2021間質(zhì)性肺病的呼吸康復(fù)治療要點(全文)

2021間質(zhì)性肺病的呼吸康復(fù)治療要點(全文)摘要間質(zhì)性肺病(ILD)是一組異質(zhì)性慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難和健康相關(guān)生活質(zhì)量評分下降。ILD運動受限的病生理機制包括限制性通氣功能障礙、換氣功能障礙、血流動力學(xué)異常以及骨骼肌功能障礙。近年來，越來越多的證據(jù)表明呼吸康復(fù)治療對ILD安全、有效，能短期內(nèi)顯著改善患者的運動能力、呼吸困難癥狀和健康相關(guān)生活質(zhì)量評分。該篇綜述總結(jié)了ILD呼吸康復(fù)治療的研究證據(jù)、目前的指南推薦、ILD的呼吸康復(fù)治療個體化的特殊問題以及ILD合并肺動脈高壓、ILD急性加重期呼吸康復(fù)情況。間質(zhì)性肺病(interstitiallungdisease，ILD)是一組異質(zhì)性疾病，包括200多種不同的疾病種類。其主要的臨床表現(xiàn)包括進行性加重的勞力性呼吸困難、疲勞和活動耐量的下降，伴隨健康相關(guān)生活質(zhì)量評分(health-relatedqualityoflife，HRQoL)的下降。運動不耐受是ILD的一個主要表現(xiàn)，肺動脈高壓、骨骼肌功能障礙和運動誘發(fā)低氧血癥將使情況進一步惡化。目前ILD特別是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF)的治療藥物，如免疫抑制劑或抗纖維化藥物，均不能提升ILD的運動能力。只有吡非尼酮能減少6分鐘步行距離(six-minutewalkingdistance，6MWD)的下降幅度[1]。因此，增加運動耐受性、身體活動能力和肌肉功能是ILD藥物無法達到的治療目標［2］。近年來，呼吸康復(fù)治療已經(jīng)逐漸成為ILD患者可接受可行的一項治療措施。世界范圍內(nèi)74%的呼吸康復(fù)機構(gòu)推薦對診斷ILD的患者進行呼吸康復(fù)［3］。更多的臨床研究數(shù)據(jù)表明呼吸康復(fù)治療對ILD的健康狀態(tài)和運動耐受力展現(xiàn)出巨大的療效。本篇文章將就ILD的呼吸康復(fù)治療病生理機制和現(xiàn)狀進行闡述。病生理機制ILD運動受限的病生理機制是復(fù)雜多因素的。靜息狀態(tài)下，ILD的典型表現(xiàn)是限制性通氣功能障礙，伴肺順應(yīng)性下降和彈性回縮力增加，彌散功能障礙及通氣/灌注比例失衡?；顒訒r的呼吸功能障礙較靜息狀態(tài)更為嚴重，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難及活動耐量下降。因ILD肺順應(yīng)性下降和低潮氣量，隨著運動強度增大，表現(xiàn)為淺快呼吸，VD/VT比值不變甚至增加。ILD運動時低氧血癥較COPD更常見且更嚴重。通氣/灌注比例失衡是低氧的主要原因，同時肺毛細血管床大面積破壞及肺泡毛細血管膜的增厚導(dǎo)致彌散功能障礙，對運動時肺泡動脈氧壓差的增加貢獻40%左右作用。ILD血流動力學(xué)異常也參與影響活動能力，主要包括由于炎癥及纖維化所致肺血管床破壞、內(nèi)皮重塑后不可逆的肺血管低氧性收縮及心輸出量減低，肺血流量減少，混合靜脈血氧下降。外周肌肉功能異常是ILD運動受限的另一個重要參與因素。IPF及非特異性間質(zhì)性肺炎患者股四頭肌的力量和耐力下降［4］。糖皮質(zhì)激素治療可能導(dǎo)致外周及呼吸肌肉的藥物相關(guān)肌病，雖目前的研究結(jié)果并不完全一致。激素使用的累積劑量可能是肌肉無力的獨立危險因素［5］。運動訓(xùn)練改善ILD運動能力的機制并不完全清楚，運動能同時改善心臟、肺和骨骼肌等器官的功能，并對在ILD病生理過程中起作用的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)起到部分調(diào)節(jié)作用，骨骼肌功能也有所改善［6］，具體機制還需要進一步研究。ILD的呼吸康復(fù)治療近年來，越來越多的的研究數(shù)據(jù)表明呼吸康復(fù)治療對于ILD是一項重要的、安全、有效的治療手段。運動能力下降與病死率上升有明顯相關(guān)性。經(jīng)過呼吸康復(fù)治療患者的運動能力有顯著提升，表現(xiàn)為6MWD和峰耗氧量增加，同時呼吸困難癥狀和HRQoL亦有所改善［7,8,9,10］，與常規(guī)治療相比，呼吸康復(fù)治療后6MWD增加約44m(95%CI:26?47)［8］。但這種治療效果的持續(xù)時間尚不確定，運動能力的改善在呼吸康復(fù)治療結(jié)束后6?12個月逐漸消退［11］。呼吸康復(fù)治療可能對ILD其他重要癥狀也有效果，有非隨機研究結(jié)果顯示其能顯著改善抑郁和疲勞［12］。低級別證據(jù)顯示呼吸康復(fù)治療可能能改善6個月的生存率［7］?？傮w來說，雖然呼吸康復(fù)治療不能改變?nèi)魏蜪LD的疾病進程，但對核心的癥狀、結(jié)局有重要影響，因此應(yīng)該作為該類疾病的一線標準治療［13］。2013年ATS/ERS指南推薦呼吸康復(fù)治療應(yīng)用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，包括ILD及IPF在內(nèi)。該指南總結(jié)了至2013年完成的相關(guān)臨床試驗，結(jié)果支持呼吸康復(fù)治療能顯著改善ILD的6MWD、呼吸困難及HRQoL,但改善程度不及COPD［14］。2017年澳大利亞和新西蘭的康復(fù)指南推薦包括IPF在內(nèi)的ILD進行呼吸康復(fù)治療，但推薦等級較弱。該指南還提到COPD的標準運動處方同樣適用于IPF［15］。2008年英國胸科協(xié)會推薦短期呼吸康復(fù)治療對ILD的運動耐力和生活質(zhì)量有改善［16］，但所得結(jié)果僅來源于少數(shù)觀察試驗。具體的康復(fù)策略目前還沒有指南推薦，英國胸科協(xié)會也建議可參考COPD的呼吸康復(fù)治療方案［16］。2011年ATS關(guān)于ILD的診斷與治療指南推薦ILD患者進行呼吸康復(fù)治療，但推薦等級較弱。2017年發(fā)表在柳葉刀雜志關(guān)于ILD姑息治療的文章也提到呼吸康復(fù)是ILD非藥物治療中一項重要的治療手段，對呼吸困難、疲勞、抑郁與焦慮、體質(zhì)量減輕等各方面癥狀改善是有效的［17］。ILD是一組異質(zhì)性疾病。雖然近年來已有越來越多的證據(jù)支持ILD患者呼吸康復(fù)治療有效，但哪一型的ILD（特發(fā)或非特發(fā)）會從呼吸康復(fù)治療獲益更多，疾病的嚴重程度對呼吸康復(fù)治療效果的影響有多大仍不甚清楚。該方面的研究結(jié)論并不一致。單對IPF而言，運動能力改善與疾病嚴重程度相關(guān)，基礎(chǔ)疾病嚴重程度越輕，肺功能越好的患者經(jīng)過8周呼吸康復(fù)治療后獲益更多［18］。因此提示我們在IPF越早期干預(yù)可能越有效。但其他ILD（結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、鈹肺、非特異性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺?。┖粑祻?fù)治療效果與疾病嚴重程度似乎無關(guān)［18］。而另有一些數(shù)據(jù)并不支持以上的結(jié)果，2017年Tonelli等［19］的研究顯示疾病種類和嚴重程度并未影響ILD獲益，基礎(chǔ)6MWD低的ILD（IPF或非IPF）呼吸康復(fù)治療后運動能力和HRQoL反而改善更多［12,19］。這樣不一致的結(jié)論可能與研究人群（如是否存在合并癥）或研究設(shè)計（薈萃分析或隨機研究）不一致有關(guān)［19］。2008年薈萃分析結(jié)果提示IPF經(jīng)過呼吸康復(fù)治療后運動能力改善不及其他種類ILD［20］。ILD合并肺動脈高壓非常常見［21］，過去認為肺動脈高壓的患者建議盡量減少活動，以避免增加右心室后負荷及室壁剪切力所導(dǎo)致的右心功能衰竭、暈厥和心源性猝死，而近年的數(shù)據(jù)表明，選擇病情相對穩(wěn)定的肺動脈高壓進行低強度的有氧運動訓(xùn)練能顯著改善患者運動能力、肌肉功能及生活質(zhì)量，并有可能改善右室功能和肺動脈血流動力學(xué)［6,22］，但幾乎所有研究的數(shù)據(jù)來源于1型肺動脈高壓及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，沒有針對或包括3型肺動脈高壓的?；诜蝿用}高壓運動時可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，ILD合并肺動脈高壓進行運動訓(xùn)練需多學(xué)科合作，訓(xùn)練前有必要對患者進行充分評估，過程中需嚴密地監(jiān)督和監(jiān)測，一般建議低訓(xùn)練強度，不超過50%最大功率。氧飽和度低于85%?90%或心率高于120次/min需調(diào)整運動強度［6］。COPD急性加重后早期給予呼吸康復(fù)治療是推薦的，但ILD急性加重后是否能早期呼吸康復(fù)還未為可知。2014年進行的一項針對慢性呼吸系統(tǒng)疾病早期呼吸康復(fù)治療的研究包含21例ILD患者，結(jié)果顯示在急性期入院48h內(nèi)開始進行為期6周的運動訓(xùn)練對身體功能狀態(tài)和復(fù)發(fā)住院率無改善，并且12個月病死率更高，因此并不推薦在ILD急性加重期開始呼吸康復(fù)［23］。該方面的研究結(jié)論及具體機制還需要更多的數(shù)據(jù)支持。目前大部分呼吸康復(fù)治療的運動訓(xùn)練以門診為主，少部分以家庭為基礎(chǔ)或兩者結(jié)合。后者的隨訪完成率更低，且效果不如前者好，但相對節(jié)省醫(yī)療資源。對照研究結(jié)果顯示，針對IPF患者進行為期8?12周［24］或2個月［25］家庭為基礎(chǔ)的呼吸康復(fù)，以每周1次電話聯(lián)系或訪視作為監(jiān)督方式，能顯著減少患者呼吸困難和疲勞嚴重程度，改善運動能力和HRQoL。近期Yuen等［26］嘗試將Wii游戲系統(tǒng)加入家庭為基礎(chǔ)的呼吸康復(fù)治療中，使用WiiFit作為治療組，同時結(jié)合傳統(tǒng)運動訓(xùn)練項目，但結(jié)果顯示患者呼吸困難、運動能力及HRQoL未見明顯改善，隨訪完成率只有約20%，陰性結(jié)果不排除與低隨訪率有關(guān)。ILD呼吸康復(fù)的合適時長還沒有定論。英國胸科協(xié)會指南推薦呼吸康復(fù)治療6?12周，但并沒有專門針對ILD［16］。多數(shù)臨床試驗周期持續(xù)8?12周不等，包含每周至少2次監(jiān)督下的運動，每次至少30min有氧訓(xùn)練［13］。這種短程的康復(fù)訓(xùn)練雖然有效，但是隨著時間的延長效果逐漸減退，隨訪至1年時與基線水平幾乎無區(qū)別［11］。2018年的一項隨機對照研究將治療周期延長至6個月，并隨訪評估至1年，結(jié)果顯示不論是短期（6個月）還是長期（1年）治療后患者的運動能力、健康狀態(tài)及肌肉力量均有明顯改善。提示延長呼吸康復(fù)時長和周期是有效的，并且有效性能延長至1年［27］。因此，延長康復(fù)周期，進行院外長程的呼吸康復(fù)治療是未來趨勢和必需的。而為保證患者的依從性和治療有效性，長程治療必然消耗更多醫(yī)療費用和人力成本。借助于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)，通過遠程交互、客服統(tǒng)一管理，即使物理距離上很遠，也可以實現(xiàn)醫(yī)師、治療師和患者"面對面"訓(xùn)練的效果，推測可能成為未來長程呼吸康復(fù)治療的主要有效手段。ATS/ERS指南［14］推薦ILD患者的呼吸康復(fù)治療可以參照COPD的呼吸康復(fù)治療運動方案，而這種方案是否適合ILD仍有待商榷。相比健康人和COPD患者而言，ILD因嚴重的勞力性呼吸困難、運動誘發(fā)的嚴重低氧和疾病的快速進展需更嚴格精細地制定個性化的運動處方。在中至重度COPD患者中，間歇運動方式相比相同做功的高強度持續(xù)運動，對HRQoL和運動能力的改善同樣有效，而非預(yù)期的運動中斷更少、患者耐受性和依從性會更好［28］。重度ILD的活動后低氧較COPD更常見且更嚴重，因此間歇運動方式較持續(xù)運動可能更適合重度ILD患者。具體的間歇運動模式如Wpeak百分比和運動與休息時間比值如何設(shè)定還沒有統(tǒng)一推薦。縮唇呼吸已廣泛推薦用于COPD患者，其可產(chǎn)生低水平的呼氣末正壓、改善通氣效率、緩解COPD的肺動態(tài)過度充氣，但對于ILD的患者可能是無效的，反而增加呼吸做功［29］。ATS/ERS提到運動誘發(fā)低氧在ILD中非常常見，因此建議呼吸康復(fù)或運動訓(xùn)練期間應(yīng)該提供可移動的吸氧裝置增加血氧飽和度和肌肉的氧供，以減少可能發(fā)生的低氧相關(guān)的并發(fā)癥，例如肺動脈收縮導(dǎo)致肺動脈高壓惡化［14,30］。目前還沒有專門指導(dǎo)評估和處理運動誘發(fā)低氧的臨床指南。一般建議訓(xùn)練時氧合低于85%的患者需要提供