糖皮質(zhì)激素腎臟疾病中的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素腎臟疾病中的應(yīng)用（一）腎小球疾病。腎病綜合征腎病綜合征（nephroticsyndrome）是指因多種病因及發(fā)病機(jī)制所致的嚴(yán)重蛋白尿及其引起的一組臨床癥候群。其最基本的特征為大量蛋白尿（23.5g/d或3.5g/1.73m-2/24h-1），常伴有低白蛋白血癥（M30g/L）、水腫和高脂血癥。腎病綜合征病理類(lèi)型包括微小病變腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎等?！局委熢瓌t】一般治療：避免腎毒性藥物并預(yù)防感染。飲食中蛋白質(zhì)攝入量1g/kg-1/d-1。對(duì)癥治療：利尿消腫、降脂、抗凝，減少尿蛋白，提高血漿膠體滲透壓。免疫治療：糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、環(huán)抱素A、嗎替麥考酚酯等）?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】根據(jù)病理類(lèi)型制訂免疫治療方案。微小病變腎?。禾瞧べ|(zhì)激素對(duì)微小病變腎病治療效果較好。兒童患者，推薦潑尼松（龍）口服60mg/m-2/d-1（不超過(guò)80mg/d）,4?6周后約90%的患者尿蛋白可轉(zhuǎn)陰，改為隔日潑尼松（龍）40mg/m2，標(biāo)準(zhǔn)療程是8周，但停藥后易復(fù)發(fā)。為減少?gòu)?fù)發(fā)率，可在隔日療法4周后，每月減少總劑量的25%，總療程持續(xù)6個(gè)月以上。第一次復(fù)發(fā)者，可仍單用足量糖皮質(zhì)激素；頻繁復(fù)發(fā)者，則糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑。成人患者，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長(zhǎng)時(shí)間治療。起始劑量以潑尼松（龍）1mg/kg-1/d-1（最大劑量不超過(guò)80mg/d）。約60%患者于足量糖皮質(zhì)激素治療8周獲得緩解，尚有15%?20%患者于治療后12?16周獲得緩解。完全緩解2周后開(kāi)始減量，每2周減去原劑量的5%?10%，并以每日或隔日5?10mg維持較長(zhǎng)時(shí)間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4?6個(gè)月。對(duì)于復(fù)發(fā)者，建議足量糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑治療。局灶節(jié)段性腎小球硬化：對(duì)于表現(xiàn)為腎病綜合征的局灶節(jié)段性腎小球硬化患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變腎病，但維持治療時(shí)間需酌情延長(zhǎng)。單純糖皮質(zhì)激素治療療效常有限，且起效較慢，部分和完全緩解率僅15%?40%，成人中位完全緩解時(shí)間為3?4個(gè)月，故建議把足量糖皮質(zhì)激素（1mg/kg-1/d-1或60mg/d）持續(xù)使用3?4個(gè)月作為一線(xiàn)治療方案，超過(guò)6個(gè)月無(wú)效者稱(chēng)為糖皮質(zhì)激素抵抗。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)副反應(yīng)，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴(lài)或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療。3.膜性腎病：特發(fā)性膜性腎病約占成人腎病綜合征的30%，其中40%?50%病變呈良性進(jìn)展，25%有自愈傾向，約25%進(jìn)展至終末期腎病。一般主張嚴(yán)重腎病綜合征或腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松（龍）0.5?1mg/kg-1/d-1，如治療獲得完全或部分緩解，則糖皮質(zhì)激素酌情減量并維持，總療程至少6?12個(gè)月。膜增生性腎小球腎炎：也稱(chēng)為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，目前無(wú)統(tǒng)一治療方案且糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效也不肯定。但糖皮質(zhì)激素治療對(duì)改善以?xún)?nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積為特征的I型膜增生性腎小球腎炎患者的腎功能有效，尤其對(duì)兒童患者有效。5.系膜增生性腎小球腎炎：（1）IgA腎?。涸l(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。尿蛋白定量小于1.0g/24h者，尚無(wú)足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效；尿蛋白定量介于1.0?3.5g/24h者，可以糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合免疫抑制劑，用法為：潑尼松（龍）0.5?1.0mg/kg-1/d-1，6?8周后漸減量，減量至每日或隔日5?10mg時(shí)維持，總療程6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間；尿蛋白定量大于3.5g/24h但病理表現(xiàn)輕微者，治療同微小病變腎??；病理呈局灶節(jié)段性硬化改變者治療同局灶節(jié)段性腎小球硬化，但腎小球硬化比例高及間質(zhì)重度纖維化，一般不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素治療，以避免不必要的副反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎臟病理提示為IgA腎病-細(xì)胞性新月體腎炎類(lèi)型的，甲潑尼龍0.5?1g/d沖擊3天，根據(jù)病情可重復(fù)l?2個(gè)療程，之后潑尼松（龍）0.6?1.0mg/kg口服治療，療程6個(gè)月或以上。若病理顯示以纖維性新月體為主，則不主張強(qiáng)有力的糖皮質(zhì)激素治療。若表現(xiàn)為細(xì)胞纖維性新月體，則根據(jù)具體臨床表現(xiàn)和病理嚴(yán)重程度來(lái)決定。臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，不主張用糖皮質(zhì)激素治療；但若病理顯示較明顯的細(xì)胞增生性改變或纖維素樣壞死，則可予中等劑量糖皮質(zhì)激素短期治療。腎功能明顯減退，病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變，不建議糖皮質(zhì)激素治療。（2）非IgA系膜增生性腎小球腎炎：根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理改變進(jìn)行治療（同IgA腎?。?，并在隨訪(fǎng)中根據(jù)治療效果調(diào)整方案。新月體腎炎為腎小球腎炎中最嚴(yán)重類(lèi)型。臨床表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿性腎衰竭，呈快速進(jìn)行性發(fā)展，多伴肉眼血尿、腎病綜合征，早期出現(xiàn)貧血。病理顯示有＞50%的腎小球存在大型新月體?！局委熢瓌t】糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍沖擊療法，繼以潑尼松（龍）口服。免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等。重癥患者給予血漿置換療法。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】以細(xì)胞性新月體腎炎為主者給予足量糖皮質(zhì)激素同時(shí)合用免疫抑制劑。誘導(dǎo)期給予甲潑尼龍沖擊（500?800mg/d，連續(xù)應(yīng)用3?5天），繼以潑尼松（龍）1mg/kg-1/d-1治療，聯(lián)合靜脈或口服環(huán)磷酰胺，4?8周后逐漸減量；一般于6個(gè)月后進(jìn)入維持期，減量至每日或隔日潑尼松（龍）5?15mg維持，免疫抑制劑可采用口服硫唑嘌吟或嗎替麥考酚酯，療程根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理輕重決定。重癥者可給予甲潑尼龍沖擊（500mg/d，連續(xù)應(yīng)用3?5天）治療。狼瘡性腎炎指系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腎臟損害，臨床表現(xiàn)輕重不一，如持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿或者腎功能減退等。病理類(lèi)型分為輕微病變型（I型）、系膜增生型（II型）、局灶增生型（II型）、彌漫增生型（R型）、膜型（V型）＞硬化型（巧型）?！局委熢瓌t】用藥必須按照分級(jí)治療和個(gè)體化原則。以腎病理活檢為主要治療依據(jù)。需定期評(píng)價(jià)治療效果，口服糖皮質(zhì)激素治療為主，必要時(shí)應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.I型、II型：尿液檢查正常或改變極輕微者，不需針對(duì)狼瘡性腎炎給予特殊治療。明顯蛋白尿者，可考慮中等劑量糖皮質(zhì)激素治療；若有腎外癥狀可據(jù)其嚴(yán)重程度決定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑。2.I型和/型：根據(jù)病情糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，分為誘導(dǎo)治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動(dòng)引起的嚴(yán)重情況，應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；后者為一種長(zhǎng)期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能。I型可給予潑尼松（龍）1mg/kg-1/d-1口服，共4?8周。如反應(yīng)良好，可于6個(gè)月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5?10mg維持。如對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗可加用免疫抑制劑。重度II型治療同山型。網(wǎng)：可給予潑尼松（龍）1mg/kg-1/d-1，需聯(lián)合使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療：（1）臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征；（2）腎活檢示腎小球有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、襻壞死。具體用法為甲潑尼龍0.5?1.0g/d靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程，必要時(shí)重復(fù)。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.5?1.0mg/kg-1/d-1,4?8周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松（龍）5?10mg維持。V型:單純州給予潑尼松（龍）1mg/kg-1/d-1,緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5?10mg。療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。IBV型和"▽型，按照II型和皿治療。時(shí)即腎小球硬化型：一般不使用糖皮質(zhì)激素治療。如有狼瘡性腎炎以外的系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)可用小劑量糖皮質(zhì)激素維持或聯(lián)用免疫抑制劑。（二）間質(zhì)性腎炎。包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、干燥綜合征及藥物等所致間質(zhì)性腎炎。【治療原則】根據(jù)不同病因和病情嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的治療。一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合病因和臨床特點(diǎn)決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，選擇合適的種類(lèi)、劑量、使用方法和時(shí)間。在使用過(guò)程中應(yīng)定期評(píng)估療效、密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，并根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎：可給予潑尼松（龍）1mg/kg-1/d-1，2?4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療，根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。如單純糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。藥物所致急性間質(zhì)性腎炎：首先應(yīng)停用可疑藥物，對(duì)