

☆臨床觀察:預充晶體液或膠體液(10/kg)能使30%患者避免低血壓★補充白蛋白:可維持圍術期相對時間的循環(huán)穩(wěn)定！☆高張液:所帶來的循環(huán)動力學改善是短暫的☆白蛋白:維持膠體滲透壓方面不可或缺！☆人工膠體液:使用時的滲透性利尿作用;其代謝后造成術后的低血容量！◆麻醉前調整治療的重點:病理生理糾正●血容量的補充和預充:115●酸堿平衡和電解質調整:主動措施之一

◎避免接臺手術: