壓瘡護(hù)理操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

壓瘡護(hù)理操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名扣分及分值原因操作準(zhǔn)備21分準(zhǔn)備評(píng)估告知壓瘡分期護(hù)理健康宣教記錄評(píng)價(jià)·護(hù)士：著裝整潔（2分）、洗手（2分）、戴口罩（1分）5·環(huán)境：清潔，屏風(fēng)遮擋（2分）2·用物：氣墊床、棉墊、壓瘡墊、碘伏、換藥物品、無(wú)菌注射器、藥物（氧氟沙星凝膠、組織生長(zhǎng)因子等）、壓瘡測(cè)量尺，根據(jù)壓瘡分期選擇合適的用物（2分/件）8·傷口大小、深度、潛行深度、組織的形態(tài)（2分）·滲出液顏色、量（2分）·傷口周圍皮膚或組織（2分）6操作步驟62分·告知患者/家屬壓瘡治療護(hù)理的重要性（3分）、措施和方法（3分）·懸掛風(fēng)險(xiǎn)警示牌，做好交接班（3分）91.淤血紅潤(rùn)期：又稱為Ⅰ期壓瘡，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常?！ぴ黾臃泶螖?shù)、避免局部過(guò)度受壓（5分）·增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素飲食（3分）·避免摩擦力和剪切力（4分）·避免潮濕和排泄物刺激（5分）·不按摩受損皮膚（5分）·七葉皂苷鈉凝膠、潔優(yōu)神、保護(hù)性敷貼等局部使用（3分）·使用壓瘡保護(hù)工具，如氣墊床、棉墊、壓瘡墊等（5分）炎性浸潤(rùn)期：又稱Ⅱ期壓瘡，如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬，皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水皰形成，具有疼痛感?！だ^續(xù)上述措施（20分）·減少對(duì)小水泡的摩擦，防破裂（5分）·用無(wú)菌注射器抽出大水泡內(nèi)的液體，消毒皮膚，保持干燥（5分）3.淺度潰瘍期：表皮水皰破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。局部涂抹碘伏?！だ^續(xù)上述措施（15分）·用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布或氧氟沙星凝膠、潔優(yōu)神等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染（5分）·在無(wú)感染情況下，傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用吹氧或濕性壓瘡貼，盡量保持干燥，減少滲出（5分）·創(chuàng)面有感染時(shí)，在用生理鹽水棉球清潔后，再用碘伏消毒，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用納米銀抗菌凝膠等藥物外用（5分）4.壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命?！だ^續(xù)上述措施（10分）·去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)（5分）·避免瘡面受壓，換藥，保持引流通暢（5分）·對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理（5分）·感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物做細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物（2分）·對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程（3分）30·向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療（5分）·壓瘡的治療方法、次數(shù)、傷口及周圍組織情況，教會(huì)患者/家屬正確使用保護(hù)具（5分）10·協(xié)助患者取舒適體位（2分）；整理用物，分類處置（4分）；洗手（2分）8·每天進(jìn)行監(jiān)控記錄（5分）5整體評(píng)價(jià)17分·態(tài)度認(rèn)真（2分）；溝通技巧佳，溝通有效