急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療

關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日痛風(fēng)定義：痛風(fēng)為嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組代謝性疾病。臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥(hyperuricemia)痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)性慢性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石慢性間質(zhì)性腎炎(痛風(fēng)性腎病)和尿酸性腎結(jié)石形成第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日原發(fā)性痛風(fēng)

多數(shù)原因不明，常伴有高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化等。少數(shù)(<1%)是酶缺陷(HGPRT或PRPPS)繼發(fā)性痛風(fēng)由腎臟病、血液病及藥物等多種藥物引起痛風(fēng)的分類第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日血尿酸水平與高尿酸血癥正常值范圍高尿酸血癥

mol/L(mg/dl)mol/L(mg/dl)男性150～380（2.4～6.4）>420（7.0）女性更年期前100～300（1.6～5.0）>350（6.0）更年期后同男性同男性注：尿酸1mg/dl=59.48mol/L第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)生率血尿酸水平(mg/dl)痛風(fēng)發(fā)生率

>9.0 7.0~8.9%7.0~8.9 0.5~0.37%<7.0 0.1%高尿酸血癥痛風(fēng)約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風(fēng)第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日

痛風(fēng)及高尿酸血癥的高危因素遺傳與肥胖：

有家族遺傳史及肥胖者疾病：高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病藥

物

誘

發(fā)：維生素B12、胰島素、青霉素、利尿劑、抗癆藥、環(huán)孢菌素A創(chuàng)傷與手術(shù)：外傷、燒傷、外科手術(shù)等飲

食

習(xí)

慣：飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)歷史公元前4世紀(jì)至18世紀(jì)帝王病富貴病古希臘醫(yī)圣Hippocrates的三句名言1太監(jiān)不會(huì)得痛風(fēng)2女人在更年期以后才會(huì)得痛風(fēng)3年輕男性除非荒淫無度不會(huì)得痛風(fēng)第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日1776年瑞典藥劑師CarlW.Scheels從痛風(fēng)患者的腎結(jié)石中分離出尿酸對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)歷史里程碑之一第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日1824年英國AfredB.Garrod發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者有高尿酸血癥對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)歷史里程碑之二第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日1898年Fischer闡明尿酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)，確認(rèn)尿酸是由嘌呤形成對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)歷史里程碑之三第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日痛風(fēng)的流行病學(xué)20世紀(jì)50年代以前，是西方的一種流行病二次大戰(zhàn)以后，在日本、臺(tái)灣成為盛行病在我國，痛風(fēng)患病率70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升上海(1998年)：男性0.44%，

女性0.03%全國(近十年)：男性0.46~0.83%，女性0~0.23%戴生明,等.臨床內(nèi)科雜志2002;19:S53-4DaiSM.RheumatolInt2009;30:inpress第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日痛風(fēng)的好發(fā)年齡與性別男性---中年以上占患病率的95％

---患病高峰年齡在50歲左右女性---約占患病率的5％左右

---多發(fā)生在絕經(jīng)期后第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日

腎臟對(duì)尿酸的排泄藥物(利尿劑、小劑量阿斯匹林、抗癆藥、環(huán)孢素A)引起的高尿酸血癥均與分泌作用的抑制有關(guān)第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日原發(fā)性痛風(fēng)的病因90%10%主要是腎臟排除尿酸的閾值較正常人升高尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多10%90%第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)的發(fā)病機(jī)制急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動(dòng)所致-血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽-血尿酸突然↓：痛風(fēng)石表面溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)起病急驟，突發(fā)于夜間或凌晨發(fā)展快，24-48h達(dá)高峰關(guān)節(jié)明顯紅、腫、熱、痛疼痛劇烈70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)初發(fā)單關(guān)節(jié)（85%）3-10天自行緩解緩解期不遺留任何不適第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日絕經(jīng)期婦女和老年人痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)絕經(jīng)期后婦女的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎受累部位以寡關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎比較常見老年人急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，疼痛癥狀較輕，發(fā)病比較緩慢，關(guān)節(jié)癥狀消退也比較緩慢有些老年患者可能同一關(guān)節(jié)中同時(shí)存在痛風(fēng)和骨關(guān)節(jié)炎兩種病變第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首發(fā)與再發(fā)的間隔首發(fā)后（年）再發(fā)頻率（%）<1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%>107%第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸增高>420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5天<600mg

常規(guī)飲食<1000mg滑液尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日尿酸鹽晶體第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日痛風(fēng)的X線檢查軟組織腫脹軟組織內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊狀致密影關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日A.關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶B.痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶C.有以下12條中的6條者1.＞1次發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎 7.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)2.最大炎癥在1天內(nèi) 8.可疑痛風(fēng)石3.單關(guān)節(jié)炎 9.血尿酸高4.關(guān)節(jié)發(fā)紅 10.關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫(x-線)5.趾MTP痛或腫 11.無破壞的皮質(zhì)下囊腫6.單側(cè)趾MTP 12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)滑液培養(yǎng)陰性急性GA分類標(biāo)準(zhǔn)（ACR

1977年)符合其中三項(xiàng)中之一項(xiàng)中可確診：第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日鑒別診斷

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

蜂窩織炎，丹毒骨性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎骨腫瘤風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其它晶體性關(guān)節(jié)炎第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日血尿酸不高的單關(guān)節(jié)炎鑒別1急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2假性痛風(fēng)3銀屑病關(guān)節(jié)炎

(指或趾受累)4反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎5丹毒

關(guān)節(jié)軟骨鈣化第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸不高

可能原因1目前的血尿酸上限是指飽和濃度，而否生理上限2急性發(fā)作時(shí)，機(jī)體應(yīng)激血尿酸排泄增加3肢體末端的實(shí)際溫度低于37C(30C時(shí)，溶解度268mol/L即4.5mg/dl)4微創(chuàng)傷導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶脫落5局部乳酸增加，PH下降第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日

治療急性期－迅速控制炎癥反應(yīng)(止痛、消腫)

間歇期－糾正高尿酸血癥－預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的再次復(fù)發(fā)－預(yù)防尿酸沉積對(duì)關(guān)節(jié)、腎造成損害

血尿酸維持在理想目標(biāo)值：

297-357μmol/L（5-6mg/dl）

第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日一般治療低嘌呤飲食戒酒減肥——控制總熱量，多運(yùn)動(dòng)堿化尿液：尿避免外傷、受涼、勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日控制急性發(fā)作盡早使用抗炎、鎮(zhèn)痛或抗痛風(fēng)藥物治療

——

秋水仙堿

——

NSAIDs

——

糖皮質(zhì)激素

——

鎮(zhèn)痛藥開始治療的早晚比具體選擇哪一類藥更重要越早開始治療，病人緩解越快越徹底不要改變降尿酸藥物治療方案，“不加不?！钡谌?，共三十九頁，2022年，8月28日秋水仙堿有診斷意義首次1mg，以后每2～3小時(shí)0.5mg，直至

①疼痛緩解②出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉③24h總量達(dá)6mg

以后改0.5mg，tid維持僅75%的患者在12-18h見效

50-80%的患者有毒副反應(yīng)第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日非甾體抗炎藥(NSAIDs)

NSAIDs能在24h內(nèi)明顯緩解AGA癥狀，作為一線藥物使用。越早用越好頭1～2天藥量可加倍療效迅速，用法簡便療程1周左右可與秋水仙堿聯(lián)用，禁止2種NSAIDs合用第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日非甾體抗炎藥(NSAIDs)傳統(tǒng)NSAID:(胃腸道不良反應(yīng)多)

吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮等COX-2抑制劑：（胃腸道不良反應(yīng)降低50%）塞來昔布、依托考昔第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素口服：強(qiáng)的松10mgqd~tid肌注：得寶松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日降尿酸治療痛風(fēng)的治療強(qiáng)調(diào)其長期治療的目標(biāo)是“治愈”即要將血尿酸水平控制在357μmol/L(6mg/dl)以下降尿酸藥物的使用原則：小劑量開始，逐漸加大劑量根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量開始降尿酸治療時(shí)，須預(yù)防性使用秋水仙堿或NSAIDs藥物的選擇要考慮尿酸排泄量、腎功能及有無腎結(jié)石等因素第三十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日痛風(fēng)