類風濕關節(jié)炎2014版本

RA是一種自身免疫性、系統(tǒng)性的慢性炎癥性多關節(jié)炎，目前尚無治愈方法。隨著RA病程的進展，患者會出現(xiàn)關節(jié)畸形、殘疾，勞動力喪失，嚴重影響生活質量，無論對患者本人還是其家庭都有極大影響，同時也給國家和社會帶來巨大的經濟負擔。慢病管理(chronicdiseasemanagement，CDM)是指組織慢性病專業(yè)醫(yī)生、護士、藥師、康復科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、營養(yǎng)師等作為一個醫(yī)療團隊，為慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，從而達到促進健康、延緩疾病進程和降低傷殘率、降低醫(yī)藥費用的一種科學管理模式［1］。發(fā)達國家的RA慢病管理經驗顯示，以護理專家主導的慢病管理模式在RA并發(fā)癥的監(jiān)控和管理、指導患者進行病情自我評估方面都具有優(yōu)勢［2］，慢病管理門診被證明對RA患者的健康結局有益，且可降低醫(yī)療費用［3］。近年來我國各地區(qū)醫(yī)院相繼開展了風濕免疫疾病的慢病管理，嘗試為患者提供疾病知識、用藥指導、生活干預、康復訓練等方面的健康指導，以促進患者的自我管理。但由于缺乏規(guī)范化和具有循證醫(yī)學依據(jù)的風濕病慢病管理指導標準，影響了管理流程的標準化和管理結局的客觀評估。鑒于此，2014年10月全國35個地區(qū)的86名護理專家學者聚集四川成都，發(fā)起成立了“風濕免疫疾病慢病管理全國護理專家協(xié)作組”，計劃對常見風濕免疫病慢病管理的規(guī)范化、系統(tǒng)化形成“專家共識”，以便指導廣大護理人員及健康管理者更好地進行風濕病慢病管理實踐。與會專家首先擬定了《類風濕關節(jié)炎慢病管理專家共識(2014版)》，該共識經46名風濕免疫科護理專家討論修改形成，旨在為我國各地區(qū)醫(yī)院的RA慢病管理工作提供指導，促進我國風濕免疫疾病慢病管理的發(fā)展。1方法1.1文獻回顧對Medline、WebofScience.Embase、中國知網、萬方和維普數(shù)據(jù)庫中近10年的中文和英文文獻進行檢索，檢索時不限定文獻的類型和研究設計。外文數(shù)據(jù)庫的檢索關鍵詞為“arthritis/musculoskeletaldisease”并“diseaseman-agement/selfmanagement”；中文數(shù)據(jù)庫的檢索關鍵詞為“關節(jié)炎”并“慢病管理/疾病管理/自我管理”。文獻檢索在2014年9月進行除去重復的文獻，共檢索文獻422篇（英文372篇中文50篇）。首先，由2名研究者單獨閱讀所有文獻的題目和摘要,篩選出可能與RA患者慢病管理相關的文獻，若有爭議，則閱讀全文進行討論后決定。最后，由2名研究者單獨閱讀、分析初步篩選后122篇（英文102篇，中文20篇）文獻的全文，排除不包含護士角色、沒有RA相關數(shù)據(jù)的86篇文獻，分別列出RA慢病管理的要點，與第三名研究者討論后，結合慢病管理臨床實踐經驗，查閱所列要點的相關書籍及論文，擬定專家共識的草稿。1.2形成專家共識在風濕免疫疾病慢病管理全國護理專家協(xié)作組會議上對專家共識的草稿進行宣讀和解釋，通過無記名投票的方式逐條討論評價，形成專家共識的最終版本。在專家評分中，1代表完全不同意，10代表完全贊同，共回收評分表46份，其中未評分2份，有效問卷44份，專家共識的推薦強度根據(jù)文獻的證據(jù)級別和專家意見進行分級[4]o2結果最終版的專家共識包含12條建議，建議的推薦強度為A到D,具有較高水平的專家意見一致性（見表1）。

表IR.A慢病管理專家共識（2014版）建議推薦強度專家評iH.L.患好斷RA.在接受治療的同時，應開始慢病管理AlO.O&iflj2.RA的管理應害學科合作.護士、風濕免疫?？漆t(yī)師、茹師.盅夏科醫(yī)師.新神科醫(yī)師.心理咨間師及皆養(yǎng)師等共同參與管理，護土應在患者的慢病管理中扮演主亶角色.并定期與其他專業(yè)的健康T柜者潤通A9.43±J.-3.慢病管理的目標是提品患者的自我管理能力.炸護患者的身體結伺和功能，擎持用促進患者的社?會?與B9.93±0.4.RA慢晴管理內容應包括自花管理教育.癥狀管理.藥物管理.并發(fā)癥管理■心理支持、社:會及職業(yè)支持.康夏鍛煉C9.93=tfl.5.RA患者應學會稗痛.疲勞.疾病活動度以及甑體功能的自我評估方注B9.5O±Jj6.對RA屈者不同疾晴時期的藥物治療方案給戶科學的用豹指導■使患者正碑認識站物的療放、不良反應.并使患者知既不度事件發(fā)生時的正哺應對方法C9.48±J.-7.RA患者應成崩，避免尚赭.含有既式脂肪.油炸的戔物和過量酒精、在炊色中潘加值油有助于改善患者的臨床癥狀和血清中的炎性標記物D9.2ft±J.-S.更視患者的曝能鍛燃，醫(yī)護人員與息者共同制定科學的曝復計劃.指導患者正嫌通擇矯股器具C9.44±J■9.RA慢病管理應個體化，前次摟待思老時應評估患者的背景（社會人曰學資料L治療方案.自我曾理行為.癥狀.閂我通能.疾病活動度、塾年功能.生活版址、焦慮和抑郵、應對方式以及需求和覿點.建立慢病管理檔案和恐者手冊■根據(jù)評怙內容進行個體化的管理C9.6l=tfl.'10.RA慢病管理應以患者為中心，推調患者樓與，培養(yǎng)患者的日找管理技能.鼓勵患者自我表這與向我分析.主動與醫(yī)疔衛(wèi)生服矛提供者灣通.娠與治疔和橙病管理計劃的制訂C9.9l=tfl.LL一IU慢病管理應有既院和評價，鼓勵患者已錄自我管理汀為,與患者約定時間進汀電話隨訪C9.7ft±0.12-電稅信息渠道的指導，培養(yǎng)患者辨別信息的能力，技勵患者所正規(guī)渠迫搜尋RA相關信息.C9.73±0.2.1患者一經診斷RA,在接受治療的同時，應開始慢病管理：慢病管理應貫穿患者病程的全過程［5-6］。早期治療是改善RA患者預后的關鍵，早期RA（病程<2年）若對治療反應良好，則預示著更好的5年臨床和放射學結局［7］，因此指導患者正確、規(guī)范地用藥以保證早期治療的效果至關重要。在RA早期，患者就可出現(xiàn)明顯的癥狀，影響生活的各個方面，慢病管理的及時介入能幫助患者正確面對疾病，及早采取延緩病情的健康行為，如適當?shù)捏w力活動和鍛煉有助于患者

提高肌力、維護關節(jié)功能、延緩病程進展［8］。建議RA患者一旦確診，醫(yī)生就將該患者轉介給慢病管理護士。護士配合醫(yī)生詳盡了解患者的現(xiàn)狀，對患者進行疾病、用藥、生活、康復等方面的指導，通過與患者充分溝通，了解患者的需求、目前狀態(tài)，進行治療和并發(fā)癥的監(jiān)測［9］，為患者提供個體化、全面的疾病管理，在減輕醫(yī)生負擔和減少不良事件發(fā)生的同時，提高患者的滿意度和生活質量。2.2RA的管理應多學科合作，護士、風濕免疫?？漆t(yī)師、藥師、康復科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、心理咨詢師及營養(yǎng)師等共同參與管理，護士應在患者的慢病管理中扮演主要角色，并定期與其他專業(yè)的健康工作者溝通：RA病程長，影響患者的軀功能、心'理、社會參與程度等各個方面，因此強調疾病的生理和心理社會方面的多學科參與的疾病管理是最佳的醫(yī)療方案［9］。一些系統(tǒng)性回顧顯示住院RA患者的多學科團隊照護在降低疾病活動度、提高軀體功能方面比單學科的門診患者照護更有效［9］。有證據(jù)表明護士領導的慢病管理項目是有效而經濟的［3,10-11］，能增加RA患者的控制感［12］、自我效能水平［13］。因此RA的慢病管理應倡導護士領導的多學科團隊合作。與相關專業(yè)建立共同管理RA患者的合作關系，定期培訓和交流，開通RA患者在不同專業(yè)間轉診的綠色通道，提高慢病管理的效率、促進患者參與自我管理的積極性。2.3RA慢病管理的目標是提高患者的自我管理能力，維護患者的身體結構和功能，維持和促進患者的社會參與能力：慢性病自我管理通過系列健康教育課程教育患者自我管理所需的知識、技能、信心以及和衛(wèi)生保健人員交流的技巧，幫助患者在得到衛(wèi)生保健人員更有效的支持下，主要靠自己解決疾病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題，強調患者在管理疾病的責任和潛能，可以有效減少衛(wèi)生服務的費用［14］。自理管理能促進RA患者采取有利于健康的行為［6］，通過配合藥物治療、規(guī)律的體力活動和康復鍛煉、心理調適，延緩關節(jié)破壞、維護軀體功能、預防勞動力喪失。以提高患者自我管理能力為目的的關節(jié)炎自我管理項目能減輕疼痛、功能障礙、無助感、抑郁和焦慮，增強患者對疾病的控制感、自我效能和應對能力［15］。2.4RA慢病管理內容應包括自我管理教育、癥狀管理、藥物管理、并發(fā)癥管理、心理支持、社會及職業(yè)支持、康復鍛煉：自我管理教育應包括疾病相關知識宣教、用藥指導、飲食指導、活動指導、心理調適、康復指導、自我監(jiān)測教育?；颊呓逃腔颊叱晒M行自我管理的前提［6］。如果患者沒有很好地了解疾病，那么就很難讓他們知道什么需要進行“管理”。首先，要評估患者對教育的個體需求，除了訪談和使用自制問卷，還可參考英國學者Hardware等［16］研制的針對風濕疾病患者的健康需求評估工具(educationalneedsassessmenttool，ENAT)。此外，教育要利用多種媒介、采取多種模式，如借助圖片、網絡、音頻、視頻，組織集體教育、鼓勵同伴參與。癥狀管理包括疼痛、疲勞等常見癥狀的評估、分析和解決。首先，護士對患者的癥狀進行評估，了解其對生活的影響程度以及患者的應對方式和效果，識別導致癥狀的潛在因素。告訴患者可能導致和影響癥狀的因素，與患者一起討論解決方案。常用且較方便的評估工具有視覺模擬量表(visualanaloguescale，VAS)，干預措施有心理疏導、物理治療、認知行為療法、壓力管理等，因此與其他學科專業(yè)人士密切合作對有效的癥狀管理非常重要。藥物管理包括評估患者治療方案和治療效果，識別不良反應，監(jiān)測患者服藥依從性，詳見2.6節(jié)之闡述。RA的并發(fā)癥管理主要是指對心血管疾病的預防和早期發(fā)現(xiàn)，重點內容為以健康促進理論為指導的行為干預，如制定戒煙和身體活動的個體化計劃，并根據(jù)患者的反饋動態(tài)調整。此外，還要重視患者的主訴，及時識別并發(fā)癥，根據(jù)患者的情況聯(lián)系相應的學科專業(yè)人員進行進一步評估和干預。心'理支持包括對患者心理狀況的評估和干預，RA患者常見的心理問題為抑郁和焦慮，此類不良情緒可通過一些臨床上易于使用的問卷進行初步篩查。社會及職業(yè)支持包括評估患者的人際關系、勞動力、就業(yè)和收入情況，根據(jù)個體存在的問題給予相應的建議?？祻湾憻挵ǜ鶕?jù)患者的情況聯(lián)合康復科醫(yī)生制訂活動計劃和運動處方，指導矯形器具的使用，監(jiān)測和評價體力活動情況、肌力、關節(jié)功能及軀體功能。2.5RA患者應學會疼痛、疲勞、疾病活動度以及軀體功能的評估方法：癥狀、疾病活動度、功能是醫(yī)患雙方較為關注的問題。其中，疾病活動度是指導RA患者治療方案調整的重要標準［2］。有研究顯示，將基于患者的疾病活動度評估整合進規(guī)衛(wèi)生服務中能提高服務的效率和質量［17］。RA患者自我監(jiān)測癥狀、疾病活動度和軀體功能有助于與風濕免疫?？漆t(yī)師及其他專業(yè)人員的溝通，提高患者參與治療的主動性和依從性，更有利于醫(yī)師及時、適當?shù)卣{整治療方案，達到最佳治療效果［2,18］。常用的評估工具有VAS（疼痛、疲勞）、DAS28（疾病活動度）、8個條目的健康評估問卷（healthassessmentquestionnaire-disabilityindex,HAQ-DI）（軀體功能）。在患者來訪時，教會患者這些自評工具的使用方法，使其能獨立評估自己目前的狀況并理解評估結果的意義。移動健康醫(yī)療的發(fā)展讓RA患者的自我評估以及醫(yī)患溝通更為便捷，可在慢病理中充分利用信息技術提高RA患者的健康結局。2.6對RA患者不同疾病時期的藥物治療方案給予科學的用藥指導，使患者正確認識藥物的療效、不良反應，并使患者知曉不良事件發(fā)生時的正確應對方法：甲氨蝶呤是RA藥物治療的首選藥物［19］，但若不按醫(yī)囑服用，可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。甲氨蝶呤用藥同時補充低劑量葉酸能降低毒性反應（黏膜炎癥、惡心、血象異常和肝酶升高）的發(fā)生而不影響甲氨蝶呤的藥效［20］，因此應特別強調甲氨蝶呤的服用方法和合用葉酸的必要性。對于依從性低的患者，制定詳盡的服藥日計劃單，具體到每次服藥的藥名、劑量、時間、注意事項，督促患者正確遵守治療方案，達到最佳治療效果。對于傳統(tǒng)改善病情抗風濕病藥物治療反應欠佳的患者，可考慮加用生物制劑［21］，但生物制劑價格昂貴，同時具有不良反應，可能會引起患者的焦慮情緒。對于此類患者，應從生物制劑的效果、安全性和花費方面進行指導。2.7RA患者應戒煙，避免高糖、含有反式脂肪、油炸的食物和過量酒精，在飲食中添加魚油可改善患者的臨床癥狀和血清中的炎性標記物：吸煙會增加RA患者的疾病風險［21］，應教育患者戒煙。研究表明，在飲食中添加①-3脂肪酸可以改善關節(jié)評分，還能減少早期RA患者的心血管風險因素［22］。教育患者應減少或避免食用的食物有反式脂肪、人造黃油、高糖產品、動物脂肪、奶酪、油炸食品、加工肉食、精制淀粉食品、過量的酒精和咖啡，多數(shù)飲食應來自全谷物食品、新鮮蔬果、豆類、種子和堅果。有證據(jù)支持含有抗炎成分的飲食聯(lián)合魚油使用可改善血清的炎性標記物和臨床癥狀［23］，抗炎成分包括纖維（全谷食物、蔬果、大豆和豆類）、異黃酮（大豆和豆類）、類胡蘿卜素（蔬菜、番茄、橘子汁、菠菜、甘藍）、異黃酮（柑橘類水果、番茄）、植物激素（豆類、蔬菜）、單不飽和脂肪酸（橄欖油、菜籽油）、富含益生菌的食品（酸奶）等［24］。2.8重視患者的康復鍛煉，與患者共同制定鍛煉計劃，指導患者選擇矯形器具：RA患者的康復鍛煉有助于提高肌力、關節(jié)穩(wěn)定性和體力［7］，長期規(guī)律的身體活動還能預防心血管并發(fā)癥的發(fā)生［25］。促進患者的身體活動屬于行為干預范疇，要達到最佳的干預效果，需要借助行為改變理論的指導并結合患者本身的條件來制定科學的運動計劃。目前國外常用于指導身體活動干預的理論主要有社會認知理論、階段改變理論等［26］。首先，要對RA患者的身體狀況和運動能力進行評估和評價，結合個人興趣和生活環(huán)境指導患者制定運動計劃和注意事項。鍛煉計劃包括原則、頻率、強度，應具體到不同部位的鍛煉、運動的選擇。2.9RA慢病管理應個體化，初次接待患者時應評估患者的背景（社會人口學資料）、治療方案、自我管理行為、癥狀、自我效能、疾病活動度、軀體功能、生活質量、焦慮和抑郁、應對方式以及需求和觀點，建立慢病管理檔案和患者手冊，根據(jù)評估內容進行個體化的管理：RA是終身疾病，患者對信息和教育的需求隨著病程和健康狀態(tài)的變化而不斷變化，因此對患者的管理應強調不同的時間點和患者需求［6］。護士根據(jù)患者的情況與患者一起討論管理計劃、進行自我管理教育。為便于對患者的長期管理，建議建立慢病管理檔案以及與此對應的患者手冊?；颊呤謨灾邪A段計劃、自我評估和監(jiān)測內容等，便于患者進行自我管理。有條件的醫(yī)院可搭建慢病管理信息管理數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)與基層醫(yī)院的數(shù)據(jù)共享，對因地域原因就診不便的患者實施遠程管理［9］。專人管理患者檔案，慢病管理檔案中記錄患者每次的評估結果，便于橫向和縱向比較，指導慢病管理模式和方法的改進?；颊呙看螐驮\須攜帶患者手冊，先至慢病管理門診行階段評估，再持記錄有本次評估結果的慢病管理檔案至醫(yī)生門診，以協(xié)助醫(yī)生調整治療方案。2.10RA慢病管理應以患者為中心，強調患者參與，培養(yǎng)患者的自我管理技能，鼓勵患者自我表達與自我分析，主動與醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者溝通，參與制訂治療方案和慢病管理計劃:在提倡“以患者為中心”的醫(yī)療模式中，醫(yī)患之間是伙伴關系，雙方的互動對患者的自我效能有巨大的影響［27］?；颊邊⑴c治療和慢病管理計劃的制訂，可以提高患者的自我效能，取得更好的治療效果。慢病管理計劃短期與長期相結合，設定的目標應具體、可測量、可達到、具有相關性以及時限性28］。短期目標對患者來說更易達到，由此增加患者自我管理的信心［29］。以RA患者身體活動計劃的制定為例。首先，評估患者的身體情況和目前身體活動水平，使用開放性問題詢問患者喜愛的運動形式、阻礙身體活動的因素以及促進身體活動的因素。根據(jù)評估結果，篩選出適合患者情況并能被患者接受的運動形式和強度，與患者共同商議身體活動的頻率、時間、目標進度。最后，護士將具體的運動計劃記錄到專門的表格上，一份交由患者夾入患者手冊，一份存檔。向患者解釋表格的使用方法、運動不良反應的預防和處理以及堅持身體活動的重要性，確?；颊吣軌蚶斫狻?.11RA慢病管理應有反饋和評價，鼓勵患者記錄自我管理行為，與患者約定時間進行電話隨訪和復診:在患者首次就診時就應與其商定下一次電話隨訪及復診的時間，并記錄在患者手冊中及慢病管理檔案中。每次慢病管理內容應在檔案中做詳細記錄，包括制訂的目標與計劃、目標完成情況、患者的狀態(tài)、存在的問題以及給予的干預。電話隨訪的目的是督促患者進行自我管理、解決可能存在的問題、加強醫(yī)患溝通，內容包括評估目標達成情況、了解患者存在的問題、提供建議和支持。復診時評價患者的治療方案、自我管理行為、癥狀控制、自我效能、軀體功能、生活質量、焦慮和抑郁、應對方式，記錄評價結果。2.12重視信息渠道的指導，培養(yǎng)患者辨別信息的能力，鼓勵患者從正規(guī)渠道搜尋類風濕關節(jié)炎相關信息：在信息時代，患者周圍充斥了大量的良莠不齊的疾病相關信息，給予患者信息渠道的指導，可以幫助患者獲取正確的疾病相關知識，提高自我管理能力和辨別信息真?zhèn)蔚哪芰?，以免上當受騙、耽誤治療。醫(yī)療機構也可根據(jù)自身情況，借助網頁、手機應用、社交網絡等信息技術手段進行RA患者自我管理的干預［30。3總結RA給患者帶來了巨大的疾病負擔，然而多數(shù)RA患者尚沒有在正確的時間、正確的地點接收到足夠正確的照護。RA的慢病管理，需要以護士主導的多學科團隊合作，考慮到患者的文化背景、合并癥、精神健康、社會經濟地位等因素，實施個性化的強調生物心理社會因素的管理。專家共識旨在喚起醫(yī)護及健康管理專家對RA患者盡享適當正確的慢病管理的重視。部分建議只是基于專家的觀點和臨床經驗，雖然參考了國內夕卜大量相關的文獻，仍需要進行更多的研究證實循證醫(yī)學證據(jù)。因此，本“共識”將根據(jù)學術發(fā)展定期修改、增補和完善，也希望同行們提出改進意見。參考文獻路敏，崔一民,白文佩.慢病管理的藥學服務模式探討[J].中國新藥雜志,2014,23(2):244-246.DougadosM,SoubrierM,PerrodeauE,etal.Impactofanurse-ledprogrammeoncomorbiditymanagementandimpactofapatientself-assessmentofdiseaseactivityonthemanagementofrheumatoidarthritis:resultsofaprospective,multicentre,ran-domised,controlledtrial(COMEDRA)[J].AnnRheumDis,2015,74:1725-1733.DOI:10.1136/annrheumdis-2013-204733.VandenHoutWB,TijhuisGJ,HazesJM,etal.Costeffec-tivenessandcostutilityanalysisofmultidisciplinarycareinpatientswithrheumatoidarthritis:arandomisedcomparisonofclinicalnursespecialistcare,inpatientteamcare,anddaypatientteamcare[J].AnnRheumDis,2003,62:308-315.DOI:10.1136/ard.62.4.308.[4]DougadosM,BetteridgeN,BurmesterGR,etal.EULARstandardisedoperatingproceduresfortheelaboration,evalua-tion,dissemination,andimplementationofrecommendationsendorsedbytheEULARstandingcommittees[J].AnnRheumDis,2004,63(9):1172-1176.DOI:10.1136/ard.2004.023697.vanEijk-HustingsY,vanTubergenA,BostromC,etal.EULARrecommendationsfortheroleofthenurseinthemanage-mentofchronicinflammatoryarthritis[J].AnnRheumDis,2012,71(1):13-19.DOI:10.1016/annrheumdis-2011-200185.KoehnCL.Patienteducationandself-managementofmuscu-loskelrtaldiseases[J].BestPractResClinRheumatol,2008,22(3):395-405.DOI:10.1016/j.berh.2008.02.006.BakkerMF,JacobsJWG,WelsingPMJ,etal.Earlyclinicalresponsetotreatmentpredicts5-yearoutcomeinRApatients:follow-upresultsfromtheCAMERAstudy[J].AnnRheumDis,2011,70(6):1099-1103.DOI:10.1136/ard.2010.137943.HurkmansE,vanderGiesenFJ,VlietVlielandTP,etal.Danymicexerciseprograms(aerobiccapacityand/ormusclestrengthtraining)inpatientswithrheumatoidarthritis[J].CochraneDatabaseSystRev,2009,4(4):CD006853.DOI:10.1002/14651858.CD006853.SpeerinR,SlaterH,LIL,etal.Movingfromevidencetopractice:modelsofcareforthepreventionandmanagementofmusculoskeletalconditions[J].BestPracResClinRheumatol,2014,28(3):497-515.DOI:org/10.1016/j.berh.2014.07.001.RyanS.Nurse-leddrugmonitoringintherheumatologyclinic[J].NursStand,1997,11(24):45-47.BarryJ,McQuadeC,LivingstoneT.Usingnursecasemanagementtopromoteself-efficacyinindividualswithrheumatoidarthritis[J].RehabilNurs,1998,23(6):300-304.DOI:10.1002/j.2048-7940.1998.tbO1809.x.RyanS,HassellAB,LewisM,etal.Impactofarheuma-tologyexpertnurseonthewellbeingofpatientsattendingadrugmonitoringclinic[J].JAdvNurs,2006,53(3):277-286.DOI:10.1111/j.1365-2648.2006.03725.x.ArvidssonSB,PeterssonA,NilssonI,etal.Anurse-ledrheumatologyclinic'simpactonempoweringpatientswithrheumatoidarthritis:aqualitativestudy[J].NursHealthSci,2006,8(3):133-139.DOI:10.1111/j.1442-2018.2006.00269.X.岑瓊.自我效能感理論應用于慢性病自我管理的研究進展[J].中華全科醫(yī)學,2011,9(11):1780-1781.LorigKR,RitterPL,LaurentDD,etal.Long-termrandomizedcontrolledtrialsoftailored-printandsmall-grouparthritisself-managementinterventions[J].MedCare,2004,42(4):346-354.HardwareB,Anne-LaceyE,ShewanJ.Towardsthedevelopmentofatooltoassesseducationalneedsinpatientswitharthritis[J].ClinEffectivenessNurs,2004,8(2):111-117.DOI:10.1016/j.cein.2004.06.001.ChoyEH,KhoshabaB,CooperD,etal.Developmentandvalidationofapatient-baseddiseaseactivityscoreinrheumatoidarthritisthatcanbeusedinclinicaltrialsandroutinepractice[J].ArthritisRheum,2008,59(2):192-199.DOI:10.1002/art23342.DougadosM,SoubrierM,AntunezA,etal.Prevalenceofcomorbiditiesinrheumatoidarthritisandevaluationoftheirmonitoring:resultsofaninternational,cross-sectionalstudy(COMORA)[J].AnnRheumDis,2014,73(1):62-68.DOI:10.1136/annrheumdis-2013-204223.SmolenJS,LandeweR,BreedveldFC,etal.EULARrecom-mendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2013update[J].AnnRheumDis,2014,73(3):492-509.DOI:10.1136/annrheumdis-2013-204573.SheaB,SwindenMV,Tanjong-GhogomuE,etal.Folicacidandfolinicacidforreducingsideeffectsinpatientsreceivingmethotrexateforrheumatoidarthritis[J].CochraneDatabaseSystRev,2013,31(5):CD000951.DOI:10.1002/124651858.CD000951.StoltP,BengtssonC,NordmarkB,etal.Quantificationoftheinfluenceofcigarettesmokingonrheumatoidarthritis:resultsfromapopulationbasedcase-controlstudy,usingincidentcases[J].AnnRheumDis,2003,62(9):835-841.DOI:10.1136/ard.62..9.835.ProudmanSM,JamesMJ,SpargoLD,etal.Fishoilinrecentonsetrheumatoidarthritis:arandomised,double-blindcontrolledtrialwithinalgorithm-baseddruguse[J].AnnRheumDis,2013,74(3):89-95.DOI:10.1136/annrheumdis-2013-204145.AdamO,BeringerC,KlessT,etal.Anti-inflammatoryeffectsofalowarachidonicaciddietandfishoilinpatientswithrheuma-to