原位癌又稱Bowen氏病

原位癌又稱Bowen氏病，或上皮內(nèi)上皮癌。多見于老年人，好發(fā)于角結(jié)膜交界處，腫瘤與鄰近正常組織有明顯界限。發(fā)展緩慢，可在若干年內(nèi)局限在上皮內(nèi)，病理檢查顯示為一種無規(guī)律的表皮增生，屬于真正的上皮內(nèi)上皮癌。切片中可見上皮細(xì)胞極性紊亂，正常上皮細(xì)胞被許多異形或多核奇異細(xì)胞所代替，常見角化和不全形化分裂相，上皮基底膜完整，一般預(yù)后良好。鮑溫樣丘疹病

2護(hù)理2.1心理護(hù)理2例病人在入住我院前已輾轉(zhuǎn)于多家綜合醫(yī)院治療，給家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，也給病人本人帶來嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，而且[例1]病人在手術(shù)治療后不到1年便復(fù)發(fā)。癌癥病人最常見的心理反應(yīng)是恐懼、憂郁、孤獨心理，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、消極和易怒[1]。2例病人腫瘤生長在皮膚表面暴露區(qū)，[例1]病人生長在面部，2例病人都存在家庭、朋友不同程度的疏離，缺乏家人支持，長期住院生活導(dǎo)致病人情感淡漠、自卑、消極，產(chǎn)生悲觀、失望情緒，不愿接觸社會，不愿麻煩家人，更不愿走出醫(yī)院，病例1病人甚至一段時間不愿配合醫(yī)護(hù)人員，消極治療。護(hù)士應(yīng)理解、尊重病人，細(xì)致地觀察病人的心理反應(yīng)，針對性的采取心理護(hù)理措施，通過開導(dǎo)、解釋、安慰等方法，減輕或消除病人的心理障礙[2]。盡量讓病人保持一定的社交能力，融入到周圍環(huán)境及社會，主動與病人交流，談心，態(tài)度和藹，積極了解病人心理變化，鼓勵病人在病情許可時適當(dāng)戶外活動，多與家人、朋友或病區(qū)醫(yī)務(wù)人員交流，告知目前雖患晚期腫瘤但仍可能過正常人的生活，列舉過去我院晚期腫瘤一些美好生活的事例，甚至可以將名人、明星病人的故事說給病人聽鼓勵病人，樹立病人正確的死亡觀，保持良好的、樂觀、積極向上的情緒。同時把病人家屬納入教育對象，告知家屬皮膚癌相關(guān)知識，不會傳染，讓家屬認(rèn)識到他們對于病人的康復(fù)、積極配合治療的重要性。2.2創(chuàng)面護(hù)理癌癥傷口具有創(chuàng)面易于出血、滲液、惡臭和疼痛等特性[3]。2例病人皮膚創(chuàng)面非常大（尤其是例2病人），呈菜花狀，感染重，伴有大量的黃膿色分泌物，觸之易出血，伴惡臭味，[例2]病人甚至在剛?cè)朐簳r創(chuàng)面出現(xiàn)了活蛆現(xiàn)象。2例病人入院后均每天給予2次甚至多次換藥，先用大量雙氧水消毒，然后用大量生理鹽水沖洗，再用碘伏重新消毒后用紗布覆蓋包扎，換藥操作時動作務(wù)必要輕柔，避免出血，因病人腫瘤部位血供十分豐富，極易出血，出血時可用明膠海綿或腎上腺素棉球壓迫止血，盡量保持外側(cè)紗布干燥、清潔，保持病房干凈整潔。2.3疼痛護(hù)理70%癌癥晚期病人會出現(xiàn)顯著疼痛，阿片類鎮(zhèn)痛藥是癌癥病人止痛的主要藥物[4]。2例病人早期疼痛較明顯，尤其是在換藥過程中，在住院后期病人可能因腫瘤的不斷生長，創(chuàng)面表面覆蓋大量壞死組織，故在換藥時疼痛感反而減輕。同時嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的癌癥病人三階梯治療原則選擇鎮(zhèn)痛藥物，注意鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，例如非甾體類抗炎藥會對胃腸道帶來不良反應(yīng)，病人本身食欲不佳，若用此藥，可能加重病人厭食，在應(yīng)用過程中可適量同時應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂等），疼痛劇烈時可使用嗎啡或鹽酸哌替啶等強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，盡量減少病人疼痛。2.4發(fā)熱的護(hù)理2例病人均存在不同程度的發(fā)熱，時有時無，發(fā)熱時體溫多在37.5℃～38.5℃，一般不超過38.5℃時給予病人物理降溫，如冰冰貼、溫水擦浴等，并囑多飲水；體溫大于38.5度時，可適當(dāng)給予藥物降溫，如布洛芬混懸液、撲熱息痛等，慎用安乃近、吲哚美辛栓降溫，以防病人出汗較多導(dǎo)致虛脫、脫水。同時也應(yīng)嚴(yán)密觀察病人體溫變化規(guī)律，合理使用抗生素。2.5飲食及睡眠護(hù)理2例病人均為老年病人，病人的咀嚼、消化功能存在不同程度的減退，病人皮膚潰爛處面積大，滲出物多，消耗機(jī)體大量蛋白質(zhì)及水分，所以要充分保證病人充足的營養(yǎng)及良好的睡眠，鼓勵病人多進(jìn)高蛋白（特別時優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入）、高熱量、低脂肪、易消化的食物，多食新鮮水果蔬菜等富含纖維素較多的食物，注意少食多餐，鼓勵多飲水，保持大便通暢，必要時可予以靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)（包括白蛋白等），增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力；保持病房安靜，適當(dāng)通風(fēng)，保持床單、被褥干凈整潔舒適，夜間盡量減少治療或護(hù)理操作，保證病人充足的有效睡眠。2.6生活行為指導(dǎo)囑病人能活動盡量活動，定時對肌肉和關(guān)節(jié)被動或主動按摩，定時翻身、叩背。臥床病人可建立床頭翻身卡，1h～2h翻身1次，配合家屬按摩受壓部位，減輕病人軀體上的不適感，促進(jìn)局部血液循環(huán)，避免壓瘡發(fā)生[5]。指導(dǎo)病人多活動關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬甚至深靜脈血栓的形成。3小結(jié)晚期皮膚癌病人與其他晚期腫瘤相比腫瘤生長部位多在皮膚表面暴露部位。特殊部位的癌變不僅損害著病人的身體，更在心理和社會交往方面折磨著病人[6]。皮膚原位癌定義：又稱鮑溫氏病，是一種表皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌。

〖診斷〗

1、病史

（1）多見于中老年人；

（2）男性比女性多見；

（3）一般無自覺癥狀，或有不同程度的瘙癢；

（4）約半數(shù)在皮損出現(xiàn)后若干年會發(fā)生內(nèi)臟腫瘤；

（5）病程慢，持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年。

2、體征

（1）皮損多見于面部、軀干及四肢；

（2）早期皮損為圓形或橢圓形紅斑、淡紅色或暗紅色丘疹，以后皮損逐漸擴(kuò)大，形成不規(guī)則棕黃色或黃褐色斑塊，表面附有鱗屑或結(jié)痂，境界清楚；

（3）一般不發(fā)生潰瘍，一旦見到應(yīng)考慮已發(fā)生侵襲性生長；

（4）皮損多為單發(fā)，若為多發(fā)應(yīng)考慮合并內(nèi)臟腫瘤或發(fā)生砷中毒。

3、組織病理

表皮角化過度伴角化不全，棘細(xì)胞層增厚，表皮突增寬下延；表皮失去常態(tài)，細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞大小不一，核大而深染，核分裂象多見，可見角化不良、巨核或多核巨細(xì)胞及角珠；基底膜一般完整，一旦有破壞則提示已發(fā)展成浸潤癌。

4、鑒別診斷

需與基底細(xì)胞癌、日光性角化病、濕疹樣癌及萎縮性扁平苔蘚鑒別。

〖治療〗

1、治療原則

（1）盡快去除皮損；

（2）減少復(fù)發(fā)機(jī)會。

2、治療方法

1）局部療法

可用5%5~氟脲嘧啶軟膏：外用，每日2次，連用6~8周，愈后注意隨訪；

2）物理療法

（1）二氧化碳激光療法；

（2）液氮冷凍療法；

3）手術(shù)療法

手術(shù)切除范圍應(yīng)包括皮損周圍0.3~0.5厘米正常皮膚，深度應(yīng)達(dá)真皮深層，切除的皮損應(yīng)做病理切片，若有殘留損害，應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)范圍。由于本病患者的皮損可能發(fā)生侵襲性生長，而且一旦發(fā)生后轉(zhuǎn)移率可在37％，故早期診斷、及時治療十分重要。如皮損不大時，最好作外科手術(shù)切除。一般損害可采用冷凍、\o"醫(yī)學(xué)百科：電燒灼"電燒灼和激光等治療。用境界線、X線、鐳和鈷等放射治療，則應(yīng)用腫瘤量。但即使用淺層X線，也能發(fā)生放射性\o"醫(yī)學(xué)百科：壞死"壞死，往往形成明顯\o"醫(yī)學(xué)百科：瘢痕"瘢痕是其缺點。此外，本病伴發(fā)或以后發(fā)生惡性腫瘤的機(jī)會較多，故對這類患者確診后，即應(yīng)作全身檢查，并且需長期隨訪，觀察有無其它腫瘤的可能\o"醫(yī)學(xué)百科：Bowen病"Bowen病亦稱原位鱗癌，為\o"醫(yī)學(xué)百科：發(fā)生"發(fā)生于皮膚或粘膜的\o"醫(yī)學(xué)百科：表皮"表皮內(nèi)\o"醫(yī)學(xué)百科：鱗狀細(xì)胞癌"鱗狀細(xì)胞癌。臨床上往往表現(xiàn)為孤立性、界限清楚的暗紅色斑片，表面常有結(jié)痂和滲出?？赡芘c長期接觸無機(jī)砷或曝曬日光有關(guān)。本病可發(fā)生在任何年齡,60％患者發(fā)生于30一60歲，發(fā)生于20歲以下者僅占20％。好發(fā)于顏面、耳、頸、\o"醫(yī)學(xué)百科：小腹"小腹、背下部、臀、大腿和小腿伸側(cè)、手及指的伸側(cè)，亦可累及\o"醫(yī)學(xué)百科：口腔"口腔、鼻、咽、女陰和\o"醫(yī)學(xué)百科：肛門"肛門等粘膜。皮損通常呈緩慢增大的紅色非浸潤性斑片或斑塊，圓形、匐行形或不規(guī)則形，界限清楚，直徑自數(shù)毫米至10余厘米不等，表面可見角化過度性鱗屑和結(jié)痂，除去痂皮呈暗紅色\o"醫(yī)學(xué)百科：顆粒狀"顆粒狀濕潤面，很少\o"醫(yī)學(xué)百科：出血"出血或不出血。通常單發(fā)，少數(shù)亦呈多發(fā)性，后者散在，亦可密集或互相融合。自覺癥狀缺如，偶有瘙癢或\o"醫(yī)學(xué)百科：疼痛"疼痛感。有時皮損亦可呈不規(guī)則隆起或結(jié)節(jié)狀，如形成\o"醫(yī)學(xué)百科：潰瘍"潰瘍則提錄侵襲性\o"醫(yī)學(xué)百科：生長"生長，約5％的患者可演變?yōu)轺[狀\o"醫(yī)學(xué)百科：細(xì)胞"細(xì)胞癌。一些報告提出本病往往合并其它\o"醫(yī)學(xué)百科：原發(fā)性"原發(fā)性\o"醫(yī)學(xué)百科：內(nèi)臟"內(nèi)臟和皮膚\o"醫(yī)學(xué)百科：惡性腫瘤"惡性腫瘤，雖尚未獲得公認(rèn)，但應(yīng)引起\o"醫(yī)學(xué)百科：注意"注意，給予全面檢查。表\o"醫(yī)學(xué)百科：皮角"皮角化亢進(jìn)，角化不全，棘層肥厚，表皮突增寬，真皮\o"醫(yī)學(xué)百科：乳頭"乳頭被壓縮成細(xì)帶狀。\o"醫(yī)學(xué)百科：表皮細(xì)胞"表皮細(xì)胞排列不規(guī)則。許多表皮細(xì)胞呈現(xiàn)高度非典型性，大小\o"醫(yī)學(xué)百科：形態(tài)"形態(tài)不一，核大而染色深，出現(xiàn)異常核分裂。常見瘤巨細(xì)胞（單核和多核巨大表皮細(xì)胞）。表皮單個核角化不良，表現(xiàn)為細(xì)胞大而圓，\o"醫(yī)學(xué)百科：胞漿"胞漿呈均質(zhì)性強(qiáng)嗜酸性，核\o"醫(yī)學(xué)百科：染色質(zhì)"染色質(zhì)深。表皮基底膜完整。真皮上部呈中等慢性\o"醫(yī)學(xué)百科：炎癥細(xì)胞"炎癥細(xì)胞浸潤。最有效的治療為\o"醫(yī)學(xué)百科：外科"外科切除，亦可采用\o"醫(yī)學(xué)百科：刮術(shù)"刮術(shù)、\o"醫(yī)學(xué)百科：皮膚磨削術(shù)"皮膚磨削術(shù)、電\o"醫(yī)學(xué)百科：干燥"干燥、\o"醫(yī)學(xué)百科：激光"激光及液氮\o"醫(yī)學(xué)百科：冷凍治療"冷凍治療。1％～5％5－Fu\o"醫(yī)學(xué)百科：軟膏"軟膏外用或封包亦有顯著療效。[\l"top"返回]疾病描述本病過去曾長期誤認(rèn)為是一種癌\o"醫(yī)學(xué)百科：前期"前期病變，后來認(rèn)識到此病的病變雖然能長期限于表皮內(nèi)，但其本質(zhì)為真性癌變，是一種表皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌，故又稱為\o"醫(yī)學(xué)百科：原位鱗狀細(xì)胞癌"原位鱗狀細(xì)胞癌，也有稱之為\o"醫(yī)學(xué)百科：皮膚原位癌"皮膚原位癌、表皮內(nèi)鱗癌。[\l"top"返回]癥狀體征本病多見于\o"醫(yī)學(xué)百科：中年"中年以上的人，30～60歲之間，平均發(fā)病年齡為48歲?？砂l(fā)生于身體任何部位的皮膚或粘膜，多發(fā)于頭面部和四肢，也可見于耳、頸、下腹、背、臀、下肢伸側(cè)、手指側(cè)面等，口腔、眼、女陰、龜頭、肛門等粘膜處均可受累。早期為淡紅或暗紅色丘疹和小斑片，一般無自覺癥狀，表面有少許鱗屑或結(jié)痂，逐漸擴(kuò)大后則常融合成大小不一、\o"醫(yī)學(xué)百科：形狀"形狀不規(guī)則的斑塊，直徑可達(dá)10cm以上，呈圓形、多環(huán)形、匍匐形或不規(guī)則形，皮損表面平坦，以角化過度和結(jié)痂多見，可見白色和淡黃色鱗屑，或棕色、灰色厚的結(jié)痂。強(qiáng)行將痂剝離，則顯露濕潤的糜爛面，潮紅，呈紅色顆粒狀或肉芽狀，高低不平，一般不易出血。損害邊緣清楚，稍隆起。\o"醫(yī)學(xué)百科：觸診"觸診時其邊緣和底部較硬，邊界明顯。表面呈扁平或不規(guī)則高起，或呈結(jié)節(jié)狀，底部少有浸潤。如出現(xiàn)潰瘍，常為侵襲性生長的標(biāo)志，但發(fā)生于手掌的持久性淺表潰瘍，也可為本病的早期表現(xiàn)。故出現(xiàn)潰瘍的病例，更應(yīng)提高警惕。在粘膜部位的損害可表現(xiàn)為點狀、線狀或不規(guī)則形，呈白色、紅色或棕色斑片，表面粗糙不平，可呈\o"醫(yī)學(xué)百科：息肉"息肉樣增厚，若有糜爛和破潰，應(yīng)注意惡變。本病多為單發(fā)，但也有多發(fā)，甚至廣泛分布者，病程緩慢，出現(xiàn)后可遷延數(shù)年至數(shù)十年。本病演變成侵襲性鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生率說法不一，絕大多數(shù)患者終生\o"醫(yī)學(xué)百科：保持"保持其\o"醫(yī)學(xué)百科：原位癌"原位癌狀態(tài)，約3％～5％患者，也有認(rèn)為高達(dá)20％～30％患者演變?yōu)榻櫚藭r稱之為Bowen病-鱗癌。此外，值得注意的是有許多報告本病發(fā)生后若干年往往并發(fā)內(nèi)臟或皮膚\o"醫(yī)學(xué)百科：腫瘤"腫瘤，其中包括呼吸道、\o"醫(yī)學(xué)百科：消化"消化道、泌尿\o"醫(yī)學(xué)百科：生殖"生殖\o"醫(yī)學(xué)百科：系統(tǒng)"系統(tǒng)和\o"醫(yī)學(xué)百科：淋巴"淋巴\o"醫(yī)學(xué)百科：網(wǎng)狀組織"網(wǎng)狀組織系統(tǒng)等，以及皮膚、乳腺等腫瘤，故應(yīng)定期隨訪。[\l"top"返回]疾病病因本病的確切病因及發(fā)\o"醫(yī)學(xué)百科：病機(jī)"病機(jī)理尚不明，大多為原發(fā)性，可能與下列因素有關(guān)：①與接觸砷劑有關(guān)，部分病例有用砷劑病史，皮損處含砷量較高；②與\o"醫(yī)學(xué)百科：病毒"病毒有關(guān)，可在\o"醫(yī)學(xué)百科：HPV"HPV-5引起的\o"醫(yī)學(xué)百科：疣狀表皮發(fā)育不良"疣狀表皮發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)生，與病毒的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究；③由于外界\o"醫(yī)學(xué)百科：刺激"刺激引起，部分損害可在\o"醫(yī)學(xué)百科：外傷"外傷或蟲咬處發(fā)生；④因許多病損發(fā)生于原有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：色痣"色痣或痣細(xì)胞痣的基礎(chǔ)上，故有色痣\o"醫(yī)學(xué)百科：素質(zhì)"素質(zhì)學(xué)說；⑤日光，在曝光部位發(fā)生皮損；⑥\o"醫(yī)學(xué)百科：遺傳"遺傳因素，有某些家族傾向于發(fā)生本病的報道，一般認(rèn)為本病最早病變是發(fā)生于毛囊頂端及漏斗部，特別是\o"醫(yī)學(xué)百科：皮脂腺"皮脂腺水平的外毛根鞘。[\l"top"返回]病理生理病理變化：表皮角化過度、角化不全以及棘層肥厚，或伴有淺表結(jié)痂。通常表皮嵴延長增寬，甚至將乳頭體壓成細(xì)束狀，但基底細(xì)胞層仍完整，表皮與真皮界線清楚，看不到瘤細(xì)胞向真皮內(nèi)侵襲性生長。腫瘤位于表皮內(nèi)幾乎累及表皮全層，致表皮各層細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞增生\o"醫(yī)學(xué)百科：致密"致密，大部分細(xì)胞不典型，表現(xiàn)為細(xì)胞的形態(tài)與大小不一致，胞核大而深染，有些核可為正常\o"醫(yī)學(xué)百科：細(xì)胞核"細(xì)胞核的1～2倍，形成瘤巨細(xì)胞，\o"醫(yī)學(xué)百科：核仁"核仁常較明顯，胞質(zhì)在核周可呈空泡狀。有的\o"醫(yī)學(xué)百科：細(xì)胞質(zhì)"細(xì)胞質(zhì)呈明顯空泡狀，類似Paget細(xì)胞?？梢妭€別細(xì)胞角化不良，這是一種常見而較有特征的表現(xiàn)，此種角化不良細(xì)胞大而圓，核固縮或完全消失，胞質(zhì)均勻一致，強(qiáng)嗜伊紅性。但此種角化不良不僅見于本病，而且也見于\o"醫(yī)學(xué)百科：光線性角化病"光線性角化病及鱗癌等，有些可形成角珠。病變常波及末端毛囊、毛囊漏斗部外毛根鞘和皮脂腺導(dǎo)管。本病的基底膜帶是完整的，若有一小部分基底層有破潰，結(jié)果形成真正侵襲性生長的鱗癌。開始這種突破點只在1～2個部位出現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)觀察，常需連續(xù)切片，或作PAS染色觀察，如損害不大時最好全部切除，多取幾處切片，才能獲得正確結(jié)論。真皮乳頭狹窄，甚至消失，真皮淺層可有輕度慢性\o"醫(yī)學(xué)百科：炎癥"炎癥浸潤。本病當(dāng)癌變限于表皮時，一般不發(fā)生\o"醫(yī)學(xué)百科：轉(zhuǎn)移"轉(zhuǎn)移，但一旦發(fā)生侵襲性生長后，則可能迅速發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。[\l"top"返回]診斷檢查皮損表面為有鱗屑和結(jié)痂、邊緣清楚、并略高起的暗紅色持久性斑片，應(yīng)考慮本病。主要通過\o"醫(yī)學(xué)百科：活檢"活檢發(fā)現(xiàn)上述特異性\o"醫(yī)學(xué)百科：組織學(xué)"組織學(xué)病變才能確診。早期皮損呈局限性紅斑鱗屑性損害，故\o"醫(yī)學(xué)百科：需要"需要與局限性\o"醫(yī)學(xué)百科：神經(jīng)性皮炎"神經(jīng)性皮炎、\o"醫(yī)學(xué)百科：銀屑病"銀屑病以及其它丘疹鱗屑性病變鑒別。特別是面部應(yīng)用\o"醫(yī)學(xué)百科：皮質(zhì)類固醇"皮質(zhì)類固醇制劑治療不見好轉(zhuǎn)者要考慮本病的可能性，但上述皮膚病無腫瘤性病變，故通過活檢可以鑒別。此外還應(yīng)與光\o"醫(yī)學(xué)百科：線性"線性角化病、\o"醫(yī)學(xué)百科：砷角化病"砷角化病及Paget病相區(qū)別。光線性角化病皮損較小，而且基底層內(nèi)有異形細(xì)胞。此兩點同樣也適用于對砷角化病的鑒別。Paget病雖然也有空泡化細(xì)胞，角化不良少見，而且基底細(xì)胞往往被大的Paget細(xì)胞擠壓得很扁，此外，Paget細(xì)胞與本病的空泡化細(xì)胞不同，其中含有PAS染色陽性并且耐\o"醫(yī)學(xué)百科：淀粉酶"淀粉酶的物質(zhì)。淺表型\o"醫(yī)學(xué)百科：基底細(xì)胞瘤"基底細(xì)胞瘤也能出現(xiàn)類似本病的臨床外觀，但其邊緣隆起如\o"醫(yī)學(xué)百科：荷葉"荷葉邊狀是其特點，病理檢查時兩者鑒別無何困難。皮膚癌患者的護(hù)理皮膚癌是最常見的癌癥之一。可發(fā)