急性胸痛綜合征急性胸痛的診斷與鑒別

關于急性胸痛綜合征急性胸痛的診斷與鑒別第一頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷第二頁，共五十頁，2022年，8月28日第三頁，共五十頁，2022年，8月28日胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查第四頁，共五十頁，2022年，8月28日急性胸痛綜合征急性胸痛綜合征急性冠狀動脈綜合征主動脈夾層肺栓塞第五頁，共五十頁，2022年，8月28日急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndromr）ACS非ST段抬高性ACS

不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死

AMI第六頁，共五十頁，2022年，8月28日AMI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為胸痛，急性循環(huán)功能障礙，心電異常，一系列特征性心電圖演變，生化標志物，包括血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的動態(tài)變化。第七頁，共五十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)誘發(fā)因素約1/2患者能查明誘發(fā)因素先兆半數(shù)以上患者有先兆癥狀，以新發(fā)生心絞痛/惡化型心絞痛最突出癥狀⑴疼痛少數(shù)患者疼痛位置不典型或甚至無疼痛。⑵全身癥狀⑶心律失常⑷低血壓和休克⑸心力衰竭Killip心功能分級第八頁，共五十頁，2022年，8月28日危險分層高危年齡＞70歲前壁MI／多部位MI血流動力學不穩(wěn)定／嚴重室性心律失常左、右束支傳導阻滯源于AMI既往有MI病史合并糖尿病／未控制的高血壓第九頁，共五十頁，2022年，8月28日心電圖檢查⑴特征性改變病理性Q波

ST段抬高呈弓背向上型

T波倒置⑵動態(tài)性改變⑶梗塞位置和梗塞范圍

第十頁，共五十頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日心臟標志物測定1、血清酶學檢查

CK/CK-MB4-6h內(nèi)增高，24h內(nèi)達高峰，3-4天恢復正常。（谷草轉(zhuǎn)氨酶與乳酸脫氫酶特異性較差，已不推薦應用）2、肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白與骨骼肌中的肌鈣蛋白在分子結(jié)構(gòu)和免疫學上不同，為心肌所特有，具有很高的特異性。CTnT在AMI3-4h開始升高，2-5天達到峰值，持續(xù)10-14天。第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日超聲心動圖選擇性冠狀動脈造影

第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日治療一般治療鎮(zhèn)靜抗焦慮保持大便通暢吸氧建立靜脈通道流質(zhì)/半流飲食（頭幾天）臥床休息至少12-24h，無合并癥AMI鼓勵早期活動第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日治療抗栓治療1、抗血小板治療

阿司匹林0.1gQd起始負荷量160-325mg（非腸溶劑）氯吡格雷75mgQd起始負荷量300mg

2、抗凝治療

肝素和低分子肝素（伊諾肝素）磺胺肝癸鈉第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日治療抗心肌缺血治療/降脂治療鎮(zhèn)靜劑硝酸酯類藥物β受體阻滯劑ACEI/ARB他汀類藥物第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日治療再灌注治療溶栓治療尿激酶鏈激酶tPA直接PCI第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日治療合并癥治療心力衰竭心源性休克心律失常第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日1、康復和出院后治療2、危險分層3、左心室功能評估4、心肌存活的評估康第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日急性胸痛綜合征急性胸痛綜合征急性冠狀動脈綜合征主動脈夾層肺栓塞第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日主動脈夾層分離（aortucdissection）DeBakey分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型Stanford分型：A型B型第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動脈）第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)疼痛突然發(fā)生的疼痛，起病即達高峰。A型在前胸，B型在背部、腹部。高血壓通常因劇痛而使血壓增高心血管癥狀主動脈關閉不全、心衰等壓迫癥狀第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日輔助檢查心電圖無特異性表現(xiàn)。

病變累及冠狀動脈，可出現(xiàn)急性心肌缺血表現(xiàn)。第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日輔助檢查主動脈夾層的DSCT成像第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日輔助檢查超聲心動圖第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日輔助檢查主動脈造影術第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動脈瓣關閉不全、兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動性腫塊應考慮本病。并結(jié)合超聲心動圖、CTA、主動脈造影等檢查以診斷。第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日鑒別診斷主動脈夾層分離須與急性冠脈綜合征、肌肉骨骼痛、心包炎、縱膈腫瘤、胸膜炎、膽囊炎、肺栓塞、腦卒中等相鑒別。第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日治療（一）緊急治療1、緩解疼痛嗎啡類藥物2、控制血壓和降低心率聯(lián)合應用β受體阻斷劑和血管擴張劑，血壓控制于100-120mmHg，心率在60-75次/分3、嚴重血流動力學不穩(wěn)定患者應立刻插管通氣，給予補充血容量第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日治療（二）鞏固治療手術治療第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日急性胸痛綜合征急性胸痛綜合征急性冠狀動脈綜合征主動脈夾層肺栓塞第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日肺栓塞（pulmonaryembolismPE）深靜脈血栓形成引起肺栓塞

95%栓子來自下肢近端的深靜脈血栓非深靜脈血栓形成引起肺栓塞

第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀胸痛呼吸困難或氣短咳嗽暈厥咯血第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)體征一般體征：發(fā)熱、呼吸變快、心率增快、發(fā)紺等。部分患者伴有肺不張時可有氣管向患側(cè)移位，肺野可聞及哮鳴音和干濕啰音。心臟體征有肺動脈第二音亢進及三尖瓣區(qū)反流性雜音。最有意義的體征是反映右心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日輔助檢查血漿D-二聚體（D-dimer）

對急性PE診斷的敏感性達92%-100%，但特異性較低，僅為40%-43%。臨床上D-二聚體對急性PE有較大的排除診斷價值，若其含量低于500ug，可基本排除急性PE。血氣分析常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差（PA-aO2）增大。第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日輔助檢查胸片栓塞部位肺血管增寬，其遠端血管變細。肺體積變小伴盤狀肺不張。肺動脈高壓、右心室增大，上腔靜脈影增寬。第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日輔助檢查胸部CT第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日輔助檢查B肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）A肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）A肺灌注顯像呈多發(fā)節(jié)段和亞節(jié)段缺損B肺通氣顯像正常第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日輔助檢查心電圖

典型的肺栓塞心電圖為右心室負荷加重的表現(xiàn)：

SⅠ加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，即SIQⅢTⅢ；胸前導聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導阻滯。第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日輔助檢查第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日輔助檢查肺動脈造影第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷有靜脈血流緩慢的患者伴有難以解釋的呼吸困難應考慮到PE可能性。對PE診斷有參考意義的檢查有PaO2降低、PA-aO2增寬、D-二聚體增高、典型的心電圖和超聲心動圖改變。核素肺通氣/灌注掃描是診斷PE最敏感的無創(chuàng)性方法。第四十六頁，共五十頁，2022年，8月28日鑒別診斷易于肺栓塞混淆的是肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺疾病、肺部腫瘤、急性心肌梗死、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等。第